Infiltroiva keuhkotuberkuloosi

Infiltratiivinen keuhkotuberkuloosi on kliininen tuberkuloosin muoto, joka esiintyy keuhkokudoksen spesifisen yliherkkyyden taustalla ja eksudatiivisen kudosreaktion merkittävässä lisääntymisessä tulehdusalueella.

Infiltratiivisen tuberkuloosin kliininen ja morfologinen piirre on laajalle levinnyt keuhkovaurio, jolla on taipumus tuberkuloosiprosessin nopeaan etenemiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Infiltratiivinen keuhkotuberkuloosi: epidemiologia

Infiltratiivinen tuberkuloosi vaikuttaa pääasiassa aikuisiin, useammin nuoriin. Infiltratiivisen tuberkuloosin kehittymisen todennäköisyys kasvaa, jos taudin varhaisemmat muodot havaitaan huonosti. Infiltratiivinen tuberkuloosi diagnosoidaan 65–75 %:lla äskettäin diagnosoiduista keuhkotuberkuloosipotilaista. Tätä muotoa sairastavat potilaat muodostavat 45–50 % tuberkuloosi-apteekeissa havaituista aktiivista tuberkuloosia sairastavista potilaista.

Tuberkuloosikuolleisuuden rakenteessa infiltratiivinen tuberkuloosi on noin 1 %. Taudin kuolemaan johtava lopputulos havaitaan pääasiassa komplikaatioiden kehittyessä: juustoinen keuhkokuume, keuhkoverenvuoto.

Mikä aiheuttaa infiltratiivisen keuhkotuberkuloosin?

Infiltratiivisen tuberkuloosin kehittyminen liittyy fokaalisen tuberkuloosin etenemiseen, infiltraatiovyöhykkeen ilmaantumiseen ja nopeaan laajenemiseen tuoreiden tai vanhojen tuberkuloosipesäkkeiden ympärille. Perifokaalisen tulehduksen leviäminen johtaa keuhkokudosvaurion määrän merkittävään kasvuun. Tuberkuloottinen infiltraatti on yhdistelmä tuoretta tai vanhaa pesäkettä, jolla on laaja perifokaalinen tulehdusvyöhyke. Infiltraatit sijaitsevat useimmiten keuhkojen 1., 2. ja 6. segmentissä eli niillä alueilla, joilla tuberkuloosipesäkkeet yleensä sijaitsevat.

Keuhkokudosvaurion lokalisoinnista ja määrästä riippuen on olemassa bronkolobulaarisia infiltraatteja, jotka yleensä vaikuttavat 2-3 keuhkolohkoon, segmentaalisia (yhden segmentin sisällä) ja polysegmentaalisia eli lobar-infiltraatteja. Pää- tai lisälohkojen välisen halkeaman varrella kehittyvää infiltraattia kutsutaan periskissuriitiksi.

Massiivinen tuberkuloosisuperinfektio ja samanaikaiset sairaudet (diabetes, alkoholismi, huumeriippuvuus, HIV-infektio) voimistavat pesäkkeiden ympärillä olevaa tulehdusreaktiota. Nämä tekijät luovat edellytykset mikrobipopulaation nopealle kasvulle. Tuberkuloosipesäkkeen ympärille kehittyy tulehdusreaktio, jolla on voimakas eksudatiivinen komponentti. Spesifinen tulehdus leviää keuhkolobuluksen ulkopuolelle, vaurion kokonaismäärä kasvaa. Näin muodostuu bronko-lobulaarinen infiltraatti.

Immunologisen reaktiivisuuden suhteellisen kohtalaisilla häiriöillä tulehduserityksen intensiteetti on suhteellisen alhainen, soluinfiltraatio on kohtalaista. Alveolit ovat täynnä makrofageja, epiteelisoluja ja plasmasoluja sekä suhteellisen pientä määrää eritettä. Tulehdukselliset muutokset ovat luonteeltaan sekoitettuja eksudatiivis-proliferatiivisia ja leviävät suhteellisen hitaasti. Tuberkuloosisen tulehduksen vyöhyke rajoittuu yleensä segmenttiin, johon muodostuu infiltraatti, jota yleensä kutsutaan pyöristetyksi.

