Krooninen haimatulehdus - Diagnoosi

Kroonisen haimatulehduksen diagnosointi aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia haiman anatomisen sijainnin, sen läheisen toiminnallisen yhteyden muihin ruoansulatuskanavan elimiin ja yksinkertaisten ja luotettavien tutkimusmenetelmien puutteen vuoksi.

Koprologisen tutkimuksen menetelmä ei ole menettänyt merkitystään, varsinkin jos se suoritetaan toistuvasti (3-4-5 kertaa tai enemmän lyhyin väliajoin) - tässä tapauksessa tutkimustuloksista tulee luotettavampia. Koprologisen tutkimuksen tulosten perusteella on mahdollista arvioida ruoansulatusprosessin tilaa, joka riippuu pitkälti haiman toiminnasta. Haimaperäisissä ruoansulatushäiriöissä rasvojen sulatus on eniten heikentynyt (koska se tapahtuu yksinomaan haiman lipaasin vuoksi), joten näissä tapauksissa koprologinen tutkimus paljastaa ensisijaisesti steatorrhean ja vähäisemmässä määrin kreato- ja amylorrean.

Menetelmiä haiman entsyymien määrittämiseksi veriseerumissa ja virtsassa on käytetty laajalti käytännön lääketieteessä haiman sairauksien diagnosoinnissa.

Näiden menetelmien tärkeimmät edut ovat niiden suhteellinen yksinkertaisuus ja työvoimavaltaisuus.

Haimaentsyymit pääsevät verenkiertoon useilla tavoilla: ensinnäkin rauhasten erityskanavista ja tiehyistä, toiseksi asinussoluista kudosnesteeseen ja sieltä imusolmukkeisiin ja vereen (ns. entsyymien välttämisilmiö), kolmanneksi entsyymien imeytyminen tapahtuu ohutsuolen proksimaalisissa osissa.

Veren ja virtsan entsyymipitoisuuksien nousu tapahtuu, kun haiman eritteen ulosvirtaus estyy ja paine haiman tiehyissä nousee, mikä johtaa erittävien solujen kuolemaan. Kroonisen haimatulehduksen pahenemisen merkki voi olla vain amylaasin aktiivisuuden merkittävä lisääntyminen virtsassa - kymmeniä kertoja, koska tämän indikaattorin lievää tai kohtalaista nousua esiintyy myös muissa vatsaontelon elinten akuuteissa sairauksissa. Monet kirjoittajat pitävät tärkeämpänä entsyymien määrittämistä veriseerumissa, useammin tehdään amylaasin tason tutkimus, harvemmin - trypsiinin, trypsiinin inhibiittorin ja lipaasin.

On pidettävä mielessä, että virtsan amylaasipitoisuus riippuu munuaisten toiminnan tilasta, joten epävarmoissa tapauksissa, joissa munuaisten toiminta on heikentynyt ja kroonisen haimatulehduksen pahenemisen merkkejä ilmenee, määritetään ns. amylaasi-kreatiinipuhdistuma (tai kerroin).

Kroonisen haimatulehduksen haiman tilan arvioinnissa on erittäin tärkeää tutkia eksokriinistä toimintaa, jonka häiriön astetta ja luonnetta voidaan käyttää taudin vakavuuden arvioimiseen.

Tähän mennessä yleisin menetelmä on edelleen pohjukaissuolen äänitutkimus, jossa käytetään erilaisia haiman eritystä stimuloivia aineita: sekretiiniä, pankreotsyymiiniä tai ceruleiinia (tacus). Kroonisessa haimatulehduksessa havaitaan bikarbonaattien ja kaikkien entsyymien väheneminen, erityisesti vaikeissa muodoissa.

Haiman endokriinisen toiminnan tutkimiseksi normaaleilla paastoverensokeriarvoilla käytetään glukoosinsietokoetta. Kohonneilla paastoverensokeriarvoilla suoritetaan niin sanotun sokeriprofiilin tutkimus.

