Lasten keuhkoastman oireet

Useimmissa tapauksissa lapsilla on atooppinen keuhkoastma. Tyypillisiä keuhkoastman oireita ovat astmakohtaukset ja keuhkoputkien obstruktiivinen oireyhtymä. Keuhkoputkien tukkeuman pääasiallisia syitä ovat turvotus ja liikaeritys sekä keuhkoputkien lihasten kouristukset.

Bronkospasmille on kliinisesti tyypillistä kuiva, kohtauksellinen yskä, äänekäs hengitys vaikeine uloshengitysvaikeuksineen ja kuiva hengityksen vinkuminen.

Keuhkoputkien esiintyvyyden ja liikasekreetion myötä kuullaan erikokoisia kosteita rahinaa.

Tyypillistä on, että astmakohtauksen aikana esiintyy hengenahdistusta, hengityksen puutetta, hengityksen vinkumista, kohtauksellista yskää ja vaikeasti irtoavaa viskoosia ysköstä. Uloshengitys on vaikeaa. Vaikeissa astmatapauksissa esiintyy rintakehän turvotusta ja tukehtumisvaaraa. Lapsilla, erityisesti nuorella iällä, astma yhdistetään usein atooppiseen ihottumaan tai vanhemmalla iällä (nuorilla) allergiseen nuhaan (kausiluonteiseen tai ympärivuotiseen).

Keuhkoastman oireet ilmenevät tai voimistuvat usein yöllä ja erityisesti aamulla. Vakavaan astmakohtaukseen liittyy voimakasta hengenahdistusta, johon osallistuvat apulihakset. Tyypillistä on haluttomuus makaamaan. Lapsi istuu ja lepää kädet polvillaan. Kaulasuonten turvotusta havaitaan. Iho on kalpea, nenän ja suun välisen kolmion syanoosia ja akrosyanoosia voi esiintyä. Lyömäsoittelussa havaitaan tympaniittia, viheltävää ääntä, surinaa ja eriasteista vinkuvaa hengitystä keuhkoissa.

Uhkaava tila on hiljainen, lievä ja jyrkkä alle 35 %:n lasku huippuvirtausnopeudessa (PEF).

Keuhkolaajentumaa havaitaan. Ysköksen eritys on vaikeaa. Yskös on viskoosia, kevyttä ja lasimaista. Sydänäänet ovat vaimeita. Takykardia. Maksa voi olla suurentunut.

Keuhkoastman ulkoisen hengityksen toiminnan arvioimiseksi määritetään keuhkojen pakotettu elinkyky, pakotetun uloshengityksen tilavuus ensimmäisessä sekunnissa ja uloshengityksen huipputilavuusnopeus, jotka määritetään kannettavilla virtausmittareilla. Keuhkoputkien reseptorilaitteiston reaktiivisuuden heikkenemisen asteen arvioimiseksi suoritetaan hengitystestejä histamiinilla ja asetyylikoliinilla.

Remission aikana, jos kliinisiä tukoksen oireita ei ole, on tarpeen suorittaa keuhkojen toiminnan tutkimus spirometrialla tai pakotetun elintärkeän kapasiteetin virtaus-tilavuuskäyrän tutkimuksella.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kliiniset ja toiminnalliset kriteerit keuhkoastman diagnosoimiseksi

Jokaiselle asteelle on ominaista tietyt muutokset kliinisissä ja toiminnallisissa parametreissä. On tärkeää, että ainakin yhden muita oireita suuremman vaikeusasteen omaavan oireen olemassaolo mahdollistaa lapsen luokittelun tähän luokkaan. On syytä huomata, että astman vaikeusasteen arviointikriteerejä tulisi käyttää vain tapauksissa, joissa potilas ei ole koskaan saanut tulehduskipulääkkeitä tai on käyttänyt astmalääkkeitä yli kuukausi sitten. Tätä lähestymistapaa taudin vakavuuden arviointiin käytetään alkuhoidon päättämiseen ja häiriöiden/elämän rajoitusten vakavuuden arviointiin lääketieteellisen ja sosiaalisen tutkimuksen aikana.