Paikallisen ja yleisen immuniteetin merkittävä heikkeneminen edistää mikrobipopulaation nopeampaa kasvuvauhtia. Keuhkokudoksen hypererginen reaktio suureen virulenttien ja nopeasti lisääntyvien mykobakteerien populaatioon aiheuttaa voimakasta tulehdusta. Perifokaalitulehdukselle on ominaista heikko solukoostumus ja heikot spesifisen tulehduksen merkit. Alveolit ovat täynnä kudosnestettä, joka sisältää pääasiassa neutrofiilejä ja pienen määrän makrofageja. Tuberkuloosilla on taipumus edetä nopeasti vaurioittaen monia keuhkosegmenttejä (pilvimäinen infiltraatti). Immunologisten häiriöiden jatkoetenemiselle on ominaista T-suppressorien lisääntynyt aktiivisuus ja DTH:n esto. Makrofagisolut kuolevat muodostaen sakeusnekroosivyöhykkeen. Sakeusmassat sulavat vähitellen ja vapautuvat tyhjentävään keuhkoputkeen. Näin ollen etenevän tuberkuloositulehduksen vyöhykkeelle ilmestyy tuhoutumisalue, jota rajoittaa tulehtunut ja muuttunut keuhkokudos. Vähitellen muodostuu mätänemisontelo, joka toimii mykobakteerien edelleen keuhkoputkia ja lymfogeenia levittävänä lähteenä. Lähes koko keuhkolohkon patologiseen prosessiin osallistuminen ja useiden rappeutumisonteloiden muodostuminen vaurioituneessa lohkossa viittaavat lobiitin muodostumiseen.

Ajan myötä eri infiltraattien väliset erot katoavat suurelta osin. Progressiivisessa kurssissa infiltratiivinen keuhkotuberkuloosi muuttuu kaseoosiksi keuhkokuumeeksi tai kavernoottiseksi tuberkuloosiksi.

Infiltratiivisen tuberkuloosin regressionopeus riippuu eritteen luonteesta, leesion esiintyvyydestä, juustokuolion laajuudesta ja potilaan elimistön reaktiivisuudesta. Pienet, seroosia sisältävän eritteen infiltraatit voivat hävitä suhteellisen nopeasti asianmukaisella hoidolla. Seroosi-fibriinisessä tai hemorragisessa eritteessä resorptio tapahtuu hitaammin ja siihen liittyy fibroosin kehittymistä. Sakeusmassat tihenevät ja kapseloituvat infiltratiivisien muutosten hävitessä. Mädäntymisontelon kohdalle muodostuu kuitumainen leesio, jossa on sakeusmaisia sulkeumia. Leesion kohdalle voi myöhemmin muodostua lineaarinen tai tähtiarpi.

Infiltratiivisen keuhkotuberkuloosin oireet

Bronkolobulaarista tai pyöreää infiltraattia sairastavilla potilailla infiltratiivisen keuhkotuberkuloosin oireet ovat lieviä (lisääntynyt väsymys, ruokahalun heikkeneminen, episodinen ruumiinlämmön nousu), ja tauti havaitaan usein rutiinitarkastuksessa.

Yhden tai useamman keuhkosegmentin vaurioituneelle pilvimäiselle infiltraatille ja periskissuriitille on yleensä ominaista akuutti alkaminen, johon liittyy voimakkaita myrkytysoireita, lievää yskää limanerityksen kanssa ja joskus hemoptyysiä. Keuhkopussin osallistuminen patologiseen prosessiin johtaa rintakipuun vaurioituneella puolella, joka liittyy hengitysliikkeisiin. Tuberkuloositulehduksen eteneminen lobiitin kehittymisen myötä on ominaista potilaan tilan jyrkkä heikkeneminen, lisääntynyt myrkytys ja hengitystieoireet.

