Koronarografia (sepelvaltimoiden varjoainekuvaus)

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on edelleen "kultainen standardi" sepelvaltimon ahtauman diagnosoinnissa, ja se määrittää lääkehoidon, PCI:n ja CABG:n tehokkuuden.

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on sepelvaltimoiden röntgenkuvausta, jossa valtimoiden suuhun asetetaan valtimoiden varjoaine ja kuva tallennetaan röntgenfilmille tai videokameralle. Tietokoneiden kiintolevyjä ja CD-levyjä käytetään yhä enemmän, eikä kuvanlaatu heikkene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen indikaatiot

Viime vuosikymmeninä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen käyttöaiheet ovat jatkuvasti laajentuneet sepelvaltimoiden ateroskleroosin ja sepelvaltimotaudin hoitomenetelmien, kuten stenttien ja ohitusleikkauksen (CABG), yleistymisen myötä. Sepelvaltimoiden varjoainekuvausta käytetään sepelvaltimoiden tilan (kapenemisen ja pituuden, ateroskleroottisten muutosten vakavuuden ja lokalisoinnin) arviointiin, hoitotaktiikan ja ennusteen määrittämiseen sepelvaltimotaudin oireita sairastavilla potilailla. Se on myös erittäin hyödyllinen sepelvaltimoiden tonuksen dynamiikan, TBCA:n, ohitusleikkauksen ja lääkehoidon välittömien ja pitkäaikaisten tulosten tutkimiseen. Lyhyesti sanottuna sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen käyttöaiheet voidaan muotoilla seuraavasti:

1. lääkehoidon riittämätön tehokkuus sepelvaltimotautipotilailla ja päätös muista hoitotaktiikoista (TBCA tai CABG);
2. diagnoosin ja erotusdiagnoosin selventäminen potilailla, joilla on epäselvä sepelvaltimotaudin, kardiaalian (vaikea tulkita tai kyseenalaisia tietoja ei-invasiivisista ja stressitesteistä) esiintymisestä tai puuttumisesta;
3. sepelvaltimoiden tilan määrittäminen lisääntyneeseen riskiin ja vastuuseen liittyvien ammattien edustajilla, jos epäillään sepelvaltimotaudin oireita (lentäjät, astronautit, kuljettajat);
4. AMI taudin ensimmäisten tuntien aikana (sepelvaltimoiden sisäisen) trombolyyttisen hoidon ja/tai pallolaajennuksen (TBCA) yhteydessä nekroosialueen pienentämiseksi; varhainen infarktin jälkeinen angina pectoris tai uusiutuva sydäninfarkti;
5. sepelvaltimoiden ja rintarauhasten ohitusleikkauksen (CABG) tai PCI-leikkauksen tulosten arviointi toistuvien angina pectoris -kohtausten ja sydänlihaksen iskemian yhteydessä.

Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen suorittamismenetelmä

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus voidaan suorittaa joko erikseen tai yhdessä oikean sydämen katetroinnin ja vasemman (harvemmin oikean) keuhkovaltimon katetroinnin tai sydänlihasbiopsian kanssa. Tällöin sepelvaltimoiden vuotoalueen arvioinnin lisäksi on tiedettävä oikean kammion, oikean eteisen ja keuhkovaltimon paineparametrit, minuuttitilavuus ja sydänindeksi sekä yleisen ja paikallisen kammiosupistumiskyvyn indikaattorit (ks. edellä). Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa on varmistettava jatkuva EKG:n ja verenpaineen seuranta, tehtävä täydellinen verenkuva ja arvioitava biokemialliset parametrit, veren elektrolyyttikoostumus, koagulogrammi, veren urea- ja kreatiniiniarvot sekä arvioitava kuppa-, HIV- ja hepatiittitestit. On myös toivottavaa tehdä rintakehän röntgenkuvaus ja lonkkavaltimon verisuonten dupleksikuvaus (jos reisiluun valtimo punktoidaan, mikä on edelleen useimmissa tapauksissa tapaus). Epäsuorat antikoagulantit lopetetaan 2 päivää ennen suunniteltua sepelvaltimoiden varjoainekuvausta veren hyytymisen seurannan kera. Potilaille, joilla on suurentunut systeemisen tromboembolian riski (eteisvärinä, mitraaliläppävika, aiemmin ollut systeeminen tromboembolia), voidaan antaa sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen aikana epäsuorien antikoagulanttien lopettamisen yhteydessä laskimoon fraktioimatonta hepariinia tai ihon alle annettavaa pienimolekyylipainoista hepariinia. Suunnitellussa sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa potilas tuodaan röntgenleikkaussaliin tyhjällä vatsalla, ja esilääkitys koostuu rauhoittavien lääkkeiden ja antihistamiinien parenteraalisesta antamisesta. Hoitavan lääkärin on saatava potilaalta kirjallinen suostumus toimenpiteeseen, jossa mainitaan tämän tekniikan harvinaiset mutta mahdolliset komplikaatiot.

