Krooninen keuhkoputkentulehdus - hoito

Krooninen keuhkoputkentulehdus on krooninen tulehduksellinen prosessi keuhkoputkissa, johon liittyy yskä ja limaneritys vähintään 3 kuukautta vuodessa kahden tai useamman vuoden ajan, kun taas keuhkoputkien ja ylähengitysteiden sairauksia ei ole, jotka voisivat aiheuttaa näitä oireita.

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen hoito määräytyy suurelta osin taudin kliinisen muodon ja sen kulun ominaisuuksien mukaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen hoito-ohjelma

1. Kroonisen keuhkoputkentulehduksen etiologisten tekijöiden poistaminen.
2. Tietyissä tapauksissa laitoshoito ja vuodelepoon jääminen.
3. Terapeuttinen ravitsemus.
4. Antibakteerinen hoito märkivän kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisvaiheessa, mukaan lukien lääkkeiden endobronkiaalisen antamisen menetelmät.
5. Keuhkoputkien salaojituksen parantaminen: ysköksiä irrottavat aineet, keuhkoputkia laajentavat aineet, asentohuimaus, rintakehän hieronta, rohdosvalmisteet, hepariinihoito, kalsitriinihoito.
6. Vieroitushoito märkivän keuhkoputkentulehduksen pahenemisvaiheessa.
7. Hengitysvajauksen korjaus: pitkäaikainen matalavirtauksinen happihoito, hyperbaarinen hapetus, veren kehonulkoinen kalvohapetus, kostutetun hapen hengittäminen.
8. Keuhkoverenpainetaudin hoito kroonista obstruktiivista keuhkoputkentulehdusta sairastavilla potilailla.
9. Immunomodulatorinen hoito ja paikallisen keuhkoputkien ja keuhkojen puolustusjärjestelmän toiminnan parantaminen.
10. Lisääntynyt kehon epäspesifinen vastustuskyky.
11. Fysioterapia, hieronta, liikuntaterapia, hengitysharjoitukset.
12. Parantola- ja lomahoito.

Etiologisten tekijöiden poistaminen

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen etiologisten tekijöiden poistaminen hidastaa suurelta osin taudin etenemistä, estää taudin pahenemista ja komplikaatioiden kehittymistä.

Ensinnäkin on välttämätöntä lopettaa tupakointi kategorisesti. Työperäisten vaarojen (erilaiset pölyt, happohöyryt, emäkset jne.) poistaminen ja kroonisten infektioiden pesäkkeiden (korva-, nenä- ja kurkkutautielimissä jne.) perusteellinen puhdistus on erittäin tärkeää. On erittäin tärkeää luoda optimaalinen mikroilmasto työpaikalla ja kotona.

Jos taudin puhkeaminen ja sen myöhemmät pahenemisvaiheet ovat voimakkaasti riippuvaisia epäsuotuisista sääolosuhteista, on suositeltavaa siirtyä alueelle, jolla on suotuisa kuiva ja lämmin ilmasto.

Potilaille, joilla on kehittynyt paikallinen bronkiektasia, osoitetaan usein kirurginen hoito. Märkivän infektion lähteen poistaminen vähentää kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisvaiheiden esiintymistiheyttä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen laitoshoito ja vuodelepoon

Sairaalahoito ja vuodelepoon määrätään vain tietyille potilasryhmille seuraavissa tilanteissa:

• kroonisen keuhkoputkentulehduksen vaikea paheneminen lisääntyvän hengitysvajauksen kanssa aktiivisesta avohoidosta huolimatta;
• akuutin hengitysvajauksen kehittyminen;
• akuutti keuhkokuume tai spontaani pneumotoraksi;
• oikean kammion vajaatoiminnan ilmentyminen tai paheneminen;
• tarve suorittaa tiettyjä diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä (erityisesti bronkoskopia);
• kirurgisen toimenpiteen tarve;
• merkittävä myrkytys ja märkivän keuhkoputkentulehduksen omaavien potilaiden yleisen tilan huomattava heikkeneminen.

Loput kroonista keuhkoputkentulehdusta sairastavat potilaat käyvät läpi avohoidon.

Terapeuttinen ravitsemus krooniseen keuhkoputkentulehdukseen

Kroonista keuhkoputkentulehdusta sairastaville potilaille suositellaan tasapainoista ja riittävästi vitamiineja sisältävää ruokavaliota. On suositeltavaa sisällyttää ruokavalioon raakoja vihanneksia ja hedelmiä, mehuja ja hiivajuomia.

Kroonisessa keuhkoputkentulehduksessa, jossa erittyy suuri määrä ysköstä, esiintyy proteiinihäviötä, ja dekompensoidussa keuhkosydänsairaudessa havaitaan lisääntynyt albumiinin hävikki verisuonistosta suoliston luumeniin. Näille potilaille on osoitettu proteiinipitoinen ruokavalio sekä albumiinin ja aminohappovalmisteiden (polyamiini, neframiini, alveziini) laskimonsisäinen tiputussiirto.

Dekompensoidun keuhkosydänsairauden tapauksessa määrätään ruokavalio nro 10, jossa on rajoitettu energia-arvo, suola ja neste sekä lisääntynyt kaliumpitoisuus.

Vaikeassa hyperkapniassa hiilihydraattikuormitus voi aiheuttaa akuutin respiratorisen asidoosin lisääntyneen hiilidioksidin muodostumisen ja hengityskeskuksen herkkyyden heikkenemisen vuoksi. Tässä tapauksessa suositellaan 600 kcal:n hypokalorista ruokavaliota hiilihydraattirajoituksella (30 g hiilihydraatteja, 35 g proteiineja, 35 g rasvoja) 2–8 viikon ajan. Positiivisia tuloksia havaittiin sekä ylipainoisilla että normaalipainoisilla potilailla. Myöhemmin määrätään 800 kcal:n päivittäisruokavalio. Kroonisen hyperkapnian ruokavaliohoito on varsin tehokas.

