Glaukoomaleikkauksen jälkeiset komplikaatiot

Tilastot osoittavat, että glaukooman leikkauksen suorittaminen varhaisessa vaiheessa antaa hyviä välittömiä ja pitkäaikaisia tuloksia, ja useimmissa tapauksissa näkötoiminnot vakautuvat. Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat kuitenkin mahdollisia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Etukammion syvyyden pienentäminen

Yksi yleisimmistä trabekulektomian jälkeisistä komplikaatioista, johon voi liittyä: pupillikatkos, hyperfiltraatio, pahanlaatuinen glaukooma. Etukammion syvyyden huomattava ja pitkäaikainen pieneneminen on harvinaista ja yleensä korjaantuu itsestään. Muissa tapauksissa voi esiintyä vakavampia komplikaatioita: etummaisten perifeeristen synekioiden muodostuminen, sarveiskalvon endoteelidystrofia, kaihi, hypotonia ja siihen liittyvä makulopatia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Luokka

Etukammion syvyyden hionta on 3 astetta.

• Aste 1: iiriksen siirtyminen sarveiskalvon takapinnalle.
• Aste 2: Pupillin reunan ja sarveiskalvon välinen kosketus.
• Aste 3: Sarveiskalvon ja linssin välinen kontakti, joka voi johtaa endoteelin rappeutumiseen ja kaihin muodostumiseen.

Syyt

• Selvä perifeerinen iridektomia ja iiriksen konfiguraatio, joka sulkee pois pupillitukikohdan esiintymisen.
• Suodatintyynyn kunnon seuranta.
• Seidelin testi, jossa 2-prosenttista fluoreseiiniliuosta tiputetaan sidekalvon onteloon tai suodatustyynylle. Ulkoisen suodatuksen läsnä ollessa kammionesteeseen liuennut fluoreseiini määritetään rakolampun punaisettomassa valossa, jonka väri on kirkkaan vihreä, toisin kuin 2-prosenttisen fluoreseiiniliuoksen, jonka väri on vähemmän intensiivinen.
• Silmänsisäisen paineen säätö.
• Silmänpohjan tutkiminen suonikalvon irtauman poissulkemiseksi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Iridektomiareikä

Syy: Toimimaton perifeerinen iridektomia.

Oireet: korkea silmänpaine, tasainen filtraatiotyyny, negatiivinen Seidel-koe, iiriksen pommi, ei-perforoivan iridektomian esiintyminen.

Hoito: pigmenttilevyn argonlaserleikkaus olemassa olevan iridektomiareiän alueelta, jos rei'itys on epätäydellinen, tai uusi laseriridektomia.

Pupillitukos

Syyt

• Liiallinen suodattuminen kovakalvon läpän alueen läpi johtuu sen riittämättömästä sopeutumisesta. Tämä voidaan estää ompelemalla kovakalvon pohja tiukasti. Leikkauksen jälkeisessä vaiheessa on mahdollista tehostaa ulosvirtausta leikkaamalla kovakalvon ompeleet argonlaserilla tai löysäämällä niitä liukuvilla solmuilla. Nämä toimenpiteet ovat tehokkaita jopa 10 päivää leikkauksen jälkeen;
• liiallinen suodattuminen tyynyn läpi (ulkoinen suodatus), kun sidekalvon ompelualueella on aukko tai sidekalvon ja Tenonin kapselin ompelu on riittämätöntä.

Kyltit

• Hypotensio.
• Suodatustyyny ilmenee kovakalvon läpän alueella olevan liiallisen suodatuksen vuoksi.
• Seidel-testi on negatiivinen kovakalvon läpän alueen hyperfiltraation tapauksessa ja positiivinen ulkoisen filtraation tapauksessa.
• Descemetin kalvo taittuu hypotensiossa.
• Joissakin tapauksissa - suonikalvon irtoaminen.

Hoito riippuu etukammion romahduksen syystä ja laajuudesta.