Potilas asetetaan leikkauspöydälle, EKG-elektrodit asetetaan raajoihin (tarvittaessa myös rintaelinkiihdykkeet on pidettävä käsillä). Pistokohdan käsittelyn ja steriilillä liinalla eristämisen jälkeen valtimon pistokohtaan annetaan paikallispuudutus ja valtimo punktoidaan 45 asteen kulmassa. Kun verenkierto saavutetaan paviljongista, punktointineulaan työnnetään 0,038 × 0,035 tuuman ohjauslanka, neula poistetaan ja suoneen asennetaan asetin. Sitten annetaan yleensä 5000 IU hepariinia boluksena tai järjestelmää huuhdellaan jatkuvasti heparinoidulla natriumkloridiliuoksella. Katetri työnnetään asettimeen (vasemman ja oikean sepelvaltimoiden lämmittämiseen käytetään erityyppisiä sepelvaltimokatetreja), se viedään läpivalaisukontrollissa aortan bulbille ja verenpaineen hallinnassa sepelvaltimoiden aukot katetrisoidaan katetrin häntäluusta. Katetrien koko (paksuus) vaihtelee 4:stä 8 F:ään (1 F = 0,33 mm) pääsystä riippuen: reisiluun pääsyssä käytetään 6-8 F:n katetreja, säteittäisessä pääsyssä - 4-6 F:n. Käyttämällä ruiskua, jossa on 5-8 ml:n RVC:tä, vasen ja oikea sepelvaltimo kontrastoidaan manuaalisesti valikoivasti eri projektioissa käyttäen kallon ja kaudaalisia kulmia, pyrkien visualisoimaan kaikki valtimon segmentit ja niiden haarat.

Jos ahtauma havaitaan, suoritetaan kartoitus kahdessa ortogonaalisessa projektiossa ahtauman asteen ja epäkeskisyyden tarkemmaksi arvioimiseksi: jos kyseessä on vasemman sepelvaltimo, seisomme yleensä oikeassa etummaisessa vinossa projektiossa tai suorassa (näin vasemman sepelvaltimon runkoa hallitaan paremmin), oikeassa (RCA) vasemmassa vinossa projektiossa.

LCA saa alkunsa aortan vasemmasta sepelvaltimosta lyhyellä (0,5–1,0 cm) rungolla, minkä jälkeen se jakautuu etummaiseen laskevaan (AD) ja ympyränmuotoiseen (CV) valtimoon. ADA kulkee sydämen etummaista kammioväliuurretta (jota kutsutaan myös etummaiseksi kammiovälivaltimoksi) pitkin ja antaa diagonaalisia ja septaalisia haaroja, jotka toimittavat verta suurelle alueelle vasemman kammion sydänlihasta – etuseinään, kammioväliin, kärkeen ja osaan sivuseinästä. CV sijaitsee sydämen vasemmassa eteis-kammiouurteessa ja antaa tylpät reunahaarat, vasemman eteisen ja vasemmanpuoleisessa verenkiertotyypissä takimmaisen laskevan haaran, joka toimittaa verta vasemman kammion sivuseinälle ja (harvemmin) vasemman kammion alaseinälle.

RCA lähtee aortasta oikeasta sepelvaltimosta, kulkee sydämen oikeaa eteis-kammiouurretta pitkin, proksimaalisessa kolmanneksessa se antaa haarat kartioon ja sinussolmukkeeseen, keskimmäisessä kolmanneksessa - oikean kammion valtimoon, distaaliseen kolmannekseen - terävän reunan valtimoon, posterolateraaliseen (josta haara menee eteis-kammiosolmukkeeseen) ja takaosan laskeviin valtimoihin. RCA toimittaa verta oikeaan kammioon, keuhkorunkoon ja sinussolmukkeeseen, vasemman kammion alaseinämään ja sen viereiseen kammioiden väliseinään.

Sydämen verenkiertoelimistön tyyppi määräytyy sen mukaan, mikä valtimo muodostaa takimmaisen laskevan haaran: noin 80 %:ssa tapauksista verisuoni tulee RCA:sta – sydämen oikeanpuoleisesta verenkierrosta, 10 %:ssa – OA:sta – vasemmanpuoleisesta verenkierrosta ja 10 %:ssa – RCA:sta ja OA:sta – seka- tai tasapainoverenkierrosta.