Antibiootit krooniseen keuhkoputkentulehdukseen

Antibakteerinen hoito suoritetaan märkivän kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisvaiheessa 7-10 päivän ajan (joskus vakavalla ja pitkittyneellä pahenemisvaiheella 14 päivän ajan). Lisäksi antibakteerinen hoito on määrätty akuutin keuhkokuumeen kehittyessä kroonisen keuhkoputkentulehduksen taustalla.

Antibakteerista ainetta valittaessa otetaan huomioon myös aiemman hoidon tehokkuus. Antibakteerisen hoidon tehokkuuden kriteerit pahenemisvaiheessa:

• positiivinen kliininen dynamiikka;
• ysköksen limakalvojen luonne;

Aktiivisen infektio- ja tulehdusprosessin indikaattoreiden väheneminen ja katoaminen (ESR:n normalisointi, leukosyyttien määrä, tulehduksen biokemialliset indikaattorit).

Kroonisessa keuhkoputkentulehduksessa voidaan käyttää seuraavia antibakteeristen aineiden ryhmiä: antibiootit, sulfonamidit, nitrofuraanit, trikopolumi (metronidatsoli), antiseptiset aineet (dioksidiini), fytonsidit.

Antibakteerisia lääkkeitä voidaan antaa aerosolien muodossa, suun kautta, parenteraalisesti, endotrakeaalisesti ja endobronkiaalisesti. Kaksi viimeistä antibakteeristen lääkkeiden käyttötapaa ovat tehokkaimpia, koska ne mahdollistavat antibakteerisen aineen tunkeutumisen suoraan tulehduskohtaan.

Antibiootit määrätään ottaen huomioon ysköksen bakteerikannan herkkyys niille (yskös on tutkittava Mulder-menetelmällä tai keuhkoputken tähystyksen aikana saatu yskös on tutkittava bakteerikannan ja antibioottiherkkyyden varalta). Antibakteerisen hoidon määräämiseksi ennen bakteriologisen tutkimuksen tulosten saamista on hyödyllinen ysköksen mikroskopia Gram-värjäyksellä. Yleensä keuhkoputkien infektio- ja tulehdusprosessin pahenemista ei aiheuta yksi tartuntatauteja aiheuttava tekijä, vaan mikrobien yhdistys, jotka ovat usein resistenttejä useimmille lääkkeille. Usein taudinaiheuttajien joukossa ovat gramnegatiiviset mikrobit ja mykoplasmainfektio.

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen antibiootin oikea valinta määräytyy seuraavien tekijöiden perusteella:

• infektion mikrobinen kirjo;
• tartuntataudinaiheuttajan herkkyys infektiolle;
• antibiootin jakautuminen ja tunkeutuminen yskökseen, keuhkoputken limakalvoon, keuhkoputkien rauhasiin ja keuhkojen parenkyymiin;
• sytokinetiikka eli lääkkeen kyky kertyä solun sisään (tämä on tärkeää "solunsisäisten tartuntatautien aiheuttajien" - klamydian, legionellan - aiheuttamien infektioiden hoidossa).

Yu. B. Belousov ym. (1996) esittävät seuraavat tiedot akuutin ja kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisen etiologiasta:

• Haemophilus influenzae 50 %
• Streptococcus pneumoniae 14 %
• Pseudomonas aeruginosa 14 %
• Moraxella (Neiseria tai Branhamella) catarrhalis 17 %
• Staphylococcus aureus 2 %
• Muut 3 %

Yu. Novikovin (1995) mukaan kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisvaiheiden tärkeimmät taudinaiheuttajat ovat:

• Streptococcus pneumoniae 30,7 %
• Haemophilus influenzae 21 %
• Str. haemolyticus 11 %
• Staphylococcus aureus 13,4 %
• Pseudomonas aeruginosa 5 %
• Mykoplasma 4,9 %
• Tunnistamaton taudinaiheuttaja 14 %

Kroonisessa keuhkoputkentulehduksessa havaitaan usein sekainfektio: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

ZV Bulatovan (1980) mukaan sekainfektioiden osuus kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisessa on seuraava:

• mikrobit ja mykoplasma - 31 prosentissa tapauksista;
• mikrobit ja virukset - 21 prosentissa tapauksista;
• mikrobit, mykoplasmavirukset - 11 prosentissa tapauksista.

Tartuntatauteja aiheuttavat toksiineja (esimerkiksi H. influenzae - peptidiglykaaneja, lipooligosakkarideja; Str. pneumoniae - pneumolysiinia; P. aeruginosae - pyosyaniinia, ramnolipidejä), jotka vahingoittavat värekarvallista epiteeliä, hidastavat värekarvallisia värähtelyjä ja jopa aiheuttavat keuhkoputken epiteelin kuoleman.

Kun määrätään antibakteerista hoitoa taudinaiheuttajan tyypin määrittämisen jälkeen, otetaan huomioon seuraavat olosuhteet.

H. influenzae on resistentti beetalaktaamiantibiooteille (penisilliini ja ampisilliini), mikä johtuu TEM-1-entsyymin tuotannosta, joka tuhoaa näitä antibiootteja. Erytromysiini ei myöskään tehoa H. influenzae -bakteeriin.

Viime aikoina on raportoitu merkittävästä penisilliinille ja monille muille beetalaktaamiantibiooteille, makrolidiryhmän antibiooteille ja tetrasykliinille resistenttien Str. pneumoniae -kantojen leviämisestä.

M. catarrhal on normaali saprofyyttinen floora, mutta se voi usein aiheuttaa kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemista. Moraxellan ominaispiirre on sen korkea kyky tarttua suunielun soluihin, ja tämä on erityisen tyypillistä yli 65-vuotiaille kroonista obstruktiivista keuhkoputkentulehdusta sairastaville. Moraxella on useimmiten kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisen syy alueilla, joilla on korkea ilmansaaste (metallurgisen ja hiiliteollisuuden keskukset). Noin 80 % Moraxella-kannoista tuottaa beetalaktamaaseja. Ampisilliinin ja amoksisilliinin yhdistelmävalmisteet klavulaanihapon ja sulbaktaamin kanssa eivät aina ole tehokkaita beetalaktamaasia tuottavia Moraxella-kantoja vastaan. Tämä taudinaiheuttaja on herkkä septrimille, baktrimille, biseptolille ja myös erittäin herkkä 4-fluorokinoloneille ja erytromysiinille (kuitenkin 15 % Moraxella-kannoista ei ole herkkiä sille).

