Lasten keuhkokuumeen hoito

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Muiden asiantuntijoiden konsultaatioita ei ole aiheellista. Poikkeuksena on keuhkokomplikaatioiden kehittyminen (kirurgin konsultaatio vaaditaan).

Sairaalahoidon indikaatiot

Lasten ja nuorten keuhkokuumeen sairaalahoidon indikaatiot: taudin vaikea kulku sekä taudin epäsuotuisan kulun riskitekijöiden esiintyminen (modifioivat riskitekijät).

Keuhkokuume katsotaan vakavaksi, jos:

• lapsi on alle 3 kuukauden ikäinen (prosessin vakavuudesta ja esiintyvyydestä riippumatta);
• alle 3-vuotiaan lapsen ikä, jolla on lobar-keuhkokuume:
• Kaksi tai useampi keuhkolohko on vaurioitunut (iästä riippumatta);
• pleuraeffuusiota esiintyy (iästä riippumatta);
• epäillään keuhkopaisea.

Keuhkokuumeen epäsuotuisan kulun riskitekijöitä ovat seuraavat lasten tilat:

• vaikea enkefalopatia;
• ikä enintään yksi vuosi ja kohdunsisäisen infektion esiintyminen;
• hypotrofia luokka II-III;
• synnynnäiset epämuodostumat, erityisesti sydämen ja suurten verisuonten viat;
• krooniset keuhkosairaudet, mukaan lukien keuhkoputkien dysplasia, keuhkoastma, sydän- ja verisuonisairaudet, munuaissairaudet (nefriitti), onkohematologiset sairaudet;
• immuunipuutostilat.

Lisäksi riskitekijöitä ovat kyvyttömyys tarjota riittävää hoitoa ja noudattaa kaikkia lääketieteellisiä määräyksiä kotona - sosiaalisesti heikommassa asemassa olevat perheet, huonot sosiaaliset ja elinolosuhteet (asuntolat, pakolaisasunnot, maan sisäiset pakolaiset jne.), vanhempien uskonnolliset vakaumukset, sosiaalisten tekijöiden muutokset.

Tehohoitoyksikön sairaalahoidon indikaatio, riippumatta siitä, onko lapsella riskitekijöitä, on epäily keuhkokuumeesta seuraavien oireiden ilmetessä:

• hengenahdistus yli 80 lyöntiä minuutissa ensimmäisen elinvuoden lapsilla ja yli 60 lyöntiä minuutissa yli vuoden ikäisillä lapsilla;
• kaulavaltimon vetäytyminen lapsen hengityksen aikana;
• voihkiva hengitys, hengitysrytmin häiriöt (apnea, henkäykset);
• akuutin sydän- ja verisuoniperäisen vajaatoiminnan merkkejä;
• hallitsematon hypertermia tai etenevä hypotermia;
• tajunnan heikkeneminen, kouristukset.

Kirurgisen osaston tai riittävän kirurgisen hoidon mahdollistavan osaston sairaalahoidon indikaatio on keuhkokomplikaatioiden (metapneumoninen pleuriitti, pleuraalinen empyema, keuhkojen tuhoutuminen jne.) kehittyminen.

Lasten keuhkokuumeen lääkkeetön hoito

Lapselle määrätään vuodelepoon kuumeen ajaksi ja normaali ruokavalio.

Sairaalassa hankitussa ja vaikeassa yhteisössä hankitussa keuhkokuumeessa kiinnitetään erityistä huomiota hengitystoiminnan tehokkuuteen, erityisesti pulssioksimetrialukemiin. On osoitettu, että happisaturaation taso (S _a 0 ₂ ), joka on enintään 92 mmHg, ennustaa taudin epäsuotuisaa lopputulosta. Tässä suhteessa S _a 0 ₂ -arvon lasku alle 92 mmHg:n on osoitus happihoidosta millä tahansa menetelmällä. Esimerkiksi lapsen sijoittaminen happitelttaan, happinaamarin tai nenäkatetrien käyttö tai keuhkojen tekohengitys, erityisesti kohonneessa paineessa. Tärkeintä on saavuttaa happisaturaation nousu ja potilaan tilan vakauttaminen.

Lasten keuhkokuumeen lääkehoito

Keuhkokuumeen ensisijainen hoitomuoto on välitön (jos keuhkokuume diagnosoidaan tai epäillään lapsen vakavassa tilassa) bakteerilääkitys, joka määrätään empiirisesti. Siksi lääkärin on tiedettävä keuhkokuumeen etiologiasta eri ikäryhmissä sekä yhteisössä hankitussa että sairaalakeuhkokuumeessa, erilaisissa immuunikatotiloissa.

Antibiootin/antibioottien vaihtamisen indikaatio - kliinisen vaikutuksen puuttuminen 36–72 tunnin kuluessa sekä määrätyn lääkkeen/lääkkeiden sivuvaikutusten kehittyminen. Tehottomuuden kriteerit: ruumiinlämmön pysyvyys yli 38 °C:ssa ja/tai lapsen tilan heikkeneminen ja/tai lisääntyvät muutokset keuhkoissa tai keuhkopussin ontelossa; klamydia- ja pneumokystis-keuhkokuumeessa - lisääntyvä hengenahdistus ja hypoksemia.