Bronkolobulaarisen ja pyöreän infiltraatin omaavilla potilailla stetoakustisia muutoksia ei yleensä havaita. Sameassa infiltraatissa voi havaita periskisuriittia, lobiittia, lyömääänten lyhenemistä, lisääntynyttä äänen fremitusta ja keuhkoputkihengitystä vaurioituneen alueen yläpuolella. Joskus kuuluu muutamia kosteita, hienokuplaisia rahinaa ja mädäntymisontelon yläpuolella epäsäännöllisiä keskikuplaisia rahinaa, jotka usein ilmaantuvat vasta sisäänhengitettynä potilaan yskimisen jälkeen.

Infiltratiivisen keuhkotuberkuloosin diagnosointi

Infiltratiivisen keuhkotuberkuloosin röntgendiagnostiikka mahdollistaa infiltraation kliinisen ja radiologisen tyypin sekä useiden leesion yksityiskohtien selvittämisen.

Jos keuhkolohkon kortikaalisella alueella, useammin 1., 2. tai 6. segmentissä, esiintyy bronko-lobulaarista infiltraattia, havaitaan rajoitettua, usein heikkoa ja epäselviä ääriviivoja omaavaa tummumista, jonka koko on jopa 3 cm. Infiltraatti on monikulmainen ja pitkänomainen keuhkon juurta kohti. TT-kuvauksessa voidaan tunnistaa pienen keuhkoputken luumen ja jakautuminen, jonka ympärille infiltraatti on muodostunut. Keuhkoputken luumen on joskus täynnä tiheitä kotelomaisia massoja. Tomografiassa bronko-lobulaarinen infiltraatti näyttää usein useiden enemmän tai vähemmän tiheiden pienten pesäkkeiden yhdistelmältä, joita yhdistää perifokaalinen tulehdusvyöhyke.

Pyöristettyä tunkeutumista edustaa pyöreän muodon rajoitettu tummuminen, pääasiassa keskivahva, jolla on selkeät, mutta ei terävät ääriviivat. Klassinen Assmann-Redeker-infiltraattityyppi sijaitsee subklavia-alueella.

Tulehduksellinen reitti ulottuu tummuman mediaaliosista keuhkon juureen, jossa joskus paljastuu tyhjentävän keuhkoputken uloke ("tennismailan" oire). Kun infiltraatti hajoaa, sen keskiosissa paljastuu yleensä onteloita. Keuhkojen alaosissa on usein havaittavissa keuhkoputkien siementymisen pesäkkeitä.

Röntgenkuvassa pilvimäinen infiltraatti näyttää epätasaiselta tummumiselta, jota rajoittaa yksi tai useampi segmentti eikä sillä ole selkeitä rajoja. Kun infiltraatti sijaitsee lähellä lohkovälistä halkeamaa (periskissuriitti), se lähestyy kolmion muotoa, jolla on epämääräinen yläreuna ja melko selkeä alareuna, joka kulkee lohkovälistä halkeamaa pitkin. TT-kuvauksessa voidaan tutkia useiden pesäkkeiden fuusiosta muodostuneen infiltraatin rakennetta. Pilvimäiselle infiltraatille on ominaista useiden pienten rappeutumisonteloiden läsnäolo vaurioituneella alueella, joita rajoittaa tulehduksellinen tiivistynyt keuhkokudos; suurten onteloiden muodostuminen on mahdollista.

Lobar-infiltraatissa (lobiiti) tummumisen sijainti ja muoto riippuvat siitä, mikä keuhkolohko on vaurioitunut. TT-kuvauksessa lobitiitti näkyy joskus keuhkolohkon yhtenäisenä, lähes homogeenisena tiivistymänä. Vaurioituneessa lohkossa havaitaan epämuodostuneita ja osittain koteloituneiden massojen tukkimia keuhkoputkia sekä useita pieniä ja keskisuuria onteloita ("kenno" tai "leivänmuru"). Lobiitin edetessä havaitaan usein fokaalista leviämistä vastakkaiseen keuhkoon, pääasiassa 4. ja 5. segmenttiin.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]