Sekainfektiossa (Moraxella + Haemophilus influenzae), joka tuottaa beetalaktamaaseja, ampisilliini, amoksisilliini ja kefalosporiinit (keftriaksoni, kefuroksiimi, kefakloori) eivät välttämättä ole tehokkaita.

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemista sairastaville potilaille antibioottia valittaessa voidaan käyttää P. Wilsonin (1992) suosituksia. Hän ehdottaa seuraavien potilasryhmien ja vastaavasti antibioottiryhmien tunnistamista.

• Ryhmä 1 - Aiemmin terveet henkilöt, joilla on virusperäinen keuhkoputkentulehdus. Näillä potilailla on yleensä viskoosia, märkäistä ysköstä, eivätkä antibiootit tunkeudu hyvin keuhkoputkien limakalvolle. Tätä potilasryhmää tulisi neuvoa juomaan runsaasti nesteitä, ottamaan yskänlääkkeitä ja bakteereja tappavia yrttiuutteita. Jos vaikutusta ei kuitenkaan ole, käytetään antibiootteja, kuten amoksisilliinia, ampisilliinia, erytromysiiniä ja muita makrolideja sekä tetrasykliinejä (doksisykliiniä).
• Ryhmä 2 - Kroonista keuhkoputkentulehdusta sairastavat, tupakoitsijat. Heihin sovelletaan samoja suosituksia kuin ryhmän 1 henkilöihin.
• Ryhmä 3 - Potilaat, joilla on krooninen keuhkoputkentulehdus, jolla on samanaikaisia vakavia somaattisia sairauksia ja suuri todennäköisyys resistenttien taudinaiheuttajien muotojen (moraxella, hemofiilinen basilli) esiintymiselle. Tälle ryhmälle suositellaan beetalaktamaasi-stabiileja kefalosporiineja (kefakloori, kefiksiimi), fluorokinoloneja (siprofloksasiini, ofloksasiini jne.), amoksisilliinia klavulaanihapon kanssa.
• Ryhmä 4 – Potilaat, joilla on krooninen keuhkoputkentulehdus, johon liittyy bronkiektasia tai krooninen keuhkokuume, ja märkää erittävää ysköstä. Käytetään samoja lääkkeitä, joita suositeltiin ryhmän 3 potilaille, sekä ampisilliinia yhdessä sulbaktaamin kanssa. Lisäksi suositellaan aktiivista drenaažihoitoa ja fysioterapiaa. Bronkiektasiassa yleisin keuhkoputkista löytyvä taudinaiheuttaja on Haemophylus influenzae.

Monilla kroonista keuhkoputkentulehdusta sairastavilla potilailla taudin pahenemisen aiheuttavat klamydia, legionella ja mykoplasma.

Näissä tapauksissa makrolidit ja vähäisemmässä määrin doksisykliini ovat erittäin aktiivisia. Erityisen huomionarvoisia ovat erittäin tehokkaat makrolidit otsytromysiini (sumamed) ja roksitromysiini (rulid) sekä rovamysiini (spiramysiini). Suun kautta otettuna nämä lääkkeet tunkeutuvat hyvin keuhkoputkiin, pysyvät kudoksissa pitkään riittävänä pitoisuutena ja kertyvät polymorfonukleaarisiin neutrofiileihin ja alveolaarisiin makrofageihin. Fagosyytit toimittavat nämä lääkkeet infektio- ja tulehdusprosessin sijaintipaikkaan. Roksitromysiiniä (rulid) määrätään 150 mg kaksi kertaa päivässä, atsitromysiiniä (sumamed) 250 mg kerran päivässä ja rovamysiiniä 3 miljoonaa IU kolme kertaa päivässä suun kautta. Hoidon kesto on 5-7 päivää.

Antibiootteja määrättäessä on otettava huomioon lääkkeiden yksilöllinen sietokyky, tämä pätee erityisesti penisilliiniin (sitä ei tule määrätä vaikeaan bronkospasmodiseen oireyhtymään).

Aerosolien muodossa olevia antibiootteja käytetään tällä hetkellä harvoin (antibioottiaerosoli voi aiheuttaa bronkospasmin, ja lisäksi tämän menetelmän vaikutus ei ole suuri). Useimmiten antibiootteja käytetään sisäisesti ja parenteraalisesti.

Kun grampositiivista kokkiflooraa havaitaan, tehokkain hoito on puolisynteettisillä penisilliineillä, pääasiassa yhdistettynä (ampiox 0,5 g 4 kertaa päivässä lihakseen tai suun kautta) tai kefalosporiineilla (kefzol, kefaleksiini, klaforaani 1 g 2 kertaa päivässä lihakseen), gramnegatiivisen kokkiflooran kanssa - aminoglykosideilla (gentamisiini 0,08 g 2 kertaa päivässä lihakseen tai amikasiini 0,2 g 2 kertaa päivässä lihakseen), karbenisilliinillä (1 g lihakseen 4 kertaa päivässä) tai uusimman sukupolven kefalosporiineilla (fortum 1 g 3 kertaa päivässä lihakseen).

Joissakin tapauksissa laajakirjoiset antibiootit, makrolidit (erytromysiini 0,5 g 4 kertaa päivässä suun kautta, oleandomysiini 0,5 g 4 kertaa päivässä suun kautta tai lihakseen, erysykliini - erytromysiinin ja tetrasykliinin yhdistelmä - 0,25 g:n kapseleissa, 2 kapselia 4 kertaa päivässä suun kautta), tetrasykliinit, erityisesti pitkävaikutteiset (metasykliini tai rondomysiini 0,3 g 2 kertaa päivässä suun kautta, doksisykliini tai vibramysiini 0,1 g:n kapseleissa 2 kertaa päivässä suun kautta), voivat olla tehokkaita.