On tärkeää muistaa, että epäsuotuisan ennusteen riskitekijöiden läsnä ollessa potilailla, joilla on yhteisössä hankittu tai sairaalakeuhkokuume, sekä immuunipuutospotilailla, keuhkokuumeen fulminantti kulku on tyypillistä, ja usein kehittyy infektio-toksinen sokki, DIC-oireyhtymä ja kuolema. Siksi bakteerilääkkeiden määrääminen tapahtuu deeskalaatioperiaatteen mukaisesti, eli ne aloitetaan antibiooteilla, joilla on mahdollisimman laaja kirjo, ja sen jälkeen siirrytään kapeamman kirjon bakteerilääkkeisiin.

Antibioottihoito yhteisössä hankittuun keuhkokuumeeseen

Ottaen huomioon keuhkokuumeen spesifisen etiologian lapsilla ensimmäisten 6 elinkuukauden aikana, jopa lievän keuhkokuumeen hoitoon suositeltavat lääkkeet ovat inhibiittorisuojattu amoksisilliini (amoksisilliini + klavulaanihappo) tai toisen sukupolven kefalosporiini (kefuroksiimi tai kefatsoliini). Normaalissa tai subfebriilissä kehossa, erityisesti äidin obstruktiivisen oireyhtymän ja emättimen klamydian oireiden yhteydessä, voidaan epäillä C. trachomatis -bakteerin aiheuttamaa keuhkokuumetta. Näissä tapauksissa on suositeltavaa määrätä välittömästi suun kautta otettava makrolidiryhmän antibiootti (atsitromysiini, roksitromysiini tai spiramysiini). On muistettava Pneumocystis carinii -bakteerin aiheuttaman keuhkokuumeen mahdollisuus keskosilla. Jos epäillään pneumokystoosia, lapsille määrätään kotrimoksatsolia antibioottien ohella, ja jos keuhkokuumeen pneumokystinen etiologia vahvistetaan, he siirtyvät pelkkään kotrimoksatsoliin, jota lapsi saa vähintään 3 viikon ajan.

Vaikean keuhkokuumeen, johon liittyy modifioivien tekijöiden aiheuttama komplikaatio tai johon liittyy suuri epäsuotuisan lopputuloksen riski, hoitoon sopivia lääkkeitä ovat inhibiittorisuojattu amoksisilliini yhdessä kolmannen tai neljännen sukupolven aminoglykosidien tai kefalosporiinien (keftriaksoni, kefotaksiimi, kefepiimi) kanssa monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa taudin vakavuudesta riippuen, sekä karbapeneemit (imipeneemi ensimmäisestä elinkuukaudesta alkaen, imipeneemi ja meropeneemi toisesta elinkuukaudesta alkaen). Jos taudin stafylokokkiperäistä etiologiaa epäillään tai se on vahvistettu, linetsolidi tai vankomysiini on aiheellista (taudin vakavuudesta riippuen) erikseen tai yhdessä aminoglykosidien kanssa.

Vaihtoehtoisia lääkkeitä, erityisesti keuhkojen tuhoavien prosessien tapauksissa, voivat olla linetsolidi, vankomysiini ja karbapeneemit.

Antibakteeristen lääkkeiden valinta lapsilla, joilla on yhteisössä hankittu keuhkokuume, ensimmäisen kuuden elinkuukauden aikana

Keuhkokuumeen muoto	Valitut lääkkeet	Vaihtoehtoinen hoito
Lievä tyypillinen keuhkokuume	Amoksisilliini + klavulaanihappo tai toisen sukupolven kefalosporiinit	Kefalosporiinit II ja III sukupolvi monoterapiana
Vaikea tyypillinen keuhkokuume	Amoksisilliini + klavulaanihappo + aminoglykosidi tai kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiinit monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa Linetsolidi tai vankomysiini monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa Karbapeneemit	Linetsolidi Vankomysiini Karbapeneemit
Epätyypillinen keuhkokuume	Makrolidiryhmän antibiootti	-
Epätyypillinen keuhkokuume keskosvauvalla	Ko-trimoksatsoli	-

6-7 kuukauden - 6-7 vuoden iässä alkuperäistä antibakteerista hoitoa valittaessa erotetaan kolme potilasryhmää:

• lievää keuhkokuumetta sairastavat potilaat, joilla ei ole sairastumistekijöitä tai joilla on sosiaalisia sairastumistekijöitä;
• potilaat, joilla on vaikea keuhkokuume, ja potilaat, joilla on taudin ennustetta pahentavia tekijöitä;
• potilailla, joilla on vaikea keuhkokuume ja joilla on suuri haittavaikutusten riski.

Ensimmäisen ryhmän potilaille (lievä keuhkokuume, jossa ei ole muokattavissa olevia tekijöitä) on suositeltavaa määrätä suun kautta otettavia bakteerilääkkeitä. Voidaan käyttää amoksisilliinia, amoksisilliinia ja klavulaanihappoa tai toisen sukupolven kefalosporiinia ja kefuroksiimia (aksetiinia). Joissakin tapauksissa (jos ohjeiden noudattamisessa ei ole itseluottamusta, lapsen melko vaikea tila, jossa vanhemmat kieltäytyvät sairaalahoidosta, ja muissa vastaavissa tilanteissa) on kuitenkin perusteltua käyttää asteittaista hoitoa, jossa parenteraalista hoitoa annetaan ensimmäisten 2–3 päivän aikana ja sitten, kun potilaan tila paranee tai vakautuu, sama antibiootti määrätään suun kautta. Amoksisilliinia ja klavulaanihappoa voidaan määrätä, mutta se annetaan laskimoon, mikä on vaikeaa kotona. Siksi kefuroksiimia käytetään useammin lihakseen ja kefuroksiimia (aksetiinia) suun kautta.

