Icenko-Cushingin taudin diagnoosi

Itsenko-Cushingin taudin diagnoosi tehdään kliinisten, radiologisten ja laboratoriotietojen perusteella.

Röntgentutkimusmenetelmillä on suuri merkitys diagnostiikassa. Ne auttavat havaitsemaan eriasteista luuston osteoporoosia (95 %:lla potilaista). Aivolisäkkeen kuolleen seinämän (sella turcican) koko voi epäsuorasti kuvata aivolisäkkeen morfologista tilaa, sen kokoa. Aivolisäkkeen mikroadenoomissa (noin 10 % kaikista tapauksista) kuollut seinämä suurenee. Mikroadenoomat voidaan havaita tietokonetomografialla ja magneettikuvauksella (60 % tapauksista) sekä kirurgisella adenomektomialla (90 % tapauksista).

Lisämunuaisten röntgentutkimuksia tehdään useilla eri menetelmillä: happisupraradiografialla, angiografialla, tietokonetomografialla ja magneettikuvauksella. Pneumoperitoneumissa suoritettava supraradiografia on helpoin tapa visualisoida lisämunuaisia, mutta niiden todellisen koon arviointi on usein vaikeaa, koska niitä ympäröi tiheä rasvakudoskerros. Lisämunuaisten angiografinen tutkimus ja samanaikainen hormonipitoisuuden määritys lisämunuaisten laskimoista otetusta verestä antaa luotettavaa tietoa näiden rauhasten toiminnallisesta tilasta. Tämä invasiivinen menetelmä ei kuitenkaan ole aina turvallinen Itsenko-Cushingin tautia sairastaville potilaille.

Lisämunuaisten visualisointi tietokonetomografialla mahdollistaa niiden muodon, koon ja rakenteen määrittämisen. Tällä menetelmällä on suuri potentiaali, ja sitä voidaan käyttää riskittömästi vakavasti sairailla potilailla ja tapauksissa, joissa muut menetelmät ovat vasta-aiheisia. Itsenko-Cushingin taudissa lisämunuaisten liikakasvua havaitaan yli puolessa tapauksista. Tietokonetomografian avulla voidaan havaita yksittäisiä tai useita adenoomia (sekundaarinen makroadenomatoosi), joiden paksuus on 0,3–1 cm lisämunuaisen reunalla tai sen sisällä. Tapauksissa, joissa lisämunuaiset eivät ole suurentuneet, havaitaan toisen tai molempien lisämunuaisten tiheyden lisääntymistä.

Ultraäänitomografia on yksinkertainen ja ei-invasiivinen lisämunuaisten tutkimus, mutta tällä menetelmällä ei aina ole mahdollista luotettavasti havaita lisämunuaisten suurentumista ja niiden liikatoimintaa.

Radioisotooppikuvantamisessa käytetään menetelmää, jossa annetaan laskimoon ^131I -merkittyä 19-jodi-kolesterolia lisämunuaisista radioisotooppikuvan saamiseksi. Lisämunuaisten radioisotooppikuvantamisen avulla voidaan selventää niiden molemminpuolista hyperplasiaa Itsenko-Cushingin taudissa isotoopin lisääntyneen kertymisen perusteella. Kasvainten (glukosteroni) tapauksessa kuva saadaan vain siitä rauhasesta, jossa kasvain sijaitsee, koska vastakkainen lisämunuainen on surkastunut.

Radioimmunologisia menetelmiä veren ja virtsan hormonipitoisuuden määrittämiseksi käytetään hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän toiminnan tutkimiseen. Itsenko-Cushingin taudissa kortisolin ja ACTH:n pitoisuus veressä on koholla ja niiden eritysrytmi on häiriintynyt (öisin ei ole hormonien alentuneita pitoisuuksia). Lisämunuaisten kuoren kortisolin tuotantonopeus kasvaa potilailla 4-5 kertaa terveisiin ihmisiin verrattuna.