Valtimoyhteys sepelvaltimoiden varjoainekuvausta varten

Sepelvaltimoiden katetrin valinta riippuu yleensä leikkaavasta lääkäristä (hänen kokemuksestaan ja mieltymyksistään) sekä ääreisvaltimoiden kunnosta ja potilaan hyytymistilasta. Reisivaltimo on yleisimmin käytetty, turvallinen ja laajalle levinnyt katetrin sisäänvientitapa (reisivaltimo on melko suuri, ei romahda edes shokissa, sijaitsee kaukana elintärkeistä elimistä), vaikka joissakin tapauksissa on tarpeen käyttää muita katetrin sisäänvientireittejä (kainalo- tai kainalovaltimo; olkavarsi- tai värttinävaltimo). Niinpä potilailla, joilla on alaraajojen verisuonten ateroskleroosi tai joille on aiemmin tehty leikkaus tästä syystä, käytetään avohoidossa yläraajojen valtimoiden (olkavarsi-, kainalo- ja värttinävaltimoiden) punktiota.

Reisiluun menetelmässä oikean tai vasemman reisiluun valtimon etuseinä tunnustellaan hyvin ja lävistetään 1,5-2,0 cm nivussidoksen alapuolelle Seldinger-menetelmällä. Tämän tason yläpuolella oleva lävistys johtaa vaikeuksiin verenvuodon pysäyttämisessä digitaalisesti sisäänviennin poistamisen jälkeen ja mahdolliseen retroperitoneaaliseen hematoomaan, tämän tason alapuolella - pseudoaneurysman tai arteriovenoosisen fistulan kehittymiseen.

Kainalomenetelmässä punktio tehdään useimmiten oikeaan kainalovaltimoon, harvemmin vasempaan. Kainalon distaalisen alueen reunalla tunnustellaan valtimon pulsaatiota, joka punktioitetaan samalla tavalla kuin reisiluun valtimo paikallispuudutuksen ja sen jälkeen asennetun sisäänvientilaitteen jälkeen (tähän valtimoon pyrimme ottamaan enintään 6 F:n kokoisia katetreja, jotta verenvuoto on helpompi tyrehdyttää ja hematooman kehittymisen todennäköisyys tässä punktiokohdassa tutkimuksen jälkeen pienenee). Tätä menetelmää käytetään meillä tällä hetkellä harvoin, koska säteittäinen katetri otettiin käyttöön useita vuosia sitten.

Olkapää- eli brakiaalimenetelmää on käytetty jo pitkään: Sones käytti sitä vuonna 1958 sepelvaltimoiden selektiiviseen katetrointiin tekemällä pienen ihoviillon ja eristämällä valtimon verisuoniompeleella toimenpiteen lopussa. Kun kirjoittaja suoritti tämän menetelmän, komplikaatioiden määrässä ei ollut suurta eroa reisivaltimon punktioon verrattuna, mutta hänen seuraajillaan oli suurempi verisuonikomplikaatioiden esiintyvyys (distaalinen embolisaatio, valtimoiden kouristus, johon liittyy raajan verenkierron heikkeneminen). Tätä lähestymistapaa käytetään vain yksittäistapauksissa edellä lueteltujen verisuonikomplikaatioiden ja olkavaltimoiden kiinnittämisen vaikeuden vuoksi perkutaanisen punktion aikana (ilman ihoviiltoa).

Radiaalimenetelmää – ranteen värttinävaltimon punktiota – on käytetty yhä useammin viimeisten 5–10 vuoden aikana avohoidon sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa ja potilaiden nopeassa mobilisoinnissa; sisäänviennin ja katetrien paksuus näissä tapauksissa ei ylitä 6 F (yleensä 4–5 F), ja reisiluun ja olkavarren yhteydessä voidaan käyttää 7 ja 8 F katetreja (tämä on erityisen tärkeää monimutkaisissa endovaskulaarisissa toimenpiteissä, kun tarvitaan 2 tai useampia ohjainlankoja ja pallokatetreja, bifurkaatiovaurioiden hoidossa stentin avulla).

Ennen säteittäisen valtimon punktiota suoritetaan Allen-testi puristamalla säteittäisiä ja ulnarisia valtimoita, jotta havaitaan kollateralisaation esiintyminen komplikaation sattuessa toimenpiteen jälkeen - säteittäisen valtimon tukkeutuminen.

