Keisarinleikkaus

Keisarileikkaus on kirurginen toimenpide, jossa sikiö ja istukka poistetaan kohdusta sen katkaisemisen jälkeen.

Keisarileikkaus on avoleikkauksella tehtävä synnytys, jossa vauva poistetaan kohdun seinämään tehdyn viillon kautta vatsan alueelle. Useimmissa tapauksissa nainen on tajuissaan synnytyksen aikana ja voi olla vastasyntyneen kanssa pian toimenpiteen jälkeen.

Jos olet raskaana, muista, että mahdollisuutesi synnyttää luonnollisesti ovat melko korkeat. Mutta joissakin tapauksissa äidin ja lapsen turvallisuuden vuoksi on parempi tehdä keisarileikkaus. Siksi, vaikka aikoisit synnyttää alaraajoilla, sinun tulisi silti oppia kaikki keisarileikkauksista viimeisenä keinona.

Epidemiologia

Keisarileikkausten määrä Yhdysvalloissa oli 21–22 prosenttia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Keisarileikkauksen indikaatiot

Ehdottomat merkinnät keisarileikkaukselle

Absoluuttisia indikaatioita ovat raskauden ja synnytyksen komplikaatiot, joissa jokin muu synnytystapa (jopa sikiötä tuhoava leikkaus huomioon ottaen) aiheuttaa äidille hengenvaarallisen vaaran:

• täydellinen istukan etuosa;
• vakavat ja kohtalaiset normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikaisen irtoamisen muodot valmistamattomalla synnytyskanavalla;
• uhkaava kohdun repeämä;
• ehdottoman kapea lantio;
• kasvaimet ja arpiahtauma, jotka estävät sikiön syntymän.

Tapauksissa, joissa keisarileikkauksen suorittamiseen on ehdottomia merkkejä, kaikkia muita sairauksia ja vasta-aiheita ei oteta huomioon.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Keisarileikkauksen suhteelliset indikaatiot

Suhteellisia (äidin ja sikiön puolelta) käyttöaiheita syntyy, jos luonnollisen synnytyskanavan kautta tapahtuvan synnytyksen mahdollisuutta ei voida sulkea pois, mutta perinataalikuolleisuuden riski on suuri ja äidin terveydelle tai hengelle on uhka. Tämä käyttöaiheiden ryhmä perustuu äidin ja sikiön terveyden ja elämän säilyttämisen periaatteeseen, joten keisarileikkaus suoritetaan pakollisesti ottaen huomioon leikkauksen ajoituksen ja menetelmän määräävät olosuhteet ja vasta-aiheet.

Keisarileikkauksen indikaatiot raskauden aikana

• Täydellinen istukan etuosa.
• Epätäydellinen istukan previa ja voimakas verenvuoto.
• Normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen, johon liittyy voimakasta verenvuotoa tai kohdunsisäistä hypoksiaa.
• Kohdun arven pettäminen keisarileikkauksen tai muiden kohdun leikkausten jälkeen.
• Kaksi tai useampia arpia kohdussa keisarileikkauksen jälkeen.
• Anatomisesti kapea lantio, jossa on II-IV asteen kapeneminen, kasvain tai lantion luiden muodonmuutos.
• Lonkkanivelten ja lantion luiden, selkärangan leikkausten jälkeinen tila.
• Kohdun ja emättimen epämuodostumat.
• Lantion elinten kasvaimet, jotka tukkivat synnytyskanavan.
• Useita suuria kohdun myoomia, myomaattisten imusolmukkeiden rappeutuminen, imusolmukkeiden matala sijainti.
• Vaikeat gestoosin muodot, joihin ei ole vaikutusta hoidosta ja valmistelemattomasta synnytyskanavasta.
• Vaikeat ekstragenitaaliset sairaudet.
• Kohdunkaulan ja emättimen arpimainen kaventuminen plastiikkakirurgian jälkeen urogenitaali- ja suoliston-emättimen fistulien ompelemiseksi.
• Tila kolmannen asteen välilihan repeämän jälkeen edellisen synnytyksen aikana.
• Voimakkaat suonikohjut emättimessä ja vulvassa.
• Sikiön poikittainen asento.
• Yhdistetyt kaksoset.
• Sikiön perätila, kun sikiön paino on yli 3600 g ja alle 1500 g tai lantiossa on anatomisia muutoksia.
• Yhden sikiön perätila tai poikittainen makaaminen monisikiöraskauksissa.
• Kolme tai useampi sikiö monisikiöraskaudessa.
• Krooninen kohdunsisäinen sikiön hypoksia, sikiön aliravitsemus, joka ei sovellu lääkehoitoon.
• Sikiön hemolyyttinen sairaus, jossa on valmistelematon synnytyskanava.
• Pitkäaikaisen lapsettomuuden historia yhdessä muiden raskauttavien tekijöiden kanssa.
• Raskaus, joka on seurausta avusteisista tekniikoista (koeputkihedelmöitys, keinosiemennys siittiöillä) ja jolla on monimutkainen synnytys- ja gynekologinen historia.
• Täyden ajan raskaus yhdistettynä monimutkaiseen synnytys- ja gynekologiseen historiaan, valmistamattomaan synnytyskanavaan ja synnytyksen käynnistyksen tehottomuuden.
• Ekstragenitaalinen syöpä ja kohdunkaulan syöpä.
• Sukupuolielinten herpesinfektion paheneminen.