Beetalaktaamien lisäksi hoito voidaan suorittaa makrolideilla. Ottaen kuitenkin huomioon Haemophilus influenzaen etiologisen merkityksen (jopa 7–10 %) tämän ikäryhmän lapsilla, ensisijainen lääke alkuvaiheen empiiriseen hoitoon on atsitromysiini, joka vaikuttaa H. influenzaeen. Muut makrolidit voivat olla vaihtoehtoisia lääkkeitä tälle potilasryhmälle, jos beetalaktaamiantibiooteille ei ole siedetty tai ne ovat tehottomia epätyypillisten patogeenien - M. pneumoniae, C. pneumoniae - aiheuttamassa keuhkokuumeessa (mikä on melko harvinaista tässä iässä). Lisäksi, jos valitut lääkkeet ovat tehottomia, vaihtoehtona käytetään kolmannen sukupolven kefalosporiineja.

Toisen ryhmän potilaille (vaikea keuhkokuume ja keuhkokuume, johon liittyy muokkaavia tekijöitä, lukuun ottamatta sosiaalisia) on osoitettu antibioottien parenteraalinen anto tai vaiheittainen antotapa. Valitut lääkkeet (prosessin vakavuudesta ja esiintyvyydestä sekä muokkaavien tekijöiden luonteesta riippuen) ovat amoksisilliini + klavulaanihappo, kefuroksiimi tai keftriaksoni, kefotaksiimi. Vaihtoehtoisia lääkkeitä, jos alkuperäinen hoito on tehoton, ovat kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiinit ja karbapeneemit. Makrolideja käytetään harvoin tässä potilasryhmässä, koska valtaosa epätyypillisten patogeenien aiheuttamista keuhkokuumeista ei ole vakavia.

Potilaille, joilla on suuri riski epäsuotuisaan lopputulokseen, vakaviin märkivästi tuhoaviin komplikaatioihin, on osoitettu antibakteerisen hoidon määrääminen deeskalaatioperiaatteen mukaisesti, johon kuuluu linetsolidin käyttö lähtölääkkeenä yksinään tai yhdistelmänä aminoglykosidin tai glykopeptidin ja aminoglykosidien yhdistelmän tai kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiinin ja aminoglykosidin yhdistelmän kanssa. Vaihtoehtoinen hoito - karbapeneemit, tikarkilliini + klavulaanihappo.

Antibakteeristen lääkkeiden valinta keuhkokuumeen hoitoon 6-7 kuukauden - 6-7 vuoden ikäisillä lapsilla

Keuhkokuumeen muoto	Valittu lääke	Vaihtoehtoinen hoito
Lievä keuhkokuume	Amoksisilliini Amoksisilliini + klavulaanihappo Kefuroksiimi Atsitromysiini	Kefalosporiinit II sukupolven makrolidit
Vaikea keuhkokuume ja keuhkokuume, johon liittyy muokkaavia tekijöitä	Amoksisilliini + klavulaanihappo Kefuroksiimi tai keftriaksoni Kefotaksiimi	Kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiinit, yksinään tai yhdessä aminoglykosidin kanssa Karbapeneemit
Vaikea keuhkokuume, jolla on suuri riski huonoon lopputulokseen	Linetsolidi yksinään tai yhdessä aminoglykosidin kanssa Vankomysiini yksinään tai yhdessä aminoglykosidin kanssa Kefepiimi yksinään tai yhdessä aminoglykosidin kanssa	Karbapeneemit Tikarsilliini + klavulaanihappo

Kun valitaan antibakteerisia lääkkeitä keuhkokuumeeseen yli 6-7-vuotiailla lapsilla ja nuorilla, erotetaan kaksi potilasryhmää:

• lievä keuhkokuume;
• vaikea sairaalahoitoa vaativa keuhkokuume tai lapsen tai nuoren keuhkokuume, johon liittyy muokkaavia tekijöitä.

Ensimmäisen potilasryhmän (lievä keuhkokuume) ensisijaiset antibiootit ovat amoksisilliini ja amoksisilliini + klavulaanihappo (suun kautta) tai makrolidit. Vaihtoehtoisia antibiootteja ovat kefuroksiimi (aksetiini) tai doksisykliini (suun kautta) tai makrolidit, jos amoksisilliinia tai amoksisilliini + klavulaanihappoa on aiemmin määrätty.

Toisen ryhmän potilaille (vaikea sairaalahoitoa vaativa keuhkokuume tai lasten ja nuorten keuhkokuume, jolla on muokkaavia tekijöitä) suositeltavat antibiootit ovat amoksisilliini + klavulaanihappo tai ensimmäisen sukupolven kefalosporiinit. Vaihtoehtoisia antibiootteja ovat kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiinit. Makrolideja tulisi suosia, jos beetalaktaamiantibiooteille ei ole siedetty kefalosporiineja tai jos keuhkokuumeen oletetaan aiheuttavan M. pneumoniae tai C. pneumoniae.