• alustava konservatiivinen hoito suoritetaan ilman iridokorneaalista kosketusta;
  • 1 % atropiinin instillaatio mydriaasin ylläpitämiseksi ja pupillitukkeuman estämiseksi.
  • Beetasalpaajien tai oraalisen asetatsolamidin anto kammionesteen tuotannon vähentämiseksi ja paranemisen edistämiseksi samalla, kun se tilapäisesti vähentää fistelin eritystä.
  • Ulkoisen suodatuksen pistevyöhykkeet suljetaan syanoakrylaatti- tai fibriiniliimalla, mutta suuret sidekalvovauriot tai haavan diastaasi poistetaan kirurgisesti.
  • Usein nämä toimenpiteet johtavat etukammion palautumiseen muutamassa päivässä.
• Jatkohoito suoritetaan, jos konservatiivinen hoito on tehotonta. Sidekalvon tamponaatio on mahdollista nopeuttaa paranemista kohdistamalla painetta leikkausalueelle. Sideaineena käytetään pehmeitä piilolinssejä, joilla on suuri halkaisija, kollageenikehys tai erityinen Simmons-suoja. Jos toteutetut toimenpiteet eivät johda etukammion syvenemiseen muutamassa tunnissa, jatkotoimenpiteet ovat tehottomia;
• lopullinen hoito suoritetaan etukammion asteittaisen hionnan ja sarveiskalvon ja nivelen välisen kosketuksen (tai jo olemassa olevan) riskin sattuessa:
  • Silmän etukammio on täytetty ilmalla, natriumhyaluronaatilla tai kaasulla (SF6 ₎.
  • Suonikalvon irtoaminen tyhjennetään vain, kun taso on erittäin korkea tai on olemassa riski, että kuplat koskettavat toisiaan ("suuteleva" suonikalvo).
  • Kovakalvon läppä ja sidekalvo ommellaan uudelleen, mikä voi olla vaikeaa leikattujen kudosten löysän rakenteen vuoksi.

Sädelihas

Epätyypillinen kammionesteen ulosvirtausoireyhtymä on harvinainen, mutta erittäin vakava komplikaatio.

Syyt: kammionesteen virtauksen tukkeutuminen sädekehän pars plicatan läpi ja sen käänteinen (taaksepäin suuntautuva) virtaus lasiaiseen.

Oireet: matala etukammio yhdistettynä korkeaan silmänpaineeseen, suodatustyynyn puuttuminen ja negatiivinen Seidel-koe.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hoito

Alkuvaiheen konservatiivinen hoito.

• Mydriatikkojen (atropiini 1 % ja fenyyliefriini 10 %) tiputtaminen maksimaalisen sykloplegian saavuttamiseksi. Tämä lisää sädelihasten ja linssin ekvaattorin välistä etäisyyttä, puristaa vyöhykettä ja palauttaa linssin normaaliasentoonsa.
• Jos mydriatikot ovat tehottomia, mannitolia annetaan laskimoon lasiaisen tilavuuden pienentämiseksi ja linssin siirtämiseksi taaksepäin.
• Kammionesteen tuotannon vähentäminen silmänpaineen hallitsemiseksi.

Jatkohoito, jos lääkehoito ei ole tehonnut.

• Nd:YAG-Aa3epOM iridektomiareiän kautta tuhoaa hyaloidikalvon ja poistaa sädekehän tukkeuman. Pseudofakiassa ensin tehdään takakapselotomia, jonka jälkeen tuhotaan etummainen hyaloidikalvo.
• Pars plana -vitrektomia tehdään, kun laserhoito ei ole tehonnut. Riittävästi poistettu lasiaisnestemäärä mahdollistaa kammionesteen vapaan virtauksen etukammioon. Jos vitrektomia ei ole mahdollista nesteen kertymisen vuoksi, aspiraatio tulee suorittaa neulalla, joka työnnetään 3,5 mm syvyyteen juuri limbus-aukon taakse silmämunan keskustaa kohti.