Radiaalivaltimo lävistetään ohuella neulalla, minkä jälkeen verisuoneen työnnetään ohjainlangan kautta sisäänvientilaite, jonka läpi ruiskutetaan välittömästi nitroglyseriiniä tai isosorbididipitaattia (3 mg) ja verapamiilia (2,5–5 mg) sisältävä seos valtimoiden kouristuksen estämiseksi. Ihonalaiseen anestesiaan käytetään 1–3 ml 2 % lidokaiiniliuosta.

Radiaalisessa katetrin käytössä katetrin vieminen nousevaan aorttaan voi olla vaikeaa olkavarren, oikean solisvaltimon ja brakiokefaalisen rungon mutkittelevuuden vuoksi; sepelvaltimon suuaukon saavuttamiseksi tarvitaan usein muita sepelvaltimokatetreja (ei Judkins-katetreja, kuten reisiluun kautta tapahtuvassa katetrissa), kuten Amplatz- ja moniprofiilikatetreja.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen vasta-aiheet

Suurille katetrointiangiografisille laboratorioille ei tällä hetkellä ole absoluuttisia vasta-aiheita, lukuun ottamatta potilaan kieltäytymistä tästä toimenpiteestä.

Suhteelliset vasta-aiheet ovat seuraavat:

• hallitsemattomat kammioperäiset rytmihäiriöt (takykardia, fibrillaation aiheuttamat häiriöt);
• hallitsematon hypokalemia tai digitalismyrkytys;
• hallitsematon valtimoverenpainetauti;
• erilaiset kuumeiset tilat, aktiivinen infektiivinen endokardiitti;
• dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta;
• veren hyytymishäiriöt;
• vaikea allergia RVC:lle ja jodi-intoleranssi;
• vaikea munuaisten vajaatoiminta, vakavat vauriot parenkyymiselimissä.

Seuraavat sydänkatetroinnin ja sepelvaltimoiden varjoaineenvaihdunnan jälkeisten komplikaatioiden riskitekijät tulee ottaa huomioon: korkea ikä (yli 70 vuotta), monimutkaiset synnynnäiset sydänviat, lihavuus, aliravitsemus tai kakeksia, hoitamaton diabetes mellitus, keuhkojen vajaatoiminta ja krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, munuaisten vajaatoiminta, jonka veren kreatiniinipitoisuus on yli 1,5 mg/dl, kolmen suonen sepelvaltimotauti tai vasemman pääsepelvaltimotauti, angina pectoris luokka, mitraali- tai aorttaläpän viat (sekä proteesien läsnäolo), LVEF < 35 %, alhainen rasituksensieto juoksumattotestin (tai muiden rasituskokeiden) mukaan, johon liittyy hypotensio ja vaikea sydänlihaksen iskemia, keuhkoverenpainetauti (keuhkovaltimon systolinen paine yli 30–35 mmHg), keuhkovaltimon kiilapaine yli 25 mmHg. Sepelvaltimoiden varjoaineenvaihdunnan komplikaatioiden verisuoniriskitekijät: veren hyytymisjärjestelmän häiriöt ja lisääntynyt verenvuoto, valtimoverenpainetauti, vaikea ääreisverenkierron ateroskleroosi, äskettäinen aivohalvaus, vaikea aortan vajaatoiminta. Potilaita, joilla on näitä riskitekijöitä, tulee seurata tarkasti hemodynamiikan seurannalla ja EKG:llä vähintään 18–24 tuntia sepelvaltimoiden varjoaineenvaihdunnan ja katetroinnin jälkeen. Hätätilanteessa tehtävään sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen liittyy myös lisääntynyt komplikaatioiden riski toimenpiteen aikana ja sen jälkeen, mikä edellyttää potilaan hyöty-riskiperiaatteen noudattamista.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sepelvaltimotaudin ahtauman asteen ja varianttien määrittäminen

Sepelvaltimon ahtauma jaetaan paikalliseen ja diffuusiin (laajentuneeseen), mutkattomaan (sileät, tasaiset muodot) ja monimutkaiseen (epätasaiset, epäsäännölliset, heikentyneet muodot, sepelvaltimon ahtauman vuoto plakin haavaumiin, parietaaliset trombit). Yksinkertaista ahtaumaa esiintyy yleensä taudin vakaan kulun aikana, monimutkaista - lähes 80 %:ssa tapauksista - potilailla, joilla on epästabiili angina pectoris, ACS.

