Naisen sukupuolielimiin kohdistuvat kirurgiset toimenpiteet

Naisten sukupuolielinten kirurgiset toimenpiteet suoritetaan pääasiassa kahdella tavalla - transabdominaalisesti (vatsanseinämän kautta) tai transvaginaalisesti.

Kirurgisten menetelmien käyttö gynekologiassa

Transabdominaalinen (vatsanseinämä)		Transvaginaalinen (emätin)
Laparotomia	Laparosenteesin
Alempi mediaani Poikittainen suprapubinen (Pfannenstielin mukaan) Poikittainen interiliac (Chernyn mukaan)	Laparoskopia Avoin laparoskopia	Etumainen kolpotomia Takakautinen kolpotomiahysteroskopia

Kohdun alempaan segmenttiin on ekstraperitoneaalinen pääsy, joka suoritetaan keisarileikkauksen aikana ja jolla on suuri märkivien-septisten komplikaatioiden riski.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inferomediaalinen laparotomia

Viilto kulkee keskiviivaa pitkin häpyluusta kohti napaa. Joissakin tapauksissa vatsaontelon manipuloinnin ja revisioiden helpottamiseksi viiltoa jatketaan vasemmalle ohittaen navan.

Leikattuaan ihon ja ihonalaisen rasvan kirurgi kiinnittää vuotavat verisuonet puristimilla ja ligoi tai järkevämmin koaguloi ne. Aponeuroosin paljastamisen jälkeen se leikataan skalpellilla pituussuunnassa 1 cm pituiseksi ja sitten kokonaan koko leikkauksen pituudelta - saksilla. Suorat lihakset levitetään sormilla koko leikkauksen pituudelta tai leikataan yksi suoran lihaksen vaipoista.

Sitten poikittainen faskian avataan ja vatsakalvon etukudos vedetään taaksepäin, jolloin paljastuu päälaen vatsakalvo, joka avataan kahden pinsetin välissä. On tärkeää, ettei pinseteillä tartu viereisiin suoliston silmukoihin ja vatsapahkaan. Kun vatsakalvo on avattu koko viillon pituudelta, vatsaontelo rajataan.

Vatsaontelon avaamisen jälkeen lantion elimet tutkitaan ja erotetaan suoliston silmukoista ja omentumista asettamalla vatsaonteloon isotoniseen natriumkloridiliuokseen kastettu lautasliina (pyyhe).

Leikkauksen jälkeen leikattu vatsaontelon seinämä ommellaan kerros kerrokselta. Vatsakalvo ommellaan jatkuvalla ompeleella imeytyvästä ommelmateriaalista alkaen yläkulmasta.

Oikea ja vasen suoralihas kohdistetaan samoilla tai erillisillä ompeleilla.

Aponeuroosin ompelu pitkittäisviiltojen aikana on erityisen tärkeää, koska paraneminen ja leikkauksen jälkeisen tyrän mahdollisuus riippuvat sen perusteellisuudesta. Aponeuroosi palautetaan erillisillä ompeleilla käyttäen synteettisiä, imeytymättömiä lankoja. Ihonalainen rasva yhdistetään erillisillä ompeleilla käyttäen imeytyvää ommelmateriaalia. Iholle asetetaan erilliset silkkiompeleet.

Pfannenstiel-laparotomia (poikittainen suprapubinen laparotomia)

Vatsanpeitteet dissektoidaan suprapubista ihopoimua pitkin. Paljastamisen jälkeen aponeuroosi dissektoidaan keskeltä poikittaissuunnassa skalpellilla siten, että keskiviivan oikealle ja vasemmalle puolelle tehty viilto ei ylitä 2 cm. Sitten aponeuroosi erotetaan tylpästi ensin oikealle ja sitten vasemmalle alla olevista suorasuolilihaksista. Aponeuroosin oikealle ja vasemmalle tehtyä dissektiota jatketaan puolikuun muotoisella viillolla, jonka suunnan tulee olla jyrkkä, mikä mahdollistaa tulevaisuudessa maksimaalisen kirurgisen pääsyn lantion elimiin. Aponeuroosi tulee katkaista keskiviivaa pitkin vain terävällä menetelmällä. Tällä tavoin katkaistun aponeuroosin tulee olla kiilan muotoinen, jonka pohja sijaitsee 2–3 cm:n etäisyydellä napanuorasta.