Antibakteeristen lääkkeiden valinta keuhkokuumeen hoitoon lapsilla ja nuorilla (7–18-vuotiailla)

Keuhkokuumeen muoto	Valittu lääke	Vaihtoehtoinen hoito
Lievä keuhkokuume	Amoksisilliini Amoksisilliini + klavulaanihappo Makrolidit	Makrolidit Kefuroksiimi Doksisykliini
Vaikea keuhkokuume, lasten ja nuorten keuhkokuume, johon liittyy muokkaavia tekijöitä	Amoksisilliini + klavulaanihappo Toisen sukupolven kefalosporiinit	Kefalosporiinit III tai IV sukupolvi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antibakteerinen hoito sairaalakeuhkokuumeeseen

Sairaalakeuhkokuumeen antibakteerisen hoidon valintaan vaikuttaa merkittävästi se, että tälle taudille on ominaista salamannopea kulku ja usein kuolemaan johtavat lopputulokset. Siksi vaikeassa sairaalakeuhkokuumeessa ja VAP:ssa lääkevalinnan deeskalaatioperiaate on ehdottoman perusteltu. Lievässä ja suhteellisen vaikeassa sairaalakeuhkokuumeessa hoito aloitetaan vaikutuskirjoltaan sopivimmilla lääkkeillä.

Niinpä lapselle, jolla on lievä tai suhteellisen vaikea sairaalakeuhkokuume terapeuttisessa osastossa, voidaan määrätä amoksisilliinia + klavulaanihappoa suun kautta, jos potilaan tila sallii, tai suonensisäisesti. Vaikeassa keuhkokuumeessa on aiheellista määrätä kolmannen sukupolven kefalosporiineja (kefotaksiimi, keftriaksoni) tai neljännen sukupolven kefalosporiineja (kefepiimi) tai tikarsilliinia + klavulaanihappoa (timentiini). Kaikki nämä antibiootit tehoavat hyvin S. aureus et epidermidis-, K. pneumoniae- ja S. pneumoniae -bakteereihin eli yleisimpiin sairaalakeuhkokuumeen taudinaiheuttajiin terapeuttisessa osastossa. Jos epäillään lievää stafylokokki-sairaalakeuhkokuumetta, oksasilliinia voidaan määrätä monoterapiana tai yhdessä aminoglykosidien kanssa. Mutta jos epäillään vakavaa stafylokokki-keuhkokuumetta, erityisesti destruktiivista, tai tällainen diagnoosi on jo tehty, linetsolidia tai vankomysiinia määrätään monoterapiana tai yhdessä aminoglykosidien kanssa.

Toisen imetysvaiheen keskosille, joilla on kehittynyt sairaalassa hankittu keuhkokuume ja epäillään Pneumocystis-keuhkokuumetta (jolle on ominaista subakuutti kulku, kahdenvälinen keuhkovaurio, keuhkojen pienipesäkkeiset infiltratiiviset muutokset, vaikea hypoksemia), määrätään kotrimoksatsolia samanaikaisesti antibioottien kanssa. Jos Pneumocystis-sairaalakeuhkokuumeen diagnoosi vahvistetaan, hoito suoritetaan pelkällä kotrimoksatsolilla vähintään 3 viikon ajan.

Onkohematologisille potilaille (tapauksissa, joissa tauti alkaa akuutisti, lämpötilan nousuna ja hengenahdistuksen ja usein yskän ilmaantuessa) määrätään kolmannen sukupolven kefalosporiineja, joilla on antipseudomonaalinen vaikutus. Vaihtoehtoinen hoito - karbapeneemit (tienami, meropeneemi) tai tikarsilliini + klavulaanihappo. Jos epäillään stafylokokki-sairaalakeuhkokuumetta, erityisesti ilman yskää, hengenahdistuksen läsnä ollessa, keuhkojen tuhoutumisen uhan ja rakkuloiden ja/tai pleuraempyeeman muodostumisen yhteydessä, linetsolidia tai vankomysiinia määrätään joko monoterapiana tai yhdessä aminoglykosidien kanssa, riippuen tilan vakavuudesta.

Onkohematologisilla potilailla esiintyvän sieniperäisen sairaalakeuhkokuumeen aiheuttaa yleensä Aspergillus spp. Siksi onkohematologisille potilaille, joilla on hengenahdistusta, tehdään rintakehän röntgenkuvauksen lisäksi keuhkojen tietokonetomografia. Aspergillus spp.:n aiheuttaman sairaalakeuhkokuumeen diagnosoinnissa amfoterisiini B:tä määrätään kasvavina annoksina. Hoitojakson kesto on vähintään 3 viikkoa, mutta yleensä hoito on pidempi.