Hemodynaamista merkittävää eli sepelvaltimoiden verenvirtausta rajoittavaa pidetään verisuonen halkaisijan kaventumana 50 % tai enemmän (mutta tämä vastaa 75 % pinta-alasta). Alle 50 %:n ahtaumat (ns. ei-obstruktiivinen, ei-stenoottinen sepelvaltimoiden ateroskleroosi) voivat kuitenkin olla ennusteellisesti epäsuotuisia plakin repeämän, seinämän trombin muodostumisen ja sepelvaltimoiden verenkierron epävakauden sekä sydäninfarktin kehittymisen yhteydessä. Tukkeumat - täydellinen päällekkäisyys, verisuonen tukkeutuminen morfologisen rakenteen vuoksi - voivat olla kartiomaisia (hidas kapeneminen, jota seuraa verisuonen täydellinen sulkeutuminen, joskus jopa ilman sydäninfarktia) ja verisuonen jyrkkä repeämä (tromboottinen tukos, useimmiten sydäninfarktin yhteydessä).

Sepelvaltimoiden ateroskleroosin laajuuden ja vakavuuden kvantitatiiviseen arviointiin on useita vaihtoehtoja. Käytännössä käytetään useammin yksinkertaisempaa luokittelua, jossa kolmea päävaltimoa (vasen valtimo, artroosi ja vasen valtimo) pidetään päävaltimoina ja erotetaan toisistaan yksi-, kaksi- tai kolmisuoniset sepelvaltimovauriot. Vasemman sepelvaltimorungon vaurio osoitetaan erikseen. Vasemman sepelvaltimoiden ja artroosin proksimaalinen merkittävä ahtauma voidaan katsoa vastaavan vasemman sepelvaltimorungon vauriota. Myös kolmen pääsepelvaltimon (välivaltimo, diagonaalivaltimo, tylppä reunavaltimo, posterolateraalinen ja posterodeskendantti) suuret haarat otetaan huomioon leesion vakavuutta arvioitaessa, ja kuten päävaltimot, ne voidaan hoitaa endovaskulaarisesti (TBCA, stentti) tai ohittaa.

Valtimoiden polypositionaalinen kontrastointi on tärkeää (vähintään 5 projektiota LCA:sta ja 3 RCA:sta). On välttämätöntä sulkea pois haarojen päällekkäisyys tutkittavan suonen ahtautuneella osalla. Näin voidaan sulkea pois ahtauman asteen aliarviointi epäkeskisen plakin sijainnin tapauksessa. Tämä on muistettava angiogrammien vakioanalyysissä.

Laskimosyövän varjoainekuvaukseen CABG-leikkauksen jälkeen sisällytetään usein sepelvaltimoiden laskimo-sepelvaltimoiden ja aortan valtimoiden (sisäinen rintavaltimo ja gastroepiploinen valtimo) ohitusleikkauksien selektiivinen kontrastointi ohitusleikkauksien avoimuuden ja toiminnan arvioimiseksi. Aortan etuseinästä noin 5 cm RCA-aukon yläpuolelta alkavissa laskimo-ohituksissa käytetään sepelvaltimokatetreja JR-4 ja modifioituja AR-2, sisäiseen rintavaltimoon JR- tai IM-katetria ja gastroepiploiseen valtimoon Cobra-katetria.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen komplikaatiot

Suurissa klinikoissa sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen kuolleisuus on alle 0,1 %. Vakavia komplikaatioita, kuten sydäninfarkti, aivohalvaus, vaikea rytmihäiriö ja verisuonivaurio, esiintyy alle 2 %:ssa tapauksista. On kuusi potilasryhmää, joilla on lisääntynyt vakavien komplikaatioiden riski:

• lapset ja yli 65-vuotiaat, ja vanhemmilla naisilla on suurempi riski kuin vanhemmilla miehillä;
• potilailla, joilla on angina pectoris FC IV, heidän riskinsä on suurempi kuin potilailla, joilla on angina pectoris FC I ja II;
• potilailla, joilla on vaurio vasemmassa sepelvaltimon rungossa, on 10 kertaa suurempi todennäköisyys saada komplikaatioita verrattuna potilaisiin, joilla on vaurio 1-2 sepelvaltimossa;
• potilaat, joilla on sydämen läppävika;
• potilaat, joilla on vasemman kammion vajaatoiminta ja LVEF < 30–35 %;
• potilaat, joilla on erilaisia ei-sydänperäisiä patologioita (munuaisten vajaatoiminta, diabetes, aivoverisuonisairaus, keuhkosairaudet).