Suorat vatsalihakset erotetaan toisistaan tylpällä tai terävällä dissektiolla, minkä jälkeen poikittainen faskian osa avataan ja päälaen vatsakalvo paljastetaan. Vatsaontelo avataan ja rajataan samalla tavalla kuin alemmassa mediaanilaparotomiassa.

Pfannenstiel-viiltoa suoritettaessa on muistettava pinnallisen epigastrisen valtimon ja pinnallisen circumfleksisen lonkkavaltimon anatomia ja sijainti, jotka sijaitsevat toimenpidealueella ja vaativat erityisen huolellista hemostaasia, mieluiten ompelemalla ja ligaatiolla.

Vatsan etuseinämä palautetaan seuraavasti. Vatsakalvo ommellaan samalla tavalla kuin alemmassa mediaanilaparotomiassa, suorasuolen lihaksiin kiinnitetään jatkuvia kierrettyjä tai solmittuja ompeleita, ja alemman epigastrisen valtimon vaurioitumisen välttämiseksi neulaa ei saa työntää syvälle lihasten alle. Aponeuroosiviillon ompelussa on välttämättä tartuttava kaikki neljä faskian levyä. Haavan sivuosissa sijaitsevat suorasuolen ja vinot lihakset. Ihonalainen rasvakudos yhdistetään erillisillä ompeleilla käyttäen imeytyvää ommelmateriaalia. Iho palautetaan levittämällä ihonsisäinen jatkuva ommel tai erillisiä silkkiompeleita.

Oikein suoritettu Pfannenstiel-viilto mahdollistaa riittävän pääsyn lantion elimiin käytännössä minkä tahansa toimenpiteen suorittamiseksi ja sillä on epäilemättä etuja muihin verrattuna: se mahdollistaa potilaan aktiivisen hoidon leikkauksen jälkeisenä aikana, leikkauksen jälkeisiä tyriä ja suoliston ventraatiota ei havaita. Tällä hetkellä tämäntyyppinen laparotomia on edullinen operatiivisessa gynekologiassa ja sitä suoritetaan käytännössä kaikissa lääketieteellisissä laitoksissa.

Tätä laparotomiamenetelmää ei suositella sukupuolielinten syövän ja märkivien tulehdusprosessien yhteydessä, joissa on voimakkaita arpi-adheesiomuutoksia. Toistuvissa laparotomioissa viilto tehdään yleensä vanhan arven suuntaisesti.

Chernyn laparotomia (poikittainen iliakaalisten välien laparotomia)

Tämän viillon etuna Pfannenstiel-viiltoon verrattuna on, että se mahdollistaa laajan pääsyn lantion elimiin jopa liiallisen ihonalaisen rasvan kehittymisen yhteydessä.

Iho ja ihonalainen rasva dissektoidaan poikittain 4–6 cm häpyluun yläpuolelta. Aponeuroosi dissektoidaan samaan suuntaan, reunat pyöristetään ulospäin. Alavatsan valtimot poikkitaan ja ligoidaan molemmilta puolilta, minkä jälkeen molemmat suorat lihakset poikki. Poikittaisen faskian avaamisen jälkeen vatsakalvo avataan poikittain. Viilto ommellaan seuraavasti:

• vatsakalvo palautetaan jatkuvalla ompelulla käyttämällä imukykyistä ommelmateriaalia oikealta vasemmalle;
• yksittäiset U-muotoiset ompeleet kiinnitetään suorasuolen lihaksiin imukykyisellä ommelmateriaalilla;
• Aponeuroosin, ihonalaisen rasvan ja ihon ompelu tehdään samalla tavalla kuin Pfannenstiel-viillossa.