Röntgenmenetelmiä käytetään laajalti haimatulehduksen diagnosoinnissa. Joskus jopa vatsaontelon tavallisista kuvista voidaan havaita haimassa yleensä pieniä kalkkeutumisalueita (entisten nekroosialueiden kalkkeutumisalueita, kiviä rauhasten tiehyissä).

Keinotekoisen pohjukaissuolen hypotension olosuhteissa tehty duodenografia, jonka avulla voidaan havaita haiman pään suureneminen ja BSD:n muutokset, ei ole menettänyt diagnostista arvoaan tähän päivään asti.

Haiman pään röntgenkuvan ominaispiirteet duodenografian aikana:

• pohjukaissuolen silmukan avautumisen lisääntyminen,
• syvennys sen laskeutuvan osan sisäseinämässä,
• Frostbergin merkki - pohjukaissuolen laskevan osan sisämuodon muodonmuutos numeron 3 peilikuvana,
• sisäseinän kaksinkertainen muoto ("culio-oire") ja pohjukaissuolen sisämuodon rosoisuus.

Toisin kuin haimatulehdus, haiman pään kasvain paljastaa syvennyksen pohjukaissuolen sisämuodon rajoitetulla alueella, sen seinämän jäykkyyden ja haavauman.

BSD-alueen, yhteisen sappitiehyen pääteosan ja haiman tiehyiden tilan tarkempaan tutkimukseen käytetään ERCP:tä. Menetelmä on teknisesti monimutkainen eikä turvallinen: 1–2 %:ssa tapauksista se aiheuttaa vakavia komplikaatioita, joten sitä tulisi käyttää vain vakavissa käyttöaiheissa (esim. kasvaimen erotusdiagnostiikka), mutta sillä on suuri merkitys erityisesti silloin, kun kroonisen haimatulehduksen ja haimasyövän erotusdiagnostiikka on tarpeen. Kirjallisuudessa on tietoja, joiden mukaan ERCP antaa luotettavaa tietoa kroonisessa haimatulehduksessa 94 %:ssa tapauksista, BSD:n ahtaumassa 75–88,8 %:ssa ja pahanlaatuisissa kasvaimissa 90 %:ssa tapauksista.

Pankreatogrammin mukaan kroonisen haimatulehduksen oireita ovat päätiehyen ääriviivojen muodonmuutos, sen ontelon epätasaisuus ahtaumien ja laajentumien alueilla (helmimäinen), sivutiehyiden muutokset, pienten tiehyiden (ensimmäisen ja toisen asteen) tukkeutuminen kystisten laajentumien muodostumisen myötä, rauhasten segmenttien kontrastin heterogeenisuus ja päätiehyen tyhjenemisen häiriintyminen (nopeutunut - alle 2 minuuttia, hidas - yli 5 minuuttia).

Varjoaine ruiskutetaan haiman tiehyisiin duodenofibroskoopilla kanyylin läpi 3–6 ml:n määränä. Suurempien tilavuuksien ruiskuttamista tulee välttää, koska se lisää tuotteen sisäistä painetta, mikä puolestaan voi pahentaa haimatulehdusta ja johtaa jopa nekroosin kehittymiseen.

Diagnostisesti monimutkaisissa tapauksissa käytetään selektiivistä angiografiaa. Merkittävästä tietosisällöstään huolimatta tällä menetelmällä on hyvin rajallinen kliininen käyttö tutkimuksen monimutkaisuuden vuoksi, pääasiassa neoplastisten prosessien erotusdiagnostiikassa ja kroonisen haimatulehduksen vaikeissa, kivuliaissa muodoissa. Tällä hetkellä on tunnistettu useita kroonisen haimatulehduksen perusangiografisia oireita: valtimoiden ja laskimoiden luumenin epätasainen kaventuminen, valtimoiden repeämä; valtimoiden ja laskimoiden siirtyminen, joka johtuu rauhasen koon kasvusta ja ympäröivissä kudoksissa tapahtuvasta adheesioprosessista; haiman verisuonikuvion voimistuminen tai heikkeneminen; varjoaineen kertyminen haimaan; koko elimen tai sen osan suureneminen. Haimakystojen tapauksessa angiogrammit paljastavat alueen, jossa ei ole lainkaan verisuonia.