Keuhkoastman luokittelu vaikeusasteen mukaan (GINA, 2006)

Ominaisuudet	Vakavuusaste
	Ajoittainen	Pysyvä
	Valo	Valo	Keskitaso	Raskas
Päiväoireet	<1 kerran viikossa	>1 kerran viikossa, mutta <1 kerran päivässä	Päivittäin	Päivittäin
Yöoireet	<2 kertaa kuukaudessa	>2 kertaa kuukaudessa	>1 kerran viikossa	Yleisiä oireita
Pahenemisvaiheet	Lyhytaikainen	Häiritsee toimintaa ja unta	Häiritsee toimintaa ja unta	Usein pahenemisvaiheita
FEV1 tai PSV (ennustetusta)	>80 %	>80 %	60–80 %	<60 %
PSV:n tai FEV1:n vaihtelu	<20 %	<20–30 %	>30 %	>30 %

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Keuhkoastman luokittelu

Keuhkoastman luokitukset:

• etiologian mukaan;
• vakavuuden ja hallinnan tason mukaan;
• sairausjakson mukaan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Keuhkoastman luokittelu etiologian mukaan

Taudin allergiset ja ei-allergiset muodot erotetaan toisistaan. Lapsilla allergista/atooppista keuhkoastmaa esiintyy 90–95 %:ssa tapauksista. Ei-allergiseen astmaan kuuluvat astman ei-immuunimuodot. Spesifisten ympäristötekijöiden etsiminen on tärkeää eliminointitoimenpiteiden ja tietyissä tilanteissa (kun on selkeää näyttöä yhteydestä allergeenialtistuksen, tautioireiden ja IgE-riippuvaisen mekanismin välillä) allergeenispesifisen siedätyshoidon määräämiseksi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Keuhkoastman oireet vakavuudesta riippuen

GINA:ssa (2006) esitetty astman vaikeusasteen luokittelu keskittyy ensisijaisesti taudin kliinisiin ja toiminnallisiin parametreihin (päivä- ja yöoireiden määrä päivässä/viikossa, lyhytvaikutteisten beeta2-adrenergisten agonistien käyttötiheys, huippuvirtausnopeuden (PEF) tai uloshengitystilavuuden arvot ensimmäisessä sekunnissa (FEV1) sekä PEF:n päivittäiset vaihtelut (vaihtelevuus) on otettava huomioon). Astman vaikeusaste voi kuitenkin muuttua. Tälle patologialle tyypillisten kliinisten ja toiminnallisten häiriöiden lisäksi astman luokittelussa otetaan huomioon nykyisen hoidon määrä, taudin hallinta-aste ja sen kesto.

Lievä keuhkoastma

Kohtausten esiintymistiheys on enintään kerran kuukaudessa. Kohtaukset ovat episodisia, lieviä ja häviävät nopeasti. Yöllisiä kohtauksia ei ole tai ne ovat harvinaisia. Unen ja liikunnan sietokyky on muuttumaton. Lapsi on aktiivinen. Uloshengitystilavuus ja huippuvirtausnopeus ovat 80 % odotetusta arvosta tai enemmän. Bronkoputkien avoimuuden päivittäiset vaihtelut ovat enintään 20 %.

Remissiovaiheen aikana ei ole oireita, normaali FVD (fyysinen näöntarkkuus). Remissiovaiheiden kesto on 3 kuukautta tai enemmän. Lasten fyysinen kehitys ei ole heikentynyt. Kohtaus häviää itsestään tai kerta-annoksella keuhkoputkia laajentavaa lääkettä inhalaationa tai suun kautta.

Keskivaikea keuhkoastma

Kohtauksia 3–4 kertaa kuukaudessa. Esiintyy selkeiden hengitystoiminnan heikkenemisen yhteydessä. Yökohtauksia 2–3 kertaa viikossa. Heikentynyt fyysisen aktiivisuuden sietokyky. Pakotettu uloshengitystilavuus ja huippuvirtausnopeus ovat 60–80 % odotetusta arvosta. Keuhkoputkien avoimuuden päivittäiset vaihtelut ovat 20–30 %. Epätäydellinen kliininen ja toiminnallinen remissio. Remissiojaksojen kesto on alle 3 kuukautta. Lasten fyysinen kehitys ei heikenny. Kohtauksia lievitetään keuhkoputkia laajentavilla lääkkeillä (inhaloitaessa ja parenteraalisesti), parenteraalisia glukokortikosteroideja määrätään käyttöaiheen mukaan.