Keisarileikkauksen indikaatiot synnytyksen aikana

• Kliinisesti kapea lantio.
• Kalvojen ennenaikainen repeäminen ja synnytyksen käynnistyksen tehottomuus.
• Synnytyksen poikkeavuudet, jotka eivät reagoi lääkehoitoon.
• Sikiön akuutti kohdunsisäinen hypoksia.
• Normaalisti tai matalalla sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen.
• Uhkaava tai alkava kohdun repeämä.
• Napanuoran silmukoiden esittely tai laskeuma.
• Sikiön pään virheellinen asettaminen tai esitys (edestä, kasvojen etupuolelta, sagittaalisen ompeleen korkealta suoralta seisomalta takaa).
• Synnytyksen tuskallinen tila tai äkillinen kuolema, jossa nainen kuolee elävän sikiön kanssa.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

• Anestesialääkäri: vatsaonteloon synnytyksen tarve
• Neonatologi-elvytys: elvytystoimenpiteiden tarve vastasyntyneen synnytyksessä, jolla on kohtalainen tai vaikea tukehtuminen.

Miksi keisarileikkaus tehdään?

Tehokas synnytys ja suotuisa ennuste äidille ja vastasyntyneelle.

Sairaalahoidon indikaatiot

Keisarileikkauksen indikaatioiden esiintyminen.

Keisarileikkauksen suorittamisen edellytykset

• Elävä ja elinkelpoinen sikiö (ei aina mahdollinen ehdottomilla indikaatioilla).
• Tartuntaprosessin oireiden puuttuminen synnytyksen aikana.
• Tyhjä rakko.
• Optimaalisen ajankohdan valinta leikkaukselle (sitä ei tule suorittaa liian hätäisesti tai "epätoivoisena operaationa").
• Kirurgian tekniikkaa hallitsevan lääkärin, anestesialääkärin, läsnäolo.
• Raskaana olevan naisen (synnyttäjän) suostumus leikkaukseen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Lääkehoito

Anestesiahoito: yleinen monikomponenttianestesia, alueellinen anestesia.

[ 16 ], [ 17 ]

Seulonta

Keisarileikkauksella synnytettävien raskaana olevien naisten oikea-aikainen rekisteröinti ja seuranta, erityisesti jos kohdussa on arpi kirurgisten toimenpiteiden jälkeen.

Keisarileikkauksen luokittelu

• Vatsan keisarileikkaus tehdään tekemällä viilto vatsan etuseinämiin. Se tehdään synnytysleikkauksena ja harvemmin raskaudenkeskeyttämiseksi lääketieteellisistä syistä viikoilla 16–28.
• Emättimen keisarileikkaus tehdään emättimen fornixin etuosan kautta (ei tällä hetkellä käytössä).
• Vatsaontelonsisäinen keisarileikkaus tehdään kohdun alaosaan poikittaisen viillon kautta.
• Ruumiillinen keisarileikkaus tehdään seuraavissa tapauksissa:
  • voimakas tarttumisprosessi kohdun alaosassa aiemman leikkauksen jälkeen;
  • voimakkaat suonikohjut;
  • suuri myomaattinen solmu;
  • riittämätön arpi aiemman keisarileikkauksen jälkeen;
  • täydellinen istukan previa ja sen siirtyminen kohdun etuseinään;
  • ennenaikainen sikiö ja käyttämätön kohdun alempi segmentti;
  • fuusioituneet kaksoset;
  • laiminlyöty sikiön poikittainen asento;
  • kuollut tai kuoleva potilas, jos sikiö on elossa;
  • edellyttäen, että kirurgilla ei ole kokemusta keisarileikkauksen suorittamisesta kohdun alaosassa.
• Ismaattinen-ruumiillinen keisarileikkaus tehdään ennenaikaisen raskauden ja kohdun alaosan avaamattoman tilan yhteydessä.
• Ekstraperitoneaalinen keisarileikkaus tai keisarileikkaus kohdun alaosassa vatsaontelon tilapäisellä eristyksellä on aiheellista mahdollisen tai olemassa olevan infektion, elävän ja elinkelpoisen sikiön sekä emätinsynnytyksen edellytysten puuttuessa. Tästä menetelmästä on käytännössä luovuttu tehokkaiden antibioottien käyttöönoton jälkeen ja virtsarakon ja virtsanjohtimien vaurioiden yleistymisen vuoksi.