Kirurgisten tai palovammaosastojen potilailla sairaalakeuhkokuumeen aiheuttaa useimmiten Ps. aeruginosa, toiseksi eniten esiintyvyyttä mitattuna K. pneumoniae ja E. coli, Acenetobacter spp. ja muut. S. aureus ja epidermidis -bakteereja havaitaan harvoin, joskus myös anaerobeja, jotka liittyvät useammin Ps. aeruginosa-, K. pneumoniae- ja E. coli -bakteereihin. Siksi antibioottien valinta on suunnilleen sama kuin sairaalakeuhkokuumeen onkohematologisilla potilailla. Määrätään kolmannen sukupolven kefalosporiineja, joilla on antipseudomonaalinen vaikutus (keftatsidiimi), ja neljännen sukupolven kefalosporiineja (kefepiimi) yhdessä aminoglykosidien kanssa. Vaihtoehtoinen hoito on karbapeneemihoito (taenami, meropenem) tai tikarsilliini + klavulaanihappo joko monoterapiana tai yhdessä aminoglykosidien kanssa, riippuen prosessin vakavuudesta. Jos epäillään stafylokokkiperäistä sairaalakeuhkokuumetta, linetsolidia tai vankomysiiniä määrätään joko monoterapiana tai yhdessä aminoglykosidien kanssa prosessin vakavuudesta riippuen. Metronidatsoli on tarkoitettu anaerobiseen keuhkokuumeeseen.

Sairaalakeuhkokuumeen kehittyminen tehohoitopotilailla vaatii saman kirjon antibiootteja kuin kirurgisilla ja palovammapotilailla. Samaan aikaan myöhäisessä VAP:ssa sairaalakeuhkokuumeen etiologia on täsmälleen sama. Siksi bakteerilääkityksen tulisi olla sama kuin kirurgisilla ja palovammapotilailla. Johtava etiologinen tekijä on Ps. aeruginosa.

Varhaisessa VAP-vaiheessa sairaalassa hankitun keuhkokuumeen etiologia ja vastaavasti antibakteerisen hoidon kirjo riippuvat lapsen iästä ja toistavat yhteisössä hankitun keuhkokuumeen kirjon.

Yleisimpien antibioottien annokset, niiden antoreitit ja antotiheys

Antibiootti

Annokset

Antoreitit

Antotiheys

Penisilliini ja sen johdannaiset

Bentsyylipenisilliini	Alle 12-vuotiaat lapset 100 000–150 000 U/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 2–3 g/vrk 3–4 kertaa päivässä	I/m, IV	3–4 kertaa päivässä
Ampisilliini	Alle 12-vuotiaat lapset 50–100 mg/kg/vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 2–4 g 6 tunnin välein	I/m, IV	3–4 kertaa päivässä
Amoksisilliini	Alle 12-vuotiaat lapset 25–50 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 0,25–0,5 g 8 tunnin välein.	Sisällä	3 kertaa päivässä
Amoksisilliini + klavulaanihappo	Alle 12-vuotiaat lapset 20–40 mg/(kg x vrk) (amoksisilliini) Yli 12-vuotiaille lapsille, joilla on lievä keuhkokuume, 0,625 g 8 tunnin välein tai 1 g 12 tunnin välein	Sisällä	2–3 kertaa päivässä
Amoksisilliini + klavulaanihappo	Alle 12-vuotiaat lapset 30 mg/(kg x vrk) (amoksisilliini) Yli 12-vuotiaille lapsille 1,2 g 8 tai 6 tunnin välein	I/V	2–3 kertaa päivässä
Oksasilliini	Alle 12-vuotiaat lapset 40 mg/(kg x vrk) 4–12 g/vrk	I/V, I/M	4 kertaa päivässä
Tikarsilliini + klavulaanihappo	100 mg/(kg x vrk)	I/V	3 kertaa päivässä

Kefalosporiinit I ja II sukupolvi

Kefatsoliini	Alle 12-vuotiaat lapset 60 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 1–2 g 8 tunnin välein	I/m, IV	3 kertaa päivässä
Kefuroksiimi (kefuroksiiminatrium)	Alle 12-vuotiaat lapset 50–100 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 0,75–1,5 g 8 tunnin välein	I/m, IV	3 kertaa päivässä
Kefuroksiimi (aksetiini)	Alle 12-vuotiaat lapset 20–30 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 0,25–0,5 g 12 tunnin välein.	Sisällä	2 kertaa päivässä

Kolmannen sukupolven kefalosporiinit

Kefotaksiimi	Alle 12-vuotiaat lapset 50–100 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 2 g 8 tunnin välein	I/m, IV	3 kertaa päivässä
Keftriaksoni	Alle 12-vuotiaat lapset 50–75 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 1-2 g kerran päivässä	I/m, IV	1 kerran päivässä
Kefoperatsoni + sulbaktaami	Alle 12-vuotiaat lapset 75–100 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 1–2 g 8 tunnin välein	I/V, I/M	Yksi zraz päivässä
Keftatsidiimi	Alle 12-vuotiaat lapset 50–100 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 2 g 8 tunnin välein	I/m, IV	2–3 kertaa päivässä

Kefalosporiinit (5. sukupolvi)

Kefepimi

Alle 12-vuotiaat lapset 100–150 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 1–2 g 12 tunnin välein

I/V

3 kertaa päivässä

Karbapeneemit

Imipeneemi	Alle 12-vuotiaat lapset 30–60 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 0,5 g 6 tunnin välein	V/m I/V	4 kertaa päivässä
Meropenem	Alle 12-vuotiaat lapset 30–60 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 1 g 8 tunnin välein	I/m, IV	3 kertaa päivässä

Glykopeptidit

Vankomysiini

Alle 12-vuotiaat lapset 40 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 1 g 12 tunnin välein

I/m, IV

3–4 kertaa päivässä

Oksatsolidinonit

Linetsolidi

Alle 12-vuotiaat lapset 10 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 10 mg/(kg x vrk) 2 kertaa vuorokaudessa