Nykykäsitysten mukaan kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisvaiheen hoidossa ensilinjan lääkkeitä ovat ampisilliini (amoksisilliini), myös yhdessä beetalaktamaasin estäjien (klavulaanihappo Augmentin, Amoxiclav tai sulbaktaami Unasin, Sulacillin) kanssa, toisen tai kolmannen sukupolven suun kautta otettavat kefalosporiinit ja fluorokinolonilääkkeet. Jos epäillään mykoplasmojen, klamydian tai legionellan roolia kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisessa, on suositeltavaa käyttää makrolidiantibiootteja (erityisesti atsitromysiiniä - sumamedia, roksitromysiiniä - rulidia) tai tetrasykliinejä (doksisykliiniä jne.). Makrolidien ja tetrasykliinien yhdistetty käyttö on myös mahdollista.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sulfanilamidilääkkeet krooniseen keuhkoputkentulehdukseen

Sulfanilamidilääkkeitä käytetään laajalti kroonisen keuhkoputkentulehduksen akuuteissa tapauksissa. Niillä on kemoterapeuttinen vaikutus grampositiivisiin ja ei-negatiivisiin bakteereihin. Yleensä määrätään pitkävaikutteisia lääkkeitä.

Biseptoli 0,48 g:n tableteissa. Määrätty suun kautta, 2 tablettia 2 kertaa päivässä.

Sulfaton tabletteina 0,35 g. Ensimmäisenä päivänä määrätään 2 tablettia aamulla ja illalla, seuraavina päivinä 1 tabletti aamulla ja illalla.

Sulfamonometoksiini 0,5 g:n tableteissa. Ensimmäisenä päivänä määrätään 1 g aamulla ja illalla, seuraavina päivinä 0,5 g aamulla ja illalla.

Sulfadimetoksiinia määrätään samalla tavalla kuin sulfamonometoksiinia.

Viime aikoina on havaittu sulfonamidien negatiivinen vaikutus sädekehän epiteelin toimintaan.

Nitrofuraanilääkkeet

Nitrofuraanilääkkeillä on laaja vaikutuskirjo. Furatsolidonia määrätään pääasiassa 0,15 g:n annoksella 4 kertaa päivässä aterioiden jälkeen. Metronidatsolia (Trichopolum), laajakirjoista lääkettä, voidaan käyttää myös 0,25 g:n tabletteina 4 kertaa päivässä.

Antiseptiset aineet

Laaja-alaisten antiseptisten aineiden joukossa dioksidiini ja furatsiliini ansaitsevat eniten huomiota.

Dioksidiini (0,5 % liuos, 10 ja 20 ml laskimonsisäiseen antoon, 1 % liuos 10 ml:n ampulleissa onteloon ja keuhkopussin sisälle annettavaan antoon) on lääke, jolla on laaja antibakteerinen vaikutus. 10 ml 0,5 % liuosta 10–20 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta annetaan hitaasti laskimoon. Dioksidiinia käytetään myös laajalti aerosoli-inhalaatioina – 10 ml 1 % liuosta inhalaatiota kohden.

[ 12 ], [ 13 ]

Fytonsidiset valmisteet

Fytonsideihin kuuluu klorofyllipt, eukalyptuslehdistä valmistettu valmiste, jolla on voimakas antistafylokokkivaikutus. 1-prosenttinen alkoholiliuos otetaan suun kautta, 25 tippaa 3 kertaa päivässä. Se voidaan antaa hitaasti laskimoon, 2 ml 0,25-prosenttista liuosta 38 ml:aan steriiliä isotonista natriumkloridiliuosta.

Fytonsideihin kuuluu myös valkosipuli (hengitettynä tai suun kautta otettuna).

Endobronkiaalinen sanitaatio

Endobronkiaalinen sanitaatio suoritetaan endotrakeaalisilla infuusioilla ja fibrobronkoskopialla. Endotrakeaaliset infuusiot kurkunpään ruiskulla tai kumikatetrilla ovat yksinkertaisin endobronkiaalisen sanitaation menetelmä. Infuusioiden määrä määräytyy toimenpiteen tehokkuuden, ysköksen määrän ja märkimisen vaikeusasteen mukaan. Yleensä henkitorveen infusoidaan ensin 30–50 ml isotonista natriumkloridiliuosta, joka on lämmitetty 37 °C:seen. Ysköksen uloslimaamisen jälkeen annetaan antiseptisiä aineita:

• furatsiliiniliuos 1:5000 - pieninä 3-5 ml:n annoksina inhalaation aikana (yhteensä 50-150 ml);
• dioksidiiniliuos - 0,5% liuos;
• Kalanchoe-mehu laimennettuna suhteessa 1:2;
• Jos keuhkoputkikaasuja esiintyy, voidaan antaa 3–5 ml antibioottiliuosta.

Paikallispuudutuksessa tehtävä kuitubronkroskopia on myös tehokas. Keuhkoputkien desinfiointiin käytetään seuraavia liuoksia: furatsiliiniliuos 1:5000; 0,1 % furagiiniliuos; 1 % rivanoliliuos; 1 % klorofylliptiliuos laimennettuna suhteessa 1:1; dimexidiliuos.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerosoliterapia

Fytonsideilla ja antiseptisillä aineilla tehtävä aerosolihoito voidaan suorittaa ultraääni-inhalaattoreilla. Ne luovat tasaisia, optimaalisen hiukkaskoon omaavia aerosoleja, jotka tunkeutuvat keuhkoputken reuna-alueille. Aerosolien muodossa olevien lääkkeiden käyttö varmistaa niiden korkean paikallisen pitoisuuden ja lääkkeen tasaisen jakautumisen keuhkoputkessa. Aerosolien avulla voidaan hengittää antiseptisiä aineita, kuten furatsiliinia, rivanolia, klorofylliptiä, sipuli- tai valkosipulimehua (laimennettuna 0,25 % novokaiiniliuoksella suhteessa 1:30), kuusiuutetta, puolukkalehtitiivistettä ja dioksidiinia. Aerosolihoidon jälkeen suoritetaan ryhtidrenaaraus ja tärinähieronta.