Kahdessa laajassa tutkimuksessa, joihin osallistui potilaita, joille tehtiin katetrisaatio ja sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, kuolleisuus oli 0,1–0,14 %, sydäninfarkti 0,06–0,07 %, aivoiskemia tai neurologiset komplikaatiot 0,07–0,14 %, reaktiot RCA:han 0,23 % ja paikalliset komplikaatiot reisivaltimon punktiokohdassa 0,46 %. Potilailla, jotka käyttivät olka- ja kainalovaltimoita, komplikaatioiden prosenttiosuus oli hieman suurempi.

Kuolemaan johtaneiden määrä kasvaa potilailla, joilla on vaurio vasemmassa sepelvaltimon rungossa (0,55 %) ja vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa (0,3 %). Erilaisia rytmihäiriöitä - lisälyöntejä, kammiotakykardiaa, kammiovärinää, tukkeumia - voi esiintyä 0,4–0,7 %:lla tapauksista. Vasovagaalisia reaktioita esiintyy tietojemme mukaan 1–2 %:lla tapauksista. Tämä ilmenee verenpaineen laskuna ja siihen liittyvänä aivojen hypoperfuusiona, bradykardiana, kalpeana ihona ja kylmänä hikenä. Näiden ilmiöiden kehittyminen määräytyy potilaan ahdistuneisuuden, reaktion kipuärsykkeisiin valtimopunktion aikana sekä kammioiden kemo- ja mekaporeseptorien stimulaation perusteella. Yleensä riittää ammoniakin käyttö, jalkojen tai pöydän jalkopäädyn nostaminen, harvemmin tarvitaan atropiinin tai mesatonin laskimonsisäistä antoa.

Tietojemme mukaan paikallisia komplikaatioita esiintyy 0,5–5 %:ssa tapauksista, joissa on erilaisia verisuoniyhteyksiä, ja ne koostuvat hematoomasta pistoskohdassa, infiltraatista ja väärästä aneurysmasta.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Sepelvaltimoiden verenkierron synnynnäiset poikkeavuudet

Sepelvaltimoiden arteriovenoosit fistelit ovat melko harvinainen patologia, joka koostuu sepelvaltimon ja minkä tahansa sydämen ontelon (useimmiten oikean eteisen tai kammion) välisestä yhteydestä. Verenvirtaus on yleensä vähäistä, eikä sydänlihaksen verenvirtaukseen tule vaikutusta. 50 %:lla näistä potilaista ei ole oireita, kun taas toisella puolella voi kehittyä sydänlihaksen iskemian, sydämen vajaatoiminnan, bakteerien aiheuttaman endokardiitin ja harvoin keuhkoverenpainetaudin oireita. RCA:sta ja sen haaroista tulevat fistelit ovat yleisempiä kuin LAD:n ja OA:n fistelit.

Veren vuotoa oikeaan kammioon havaitaan 41 %:ssa fisteleistä, oikeaan eteiseen 26 %:ssa, keuhkovaltimoon 17 %:ssa, vasempaan kammioon 3 %:ssa tapauksista ja yläonttolaskimoon 1 %:ssa tapauksista.

Jos fisteli on peräisin sepelvaltimon proksimaalisesta osasta, alkuperä voidaan määrittää sydämen kaikukuvauksella. Paras menetelmä tämän patologian diagnosointiin on sydämen gammakuvaus (CGA).

Myös keuhkovaltimon rungosta lähtöisin oleva keuhkovaltimon yläpuolinen sydänlihas on harvinainen patologia. Tämä poikkeavuus ilmenee ensimmäisten elinkuukausien aikana sydämen vajaatoiminnan ja sydänlihaksen iskemian yhteydessä. Tässä tapauksessa sydänlihaksen yleinen perfuusio keuhkovaltimon läpi lakkaa ja tapahtuu vain RCA:n ansiosta, ja se voi olla riittävää, edellyttäen, että sivuverenkierto RCA:sta keuhkovaltimon yläpuoliseen sydänlihakseen kehittyy.

Tyypillisesti tällaisille potilaille kehittyy sydäninfarkti ensimmäisten 6 elinkuukauden aikana, joka johtaa myöhemmin kuolemaan ensimmäisenä elinvuotena. Vain 10–25 % heistä selviää ilman leikkaushoitoa lapsuuteen tai nuoruuteen asti. Tänä aikana heille kehittyy pysyvä sydänlihaksen iskemia, mitraaliläppävuoto, kardiomegalia ja sydämen vajaatoiminta.