Optimaalinen menetelmä on keisarileikkaus kohdun alaosassa poikittaisella viillolla.

[ 18 ], [ 19 ]

Keisarileikkauksen vaiheet

Keisarileikkauksen suorittamisen vaiheet kohdun alaosassa poikittaisella viillolla.

• Vatsan etuseinämien dissektio: poikittainen suprapubinen viilto Pfannenstiel-menetelmän mukaan (käytetään useimmin), poikittainen viilto Joel-Cohen-menetelmän mukaan, pitkittäinen alaleuan keskiviivan viilto.
• Kohdun rotaation tunnistaminen ja korjaus: kohdun tuominen keskiviivalle, jotta vältetään viilto kohdun reunaa pitkin ja johtosolukon vaurioituminen.
• Vesikouteriinisen poimun avaaminen: Vesikouteriinisen poimun dissektion jälkeen vatsakalvoa kuoritaan taaksepäin enintään 1–1,5 cm verenvuodon ja hematoomien muodostumisen estämiseksi vatsakalvon poimun alle leikkauksen jälkeen.
• Kohdun dissektio: kohdun alemman segmentin poikittainen dissektio Gusakovin tai Derflerin mukaan.
• Sikiö tulee poistaa varovasti, erityisesti jos sikiö on suuri tai keskosena syntynyt.
  • Kefaalisessa asennossa oikean käden kämmen tarttuu päähän ja kääntää niskakyhmyä eteenpäin, siirtäen päätä eteenpäin. Avustaja painaa kevyesti kohdun pohjaa, ja pää tulee ulos kohdusta.
  • Jos pää sijaitsee korkealla kohdun viillon yläpuolella, ota se kädellä sikiön kaulan alueelta ja laske se alas.
  • Kun pää on poistettu kohdusta, sitä tartutaan molempien käsien kämmenten avulla poskien ja ohimoiden alueelta ja varovasti vetämällä molemmat hartiat poistetaan vähitellen.
  • Puhtaassa perätilassa sikiö poistetaan nivuspoimun kohdalta; jalkatila-asennossa sikiö poistetaan eteenpäin osoittavasta jalasta.
  • Sikiö asetetaan poikittaiseen asentoon, jossa etummainen jalka työnnetään käsin kohtuonteloon, sikiö käännetään ja poistetaan. Pää otetaan ulos Morisot-Levre-tekniikan kaltaisella tekniikalla. Napanuoran puristamisen jälkeisten märkäisten ja septisten komplikaatioiden estämiseksi annetaan laskimoon jotakin penisilliini- ja kefalosporiiniryhmän laajakirjoisista antibiooteista (ampisilliini, kefatsoliini, kefotaksiimi 1 g jne.), ja niiden antoa jatketaan 6 ja 12 tuntia leikkauksen jälkeen.

Verenhukan seuranta: vauvan poistamisen jälkeen kohdun lihakseen ruiskutetaan 1 ml 0,02-prosenttista metyyliergometriiniliuosta ja aloitetaan laskimonsisäinen tiputusinjektio 5 U oksitosiinia laimennettuna 400 ml:aan 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta.