Vaikea keuhkoastma

Kohtauksia useita kertoja viikossa tai päivittäin. Kohtaukset ovat vakavia, astmaattiset tilat ovat mahdollisia. Yökohtauksia lähes päivittäin. Fyysisen aktiivisuuden sietokyky on merkittävästi heikentynyt. Pakotettu uloshengitystilavuus ja huippuvirtausnopeus ovat alle 60 %. Bronkoputkien avoimuuden päivittäiset vaihtelut ovat yli 30 %. Epätäydellinen kliininen ja toiminnallinen remissio (vaihtelevia hengitysvajauksia). Remission kesto on 1–2 kuukautta. Fyysisen kehityksen viivästyminen ja epäharmonia ovat mahdollisia.

Kohtaukset pysäytetään antamalla parenteraalisesti keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä yhdessä glukokortikosteroidien kanssa sairaalaympäristössä, usein tehohoitoyksikössä.

Herkistymisspektrin ja keuhkoputkien sileiden lihasten reseptorilaitteiston vikatason arviointi suoritetaan vain remission aikana.

Remissiovaiheen aikana on suositeltavaa tehdä skarifikaatiotestejä pölyn, siitepölyn ja epidermaalisten antigeenien herkistymisspektrin määrittämiseksi tai pistokokeita epäiltyjen allergeenien kanssa. Potilasta tarkkailee ja hoitaa pahenemisvaiheen ja remission aikana paikallinen lastenlääkäri ja keuhkolääkäri. Aiheuttavan antigeenin selvittämiseksi alueen allergologi suorittaa ihotestejä. Allergialääkäri päättää spesifisen immunoterapian tarpeesta ja suorittaa sen. Keuhkolääkäri ja funktionaalisen diagnostiikan lääkäri opettaa sairaille lapsille ja heidän vanhemmilleen huippuvirtausmittauksen suorittamisen ja tutkimuksen tulosten kirjaamisen itsetarkkailupäiväkirjaan.

Taudin kulku luokitellaan kahteen jaksoon: pahenemisvaiheeseen ja remissioon.

Keuhkoastman luokittelu taudin keston mukaan

Keuhkoastman pahenemisvaihe – lisääntyvää hengenahdistusta, yskää, hengityksen vinkumista, rintakehän tukkoisuutta tai mitä tahansa näiden kliinisten oireiden yhdistelmää. On syytä huomata, että oireiden esiintyminen astmapotilailla kriteerien mukaisesti on taudin ilmentymä, ei pahenemisvaihe. Esimerkiksi jos potilaalla on päivittäisiä oireita, kaksi yöoiretta viikossa ja FEV1 = 80 %, lääkäri toteaa potilaalla keskivaikean astman, koska kaikki edellä mainitut toimivat tämän tautimuodon kriteereinä (eikä pahenemisvaiheena). Tapauksessa, jossa potilaalla on olemassa olevien oireiden lisäksi ylimääräinen (olemassa olevien lisäksi) tarve lyhytvaikutteisille keuhkoputkia laajentaville lääkkeille, päivä- ja yöoireiden määrä lisääntyy, ilmenee vaikeaa hengenahdistusta, todetaan astman pahenemisvaihe, joka on myös luokiteltava vaikeusasteen mukaan.

Keuhkoastman hallinta - tautioireiden poistaminen astman nykyisen perus-inflammatorisen hoidon taustalla. GINA:n asiantuntijat määrittelevät täydellisen kontrollin (hallittu astma) astman hoidon päätavoitteeksi.