I/m, IV

3 kertaa päivässä

Aminoglykosidit

Gentamisiini	5 mg/(kg x vrk)	I/m, IV	2 kertaa päivässä
Amikasiini	15–30 mg/(kg x vrk)	I/m, IV	2 kertaa päivässä
Netilmisiini	5 mg/(kg x vrk)	I/m, IV	2 kertaa päivässä

Makrolidit

Erytromysiini	Alle 12-vuotiaat lapset 40–50 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 0,25–0,5 g 6 tunnin välein	Sisällä	4 kertaa päivässä
Spiramysiini	Alle 12-vuotiaat lapset 15 000 yksikköä/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 500 000 IU 12 tunnin välein	Sisällä	2 kertaa päivässä
Roksitromysiini	Alle 12-vuotiaat lapset 5–8 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 0,25–0,5 g 12 tunnin välein	Sisällä	2 kertaa päivässä
Atsitromysiini	Alle 12-vuotiaat lapset 10 mg/(kg x vrk) ensimmäisenä päivänä, sen jälkeen 5 mg/(kg x vrk) 3–5 päivän ajan Yli 12-vuotiaille lapsille 0,5 g kerran päivässä (päivittäin)	Sisällä	1 kerran päivässä
Klaritromysiini	Alle 12-vuotiaat lapset 7,5–15 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 0,5 g 12 tunnin välein	Sisällä	2 kertaa päivässä

Tetrasykliinit

Doksisykliini	8–12-vuotiaat lapset 5 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 0,5–1 g 8–12 tunnin välein	Sisällä	2 kertaa päivässä
Doksisykliini	8–12-vuotiaat lapset 2,5 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaille lapsille 0,25–0,5 g 12 tunnin välein	I/V	2 kertaa päivässä

Eri ryhmien antibakteeriset lääkkeet

Ko-trimoksatsoli (trimetopriimi + sulfametoksatsoli)	20 mg/(kg/vrk) (trimetopriimin mukaan)	Sisällä	4 kertaa päivässä
Metronidatsoli	Alle 12-vuotiaat lapset 7,5 mg/(kg x vrk) Yli 12-vuotiaat lapset 0,5 g 8 tunnin välein	Suonensisäisesti, suun kautta	3–4 kertaa päivässä
Amfoterisiini B	Aloita 100 000–150 000 IU:lla ja lisää annosta vähitellen 50 000 IU:lla antokertaa kohden kolmen päivän välein 500 000–1 000 000 IU:hun asti.	I/V	1 kerran 3-4 päivässä
Flukonatsoli	6–12 mg/(kg x vrk)	Suonensisäisesti, suun kautta	1 kerran päivässä

Tetrasykliinejä käytetään vain yli 8-vuotiaille lapsille.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakteerinen hoito immuunipuutospotilailla

Immuunipuutospotilailla keuhkokuumeen empiirinen hoito aloitetaan kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiineilla tai vankomysiinillä yhdessä aminoglykosidien kanssa. Myöhemmin, kun taudin etiologia selviää, hoitoa joko jatketaan, esimerkiksi jos keuhkokuumeen aiheuttaa Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli jne.), S. aureus tai Streptococcus pneumoniae, tai määrätään trimetopriimikotrimosulfaattia (20 mg/kg), jos todetaan pneumokystoosi, tai flukonatsolia kandidiaasiin tai amfoterisiini B:tä muihin sieni-infektioihin. Jos keuhkokuumeen aiheuttaa Mycobacterium tuberculosis, määrätään rifampisiini-antibiootti ja muita tuberkuloosilääkkeitä. Jos keuhkokuumeen aiheuttaa virus, kuten sytomegalovirus, määrätään gansikloviiri; jos keuhkokuumeen aiheuttaa herpesvirus, määrätään asykloviiri jne.

Antibakteeristen lääkkeiden valinta keuhkokuumeeseen immuunipuutteisilla potilailla

Immuunipuutoksen luonne	Keuhkokuumeen etiologia	Lääkkeet terapiaan
Primaarinen solun immuunipuutos	Pneumocystis carinii Candida-suvun sienet	Ko-trimoksatsoli 20 mg/kg trimetopriimina Flukonatsoli 10–12 mg/kg tai amfoterisiini B kahdeksassa suurenevassa annoksessa, alkaen 150 U/kg ja enintään 500 tai 1000 U/kg
Primaarinen humoraalinen immuunipuutos	Enterobakteerit (K. pneumoniae, E. coli jne.) Stafylokokit (S. aureus, epidermidis jne.) Pneumokokit	III tai IV sukupolven kefalosporiinit monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa Linetsolidi tai vankomysiini monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa Amoksisilliini + klavulaanihappo monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa
Hankittu immuunipuutos (HIV-tartunnan saaneet, AIDS-potilaat)	Pneumocystis Sytomegalovirukset Herlesvirukset Mycobacterium tuberculosis Candida-sienet	Ko-trimoksatsoli 20 mg/kg trimetopriimin mukaan Gansikloviiri Asykloviiri Rifampisiini ja muut tuberkuloosilääkkeet Flukonatsoli 10–12 mg/kg tai amfoterisiini B kasvavina annoksina
Neutropenia	Gramnegatiiviset enterobakteerit Candida-, Aspergillus- ja Fusahum-suvun sienet	Kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiinit monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa. Amfoterisiini B kasvavilla annoksilla.