Viime vuosina kroonisen keuhkoputkentulehduksen hoitoon on suositeltu aerosolivalmistetta bioparoksokobtaali. Se sisältää yhden vaikuttavan aineen, fusafungiinin, sieniperäisen valmisteen, jolla on antibakteerisia ja tulehdusta estäviä vaikutuksia. Fusanfungiini tehoaa pääasiassa grampositiivisiin kokkeihin (stafylokokit, streptokokit, pneumokokit) sekä solunsisäisiin mikro-organismeihin (mykoplasma, legionella). Lisäksi sillä on antifungaalinen vaikutus. Whiten (1983) mukaan fusafungiinin tulehdusta estävä vaikutus liittyy makrofagien happiradikaalien tuotannon estämiseen. Bioparoksia käytetään annosteltuina inhalaatioina - 4 hengitystä 4 tunnin välein 8-10 päivän ajan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Keuhkoputkien salaojitustoiminnan parantaminen

Keuhkoputkien drenaažitoiminnan palauttaminen tai parantaminen on erittäin tärkeää, koska se edistää kliinisen remission alkamista. Kroonista keuhkoputkentulehdusta sairastavilla potilailla limaa muodostavien solujen ja ysköksen määrä keuhkoputkissa kasvaa, sen luonne muuttuu, siitä tulee viskoosimpaa ja paksumpaa. Suuri määrä ysköstä ja sen viskositeetin lisääntyminen häiritsee keuhkoputkien drenaažitoimintaa, ventilaatio-perfuusiosuhteita ja vähentää paikallisen keuhkoputkien ja keuhkojen puolustusjärjestelmän aktiivisuutta, mukaan lukien paikalliset immunologiset prosessit.

Keuhkoputkien salaojitustoiminnan parantamiseksi käytetään yskänlääkkeitä, posturaalista salaojitusta, keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä (bronkospasmin oireyhtymän läsnä ollessa) ja hierontaa.

Yskänlääke, rohdosvalmiste

BE Votchalin määritelmän mukaan ysköksiä ovat aineet, jotka muuttavat ysköksen ominaisuuksia ja helpottavat sen erittymistä.

Yskänlääkkeille ei ole yleisesti hyväksyttyä luokitusta. On suositeltavaa luokitella ne vaikutusmekanismin mukaan (VG Kukes, 1991).

Yskänlääkeaineiden luokittelu

1. Keinot, jotka edistävät ysköksiä:
   • refleksinomaisesti vaikuttavat lääkkeet;
   • resorptiiviset lääkkeet.
2. Limaa irrottavat (tai sekretolyyttiset) lääkkeet:
   • proteolyyttiset lääkkeet;
   • aminohappojohdannaiset, joissa on SH-ryhmä;
   • liman säätelijät.
3. Limaeritteiden nesteyttäjät.

Yskös koostuu keuhkoputkien eritteistä ja syljestä. Normaalisti keuhkoputkien limalla on seuraava koostumus:

• vesi, jossa on liuennut natriumia, klooria, fosforia, kalsiumioneja (89-95%); ysköksen sakeus riippuu vesipitoisuudesta, ysköksen nestemäinen osa on välttämätön limakalvojen kuljetuksen normaalille toiminnalle;
• liukenemattomat makromolekyyliset yhdisteet (korkea- ja matalamolekyyliset, neutraalit ja happamat glykoproteiinit - mukiinit), jotka määrittävät erityksen viskoosin luonteen - 2-3%;
• monimutkaiset plasman proteiinit - albumiinit, plasman glykoproteiinit, luokkien A, G, E immunoglobuliinit;
• antiproteolyyttiset entsyymit - 1-antikymotrilsiini, 1-α-antitrypsiini;
• lipidit (0,3–0,5 %) - alveolien ja keuhkoputkien pinta-aktiivisen aineen fosfolipidit, glyseridit, kolesteroli, vapaat rasvahapot.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen keuhkoputkia laajentavat lääkkeet

Bronkodilataattoreita käytetään krooniseen obstruktiiviseen keuhkoputkentulehdukseen.

Krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus on krooninen diffuusi ei-allerginen keuhkoputkien tulehdus, joka johtaa keuhkojen ventilaation ja obstruktiivisen kaasunvaihdon etenevään heikkenemiseen ja ilmenee yskänä, hengenahdistuksena ja limanerityksenä, jotka eivät liity muiden elinten ja järjestelmien vaurioihin (Venäjän keuhkolääkärien kongressin konsensus kroonisesta obstruktiivisesta keuhkoputkentulehduksesta, 1995). Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen edetessä kehittyy keuhkolaajentuma, jonka syitä ovat muun muassa uupumus ja proteaasinestäjien tuotannon heikkeneminen.

Keuhkoputkien tukkeutumisen tärkeimmät mekanismit:

• keuhkoputkien supistuminen;
• tulehduksellinen turvotus, keuhkoputken seinämän tunkeutuminen taudin pahenemisen aikana;
• keuhkoputkien lihasten hypertrofia;
• hyperkriinia (lisääntynyt ysköksen määrä) ja dyskriinia (ysköksen reologisten ominaisuuksien muutos, siitä tulee viskoosia, paksua);
• pienten keuhkoputkien romahdus uloshengityksen aikana keuhkojen elastisten ominaisuuksien heikkenemisen vuoksi;
• keuhkoputken seinämän fibroosi, niiden lumenin hävittäminen.

Keuhkoputkia laajentavat lääkkeet parantavat keuhkoputkien läpikulkua poistamalla keuhkoputkien supistuksen. Lisäksi metyyliksantiinit ja beeta2-agonistit stimuloivat värekarvallisen epiteelin toimintaa ja lisäävät ysköksen eritystä.