Suodatintyynyn "toimintahäiriö"

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kliininen kurssi

Tyydyttävä filtraatio: matala silmänpaine ja voimakas tyypin 1 tai 2 suodatustyyny.

• tyyppi 1 - ohutseinäinen ja polykystinen tyyny, usein transkonjunktivaalisella suodatuksella;
• Tyyppi 2 - matala, ohutseinäinen, diffuusi filtraatiovyöhyke, avaskulaarinen ympäröivään sidekalvoon nähden. Sidekalvon epiteelin mikrokystat ovat selvästi näkyvissä suurella suurennuksella.

Suodatustyynyn "toimintahäiriö": kohonnut silmänpaine ja tyypin 3 tai 4 suodatustyyny.

• tyyppi 3 - episkleraalisen fibroosin vuoksi skleraaliläppä ei liity mikrokystoihin ja sillä on tyypillinen pinnallisten verisuonten laajentuminen;
• Tyyppi 4 - kapseloitu suodatustyyny (Tenonin kysta), joka ilmestyy 2-8 viikkoa leikkauksen jälkeen rajoittuneena, nesteellä täytettynä muodostumana, jossa on painaumia hypertrofoituneessa Tenonin kapselissa ja pinnallisissa verisuonissa.

Syvennykset pidättävät kammionestettä ja estävät suodattumisen; joskus oftalmotonustaso ei muutu viereisten alueiden riittävän toiminnan vuoksi. Riskitekijöitä: aiemmat sidekalvon dissektioleikkaukset, lasertrabekuloplastia, paikallisten sympatomimeettien käyttö ja kapseloitu suodatustyyny toisessa silmässä.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Epäonnistumisten syyt

Silmän ulkopuolinen

• Sidekalvonalainen ja episkleraalinen fibroosi ovat yleisimmät epäonnistumisen syyt, mutta oikein muodostunut tyyny ei ole koskaan rajattu. Sidekalvonalainen verenvuoto leikkauksen aikana tai sen jälkeen lisää myöhemmän fibroosin riskiä.
• Suodatustyynyn kapselointi.

Kovakalvo

• Kovakalvon läpän liiallinen jännitys.
• Asteittainen arpeutuminen kovakalvon alueella, mikä johtaa fistulan tukkeutumiseen.

Silmänsisäinen

• Sklerostomian aukon tukkeutuminen lasiaisella, verellä tai uveakudoksella.
• Sisäaukon tukkeutuminen ympäröivien kudosten (sarveiskalvon tai kovakalvon) ohuilla kalvoilla. Tämä voi johtua huonosta kirurgisesta tekniikasta.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Taktiikat epäsuotuisiin lopputuloksiin

Riippuu etiologiasta ja eliminoituu seuraavasti.

Silmämunan puristus kammionesteen ulosvirtauksen parantamiseksi luodun fistulan läpi.

• sormihieronta - puristus alaluomen läpi silmät suljettuina ja eteenpäin katsoen. Paine jatkuu 5-10 sekuntia, minkä jälkeen suodatusvyöhykettä seurataan. Jos fisteli on täysin suljettu, silmänpaineen taso ja suodatustyynyn tila eivät muutu. Tehokkaalla puristuksella silmänpaine laskee ja suodatusvarsi kasvaa. Potilaan on toistettava hieronta useita kertoja päivässä itsenäisesti.
• paikallinen puristus biomikroskooppisella ohjauksella paikallispuudutuksessa käyttämällä kostutettua vanupuikkoa, joka asetetaan kovakalvon läpän ulkoneman alueelle ulosvirtauksen parantamiseksi.

Skleraaliompeleiden manipulointi on mahdollista 7.–14. päivänä leikkauksen jälkeen, jos silmänpaine on korkea, silmänpohjan tyyny on tasainen ja etukammio on syvä.

