Tahdistin

Sydämen tahdistuksessa käytetään pulssitettua sähkövirtaa sydämen pakottamiseksi tiettyyn supistumisrytmiin. Tällainen ulkoinen tahdistin tarvitaan, kun sisäiset tahdistimet (sydänsolut, joilla on erityisiä ominaisuuksia sydämen supistuksia aiheuttavien sähköimpulssien tuottamiseen) ja johtumisjärjestelmä eivät pysty varmistamaan normaalia sydämen toimintaa.

[ 1 ]

Sydämen tahdistuksen indikaatiot

Tilapäinen sydämen stimulaatio on tarkoitettu voimakkaille eteis-kammiokatkoksille, joiden kammiosupistusnopeus on alle 40–45 minuutissa, joihin liittyy vakavia hemodynaamisia häiriöitä, samanaikaisia rytmihäiriöitä (kammiotakykardian paroksysmeja), Adams-Stokes-Morgagnin kohtauksia, etenevää verenkierron vajaatoimintaa jne.

Defibrillaatiota ei tule suorittaa vakiintuneessa asystolessa (defibrillaatiopurkauksen vahingollinen vaikutus sydänlihakseen on kuvattu aiemmin). Tässä tapauksessa tulisi käyttää sydämen ulkoista, endokardiaalista tai intraesofageaalista sähköistä stimulaatiota hieronnan ja sydämen tekohengityksen taustalla. Joskus tämä on ainoa tapa pelastaa potilaan henki tapauksissa, joissa lääkehoito on täysin tehoton.

Sydämen tahdistus on harvoin tehokasta täydellisessä asystolessa, jossa EKG:ssä ei näy P-aaltoja (siksi sitä ei suositella rutiinimenetelmäksi).

On tärkeää muistaa, että sydämentahdistusta käytetään vain, jos sydänlihas pystyy edelleen reagoimaan stimuloiviin impulsseihin.

Sähköisten impulssien tuotanto sydämessä

Ihmisen sydämellä on automatismin, herätekyvyn, johtavuuden ja supistuvuuden toimintoja. Automatismilla tarkoitetaan sydämen johtumisjärjestelmän kykyä tuottaa itsenäisesti impulsseja, jotka aiheuttavat sydänlihaksen supistumisen.

Ensimmäisen asteen automaattisuuden keskus on sinussolmuke, joka sijaitsee oikeassa eteisessä onttolaskimoiden yhtymäkohdassa. Tästä solmusta lähtevää rytmiä kutsutaan sinusrytmiksi. Tämä rytmi on normaali kaikille terveille ihmisille.

Sydänlihaksen patologisten muutosten läsnä ollessa eteis-kammiosolmuke, toisen asteen automatismikeskus (tuottaa 40–60 impulssia minuutissa), voi tulla rytmin lähteeksi. Jos eteis-kammiosolmuke ei pysty tuottamaan impulsseja, jotka voivat aiheuttaa sydänlihaksen supistumisen (tai jos impulssien johtuminen siitä häiriintyy), aktivoituu kolmannen asteen automatismikeskus, kammiojohtumisjärjestelmä, joka kykenee tuottamaan 20–50 impulssia minuutissa.

Impulssien johtuminen sydänlihaksen läpi

Sinusolmukkeesta impulssi leviää eteisten sydänlihaksen läpi, kulkee sitten eteis-kammiosolmukkeen, His-kimpun ja kammiojohtumisjärjestelmän läpi. Kammiokammion sisäinen johtumisjärjestelmä jaetaan His-kimpun oikeaan haaraan, His-kimpun vasemman haaran päärunkoon ja sen kahteen haaraan (etu- ja takahaaraan) sekä Purkinjen kuituihin, jotka välittävät impulssin kammioiden lihaskuiduille. Johtumisjärjestelmän haavoittuvimmat alueet ovat eteis-kammiosolmuke, His-kimpun oikea haara ja vasen etummainen haara. Sydämen johtumisjärjestelmän kautta sinusimpulssin normaalin johtavuuden häiriöitä voidaan havaita koko sen matkalla.