Nousevaa aorttaa varjoaineella tutkittaessa vain nouseva aortta haarautuu aortasta. Myöhemmissä kuvissa RCA:n ja OA:n voidaan nähdä täyttyvän sivujuonteita pitkin varjoaineen purkautuessa keuhkorunkoon. Yksi hoitomenetelmistä aikuispotilailla, joilla on poikkeava nousevan aortan haarautuminen keuhkorungosta, on laskimosuntin asettaminen nousevaan valtimoon. Tällaisen leikkauksen lopputulos ja ennuste riippuvat suurelta osin sydänlihasvaurion asteesta. Hyvin harvinaisissa tapauksissa RCA, eikä LCA, haarautuu keuhkovaltimosta.

Harvoin havaitaan myös sellaisia poikkeavuuksia, kuten LCA:n alkuperä RCA:sta ja OA:n alkuperä RCA:sta tai RCA:n aukon läheltä.

Äskettäin julkaistussa tutkimuksessa osoitettiin joidenkin sepelvaltimoiden alkuperän poikkeavuuksien esiintyvyysprosentti: sepelvaltimoiden yläpuolisen valtimon (LCA) ja nivelen (OA) alkuperä erillisistä aukoista - 0,5 %, nivelen alkuperä Valsalvan oikeasta sinuksesta - 0,5 %, RCA-aukon alkuperä nousevasta aortasta Valsalvan oikean sinuksen yläpuolelta - 0,2 % ja vasemmasta sepelvaltimoiden sinuksesta - 0,1 %, arteriovenoosi fistula - 0,1 %, LCA-rungon alkuperä aortan oikeasta sepelvaltimoiden sinuksesta - 0,02 %.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Sivuverenkierto

Normaalissa sydämessä, jossa on ehjät sepelvaltimot, sivuhaarat (pienet anastomoottiset haarat, jotka yhdistävät suuria sepelvaltimoita) eivät näy angiografiassa, koska ne ovat kokoon painuneet. Kun toisessa valtimossa on obstruktiivinen leesio, hypoperfusoituneen suonen distaalisen osan ja normaalisti toimivan suonen välille syntyy painegradientti, joka saa anastomoottiset kanavat avautumaan ja tulemaan angiografiassa näkyviin. Ei ole täysin selvää, miksi joillekin potilaille kehittyy tehokkaasti toimivia sivuhaaroja, kun taas toisille ei. Tukkeutuneen valtimon ohittava sivuhaaraverenkierto suojaa sydänlihaksen hypoperfuusioaluetta. Sivuhaarat tulevat yleensä näkyviin, kun suoni on kaventunut yli 90 % tai tukkeutunut. Eräässä sydäninfarktipotilailla, joilla oli ISA-tukos, tehdyssä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa ensimmäistä kertaa 6 tuntia sydäninfarktin jälkeen tehdyssä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa sivuhaarat löytyivät vain 50 %:ssa tapauksista, ja sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa 24 tuntia sydäninfarktin jälkeen lähes kaikissa tapauksissa. Tämä vahvisti, että suonen tukkeutumisen jälkeinen sivuhaarat kehittyvät melko nopeasti. Toinen sivuhaaraverenkierron kehittymiseen vaikuttava tekijä on sivuhaaroja luovuttavan valtimon tila.

Kollateraalinen systeemien välinen ja systeemin sisäinen verenvirtaus on merkittävässä roolissa sepelvaltimoiden ahtautumisissa. Potilailla, joilla on verisuoni kokonaan tukkeutunut, alueellinen vasemman kammion supistuvuus on parempi niissä kammiosegmenteissä, joita kollateraalinen verenvirtaus palvelee, kuin niillä, joilla ei ole kollateraaleja. Asylum-potilailla, joilla ei ollut aiempaa TLT:tä, päivystävä CAG osoitti, että henkilöillä, joilla oli riittävästi kehittyneet kollateraalit, oli alhaisempi vasemman kammion EDP, korkeampi luottamusväli ja LVEF sekä pienempi sydänlihaksen asynergian prosenttiosuus kuin niillä, joilla ei ollut kollateraaleja. TBCA:n aikana pallon täyttäminen valtimon ahtaumakohdassa aiheutti vähemmän voimakkaan kipuvasteen ja muutoksen ST-segmentissä EKG:ssä potilailla, joilla oli hyvin kehittyneet kollateraalit, verrattuna niihin, joilla oli huonosti kehittyneet kollateraalit.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Virheet sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa

Kehys kerrallaan tapahtuva arviointi, suonen moniprojektiokuvaus, jossa määritellään valtimon ja sen haarojen kaikki proksimaaliset, keskimmäiset ja distaaliset segmentit, hyvälaatuiset angiogrammit ja asiantuntijan kokenut silmä auttavat välttämään virheitä CAG-tietojen suorittamisessa ja tulkinnassa.