Antibioottikuurin kesto riippuu niiden tehokkuudesta, taudin vakavuudesta, keuhkokuumeen komplikaatioista ja lapsen esisairauksista. Tavanomainen hoitojakso yhteisössä hankitussa keuhkokuumeessa on 6–10 päivää ja jatkuu 2–3 päivää vakaan vasteen saavuttamisen jälkeen. Monimutkainen ja vaikea keuhkokuume vaatii yleensä 2–3 viikon antibioottihoidon.

Sairaalakeuhkokuumeen antibakteerisen hoidon kesto on vähintään 3 viikkoa. Antibakteerisen hoidon lopettamisen indikaatio on taudin kliinisten oireiden puuttuminen pakollisella röntgenseurannalla.

Immuunipuutospotilailla antibakteeristen lääkkeiden hoitojakso on vähintään 3 viikkoa, mutta se voi olla pidempi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Immunokorrektiivinen hoito

Suositukset immunokorrektiivisten lääkkeiden antamisesta yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoidossa ovat vielä kehitteillä. Eniten on tutkittu tuoreen pakastetun plasman ja immunoglobuliinin antoon liittyviä käyttöaiheita laskimonsisäisesti. Ne on tarkoitettu seuraavissa tapauksissa:

• alle 3 kuukauden ikäiset lapset;
• modifioivien tekijöiden esiintyminen, lukuun ottamatta sosiaalisia tekijöitä, vakavassa keuhkokuumeessa;
• keuhkokuumeen haitallisten tulosten suuri riski:
• monimutkainen, erityisesti tuhoisa keuhkokuume.

Tuorepakastettua plasmaa annetaan tiputuksena laskimoon annoksella 20–30 ml/kg vähintään 3 kertaa päivässä tai joka toinen päivä taudin vakavuudesta riippuen. Laskimoon annettavat standardi-immunoglobuliinit (imbioglobulinintraglobin, octagam jne.) määrätään mahdollisimman varhain, hoidon 1.–2. päivänä; annetaan tavanomaisina terapeuttisina annoksina (500–800 mg/kg) vähintään 2–3 kertaa päivässä tai joka toinen päivä. Tässä tapauksessa on toivottavaa saavuttaa IgG-pitoisuuden nousu potilaan veressä yli 800 mg%, vastasyntyneiden veressä yli 600 mg%. Tuhoavassa keuhkokuumeessa on aiheellista antaa laskimoon immunoglobuliinivalmisteita, jotka sisältävät IgG:tä ja IgM:ää (pentaglobiinia).

Sairaalakeuhkokuume jo olemassaolonsa perusteella osoittaa, että siihen sairastuneilla lapsilla on sekundaarinen tai harvemmin primaarinen immuunipuutos. Siksi immunokorrektiivisen hoidon indikaatio on itse sairaalakeuhkokuumeen tosiasia. Siksi korvaava immunoterapia tuoreella pakasteplasmalla ja immunoglobuliineilla laskimonsisäisesti on pakollinen hoitomuoto sairaalakeuhkokuumeen hoidossa (yhdessä bakteerihoidon kanssa). Tuorepakastettua plasmaa annetaan laskimoon kerran vuorokaudessa joka päivä tai 2-3 päivän välein (yhteensä 3-5 kertaa tilan vakavuudesta riippuen). Laskimonsisäiset immunoglobuliinit määrätään mahdollisimman pian, hoidon 1.-3. päivänä. Sairaalakeuhkokuumeessa, erityisesti vaikeassa, on aiheellista antaa IgG:tä ja IgM:ää (pentaglobiinia) sisältäviä immunoglobuliinivalmisteita.

Oireyhtymähoito

Keuhkokuumeessa nesteytyksen tulee olla täydellistä. On muistettava, että hyperhydraatio keuhkokuumeessa, erityisesti nesteen parenteraalisen annon yhteydessä, tapahtuu helposti antidiureettisen hormonin (ADH) lisääntyneen vapautumisen vuoksi. Siksi lievässä ja komplisoitumattomassa keuhkokuumeessa käytetään suun kautta tapahtuvaa nesteytystä juomalla mehuja, teetä, kivennäisvettä ja rehydronia.

Infuusiohoidon käyttöaiheet: eksikoosi, kollapsi, mikrokiertohäiriöt, DIC-oireyhtymä. Annettavan nesteen tilavuus on 30–100 ml/kg (eksikoosin yhteydessä 100–120 ml/kg). Infuusiohoidossa käytetään 10 % glukoosiliuosta, johon on lisätty Ringerin liuosta, sekä reopolyglusiiniliuosta nopeudella 20–30 ml/kg.

Yskänlääkehoito on yksi oireenmukaisen hoidon pääsuunnista ja sillä on merkittävä rooli keuhkokuumeen hoidossa. Yskänlääkelääkkeistä ensisijaisia lääkkeitä ovat mukolytit, jotka ohentavat keuhkoputkien eritteitä hyvin muuttamalla liman rakennetta. Mukolyyttejä käytetään sisäisesti ja inhalaatioina 3-10 päivän ajan. Käytetään ambroksolia (ambroheksali, ambrobene jne.), asetyylikysteiiniä (ACC), bromheksiiniä, karbosyteiinia.