Impulssin johtumishäiriön tasosta riippuen erotetaan toisistaan:

• eteisten sisäisen johtumisen häiriö (sinuspulssin salpaus eteisissä);
• eteis-kammiojohtumisen häiriö (eteis-kammiokatkos);
• kammionsisäisen johtumisen häiriö (kammiokatkos).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Eteis-kammiokatkokset

Eteis-kammiokatkokselle on ominaista impulssin johtumisen viivästyminen tai pysähtyminen eteisistä eteis-kammiosolmukkeen, His-kimpun ja sen haarojen kautta kammioihin. Eteis-kammiokatkokset ovat epätäydellisiä (I ja II astetta) ja täydellisiä (III asteen tai täydellinen poikittainen katkos). Eteis-kammiokatkos kehittyy usein sydänlihastulehduksen, iskeemisen sydänsairauden, sydänglykosidien yliannostuksen jne. yhteydessä.

Ensimmäisen asteen osittaiselle eteis-kammiokatkokselle on ominaista vain PQ-ajan pidentyminen yli 0,20 sekunnissa, eikä sillä ole kliinisiä ilmenemismuotoja.

Toisen asteen epätäydellinen eteis-kammiokatkos on ominaista voimakkaammille sydämen johtumisen häiriöille, joiden seurauksena yksi tai useampi kammiosupistus menetetään.

Toisen asteen eteis-kammiokatkoksia on kolmea tyyppiä. Tyypissä I (Mobitz I) EKG:ssä näkyy PQ-ajan asteittaista pidentymistä ja kammiokompleksien ajoittaista häviämistä (Wenckebach-Samoylov-jaksot).

Toisessa tyypissä (Mobitz II) havaitaan kammiokompleksien jaksoittaista menetystä ilman PQ-ajan pituuden kasvua.

Sillä hetkellä, kun epätäydellinen saarto muuttuu täydelliseksi saarrokseksi, voi esiintyä kammiovärinää ja äkillistä kuolemaa.

Kolmannen asteen katkokuksessa toinen eteiskomplekseista ei saavuta kammioita, jolloin kammiot ja eteiset supistuvat toisistaan riippumatta. Kammioiden syke voi olla alle 40–50 lyöntiä minuutissa. Täydellinen poikittainen katkos on joskus oireeton, mutta useammin sydämentykytys, huimaus, pyörtyminen ja kouristukset (Adams-Stokes-Morgagnin oireyhtymä) ovat huolenaiheita.

Korkean asteen eteis-kammiokatkokset ansaitsevat erityistä huomiota sydäninfarktipotilailla. Täydellinen eteis-kammiokatkos (kolmannen asteen eteis-kammiokatkos) esiintyy 5–7 %:lla potilaista.

Sen kehittyminen on ennusteellisesti suotuisampaa potilailla, joilla on vasemman kammion takaseinämän infarkti. Sydämentahdistin sijaitsee useimmiten eteis-kammiosolmukkeessa. EKG:ssä QRS-kompleksi ei ole leventynyt, syke ylittää 40 lyöntiä minuutissa. Tukos häviää itsestään muutamassa päivässä.

Täydellisen poikittaisblokin oireyhtymässä ennuste on merkittävästi huonompi etummaisen infarktin yhteydessä. Tämä johtuu vasemman kammion etummaisen väliseinän laajasta nekroosista, johon liittyy vaikea vasemman kammion vajaatoiminta tai kardiogeeninen sokki. Sydämentahdistin sijaitsee usein eteis-kammiosolmukkeen alapuolella. QRS-kompleksi on epämuodostunut ja leventynyt, syke on alle 40 minuutissa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Millaisia sydämentahdistusta on olemassa?

Sydämen stimulaatiomenetelmät jaetaan seuraavasti:

• sovelluksen luonteen mukaan:
  • terapeuttinen sydämen stimulaatio;
  • diagnostinen sydämentahdistus;
• lokalisoinnin mukaan:
  • ulkoinen sydämentahdistus (perkutaaninen);
  • transesofageaalinen (elektrodi sijaitsee ruokatorvessa);
  • sydänlihaksen sydämentahdistus (elektrodi sijaitsee sydämen seinämässä);
  • endokardiaalinen (elektrodi sijaitsee sydämen sisällä);
• tapahtuman keston mukaan:
  • väliaikainen sydämentahdistus;
  • pysyvä sydämentahdistus.