• säädettävät ompeleet voidaan löysätä tai poistaa niiden kiinnittämiseen käytetystä tekniikasta riippuen;
• Kovakalvon ompeleiden argonlaser-suturolyysi on mahdollinen, jos ei ole käytetty säädettäviä ompeleita. Tällaiset ompeleet leikataan erityisen Hoskinsin gonioleenin tai nelipeilisen gonioleenin läpi. Laseraltistuksen kesto on 0,2 sekuntia, valopisteen koko 50 μm ja teho 500–700 mW.

Kystisen tyynyn neulaus tehdään paikallispuudutuksessa ja biomikroskopian valvonnassa. 1 ml tasapainotettua liuosta annetaan sidekalvon alle. Neulalla tehdään myös 2 mm:n mikroviillot kystisen tyynyn kuituiseen seinämään rikkomatta sidekalvon eheyttä.

Episkleraalisen fibroosin estämiseksi sidekalvon alapuolelle pistetään 5-fluorourasiilia 7–14 päivää leikkauksen jälkeen annoksella 5 mg (0,1 ml 50 mg/ml) neulan ollessa 10 mm:n etäisyydellä suodatintyynystä.

NdrYAG-laseria käytetään kahdessa tapauksessa:

• sisäinen toiminta gonioskopian aikana havaitun kudoksen tukkiman fisteli avaamiseksi, vaikka suodatustyyny on muodostunut;
• Ulkoinen transkonjunktivaalinen altistuminen suodatusrakun myöhäisessä episkleraalisessa fibroosissa.

Leikkausalueen uusiminen olemassa olevan fistelin hallitsemiseksi tai uuden fistelin luominen eri paikkaan. Tällaisissa tapauksissa antimetaboliittihoito voi parantaa kirurgisen toimenpiteen onnistumista.

Lääkehoitoa määrätään, kun leikkaus ei ole riittävän tehokas.

Myöhäinen ulkoinen suodatustyynyfistula

Syy: sidekalvon diastaasi sklerostomiavyöhykkeen yläpuolella antimetaboliittien, erityisesti mitomysiini C:n, käytön jälkeen ja sidekalvon pinnallisen epiteelin nekroosi.

Diagnosoimattomien fistelien komplikaatiot: sarveiskalvon dystrofia, etummaisten perifeeristen synekioiden muodostuminen, hemorraginen suprakuroidaalinen irtauma, suonikalvon poimut, hypotonia, makulopatia, silmänsisäinen infektio.

Kyltit

• Hypotensio ja avaskulaarinen kystinen tyyny.
• Seidel-testi on aluksi negatiivinen, havaitaan vain lukuisia epäselviä läiskiä (hikoilua). Myöhemmin, kun aukko muodostuu, testitulos on positiivinen ja ulkoinen fisteli on selkeä.
• Joissakin tapauksissa havaitaan matala etukammio ja suonikalvon irtoaminen.

Hoito on vaikeaa (mikään alla esitetyistä menetelmistä ei ole yleismaailmallinen).

• Vaikean hyperfiltraation alustavat toimenpiteet leikkauksen jälkeisenä aikana ovat harvoin onnistuneita;
• Seuraavat vaiheet riippuvat siitä, onko suodatus vain hikoilua vai johtuuko se muodostuvasta reiästä.
  • "Hikoilevat" suodatintyynyt voidaan estää injektoimalla autologista verta, käyttämällä kudosliimaa tai jännitysompeleita.
  • Täydellisen aukon läsnä ollessa leikkausalueen tarkistaminen on tarpeen suodatustyynyn plastiikkakirurgialla sidekalvon läpällä, olemassa olevan tyynyn poisto ja skleran ompelu kovakalvon aukon läpi virtaavan nesteen rajoittamiseksi.

Hypotensio ja avaskulaarinen kystinen tyyny

Ohutseinäinen suodatintyyny, jossa Seidel-testi on positiivinen antimetaboliittien käytön jälkeen, on mahdollinen infektion sisäänkäyntiaukko. Potilasta on varoitettava ottamaan yhteyttä lääkäriin, jos ilmenee punoitusta, vuotoa tai näön hämärtymistä. Traumaattisia toimenpiteitä (esim. piilolinssien laittoa tai gonioskopiaa) on vältettävä.