TT on erittäin tärkeä haimatulehduksen diagnostiikassa ja erotusdiagnostiikassa. Sen avulla haiman kasvain- ja tulehdusprosessit tunnistetaan jopa 85 %:n tarkkuudella. Kroonisessa haimatulehduksessa TT:n herkkyys on 74 %.

Viime vuosina haiman ultraääntä on käytetty laajalti kliinisessä käytännössä. On korostettava, että tämä on yksi harvoista menetelmistä, joka ei ole työläs eikä potilaalle raskas. Ultraäänitutkimuksen perusteella tehty kroonisen haimatulehduksen diagnoosi osuu samaan aikaan lopullisen kliinisen diagnoosin kanssa 60–85 %:ssa tapauksista.

Haiman patologian tärkeimmät ultraäänitutkimuksen merkit ovat rakenteen muutokset, joissa kaikusignaalien intensiteetti on heikko (parenkyymin turvotuksen vuoksi) tai lisääntynyt (parenkyymin kuituisen uudelleenjärjestelyn vuoksi); koon muutokset (rajoittuneet tai diffuusi); ääriviivan muutokset, jotka voivat olla epäselviä (tulehduksen, turvotuksen vuoksi), epätasaisia, rosoisia (kroonisessa tulehduksessa, kasvaimen yhteydessä) tai ääriviivoja (kystan, paiseen, kasvaimen yhteydessä).

Instrumentaaliset tutkimusmenetelmät ovat erittäin tärkeitä haiman vaurioiden luonteen ja laajuuden määrittämisessä. Jokaisella niistä on omat diagnostiset ominaisuutensa ja ne tarjoavat tiettyjä tietoja. Siksi potilaan tutkimuksen tulisi perustua näiden menetelmien monimutkaiseen soveltamiseen.

Diagnostiikka tulisi aloittaa yksinkertaisilla ja potilaalle vaivattomia tutkimuksilla, kuten ultraäänellä ja pohjukaissuolenkuvauksella keinotekoisen hypotension aikana. On otettava huomioon, että ultraääni ja tietokonetomografia antavat lähes identtiset tiedot. TT ei ole sopiva, jos haima on ultraäänellä selvästi visualisoitu. Epäselvissä tapauksissa, joissa epäillään sappitiehyen laajentuman ja loppuosan volumetrista leesiota, tutkimussuunnitelmaan on sisällytettävä ERCP ja selektiivinen angiografia.

Laboratoriotutkimus

Pakolliset tutkimusmenetelmät

• Täydellinen verenkuva: lisääntynyt ESR, leukosytoosi ja siirtyminen vasemmalle pahenemisvaiheen aikana.
• Yleinen virtsa-analyysi: bilirubiinin esiintyminen, urobiliinin puuttuminen pseudotumor-(ikterisessä) variantissa; a-amylaasin lisääntyminen pahenemisvaiheen aikana, väheneminen sklerosoivassa muodossa, jossa eksokriininen toiminta on heikentynyt (normaali 28–160 mg/dl).
• Biokemiallinen verikoe: pahenemisvaiheessa - kohonnut α-amylaasipitoisuus (normaali 16–30 g/hcl), lipaasi (normaali 22–193 U/l), trypsiini (normaali 10–60 μg/l), γ-globuliinit, siaalihapot, seromukoidi, bilirubiini konjugoidun fraktion vuoksi ikterisessä muodossa; glukoosi umpieritystoiminnan häiriössä (skleroiva muoto); alentunut albumiinipitoisuus pitkittyneessä sklerosoivassa muodossa.
• Haiman eksokriinisen toiminnan tutkimus:

Entsyymien (lipaasi, a-amylaasi, trypsiini) ja bikarbonaattialkaliteetin määritys pohjukaissuolen sisällössä ennen 30 ml:n 0,5-prosenttisen suolahappoliuoksen lisäämistä pohjukaissuoleen ja sen jälkeen: kerätään 6 annosta 10 minuutin välein, normaalisti suolahapon lisäämisen jälkeen kahdessa ensimmäisessä mehuannoksessa entsyymipitoisuus laskee, 3.-4. annoksesta se nousee, kuudennessa se saavuttaa alkuperäisen tason tai jopa ylittää sen. Kroonisessa haimatulehduksessa, jossa on eksokriininen vajaatoiminta, havaitaan merkittävä entsyymien ja bikarbonaattialkaliteetin lasku kaikissa annoksissa. Testi suoritetaan käyttämällä kaksikanavaista maha-pohjukaissuolen putkea, jossa maha- ja pohjukaissuolen sisältö imetään erikseen;

Lasus-testi: virtsatesti hyperaminoakidurian toteamiseksi. Haiman eksokriinisessä vajaatoiminnassa ohutsuolessa imeytyvien aminohappojen fysiologinen suhde, joka on välttämätön niiden hyödyntämiselle maksassa, häiriintyy; tämän seurauksena aminohapot eivät imeydy ja erittyvät lisääntyneinä määrinä virtsaan. Testi suoritetaan seuraavasti: 30 ml:aan virtsaa lisätään 30 ml 2-prosenttista sinkkisulfaattiliuosta, ja 24 tunnin kuluttua virtsan mikroskopia paljastaa mustanharmaa-violetin tai kellertävän värisiä polymorfisia kiteitä virtsasedimentissä.

Glykoamylaasitesti: alfa-amylaasipitoisuuden määritys veressä ennen 50 g:n glukoosikuormaa ja 3 tuntia sen jälkeen. Alfa-amylaasipitoisuuden nousu veressä yli 25 % viittaa haiman patologiaan;

Prozeriinitesti: virtsan alfa-amylaasipitoisuuden määritys (normaaliarvo on 28–160 g / hl) ennen 1 ml:n 0,06-prosenttisen prozeriiniliuoksen antamista ja 0,5 tunnin välein kahden tunnin ajan antamisen jälkeen. Alfa-amylaasipitoisuus virtsassa prozeriinin antamisen jälkeen nousee 1,6–1,8-kertaiseksi ja palautuu alkuperäiseen arvoonsa kahden tunnin kuluttua. Lievässä ja kohtalaisessa kroonisessa haimatulehduksessa alfa-amylaasin lähtötaso on normaali, prozeriinin antamisen jälkeen se nousee yli kaksinkertaiseksi eikä palaa normaaliksi kahden tunnin kuluttua. Uusiutuvan muodon pahenemisessa alfa-amylaasin lähtöpitoisuus on normaalia suurempi, prozeriinin antamisen jälkeen se nousee vielä enemmän eikä palaa normaaliksi kahden tunnin kuluttua. Sklerosoivassa muodossa alfa-amylaasin lähtötaso on normaalia alhaisempi eikä nouse stimulaation jälkeen.

Sekretiini-pankreotsymiinitesti: bikarbonaatin alkalisuuden ja alfa-amylaasin, lipaasin ja trypsiinin entsyymien pitoisuuksien määritys pohjukaissuolen perussisällössä ja sitten laskimonsisäisen annon jälkeen sekretiiniä annoksella 1,5 U/kg ruumiinpainoa (stimuloi haiman bikarbonaattipitoisen nestemäisen osan eritystä; annon jälkeen pohjukaissuolen sisältö poistuu 30 minuutin kuluessa); ja pankreotsymiinia annoksella 1,5 U/kg ruumiinpainoa (stimuloi haiman entsyymien eritystä) ja pohjukaissuolen sisältö kerätään 20 minuutin kuluessa. Sekretiinin annon jälkeen bikarbonaattien määrä kasvaa normaalisti lähtötasoon verrattuna 10–11-kertaiseksi, entsyymien määrä 20 minuutissa (virtausnopeus) kasvaa pankreotsymiinin annon jälkeen seuraavasti: alfa-amylaasi 6–9- kertaiseksi, lipaasi 4–5-kertaiseksi, trypsiini 7–8-kertaiseksi. Kroonisen haimatulehduksen alkuvaiheessa indikaattorit lisääntyvät (hypersekretorinen tyyppi) ja myöhemmin yleensä vähenevät (hyposekretorinen tyyppi).