Sähköisen stimulaation suorittamismenettely

Useimmiten tilan vakavuuden ja verenkierron täydellisen pysähtymisen uhan vuoksi sydämen stimulaatio suoritetaan yleensä kahdessa vaiheessa. Ensin aloitetaan ulkoinen sähköinen stimulaatio väliaikaisena toimenpiteenä, joka vie hyvin vähän aikaa. Myöhemmin, kun hemodynaamiset parametrit ovat vakiintuneet, keskuslaskimo punktoidaan ja endokardiaalinen elektrodi asennetaan sen läpi oikean kammion kärjen alueelle.

Ulkoinen sydämentahdistus

Tilapäinen ulkoinen sydämen stimulaatio on suhteellisen yksinkertainen menetelmä, joka mahdollistaa potilaan hengen pelastamisen hätätilanteessa. Sen toteuttamiseen käytetään samoja monitoimisia elvytysjärjestelmiä kuin defibrillaatioon, joissa on keinotekoiset tahdistinmoduulit (Zoll M-sarja, Defigard 5000 Schiller jne.).

Ulkoinen sydämentahdistuksen käyttö aiheuttaa kivuliaita luustolihasten supistuksia, mikä aiheuttaa potilaalle epämukavuutta tai kipua.

Nykyaikaiset yleiskäyttöiset defibrillaatioelektrodit voivat vähentää näitä negatiivisia vaikutuksia tarjoamalla hyvän kontaktin ihoon ja 40 ms:n suorakulmaista pulssia käytettäessä vähentämällä suuren virrantiheyden aiheuttamia kivuliaita lihassupistuksia.

Valmistelu. Karvat on poistettava elektrodien kiinnityskohdista partakoneella tai saksilla. Poista ylimääräinen kosteus potilaan iholta. Kiinnitä elektrodit EKG-seurantaa varten (jos tahdistin ei tarjoa tätä toimintoa automaattisesti).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Elektrodien sijainti

Optimaalinen elektrodien sijoittelu on anterior-posteriorinen, jossa selkäelektrodi (+) asetetaan vasemman lapaluun alueelle ja rintalastan alareunaan vasemmalle. Tätä elektrodien sijoittelua käytetään useammin, kun esiintyy "periastaalirytmiaa".

Jos elvytyksen aikana suoritetaan sydämen stimulaatiota, elektrodien vakioasento on selkeämpi: toinen elektrodeista sijoitetaan rintakehän etupinnalle solisluun alapuolelle rintalastan oikeaan reunaan ja toinen viidennen kylkivälin tasolle etummaisen kainaloviivan suuntaisesti (EKG-elektrodien kiinnityskohdat johtimissa V5-V6). Tämä tehdään, jotta elvytystoimenpiteet eivät keskeydy ja että elektrodit eivät häiritse niiden suorittamista.

Sydämen tahdistustilat

Sydämen tahdistukseen käytetään tyypillisesti demand- ja kiinteän tahdistuksen tiloja.

"Kiinteässä" tilassa moduuli antaa stimuloivia pulsseja tahdistimen suorittajan asettamilla virta- ja taajuusasetuksilla. Valittu syke pysyy vakiona eikä potilaan oma sydämen toiminta vaikuta siihen. Tämä tila on suositeltava, kun sydämen toiminta on pysähtynyt.

Tarvittaessa käytettävässä tilassa tahdistin ei lähetä pulsseja, ennen kuin tahdistimen sisäinen syke ylittää tahdistimen asetetun sykkeen.

Jos sydämen oma supistumisnopeus laskee stimulaatiotaajuuden alapuolelle, tahdistin alkaa lähettää stimuloivia impulsseja.