Muita riskitekijöitä ovat täydellinen drenaaatio (esim. Scheie-termosklerostomia), suodatusvyöhykkeen matala tai epätyypillinen sijainti ja pitkittynyt antibioottihoito leikkauksen jälkeen.

Blebitit

Lasiaisrunko ei ole mukana prosessissa.

Ne ilmenevät kohtalaisena epämukavuutena ja punoituksena, jotka yleensä kestävät useita päiviä.

Kyltit

• Suodatustyynyn kalpeus (ns. "maitomaisen" tyynyn).
• Anteriorisen uveiitin merkkejä voi olla poissa (vaihe 1) tai läsnä (vaihe 2).
• Silmänpohjan refleksi on muuttumaton.

Hoito: fluorokinoloni tai muut bakteeriperäisen keratiitin hoitoon käytettävät lääkkeet. Tämä on yleensä riittävä, mutta potilasta on seurattava jonkin aikaa, jotta voidaan sulkea pois lasiaisen mahdollinen osallisuus tulehdusprosessissa.

[ 38 ]

Endoftalmiittiin liittyvä blebiitti

Ne ilmenevät akuutisti, näön jyrkän heikkenemisen, kivun ja punoituksen myötä.

Kyltit

• Vaaleankeltainen "maitomaisen" suodatintyyny.
• Vaikean uveiitin ja hypopyonin kliininen kuvaus.
• Bittinopeus ja patologisen refleksin syntyminen.

Hoito: lasiaisbiopsia ja lasiaisensisäinen antibioottihoito.

Tässä yhteydessä suoritetaan trabekulektomia oftalmotonuksen vähentämiseksi entisestään. Tässä ei-tunkeutuvassa interventiossa leikataan pois kaksi kovakalvon läppää ja poistetaan kovakalvon syvät kerrokset säilyttäen samalla ohut kalvo, joka koostuu trabekulasta ja Descemetin kalvosta ja jonka läpi kammioneste vuotaa etukammiosta sidekalvon alaiseen tilaan.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Syvä sklerektomia

1. Sidekalvon viilto tehdään tyvestä kohti fornixia.
2. Ohut pinnallinen kovakalvon läppä erotetaan sarveiskalvon läpinäkyvään osaan asti.
3. Toinen, 4 mm leveä kovakalvon läppä leikataan kovakalvon syvistä kerroksista Schlemmin kanavan alueelle.
4. Kollageenin dreeni asetetaan kovakalvon sisään.
5. Pinnallisen kovakalvon läpän vapaa uudelleensijoittaminen suoritetaan sidekalvon viillon ompelemalla.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viskokanalostomia

1. Sidekalvon läppä muodostuu, jonka pohja on kohti fornixia.
2. Kovakalvon pinnallinen läppä leikataan pois 1/3 sen paksuudesta.
3. Toinen läppä leikataan syvemmistä kerroksista siten, että se tarjoaa pääsyn Schlemmin kanavaan.
4. Suurimolekyylinen viskoelastinen ainetta ruiskutetaan Schlemmin kanavan luumeniin erityisellä ontolla neulalla.
5. Descemetin kalvoon luodaan "ikkuna" leikkaamalla kovakalvo huolellisesti syvän kovakalvon läpän alle Schlemmin kanavan yläpuolella olevalle alueelle, ja sitten tämä kovakalvon alue leikataan pois.
6. Pinnallinen kovakalvon läppä ommellaan tiukasti kiinni, jotta kammionesteen sidekalvonalainen valuminen minimoituu ja muodostuu suodatustyyny.
7. Viskoelastista ainetta ruiskutetaan sklerotomia-alueelle.
8. Sidekalvo ommellaan.

Onnistuneesta hoidosta huolimatta infektion uusiutumisen riski on edelleen olemassa.