Keuhkoputkia laajentavat lääkkeet määrätään ottaen huomioon keuhkoputkien avoimuuden päivittäiset rytmit. Keuhkoputkia laajentavina lääkkeinä käytetään sympatomimeettisiä aineita (beeta-adrenergisten reseptorien stimulantteja), antikolinergisiä lääkkeitä, puriinijohdannaisia (fosfodiesteraasin estäjiä) - metyyliksantiineja.

Sympatomimeettiset aineet stimuloivat beeta-adrenergisiä reseptoreita, mikä johtaa lisääntyneeseen adenyylikyklaasiaktiivisuuteen, cAMP:n kertymiseen ja siten keuhkoputkia laajentavaan vaikutukseen. Käytä efedriiniä (stimuloi beeta-adrenergisiä reseptoreita, mikä tarjoaa keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen, sekä alfa-adrenergisiä reseptoreita, mikä vähentää keuhkoputkien limakalvon turvotusta) 0,025 g 2-3 kertaa päivässä, yhdistelmälääke teofedriiniä 1/2 tablettia 2-3 kertaa päivässä, bronholitiinia (yhdistelmälääke, josta 125 g sisältää glaukiinia 0,125 g, efedriiniä 0,1 g, salviaöljyä ja sitruunahappoa 0,125 g kutakin) 1 ruokalusikallinen 4 kertaa päivässä. Bronholitiini aiheuttaa keuhkoputkia laajentavan, yskää vähentävän ja ysköksiä irrottavan vaikutuksen.

On erityisen tärkeää määrätä efedriiniä, teofedriiniä ja bronkolitiinia aikaisin aamulla, koska tämä on aika, jolloin keuhkoputkien tukkeuma on huipussaan.

Näillä lääkkeillä hoidettaessa on mahdollista aiheuttaa sivuvaikutuksia, jotka liittyvät sekä beeta1-reseptorien (takykardia, lisälyöntit) että alfa-adrenergisten reseptorien (valtimoverenpainetauti) stimulaatioon.

Tässä suhteessa suurinta huomiota kiinnitetään selektiivisiin beeta2-adrenergisiin stimulantteihin (stimuloivat selektiivisesti beeta2-adrenergisiä reseptoreita eivätkä käytännössä vaikuta beeta1-adrenergisiin reseptoreihin). Yleensä käytetään solbutamolia, terbutaliinia, ventoliinia, berotekia ja myös osittain beeta2-selektiivistä stimulanttia astmopentia. Näitä lääkkeitä käytetään annosteltuina aerosoleina, 1-2 inhalaatiota 4 kertaa päivässä.

Pitkäaikaisessa beeta-adrenergisten reseptorien stimulanttien käytössä kehittyy takyfylaksia - keuhkoputkien herkkyyden väheneminen niille ja vaikutuksen heikkeneminen, mikä selittyy beeta2-adrenergisten reseptorien määrän vähenemisellä keuhkoputkien sileiden lihasten kalvoilla.

Viime vuosina on tullut käyttöön pitkävaikutteisia beeta2-adrenergisiä stimulantteja (vaikutuksen kesto noin 12 tuntia) - salmeteroli, fortemoli annosteltuina aerosoleina 1-2 inhalaatiota 2 kertaa päivässä, spiropent 0,02 mg 2 kertaa päivässä suun kautta. Nämä lääkkeet aiheuttavat harvemmin takyfylaksiaa.

Puriinijohdannaiset (metyyliksantiinit) estävät keuhkoputkien fosfodiesteraasia (mikä edistää cAMP:n kertymistä) ja adenosiinireseptoreita, mikä aiheuttaa keuhkoputkien laajenemista.

Vaikeassa keuhkoputkien tukkeutumisessa eufylliiniä määrätään 10 ml:lla 2,4-prosenttista liuosta 10 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta laskimoon hyvin hitaasti, laskimonsisäisesti tiputuksena sen vaikutuksen pidentämiseksi - 10 ml 2,4-prosenttista eufylliiniliuosta 300 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta.

Kroonisessa keuhkoputkien tukkeutumisessa on mahdollista käyttää eufylliinivalmisteita 0,15 g:n tabletteina 3-4 kertaa päivässä suun kautta aterioiden jälkeen tai alkoholiliuosten muodossa, jotka imeytyvät paremmin (eufylliini - 5 g, 70% etyylialkoholia - 60 g, tislattu vesi - jopa 300 ml, ota 1-2 ruokalusikallista 3-4 kertaa päivässä).

Erityisen kiinnostavia ovat pitkävaikutteiset teofylliinivalmisteet, joiden vaikutus kestää 12 tuntia (otettuna kaksi kertaa päivässä) tai 24 tuntia (otettuna kerran päivässä). Theodur, theolong, theobilong ja theotard määrätään 0,3 g kaksi kertaa päivässä. Unifylliini varmistaa teofylliinin tasaisen pitoisuuden veressä koko päivän ajan ja sitä määrätään 0,4 g kerran päivässä.

Keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen lisäksi pitkävaikutteisilla teofylliinillä on myös seuraavia vaikutuksia keuhkoputkien tukkeutumisessa:

• vähentää painetta keuhkovaltimossa;
• stimuloivat limakalvojen puhdistumaa;
• parantaa pallean ja muiden hengityslihasten supistuvuutta;
• stimuloivat glukokortikoidien vapautumista lisämunuaisista;
• on diureettinen vaikutus.

Teofylliinin keskimääräinen vuorokausiannos tupakoimattomille on 800 mg, tupakoitsijoille - 1100 mg. Jos potilas ei ole aiemmin käyttänyt teofylliinivalmisteita, hoito tulee aloittaa pienemmillä annoksilla, joita vähitellen (2-3 päivän kuluttua) lisätään.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Antikolinergiset aineet

Perifeerisinä anksiolitiasiina käytetään M-antikolinergejä; ne salpaavat asetyylikoliinireseptoreita ja edistävät siten keuhkoputkien laajenemista. Etusijalla ovat antikolinergisten lääkkeiden inhalaatiomuodot.