Sydänlihaksen riittävän stimulaation saavuttamiseksi käytetään stimulaatiotaajuuden ja stimulaatiovirran voimakkuuden asetuksia (yleensä tehdasasetukset ovat 70 stimulaatiota/min ja 0 mA). "Sähköisen sieppauksen" saavutuksen osoittaa, että kutakin sähköistä stimulaatiota seuraa leveämpi QRS-kompleksi, joka osoittaa kammioiden supistumista. "Mekaanisen sieppauksen" olemassaolo osoitetaan käsin kosketeltavan pulssin esiintymisellä sähköisen sieppauksen taustalla. Kun sähköisten ja mekaanisten sieppausten läsnäolo on todettu, on suositeltavaa lisätä virtaa 10 % sieppausvirtaa suuremmaksi (turvallinen raja).

Endokardiaalinen tahdistus

Tilapäinen endokardiaalinen sydämen stimulaatio voidaan suorittaa asettamalla endokardiaalinen elektrodi keskuslaskimokatetrin läpi. Teknisesti yksinkertaisin ja kätevin menetelmä on koettimen punktointi solislaskimoiden läpi, erityisesti vasemmanpuoleisiin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Elektrodin asennustekniikka

Elektrodi työnnetään laskimoiden kautta sydämen oikeisiin kammioihin, missä se on kosketuksissa eteisen tai kammion endokardiin. Yleisimmin käytetty tapa on viedä elektrodi solislaskimon kautta. Solislaskimo katetroidaan ja siihen asetetaan 3 mm sisähalkaisijaltaan oleva ja 40 cm pitkä katetri. Katetrin pääsy oikean kammion onteloon määräytyy laskimopaineen jyrkän nousun ja pulsaation esiintymisen perusteella. Väliaikainen endokardiaalinen elektrodi työnnetään katetrin luumenin läpi ja katetri poistetaan. Stimulaatio suoritetaan ulkoisen sydämentahdistimen elektrodin kautta.

Oikean asennon tarkistaminen

Elektrodin oikea asento varmistetaan röntgenkontrollilla tai EKG-kuvan muutoksilla testistimulaation aikana (oikean kammion sydänlihaksen stimulaatio osoitetaan vasemman haarakatkoksen EKG-kuvalla).

Sydämen tahdistustilat

Pulssin voimakkuus valitaan yksilöllisesti. Ensin valitaan sydämen supistumista aiheuttava pienin pulssin voimakkuus (eli yksilöllinen herkkyyskynnys). Työpulssin voimakkuus asetetaan yleensä 150–200 % kynnysarvoa korkeammaksi. Optimaalinen sijainti on elektrodin distaalinen osa oikean kammion kärjen trabekulaarisissa lihaksissa. Kynnyspulssin voimakkuus on yleensä 0,8–1 mA, eikä työpulssin voimakkuus ylitä 1,5–2 mA. Elektrodien väärä sijoitus johtaa kynnysvirran voimakkuuden kasvuun. Tämä menetelmä on melko yksinkertainen ja sitä voidaan käyttää (jos sopivat laitteet ovat saatavilla) jo sairaalaa edeltävässä vaiheessa.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tapahtuman kesto

Sähköisen stimulaation kesto riippuu rytmihäiriöiden luonteesta ja kestosta. Sydämen rytmin palautumisen jälkeen elektrodin tulee pysyä paikallaan 2–3 päivää (relapsien varalta). Jos sähköisen stimulaation lopettamisen jälkeen ilmenee selviä verenkiertohäiriön merkkejä, on päätettävä pysyvän sydämentahdistimen asentamisesta.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ruokatorven sisäinen sydämentahdistus

Elektrodi viedään ruokatorven läpi ja asetetaan asentoon, joka tarjoaa parhaan "taltioinnin" sydämen toiminnasta. Tätä menetelmää käytetään harvoin elvytyksessä.

Sydämen tahdistus tiettyjen sydämen rytmihäiriöiden ja johtumishäiriöiden hoitoon

Sydämen stimulaatiota suositellaan paitsi asystolian yhteydessä, myös silloin, kun syke on alle 50 lyöntiä minuutissa. Yleensä sitä tehdään täydellisen eteis-kammiokatkoksen, bradykardian ja bradyarytmian (sairas sinus -oireyhtymä, epätäydellinen korkea-asteinen eteis-kammiokatkos) yhteydessä. Vaikeissa hemodynaamisissa häiriöissä sitä tarvitaan myös sykkeellä 50–60 lyöntiä minuutissa.