Sepelvaltimoiden varjoaineiden tulkintaa vaikeuttaa sepelvaltimoiden riittämättömän selkeä kontrasti. Normaaleilla, muuttumattomilla sepelvaltimoilla on sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa sileät ääriviivat, varjoaine kulkee vapaasti, distaalinen verisuoni täyttyy hyvin eikä ääriviivoissa ole epätarkkuutta tai epätasaisuutta. Jotta valtimon kaikki segmentit näkyisivät hyvin, verisuonipohjan tulee olla hyvin täytetty varjoaineella, mikä on mahdollista täyttämällä valtimo tiiviisti RCA:n manuaalisesti. Suonen täyttyminen on usein huonoa käytettäessä pienemmän sisähalkaisijan omaavia katetreja (4-5 F), joita käytetään transradiaalisessa sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa. Sepelvaltimon riittämätön täyttö varjoaineella voi johtaa johtopäätökseen suuaukon leesiosta, ääriviivojen epätasaisuudesta tai seinämätrombista.

Vasemman sepelvaltimon superselektiivinen syväkatetrointi, erityisesti lyhytrunkoisilla potilailla, varjoaineen ruiskuttaminen vasempaan sepelvaltimoon voi virheellisesti viitata vasemman sepelvaltimon tukkeutumiseen. Muita syitä riittämättömän tiiviin täytön aiheuttamiseen varjoaineella voivat olla valtimon aukon huonosti tehty puoliselektiivinen kanylointi (on tarpeen valita sepelvaltimon anatomiaa vastaava katetri), lisääntynyt sepelvaltimoverenkierto sydänlihaksen hypertrofiassa (valtimoverenpainetauti, hypertrofinen kardiomyopatia, aortan vajaatoiminta) tai liian leveä laskimoiden sepelvaltimoiden ohitusleikkaus.

Intravaskulaarinen ultraäänitutkimus ja painegradientin määritys stenoosissa auttavat diagnostisesti vaikeissa tapauksissa arvioitaessa verisuonen ahtauman merkitystä.

Suurten sepelvaltimoiden haarojen tunnistamattomat tukkeumat voidaan havaita vasta myöhäisissä angiografiakehyksissä, kun tukkeutuneen haaran distaaliset segmentit ovat täynnä sivuhaaroja.

LCA:n suurten haarojen päällekkäisyys vasemmassa ja oikeassa vinossa projektiossa joskus vaikeuttaa näiden verisuonten ahtaumien tai tukosten visualisointia. Kaudaalisten ja kraniaalisten projektioiden käyttö auttaa välttämään diagnostisia virheitä. LCA:n ensimmäinen septaalinen haara, kun itse LCA tukkeutuu heti alkuperänsä jälkeen, sekoitetaan joskus itse LCA:han, varsinkin kun tämä haara laajenee luoden sivuttaista verenvirtausta distaaliseen LCA:han.

"Lihaksisillat" - sepelvaltimon systolinen puristus, kun sen epikardiaalinen osa "sukeltaa" sydänlihakseen; ilmenee normaalina suonen halkaisijana diastolessa ja sydänlihaksen alla kulkevan valtimon lyhyen osan kaventumisena systolessa. Useimmiten näitä ilmiöitä havaitaan latenssin alla. Vaikka sepelvaltimoiden verenkierto tapahtuu pääasiassa diastolisessa vaiheessa, sydänlihaksen iskemiaa, angina pectorista ja sydäninfarktia kuvataan joskus seurauksena voimakkaasta systolisesta puristuksesta "lihaksisillan" varrella. On myös eteis-kammiokatkoksen kohtauksia, kammioperäisen takykardian jaksoja rasituksen aikana tai äkillistä kuolemaa. Näiden tilojen tehokas hoito sisältää beetasalpaajien käytön ja hyvin harvinaisissa tapauksissa kirurgisen hoidon.

Sydäntutkimus ja katetrointi, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja kammiokuvaus säilyttävät korkean tietosisältönsä, tarkkuutensa ja luotettavuutensa erilaisten sydän- ja verisuonisairauksien diagnosoinnissa ja hoidossa ja ovat edelleen "kultastandardi" sydämen ja verisuonten erilaisten patologisten tilojen hoitotaktiikan määrittämisessä.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]