Antikolinergisten lääkkeiden laajempaa käyttöä kroonisessa obstruktiivisessa keuhkoputkentulehduksessa puoltavat argumentit ovat seuraavat:

• Antikolinergit aiheuttavat keuhkoputkien laajenemista samassa määrin kuin beeta2-adrenergiset stimulantit, ja joskus jopa voimakkaammin;
• antikolinergisten aineiden tehokkuus ei heikkene edes pitkäaikaisessa käytössä;
• Potilaan iän myötä sekä keuhkolaajentuman kehittyessä beeta2-adrenergisten reseptorien määrä keuhkoputkissa vähenee asteittain ja siten beeta2-adrenergisten reseptorien stimulanttien tehokkuus heikkenee, kun taas keuhkoputkien herkkyys antikolinergisten lääkkeiden keuhkoputkia laajentavalle vaikutukselle säilyy.

Ipratropiumbromidia (Atrovent) käytetään - annostellun aerosolin muodossa 1-2 inhalaatiota 3 kertaa päivässä, oksitropiumbromidia (Oxyvent, Ventilate) - pitkävaikutteista antikolinergiä, jota määrätään annoksella 1-2 inhalaatiota 2 kertaa päivässä (yleensä aamulla ja ennen nukkumaanmenoa), jos vaikutusta ei ole - 3 kertaa päivässä. Lääkkeet ovat käytännössä sivuvaikutuksia vailla. Niillä on keuhkoputkia laajentava vaikutus 30-90 minuutin kuluttua, eikä niitä ole tarkoitettu tukehtumiskohtauksen lievittämiseen.

Antikolinergisiä aineita voidaan määrätä (jos keuhkoputkia laajentavaa vaikutusta ei ole) yhdessä beeta2-adrenergisten stimulanttien kanssa. Atroventin ja beeta2-adrenergisen stimulantin fenoterolin (berotek) yhdistelmä on saatavilla annostellun berodualin aerosolin muodossa, jota käytetään 1-2 annosta (1-2 inhalaatiota) 3-4 kertaa päivässä. Antikolinergisten aineiden ja beeta2-agonistien samanaikainen käyttö tehostaa keuhkoputkia laajentavaa hoitoa.

Kroonisessa obstruktiivisessa keuhkoputkentulehduksessa on tarpeen valita yksilöllisesti perushoito keuhkoputkia laajentavilla lääkkeillä seuraavien periaatteiden mukaisesti:

• maksimaalisen keuhkoputkien laajenemisen saavuttamiseksi koko päivän ajan, perushoito valitaan ottaen huomioon keuhkoputkien tukoksen vuorokausirytmit;
• Perushoitoa valittaessa heitä ohjaavat sekä subjektiiviset että objektiiviset kriteerit keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden tehokkuudelle: uloshengitystilavuus sekunnissa tai uloshengityksen huippuvirtausnopeus l/min (mitattuna yksilöllisellä huippuvirtausmittarilla);

Keskivaikeassa keuhkoputkien tukkeutumisessa keuhkoputkien läpinäkyvyyttä voidaan parantaa yhdistelmälääkkeellä teofedriini (joka muiden komponenttien ohella sisältää teofylliiniä, belladonnaa, efedriiniä) ½, 1 tabletti 3 kertaa päivässä tai ottamalla seuraavan koostumuksen jauheita: efedriini 0,025 g, platyfimiini 0,003 g, eufylliini 0,15 g, papaveriini 0,04 g (1 jauhe 3-4 kertaa päivässä).

Seuraavia kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoitotaktiikoita suositellaan.

Ensilinjan lääkkeet ovat ipratromidi (atroventti) tai oksitropiumbromidi; jos inhaloitavilla antikolinergisillä lääkkeillä ei ole vaikutusta, lisätään beeta2-adrenergisiä reseptoreita stimuloivia aineita (fenoteroli, salbutamoli jne.) tai käytetään yhdistelmälääkettä berodual. Tulevaisuudessa, jos vaikutusta ei ole, on suositeltavaa lisätä pitkittyneitä teofyllinejä peräkkäin edellisiin vaiheisiin, sitten glukokortikoidien inhaloitavat muodot (Ingacort (flunisolidihemihydraatti) on tehokkain ja turvallisin; jos sitä ei ole saatavilla, käytetään Becotidea, ja lopuksi, jos edelliset hoitovaiheet ovat tehottomia, käytetään lyhyitä oraalisia glukokortikoidikuureja. O. V. Aleksandrov ja Z. V. Vorobyova (1996) pitävät seuraavaa hoitoa tehokkaana: prednisolonia määrätään annoksen asteittaisella nostamisella 10-15 mg:aan 3 päivän aikana, sitten saavutettua annosta käytetään 5 päivän ajan, sitten sitä vähennetään vähitellen 3-5 päivän aikana. Ennen glukokortikoidien määräämisen vaihetta on suositeltavaa lisätä keuhkoputkia laajentaviin lääkkeisiin tulehduskipulääkkeitä (Intal, Tayled), jotka vähentävät keuhkoputken seinämän turvotusta ja keuhkoputkien tukkeutumista.

Glukokortikoidien antaminen suun kautta on tietenkin ei-toivottavaa, mutta vaikeassa keuhkoputkien tukkeutumisessa, jos edellä mainittu keuhkoputkia laajentava hoito ei tehoa, niiden käyttö voi olla tarpeen.

Näissä tapauksissa on edullista käyttää lyhytvaikutteisia lääkkeitä, kuten prednisolonia, urbatsonia, ja yrittää käyttää pieniä päivittäisiä annoksia (3–4 tablettia päivässä) lyhyen aikaa (7–10 päivää) ja siirtyä myöhemmin ylläpitoannoksiin, jotka on suositeltavaa määrätä aamuisin jaksottaisesti (kaksinkertainen ylläpitoannos joka toinen päivä). Osa ylläpitoannoksesta voidaan korvata bekotidin tai ingacortin inhalaatiolla.