Lazolvan (ambroksoli) - liuos suun kautta otettavaksi ja hengitettäväksi.

Limaa irrottava lääke. Sillä on sekretomotorinen, sekretolyyttinen ja ysköksiä irrottava vaikutus. Lazolvan nesteyttää ysköstä stimuloimalla keuhkoputkien limakalvojen rauhasten seroosisoluja, normalisoi ysköksen seroosien ja limakalvojen komponenttien häiriintyneen suhteen, stimuloi pinta-aktiivisen aineen muodostumista keuhkorakkuloissa ja keuhkoputkissa. Aktivoimalla hydrolysoivia entsyymejä ja lisäämällä lysosomien vapautumista Clara-soluista, vähentää ysköksen viskositeettia ja sen adhesiivisia ominaisuuksia. Lisää värekarvallisen epiteelin värekarvojen motorista aktiivisuutta, lisää ysköksen limakalvojen kuljetusta. Lisää amoksisilliinin, kefuroksikaamin, erytromysiinin ja doksisykliinin tunkeutumista keuhkoputkien eritteisiin.

Käyttöaiheet: akuutit ja krooniset hengityselinsairaudet, joihin liittyy viskoosin ysköksen vapautumista: akuutti ja krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkokuume, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, keuhkoastma, johon liittyy ysköksen ysköksen irtoamisen vaikeuksia, keuhkoputken laajentuma.

Antotapa ja annostus: 2 ml liuosta sisältää 15 mg ambroksolihydrokloridia (1 ml = 25 tippaa). Inhalaatioon: alle 6-vuotiaat lapset - 1-2 inhalaatiota à 2 ml päivässä. Aikuiset ja yli 6-vuotiaat lapset: 1-2 inhalaatiota à 2-3 ml liuosta päivässä. Suun kautta otettava: alle 2-vuotiaat lapset: 1 ml (25 tippaa) 2 kertaa päivässä, 2–6-vuotiaat: 1 ml (25 tippaa) 3 kertaa päivässä, yli 6-vuotiaat: 2 ml (50 tippaa) 2-3 kertaa päivässä. Aikuiset ja yli 12-vuotiaat lapset: hoidon alussa 4 ml 3 kertaa päivässä.

Toinen oireenmukaisen hoidon suunta on kuumetta alentava hoito, jota määrätään yli 39,5 °C:n kuumeeseen, kuumekouristuksiin ja metapneumoniseen pleuriittiin, johon usein liittyy vaikea kuume. Tällä hetkellä lapsille käytettävien kuumetta alentavien lääkkeiden luettelo rajoittuu parasetamoliin ja ibuprofeeniin. Niitä määrätään erikseen tai yhdessä ensimmäisen sukupolven antihistamiinien (prometatsiini, kloropyramiini) kanssa.

Parasetamolia määrätään suun kautta tai peräsuoleen annoksella 10–15 mg / (kg x vrk) 3–4 annoksena. Ibuprofeenia määrätään myös suun kautta annoksella 5–10 mg / (kg x vrk) 3–4 annoksena. Prometatsiinia (pipolfeenia) määrätään suun kautta alle 3-vuotiaille lapsille 0,005 g kerran päivässä, alle 5-vuotiaille lapsille 0,01 g kerran päivässä, yli 5-vuotiaille lapsille 0,03–0,05 g kerran päivässä; tai kloropyramiinia (suprastiinia) määrätään suun kautta samoissa annoksissa (alle 3-vuotiaille lapsille 0,005 g, alle 5-vuotiaille lapsille 0,01 g, yli 5-vuotiaille lapsille 0,03–0,05 g kerran päivässä).

Yli 40 °C:n lämpötiloissa käytetään lyyttistä seosta, joka sisältää klooripromatsiinia (aminatsiinia) 0,5–1,0 ml:n annoksena 2,5-prosenttista liuosta ja prometatsiinia (pipolfeenia) 0,5–1,0 ml:n liuoksessa. Lyyttinen seos annetaan lihaksensisäisesti tai laskimonsisäisesti kerran. Vaikeissa tapauksissa seokseen lisätään natriummetamitsolia (analgiinia) 10-prosenttisena liuoksena 0,2 ml / 10 kg ruumiinpainoa.

Lasten keuhkokuumeen kirurginen hoito

Punktio tehdään keuhkopaiseen, synpneumonisen pleuriitin, pyopneumotoraksin ja pleuraempyeeman tapauksissa.

Keuhkokuumeen ennuste

Valtaosa keuhkokuumeista menee ohi jäljettömiin, vaikka infiltraatin imeytymisprosessi kestää jopa 1-2 kuukautta.

Jos keuhkokuumetta ei hoideta oikein tai ajoissa (pääasiassa lapsilla, joilla on kroonisia keuhkosairauksia, kuten kystinen fibroosi, kehityshäiriöt ja muut), voi kehittyä segmentaalinen tai lobarinen pneumoskleroosi ja keuhkoputkien muodonmuutokset vaurioituneella alueella.

Suotuisan lopputuloksen myötä varhaislapsuudessa kärsitty keuhkokuume ilmenee pysyvänä keuhkojen toimintahäiriönä ja kroonisen keuhkopatologian muodostumisena aikuisilla.