Sydämen stimulaatiota käytetään paroksysmaalisten takyarytmioiden pysäyttämiseen, kun lääkehoito ei ole tehonnut. Käytetään seuraavanlaisia sähköisiä stimulaatioita:

• erittäin usein tapahtuva sydämentahdistus (ektooppisen herätekeskittymän tukahduttaminen erittäin usein tapahtuvalla transesofageaalisella sydämen stimulaatiolla taajuudella 500–1000 impulssia minuutissa);
• ohjelmoitu sydämen stimulaatio yhdellä sähköimpulssilla (stimulaatio suoritetaan yhdellä impulssilla, jonka antoaika on synkronoitu R-aallon kanssa, ja tämän aallon ja sähköisen ärsykkeen välinen aika kasvaa automaattisesti, kunnes seuraava impulssi lopettaa takykardian paroksysmin);
• sydämen stimulaation hidastuminen (parillisten ärsykkeiden käyttö, joka toinen impulssi, johon ei liity sydämen supistumista, pidentää tulenkestävää jaksoa edellisen spontaanin herätteen jälkeen, vähentäen kammioperäisten supistusten määrää).

Sydämen tahdistus sydäninfarktipotilailla

Sydäninfarktipotilailla tapahtuvalla tilapäisellä sydämen stimulaatiolla on omat ominaisuutensa, koska syntyvät häiriöt ovat ohimeneviä. Siksi sydämen stimulaatio tulisi suorittaa ottaen huomioon potilaan sydämen olemassa oleva sähköinen aktiivisuus. Ei ole tarpeen sallia tilannetta, jossa sydän on samanaikaisesti sekä luonnollisen sydämentahdistimen (sinusolmukkeen) että sydämentahdistimen vaikutuksen alaisena. Tällaisen tilanteen uskotaan olevan täynnä vakavien sydämen rytmihäiriöiden (jopa kammiovärinän) kehittymisen riskiä.

Sydämen tahdistus on tarkoitettu sydäninfarktipotilaille seuraavissa tapauksissa:

• Adams-Stokes-Morgagnin hyökkäykset;
• vaikea, erityisesti etenevä verenkiertohäiriö;
• eteis-kammiokatkos, johon liittyy muita rytmihäiriöitä (kammiotakykardian paroksysmit);
• sydämen kammioiden supistusten määrä on alle 40-45 minuutissa.

Tilapäisen endokardiaalisen sähköisen stimulaation kesto riippuu rytmihäiriöiden kestosta. Yleensä akuutissa sydäninfarktissa eteis-kammiojohtumisen häiriöt ovat tilapäisiä. Useimmiten akuutissa vaiheessa esiintyvät johtumiskatkokset menevät ohi itsestään tai lääkehoidon vaikutuksesta. Harvemmin eteis-kammiojohtuminen ei palaudu.

Jos sydämentahdistimen sammuttamisen jälkeen ilmenee merkkejä verenkierron vajaatoiminnasta tai muista sydämen pumppaustoiminnan häiriöistä, on harkittava pysyvän sydämentahdistimen asentamista.

Kun tahdistus on tilapäinen, on suositeltavaa keskeyttää se säännöllisesti potilaan oman sydämen rytmin arvioimiseksi.

Elektrodi pysyy tyypillisesti alkuperäisessä asetuskohdassa 3–5 päivää (enintään kaksi viikkoa) rytmin palautumisen jälkeen normaaliksi (riippuen esiintyvistä häiriöistä).

Sydämen tahdistus ja lääkehoito

Sydämen stimulaatio mahdollistaa useimmissa tapauksissa sydämen nopean "kohottamisen" lähes mille tahansa taajuudelle, minkä vuoksi sillä on merkittäviä etuja lääkehoitoon verrattuna hätätilanteissa. Se voidaan aloittaa nopeasti ja lopettaa tarvittaessa välittömästi.