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen eriytetty hoito on suositeltavaa ulkoisen hengitystoiminnan heikkenemisen asteen mukaan.

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen vaikeusaste vaihtelee kolmeen asteeseen riippuen uloshengityksen tehostetusta tilavuudesta ensimmäisessä sekunnissa (FEV1):

• lievä - FEV1 on 70 % tai vähemmän;
• keskimääräinen - FEV1 50–69 %:n välillä;
• vaikea - FEV1 alle 50 %.

Paikallinen salaojitus

Asentodrenaarauksessa käytetään tiettyä kehon asennon käyttöä paremman yskimisen aikaansaamiseksi. Asentodrenaarausta tehdään kroonista keuhkoputkentulehdusta (erityisesti märkäisessä muodossa) sairastaville potilaille, joilla on heikentynyt yskänrefleksi tai liian viskoosia ysköstä. Sitä suositellaan myös endotrakeaalisten infuusioiden tai ysköksiä irrottavien aerosolien käytön jälkeen.

Se tehdään kaksi kertaa päivässä (aamulla ja illalla, mutta voidaan tehdä useamminkin) keuhkoputkia laajentavien ja ysköksiä irrottavien lääkkeiden (yleensä termopsis-, leskenlehti-, villirosmariini- ja banaaniuutteen) sekä kuuman lehmusteen teen nauttimisen jälkeen. 20–30 minuutin kuluttua potilas ottaa vuorotellen asentoja, jotka edistävät ysköksen maksimaalista poistumista tietyistä keuhkosegmenteistä painovoiman vaikutuksesta ja "virtaavat" yskän refleksogeenisiin vyöhykkeisiin. Jokaisessa asennossa potilas tekee ensin 4–5 syvää, hidasta hengitysliikettä hengittäen ilmaa sisään nenän kautta ja ulos puristettujen huulten kautta; sitten hitaan ja syvän hengityksen jälkeen hän yskii 3–4, 4–5 kertaa. Hyvä tulos saavutetaan yhdistämällä tyhjennysasentoja erilaisiin menetelmiin, joissa rintakehää värähdellään tyhjennetyillä osilla tai painetaan käsin uloshengityksessä ja hierotaan riittävän voimakkaasti.

Posturaalinen drenaaatio on vasta-aiheista, jos toimenpiteen aikana ilmenee hemoptyysiä, ilmarintaa tai merkittävää hengenahdistusta tai bronkospasmia.

Hieronta krooniseen keuhkoputkentulehdukseen

Hieronta on osa kroonisen keuhkoputkentulehduksen monimutkaista hoitoa. Se edistää limaneritystä ja sillä on keuhkoputkia rentouttava vaikutus. Käytetään klassista, segmentaalista ja pistehierontaa. Jälkimmäisellä hierontatyypillä voi olla merkittävä keuhkoputkia rentouttava vaikutus.

Hepariinihoito

Hepariini estää mastosolujen degranulaatiota, lisää alveolaaristen makrofagien aktiivisuutta, sillä on tulehdusta estävä, antitoksinen ja diureettinen vaikutus, se alentaa keuhkoverenpainetta ja edistää ysköksiä.

Hepariinin tärkeimmät käyttöaiheet kroonisessa keuhkoputkentulehduksessa ovat:

• palautuvan keuhkoputkien tukkeuman esiintyminen;
• keuhkoverenpainetauti;
• hengitysvajaus;
• aktiivinen tulehdusprosessi keuhkoputkissa;
• ICE-sivdromia;
• merkittävä ysköksen viskositeetin nousu.

Hepariinia määrätään 5000–10 000 IU vatsan ihon alle 3–4 kertaa päivässä. Lääke on vasta-aiheinen verenvuoto-oireyhtymässä, hemoptyysissä ja peptisessä haavaumassa.

Hepariinihoidon kesto on yleensä 3–4 viikkoa, minkä jälkeen hoito lopetetaan asteittain pienentämällä kerta-annosta.

Kalsitoniinin käyttö

Vuonna 1987 V. V. Namestnikova ehdotti kroonisen keuhkoputkentulehduksen hoitoa kolsitriinilla (kalsitriini on kalsitoniinin injektoitava lääkemuoto). Sillä on tulehdusta estävä vaikutus, se estää välittäjäaineiden vapautumista mastosoluista ja parantaa keuhkoputkien läpikulkua. Sitä käytetään obstruktiivisen kroonisen keuhkoputkentulehduksen hoitoon aerosoli-inhalaatioina (1-2 U 1-2 ml:aan vettä per inhalaatio). Hoitojakso on 8-10 inhalaatiota.

Vieroitushoito

Märkivän keuhkoputkentulehduksen pahenemisvaiheen aikana vieroitushoitoon käytetään 400 ml hemodezia (vasta-aiheinen vaikean allergian, bronkospasmin oireyhtymän yhteydessä), isotonista natriumkloridiliuosta, Ringerin liuosta, 5 % glukoosiliuosta laskimonsisäisenä tiputuksena. Lisäksi suositellaan runsasta nesteen juomista (karpalomehua, ruusunmarjakeitettä, lehmusteetä, hedelmämehuja).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Hengitysvajauksen korjaus

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen ja keuhkolaajentuman eteneminen johtaa kroonisen hengitysvajauksen kehittymiseen, joka on tärkein syy potilaan elämänlaadun heikkenemiseen ja vammaisuuteen.

Krooninen hengitysvajaus on kehon tila, jossa ulkoisen hengityselimen vaurioitumisen vuoksi joko veren normaalin kaasukoostumuksen ylläpitoa ei voida varmistaa tai se saavutetaan ensisijaisesti aktivoimalla itse ulkoisen hengityselimen, sydän- ja verisuonijärjestelmän, verensiirtojärjestelmän ja kudosten aineenvaihduntaprosessien kompensoivia mekanismeja.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]