Kliinisesti yleisimmin käytetty menetelmä on 17-oksikortikosteroidien (17-OCS) - kortisolin, kortisonin ja niiden metaboliittien sekä neutraalien 17-ketosteroidien (17-KS) - dehydroepiandrosteronin, androsteronin ja etiokolanolonin - päivittäisen virtsanerityksen määritys. Itsenko-Cushingin tautia sairastavilla 17-OCS:n erittyminen virtsaan on aina lisääntynyt. Itsenko-Cushingin tautia sairastavilla potilailla tehdyt 17-OCS-fraktioiden määritykset osoittivat, että vapaan kortisolin pitoisuus virtsassa on merkittävästi suurempi kuin terveillä ihmisillä. Lisämunuaisten kuoren hyperplasiaa sairastavilla 17-KS:n pitoisuus on joko lisääntynyt tai normaalirajoissa, naisilla testosteronitaso nousee.

17-OCS:n pitoisuus virtsassa määritetään ennen ACTH:n, metopironin, deksametasonin ja CRH:n antamista ja sen jälkeen. Itsenko-Cushingin tautia sairastavilla potilailla ACTH:n, metopironin ja CRH:n antaminen lisää 17-OCS:n erittymistä 2–3 kertaa lähtötasoon verrattuna, toisin kuin lisämunuaisten kuoren kasvaimia sairastavilla potilailla. Deksametasonitesti perustuu ACTH:n erityksen estoon korkeilla kortikosteroidipitoisuuksilla veressä takaisinkytkentämekanismin periaatteen mukaisesti. Deksametasonia määrätään 2 mg 6 tunnin välein 2 päivän ajan. Itsenko-Cushingin taudissa 17-OCS:n erittymisessä havaitaan yli 50 %:n väheneminen, eikä tämä muutos tapahdu kasvainten mukana.

Itsenko-Cushingin taudin erotusdiagnoosi. Erotusdiagnoosi tulee tehdä Itsenko-Cushingin oireyhtymän, jonka aiheuttaa lisämunuaisen kuoren kasvain (kortikosterooma), ACTH:n kaltaisia aineita tuottavat kasvaimet tai murrosiässä ja nuorella aikuisuudella havaittu lisämunuaisen kuoren dysplasia; murrosiän dyspituitarismissa esiintyvän toiminnallisen hyperkorttismin ja verenpainetaudin, strioiden, hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöiden sekä naisilla kuukautiskierron häiriöiden yhteydessä esiintyvän lihavuuden osalta. Toiminnallista hyperkorttisismia voi esiintyä alkoholismin ja raskauden yhteydessä.

Itsenko-Cushingin oireyhtymä ei eroa kliinisiltä ilmenemismuodoiltaan itse taudista, joten näiden sairauksien diagnosoinnissa röntgen- ja lisämunuaisten skannaustutkimukset sekä toiminnalliset testit ACTH:lla, CRH:lla, metopironi- ja deksametasonilla ovat erittäin tärkeitä. Röntgen- ja radioisotooppimenetelmät mahdollistavat kasvaimen lokalisoinnin määrittämisen, mikä on tärkeää kirurgisen hoitomenetelmän kannalta. ACTH:lla, metopironi-, deksametasoni- ja CRH-testit eivät johda muutokseen virtsan 17-OCS-pitoisuudessa, koska kasvaimen hormonituotanto ei riipu hypotalamus-aivolisäkesuhteesta.

Vaikein on diagnosoida oireyhtymää, jonka aiheuttavat lisämunuaisten ja aivolisäkkeen ulkopuolisten kasvainten lokalisaatio. Joskus röntgenmenetelmällä voidaan havaita tietyn lokalisaation kasvain, esimerkiksi välikarsinassa ja keuhkoissa.

Nuorella iällä havaittu hyperkorttisismi tulisi erottaa Itsenko-Cushingin taudista. On kuvattu niin sanottuja perinnöllisiä muotoja, joille on ominaista lisämunuaisten nodulaarinen dysplasia ja ACTH:n erityksen väheneminen. Taudin yleisimpiä ilmenemismuotoja ovat voimakas osteoporoosi, lyhytkasvuisuus, viivästynyt seksuaalinen kehitys ja luuston iän viivästyminen todellisesta iästä. Hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän toimintaa tutkittaessa havaitaan korkea kortisolin pitoisuus plasmassa päivän aikana ja ACTH:n pitoisuuden lasku, lisämunuaisten kuoren reaktion puuttuminen ACTH:n, metopironin ja deksametasonin antamiseen, mikä osoittaa lisämunuaisten kuoren hormonien erityksen autonomiaa. Oletetaan, että tämä oireyhtymän muoto liittyy synnynnäiseen epämuodostumaan.