Keuhkoastman remissio tarkoittaa taudin oireiden täydellistä puuttumista perus-tulehduskipulääkityksen lopettamisen taustalla. Esimerkiksi astman vaikeusastetta vastaavan lääkehoidon määrääminen jonkin aikaa johtaa taudin kliinisten oireiden vähenemiseen (mahdollisesti täydelliseen katoamiseen) ja keuhkojen toiminnallisten parametrien palautumiseen. Tätä tilaa tulisi pitää taudin hallintana. Jos keuhkojen toiminta pysyy muuttumattomana eikä astman oireita ole edes hoidon lopettamisen jälkeen, todetaan remissio. On huomattava, että taudin spontaani remissio esiintyy joskus lapsilla murrosiässä.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hoidon tason määrittäminen keuhkoastman hoitovasteen perusteella

Vaikka kliiniset ja toiminnalliset parametrit sekä hoidon määrä ovat ensisijaisen tärkeitä (keuhkoastman vaikeusasteen määrittämisessä), annettu taudin luokittelu ei heijasta hoitovastetta. Näin ollen potilas voi hakeutua lääkäriin kohtalaisen vaikeusasteen astmaoireiden kanssa, minkä seurauksena hänellä diagnosoidaan kohtalainen krooninen astma. Riittämättömän lääkehoidon tapauksessa taudin kliiniset oireet vastaavat kuitenkin vaikeaa kroonista astmaa. Tämän huomioon ottaen GINA:n asiantuntijat ehdottavat, että nykyisen hoidon määrää muutettaessa erotetaan paitsi sairauden vaikeusaste myös taudin hallinnan taso.

Astman hallinnan tasot (GINA, 2006)

Ominaisuudet	Hallittu astma (kaikki edellä mainitut)	Osittain hallinnassa oleva astma (mikä tahansa oire viikon sisällä)	Hallitsematon astma
Päiväoireet	Ei (<2 jaksoa viikossa)	>2 viikossa
Toiminnan rajoitus	Ei	Kyllä - mikä tahansa vakavuusaste	Kolmen tai useamman osittain hallinnassa olevan astman oireen esiintyminen millä tahansa viikolla
Yöoireet/heräämiset	Ei	Kyllä - mikä tahansa vakavuusaste
Hätälääkkeiden tarve	Ei (52 jaksoa viikossa)	>2 viikossa
Keuhkojen toimintakokeet (FEV1 tai PEF)	Normi	>80 % ennustetusta (tai potilaan kannalta parhaasta)
Pahenemisvaiheet	Ei	1 vuodessa tai useammin	Mikä tahansa viikko, jolla on pahenemisvaiheita

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Allergisen ja ei-allergisen astman diagnosointi lapsilla

On yleistä erottaa toisistaan allergiset ja ei-allergiset keuhkoastman muodot, joille on ominaista erityiset kliiniset ja immunologiset oireet. Termiä "allerginen astma" käytetään perusterminä immunologisten mekanismien välittämästä astmasta. Kun on viitteitä IgE-välitteisistä mekanismeista (herkistyminen ympäristöallergeeneille, kohonneet seerumin IgE-tasot), puhutaan IgE-välitteisestä astmasta. Useimmilla potilailla (tyypilliset atoopikot - lapset, joilla on perinnöllinen alttius korkeaan IgE-tuotantoon, ja oireet ilmenevät ensimmäisinä varhaisella iällä) allergiset oireet voidaan katsoa johtuvan atooppisesta astmasta. IgE-välitteistä astmaa ei kuitenkaan voida aina kutsua "atooppiseksi". Joillakin ihmisillä, joita ei voida kuvailla atooppiseksi, ei ole herkistymistä (varhaisessa iässä) yleisille allergeeneille, ja IgE-välitteinen allergia kehittyy myöhemmin altistumisen yhteydessä suurille allergeeniannoksille, usein yhdessä apuaineiden, kuten tupakansavun, kanssa. Tästä syystä termi "allerginen astma" on laajempi kuin termi "atooppinen astma". Ei-allergisessa variantissa allergeenispesifisiä vasta-aineita ei havaita tutkimuksessa, seerumin IgE-tasot ovat alhaiset, eikä immunologisten mekanismien osallisuudesta taudin patogeneesiin ole muita todisteita.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]