Laparotomian komplikaatiot ja niiden ehkäisy

Kaikentyyppisiin laparotomioihin liittyy virtsarakon kärjen vaurioitumisriski. Tämä komplikaatio voidaan estää pakollisella virtsan tyhjennyksellä ennen leikkausta ja huolellisella silmämääräisellä valvonnalla päälaen vatsakalvon dissektion aikana.

Vaarallinen komplikaatio, joka voi ilmetä poikittaisessa suprapubisessa viillossa, on reisiluun kolmion tyvessä sijaitsevien suurten verisuonten vaurioituminen. Reisiluun valtimo ja laskimo sekä lanne-imusolmukkeiden hermo kulkevat tässä sijaitsevan verisuoniraon läpi. Suonet peittävät raon kaksi ulompaa kolmasosaa, ja sisempää kolmannesta kutsutaan reisiluun renkaaksi, joka on täynnä rasvakudosta ja imusuonia. Näiden komplikaatioiden ehkäisyyn tarvitaan aina nivussidoksen yläpuolelle tehtävä viilto.

Yksi poikittaisten viiltojen komplikaatioista on hematoomien muodostuminen. Riittämätön alemman epigastrisen valtimon ligaatio tai sen haarojen vaurioituminen on erittäin vaarallista, erityisesti Cherny-viillon yhteydessä. Tällaisissa tapauksissa vuotava veri leviää helposti vatsakalvon etukudosta pitkin kohtaamatta käytännössä lainkaan vastusta. Tässä suhteessa hematoomien määrä voi olla varsin merkittävä. Vain oikea kirurginen tekniikka ja verisuonten perusteellinen hemostaasi ompelemalla ja ligaatiolla mahdollistavat tämän komplikaation välttämisen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gynekologisten leikkausten aikana ilmenevät komplikaatiot

Gynekologisten potilaiden kirurgisen hoidon aikana ilmenevien komplikaatioiden luonne määräytyy:

• operaation tyyppi;
• kasvaimen koko, sen sijainti;
• verenkierron ominaisuudet anatomisilla alueilla, joilla toimenpide suoritetaan.

Vatsan alueen leikkauksissa kohdun ja sen ulkonemien kasvainten hoidossa voi esiintyä virtsanjohtimien vammoja, jotka leikkaavat kohdun valtimoita leveän nivelsiteen tyvessä; virtsarakon vammoja, kun se on irronnut, erityisesti silloin, kun myomatoosiset imusolmukkeet sijaitsevat kohdun etupinnalla; parametrioiden hematoomia, joissa hemostaasi on riittämätön leikkausten aikana.

Leikkauksen jälkeisenä aikana voi kehittyä sisäistä verenvuotoa, kun ligatuuri irtoaa suurista verisuonista varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa; vesicovaginalisia, ureterovaginaalisia fistuleja, kun edellä mainitut virtsateiden elimet vaurioituvat tai kun ne jäävät kiinni ompeleeseen, erityisesti synteettisten, imukykyisten ompeleiden kanssa. Voimakas liimautumisprosessi pienessä lantiossa ja vatsaontelossa voi olla edellytys haavan aiheuttamiselle suoleen, kun kiinnikkeitä ja adheesiota erotetaan.

Emättimen leikkausten aikana on olemassa virtsarakon ja peräsuolen seinämän vaurioitumisriski sekä emättimen seinämän ja/tai välilihan hematooman kehittyminen leikkauksen jälkeisenä aikana, jos hemostaasi on tehty huonosti toimenpiteen aikana.

Viime vuosina ilmestyneet uudet lääketieteelliset teknologiat mahdollistavat vatsan gynekologisten leikkausten suorittamisen endovideotekniikan avulla. Laparoskooppisten leikkausten suorittamisen vaiheet gynekologisessa käytännössä ovat pohjimmiltaan samat kuin laparotomialla suoritettavissa leikkauksissa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]