Sydämen stimulaatio ei millään tavalla häiritse lääkehoitoa. Päinvastoin, sähköstimulaation taustalla ei ole syytä pelätä rytmihäiriölääkkeiden ja muiden lääkkeiden aiheuttaman eteis-kammiokatkoksen pahenemista.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Implantoitavat kardioverteridefibrillaattorit

Implantoitavat kardioverteri-defibrillaattorit ovat tehokkain keino ehkäistä äkillistä kuolemaa potilailla, joilla on hengenvaarallisia kammioperäisiä rytmihäiriöitä.

Nämä laitteet koostuvat kahdesta pääosasta: pulssigeneraattorista (joka sisältää virtalähteen, kondensaattoreita, elektronisia piirejä ja muistin) ja sydämeen kosketuksissa olevasta elektrodijärjestelmästä. Elektrodit mahdollistavat takyarytmioiden diagnostiikan seuraamalla jatkuvasti sydämen rytmiä, defibrillaatiolla ja kardioversiolla, ja joissakin malleissa myös tiheän endoskooppisen syklin (ECS) toteuttamisen takyarytmioiden pysäyttämiseksi ja bradyarytmioiden kiihdyttämiseksi.

Laitteet asetetaan suonensisäisesti. Ihon alle tehtyjen tunnelien kautta elektrodit syötetään generaattoriin, joka asetetaan sille tehtyyn taskuun ihon alle tai ylävatsan lihaksen alle tai, jos koko sallii, vasemmanpuoleisen suuren rintalihaksen alle.

Potilaalla oleva kardioverteri-defibrillaattori ei häiritse sydän- ja keuhkoelvytystä.

Mekaaninen sydämentahdistus

Vaikeassa bradykardiassa, joka aiheuttaa verenkierron pysähtymisen kliinisiä ilmenemismuotoja, on aiheellista mekaanisesti stimuloida sydänlihasta napauttamalla rintakehää. Tämä menetelmä on tehokkain potilailla, joilla on kammiopysähdys ja joka säilyttää eteistoiminnan.

Mekaaninen sydämen stimulaatio (nyrkkitahdistus) suoritetaan kohdistamalla kevyitä iskuja rintalastan vasemmalle puolelle sydänajoon. Naputtelu tapahtuu noin 10 cm:n korkeudelta, ja tajuissaan olevien potilaiden tulisi sietää sitä tyydyttävästi. Jos ensimmäiset iskut eivät johda QRS-kompleksien ilmestymiseen EKG:hen, iskujen antokohtaa tulee muuttaa keskittyen kammiosupistuksen EKG:ssä näkyvien merkkien ilmenemiseen. Kun suoritetaan "mekaaninen sieppaus" ja kammiosupistuksen merkkejä on selviä, iskujen voimakkuus tulee minimoida, jolloin kammioiden supistumisaktiivisuus säilyy.

Mekaaninen tahdistus on vähemmän tehokasta kuin sähköinen tahdistus. Jos se ei tuota perfuusiorytmiä, rintakehän painallus ja ventilaatio on aloitettava välittömästi.

Tyypillisesti mekaanista stimulaatiomenetelmää käytetään sydämen stimulaatioon tarkoitettujen laitteiden toimituksen ja valmistelun aikana.

Sydämen tahdistuksen komplikaatiot

Sydämentahdistuksessa on vain vähän komplikaatioita. Transvenoosin endokardiaalisen sydämentahdistuksen pääasialliset komplikaatiot ovat laskimotulehdus. Vaikeilla potilailla laskimotulehdus ja tromboflebiitti kehittyvät useita päiviä koettimen asettamisen jälkeen (etenkin raajojen ääreislaskimoiden kautta), vaikka koko toimenpide olisi suoritettu asepsis- ja antisepsissääntöjä noudattaen. Harvinaisissa tapauksissa voi esiintyä sepsis.

Sydämen seinämän mekaaninen ärsytys koettimen sisäänviennin aikana voi aiheuttaa lisälyöntejä. Hyvin harvoin tämä aiheuttaa muita rytmihäiriöitä, mukaan lukien kammiovärinän.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]