• Haiman endokriinisen toiminnan tutkimus - glukoosirasituskoe: toleranssi heikkenee taudin pitkäaikaisessa kulussa, erityisesti sklerosoivassa variantissa.
• Koprosytotrama: voidemainen koostumus, sulamaton kuitu, kreatorrhea, steatorrhea, amylorrea ja vaikea eksokriininen vajaatoiminta.

Jotkut lääkärit ehdottavat jodolipolitestin käyttöä kroonisen haimatulehduksen seulontatestinä . Se perustuu lipaasin kykyyn hajottaa jodolipolia, mikä johtaa jodidin vapautumiseen, joka erittyy virtsaan. Testi suoritetaan seuraavasti. Potilas virtsaa klo 6 aamulla ja ottaa sitten suun kautta 5 ml 30-prosenttista jodolipoliliuosta, huuhtele se alas 100 ml:lla vettä. Sitten kerätään 4 annosta virtsaa: 1, 1,5, 2 ja 2,5 tunnin kuluttua. Jokaisesta annoksesta otetaan 5 ml virtsaa, hapetetaan se 1 ml:lla 10-prosenttista rikkihappoliuosta, lisätään 1 ml 2-prosenttista natriumnitraattiliuosta ja kloroformia, ravistetaan huolellisesti. Punaisen värin (vapaan jodin) ilmestymisen voimakkuus ja nopeus kloroformissa toimivat lipaasiaktiivisuuden indikaattoreina, jotka merkitään semikvantitatiivisesti 1-4 plussalla. Normaalilla haiman lipaasiaktiivisuudella havaitaan seuraavat tulokset: 1 annos + tai ±; 2 annosta ++ tai +; 3 annosta +++ tai ++; 4 annosta ++++ tai +++.

Riittämätön lipaasiaktiivisuus ja siten riittämätön haiman toiminta ilmenee värjäytymisintensiteetin merkittävänä vähenemisenä.

• Pankreotsyymiinitestiä.Terveillä ihmisillä, kun haiman eksokriininen toiminta on stimuloitu, haiman entsyymien taso veriseerumissa ei ylitä normaalin ylärajaa. Haiman patologiassa luodaan olosuhteet entsyymien liialliselle tunkeutumiselle vereen, joten lisääntynyt aktiivisuus ja suuren määrän entsyymien muodostuminen aiheuttavat fermentaation tason nousua. Tämä on seerumin pankreotsyymiinitestin perusta. Aamulla tyhjään vatsaan otetaan 10 ml verta potilaan laskimosta. Pankreotsyymiiniä annetaan saman neulan kautta nopeudella 2 U per 1 kg ruumiinpainoa 5 U/ml pitoisuudella. Lääkkeen antonopeus on 20 ml 5 minuutissa. Pankreotsyymiinin jälkeen annetaan välittömästi sekretiiniä nopeudella 2 U per 1 kg ruumiinpainoa samalla nopeudella. 1 ja 2 tuntia stimulaation jälkeen otetaan 10 ml verta potilaan laskimosta. Trypsiini, sen inhibiittori, lipaasi ja amylaasi määritetään kolmesta otetusta veriannoksesta.

Entsyymipitoisuuden nousua 40 % lähtötasoon verrattuna pidetään positiivisena testituloksena.