• Hemostaattiset puristimet kiinnitetään kohdun viillon kulmiin.
• Istukan poisto: Istukka on poistettava heti synnytyksen jälkeen vetämällä napanuorasta tai irrottamalla istukka manuaalisesti ja tyhjentämällä istukka, minkä jälkeen on tarkastettava kohdun seinämät.
• Kohdunkaulan kanavan laajentaminen: jotta esteetön lochian poistuminen raskauden aikaisen leikkauksen aikana voidaan varmistaa, sitä on laajennettava sormella tai Hegar-dilaattorilla.
• Kohdun haavan ompelu: yksirivisen jatkuvan vicryl (deksoni) -ompeleen kiinnittäminen kohtuun limakalvon lävistämällä, peritonisaatio vatsakalvon vesikouteriinisen taitoksen vuoksi yksirivisellä jatkuvalla vicryl (deksoni) -ompeleella.
• Vatsan etuseinän ompelu:
  • kun se leikataan pituussuunnassa, vatsakalvo ja lihakset ommellaan jatkuvalla dekson- tai vicryl-ompeleella, aponeuroosi - erillisillä vicryl- tai nailonompeleilla, ihonalainen kudos - erillisillä imeytyvillä ompeleilla ja iholle kiinnitetään erilliset nailon- tai silkkiompeleet;
  • Kun se leikataan poikittain, vatsakalvo ja lihakset ommellaan jatkuvalla Dexon- tai Vicryl-ompeleella, aponeuroosi - jatkuvalla ympäröivällä Maxon- tai polydioksanoni-ompeleella, keskelle vahvistetaan Reverdin-ommel, ihonalaiskudokseen levitetään erilliset ompeleet (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone), iholle levitetään jatkuva ihonsisäinen ommel (Dermalone, Ethylone), erilliset ompeleet, kirurgiset niitit.

Miten estää keisarileikkaus?

• Raskauden ja synnytyksen asianmukainen hoito.
• Synnytyksen järkevä hallinta luonnollisen synnytyskanavan kautta synnytyshäiriöiden sattuessa käyttämällä nykyaikaisia kohtua kohottavia, kouristuksia estäviä ja kipulääkkeitä.

Keisarileikkauksen vasta-aiheet

• Epäonnistunut emätinsynnytysyritys (synnytyspihdit, sikiön tyhjiönpoisto).
• Sikiön haitalliset tilat (kohdunsisäinen kuolema, vaikea ennenaikainen ennenaikainen synnytys, sikiön pitkäaikainen kohdunsisäinen hypoksia, jossa ei voida sulkea pois sikiön kohtukuolemaa tai ennenaikaista kuolemaa, elämän kanssa yhteensopimattomat sikiön epämuodostumat).

Nämä vasta-aiheet ovat tärkeitä vain, jos leikkaus suoritetaan sikiön edun mukaisesti. Jos äidillä on viitteitä keisarileikkauksesta, vasta-aiheita ei oteta huomioon.

[ 20 ], [ 21 ]

Komplikaatiot keisarileikkauksen jälkeen

• Kirurginen: kohdun viillon pidentäminen parametriumia kohti ja verisuonikimppujen vaurioituminen, virtsarakon, virtsanjohtimen, suoliston vaurioituminen, sikiön esille tulevan osan vaurioituminen, virtsarakon ompelu, kohdun alemman segmentin haavan yläreunan ompelu sen takaseinään, sisäinen ja ulkoinen verenvuoto, eri lokalisaatioiden hematoomat.
• Anestesiologiset: aortokavaalioireyhtymä, aspiraatio-oireyhtymä (Mendelsonin oireyhtymä), epäonnistunut henkitorven intubaatioyritys.
• Leikkauksen jälkeinen märkivä-septinen: kohdun subinvoluutio, endometriitti, peritoniitti, sepsis, tromboflebiitti, syvä laskimotukos.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ennuste keisarileikkauksen jälkeen

Keisarileikkausten määrän ollessa 16,7 %, kuolleisuus oli 0,08 %. Keisarileikkauksen jälkeiset kuolemat muodostivat yli 50 % kaikista äitiyskuolemista.

Perinataalikuolleisuus oli 11,4 tuhatta elävänä ja kuolleena syntynyttä lasta kohden, ja kohtukuolemien suhde vastasyntyneiden varhaiskuolleisuuteen oli 1:1 (53 % ja 47 %).

Potilasohjaus

Äidille on opetettava, miten hoitaa rintarauhasiaan ja ulkoisia sukupuolielimiään sekä kontrolloida virtsarakon ja suoliston toimintaa.

Potilaan jatkohoito

Jos leikkauksen jälkeinen aika sujuu ongelmitta, potilaille suositellaan kääntymistä sängyssä muutaman tunnin kuluttua leikkauksesta ja kävelyä toisena päivänä. Viidentenä päivänä tehdään ultraäänitutkimus kohdun koon ja ontelon arvioimiseksi, ompeleiden kunnon arvioimiseksi keisarileikkauksen jälkeen ja hematoomien havaitsemiseksi. 6.–7. päivänä ompeleet poistetaan vatsan etuseinämistä. 9.–10. päivänä potilas kotiutetaan.

ICD-10-koodi

• 082 Yksittäisen lapsen syntymä, toimitus keisarileikkauksella
• 084.2 Monisikiösynnytys kokonaan keisarileikkauksella.