Toiminnallinen hyperkorttisismi, joka kehittyy lihavuudesta, nuoruusiän dyspituitarismista, raskaana olevilla naisilla ja kroonisesta alkoholismista kärsivillä potilailla, tulisi myös erottaa Itsenko-Cushingin taudista ja oireyhtymästä.

Myös murrosiän dyspituitarismi, joka ilmenee hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän toimintahäiriönä, eroaa Itsenko-Cushingin taudista. Sille on ominaista tasainen lihavuus, vaaleanpunaiset, ohuet striat ja valtimoiden kohonnut verenpaine, useimmiten ohimenevä. Striat ja kohonnut verenpaine voivat hävitä itsestään tai painonpudotuksen myötä. Toisin kuin Itsenko-Cushingin taudissa, potilaat ovat aina normaalin kokoisia tai pitkiä. Taudissa ei tapahdu muutoksia luuston rakenteessa, luuston erilaistuminen ja kasvu kiihtyvät. Kaikki tämä viittaa anabolisten prosessien vallitsevuuteen dyspituitarismissa, kun taas murrosiässä kehittyneessä Itsenko-Cushingin taudissa ja oireyhtymässä kataboliset prosessit ovat vallitsevia: luuston kasvun ja kehityksen viivästyminen, "kasvualueiden" hidas luutuminen ja lihasjärjestelmän surkastuminen. Dyspituitarismissa kortisolin eritysnopeus on normaali tai hieman lisääntynyt, muuttumattoman kortisolin pitoisuus virtsassa ei lisäänny ja 17-OCS-pitoisuus laskee pienten deksametasoniannosten (8 mg lääkettä 2 päivän ajan) antamisen jälkeen.

Aikuisilla Itsenko-Cushingin tauti tulisi erottaa oireyhtymästä, jolle ovat ominaisia lihavuus ja striat. Merkittävän painonnousun seurauksena potilailla ilmenee hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriintymistä ja heille kehittyy hypertensio-oireyhtymä. On korostettava, että osteoporoosia ei tässä taudissa koskaan havaita, toisin kuin Itsenko-Cushingin taudissa. Diagnoosin tekemisessä lisämunuaisten kuoren toiminnan määrittäminen on ratkaisevan tärkeää. Lihavuudessa potilailla lisämunuaisten kuoren kortisolin päivittäinen eritysnopeus on 1,5–2 kertaa suurempi kuin terveillä, normaalipainoisilla ihmisillä. Pieneen deksametasonikokeeseen havaitaan kuitenkin normaali reaktio, joka yhdessä muiden oireiden kanssa sulkee pois Itsenko-Cushingin taudin. Lihavuudessa hyperkorttisismia kutsutaan myös reaktiiviseksi, koska painon laskiessa lisämunuaisten toiminta normalisoituu.

Raskauden aikana aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän toiminta yleensä lisääntyy. On osoitettu, että aikuisilla huonosti toimivan aivolisäkkeen keskilohkon tilavuus kasvaa raskauden aikana ja ACTH:n eritys lisääntyy. Hyperkorttismin oireita raskaana olevilla naisilla ei ilmene, koska liiallinen kortisoli kertyy glukokortikoideja sitovan transkortiinin lisääntyneen erityksen seurauksena. Hyvin harvoin synnytyksen jälkeen voi havaita epätäydellisiä hyperkorttismin ilmenemismuotoja, jotka yleensä voivat hävitä itsestään.

Krooninen alkoholismi aiheuttaa niin sanotun väärän hyperkorttismin kehittymisen, jolla on Itsenko-Cushingin taudin kliinisiä ilmenemismuotoja. Hyperkorttismin esiintyminen näissä tapauksissa liittyy maksan toimintahäiriöön ja hormonimetabolian häiriöihin. Lisäksi on mahdollista, että alkoholin metaboliitit voivat stimuloida lisämunuaisen kuoren toimintaa ja muuttaa aivojen biogeenisten amiinien pitoisuuksia, jotka osallistuvat aivolisäkkeen ACTH-erityksen säätelyyn. Alkoholin kieltäytymiseen liittyy joskus hyperkorttismin oireiden väheneminen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]