Instrumentaalitiedot

Haiman ultraäänitutkimus. Kroonisen haimatulehduksen tyypillisiä oireita ovat:

• haiman rakenteen heterogeenisyys lisääntyneen kaikuisuuden alueilla;
• rauhasten ja haiman tiehyiden kivien kalkkeutuminen;
• epätasaisesti laajentunut Wirsungin tiehyt;
• haiman pään suureneminen ja tiivistyminen taudin pseudotumor-muodossa;
• haiman epätasainen muoto;
• haiman koon kasvu/pieneneminen;
• haiman echogeenisyyden diffuusi lisääntyminen;
• rauhasen rajoitettu siirtyminen hengityksen aikana, sen jäykkyys palpaatiossa;
• kipu kaikuskooppisesti kontrolloidun palpaatiotutkimuksen aikana rauhasten projektioalueella;
• haiman ultraäänen muutosten puuttuminen kroonisen haimatulehduksen alkuvaiheessa.

Röntgentutkimus(duodenografia hypotension olosuhteissa) mahdollistaa seuraavien tyypillisten oireiden havaitsemisen:

• haiman kalkkeutuminen tavallisessa röntgenkuvassa (merkki kroonisesta kalkkeutuvasta haimatulehduksesta);
• pohjukaissuolen kaaren avautuminen tai sen ahtauma (haiman pään kasvun vuoksi);
• syvennys pohjukaissuolen laskevan osan sisäseinämässä; Frostbergin merkki - pohjukaissuolen laskevan osan sisämuodon muodonmuutos numeron 3 peilikuvan muodossa; takaseinän kaksoismuoto ("viiksioire"), pohjukaissuolen sisämuodon rosoisuus;
• retrogastrisen tilan laajentuminen (osoittaa haiman kehon koon kasvua);
• varjoaineen palautusvirtaus haiman tiehyeseen (duodenografia puristuksen alaisena).

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografiapaljastaa seuraavat kroonisen haimatulehduksen oireet:

• Wirsung-kanavan epätasainen laajeneminen, sen rikkoutuminen, ääriviivan muodonmuutos;
• haiman tiehyen kivet;
• rauhasten segmenttien kontrastin heterogeenisuus;
• päähaiman tiehyen tyhjenemisen häiriö.

Haiman tietokonetomografia ja magneettikuvauspaljastaa koon pienenemisen tai kasvun, muutokset rauhasten tiheydessä, kalkkeutumiset, pseudokystat.

Haiman radioisotooppiskannauskäyttämällä seleeni-75:llä merkittyä metioniinia - jolle on ominaista sen koon kasvu tai pieneneminen, isotoopin diffuusi epätasainen kertyminen.

Kroonisen haimatulehduksen erotusdiagnoosi

Peptinen haavauma: tyypillinen anamneesi, ruoan saantiin liittyvä kipu, pahenemisvaiheiden kausiluonteisuus, ripulin puuttuminen.

Sappikivitauti ja kolekystiitti: tyypillistä on kipu oikeassa hypokondriumissa, joka säteilee oikealle ja ylöspäin, selkään, oikean lapaluun alle, arkuus oikeassa hypokondriumissa tunnusteltaessa, Kerrin, Ortnerin ja Murphyn oireet. Kivien havaitsemiseksi tehdään ultraäänitutkimus ja kolekystografia.

Ohutsuolen ja paksusuolen tulehdussairaudet: joille on ominaista haiman ekso- ja endokriinisten toimintojen merkittävien häiriöiden puuttuminen. Erotusdiagnoosiin käytetään röntgenkuvausta, paksusuolen endoskooppista tutkimusta ja tarvittaessa ohutsuolen bakteriologista tutkimusta.

Vatsan iskeeminen oireyhtymä: systolinen sivuääni epigastrisessa alueella ja keliakian rungon tai ylemmän suoliliepeen valtimon muutoksia tai tukkeutumista aortogrammien mukaan.

Haimasyöpä: tyypillisiä muutoksia havaitaan ultraäänen, selektiivisen angiografian, TT:n, laparoskopian ja biopsian aikana.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

• Kirurgi: jos kirurginen hoito on tarpeen.
• Onkologi: kun haimasyöpä havaitaan.
• Endokrinologi: hormonaalisen vajaatoiminnan ja diabetes mellituksen kehittymisessä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]