Krooninen munuaisten vajaatoiminta - Syyt ja patogeneesi

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan pääasialliset syyt ovat umpieritys- ja verisuonisairaudet. Diabeettisen nefropatian, ateroskleroottisen ja hypertensiivisen nefroangioskleroosin osuus kaikista kroonista dialyysihoitoa saavista potilaista kasvaa jatkuvasti.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan syyt:

• Tulehduksellinen: krooninen glomerulonefriitti, krooninen pyelonefriitti, munuaisvauriot systeemisissä sidekudossairauksissa (systeeminen lupus erythematosus, nivelreuma, skleroderma, nekrotisoiva vaskuliitti, hemorraginen vaskuliitti), tuberkuloosi, HIV-nefropatia, HCV-nefriitti, HBV-nefriitti, malarianefropatia, skistosomaalinen nefropatia.
• Aineenvaihdunta ja hormonitoiminta: diabetes mellitus tyypit 1 ja 2, kihti, amyloidoosi (AA, AL), idiopaattinen hyperkalsiuria, oksaloosi, kystinoosi.
• Verisuonisairaudet: pahanlaatuinen verenpainetauti, iskeeminen munuaissairaus, verenpainetauti.
• Perinnölliset ja synnynnäiset sairaudet: polykystinen sairaus, segmentaalinen hypoplasia, Alportin oireyhtymä, refluksinefropatia, Fanconin nefronoftiisi, perinnöllinen onykoartroosi, Fabryn tauti.
• Obstruktiivinen nefropatia: munuaiskivitauti, virtsateiden kasvaimet, hydronefroosi, urogenitaalinen skistosomiaasi.
• Myrkyllinen ja lääkkeiden aiheuttama nefropatia: kipulääkkeet, siklosporiini, kokaiini, heroiini, alkoholi, lyijy, kadmium, säteily, germaniumdioksidin aiheuttama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan patogeneesi

Krooninen munuaisten vajaatoiminta johtuu pääasiassa munuaisten nesteen ja pienimolekyylisten aineiden kertymisestä elimistöön, mikä häiritsee homeostaasia. Tärkeimpiä homeostaasin häiriöitä ovat:

• hyperhydraatio;
• natriumin kertyminen elimistöön;
• tilavuudesta ^{kalsiumriippuvainen} valtimoverenpainetauti;
• hyperkalemia;
• hyperfosfatemia;
• hypermagnesemia;
• metabolinen asidoosi;
• atsotemia hyperurikemian kanssa.

Samaan aikaan krooninen munuaisten vajaatoiminta aiheuttaa ureemisten toksiinien kertymistä "keskimolekyylien" fraktioista, mikä aiheuttaa ureemista enkefalopatiaa ja polyneuropatiaa, sekä beeta2 mikroglobuliinia, glykosyloituja proteiineja ja monia sytokiineja. Vastauksena suodatusfunktion heikkenemiseen ja natrium-, kalium-, fosfori- ja H ⁺ -ionien kertymiseen elimistöön, aldosteronin, antidiureettisten (ADH), natriureettisten ja lisäkilpirauhashormonien (PTH) tuotanto lisääntyy, jolloin elimistöön muodostuu ureemisten toksiinien ominaisuuksia.

Munuaisten parenkyymin kutistuminen johtaa erytropoietiinin (epoetiinin), D3-vitamiinin metaboliittien _, vasodepressoristen prostaglandiinien puutteeseen ja munuaisten reniini-angiotensiini-alkilirauhas-alkiojärjestelmän (RAAS) aktivoitumiseen, mikä johtaa anemian, reniiniriippuvaisen hypertension ja ureemisen hyperparatyreoosin kehittymiseen. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa esiintyvän hypertension patogeneesi johtuu myös munuaisten sympaattisen hermoston aktivoitumisesta, ureemisten NO-syntetaasin estäjien (asymmetrinen dimetyyliarginiini) ja digoksiinin kaltaisten metaboliittien kertymisestä sekä insuliini- ja leptiiniresistenssistä. Yöllisen verenpaineen laskun puuttuminen munuaisperäisessä hypertensiossa liittyy ureemiseen polyneuropatiaan.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan oireet, jotka johtuvat neste-elektrolyyttitasapainosta ja hormonaalisesta epätasapainosta

Järjestelmät	Kliiniset oireet
Sydän- ja verisuonitautien	Kohonnut verenpaine, vasemman kammion hypertrofia, kardiomyopatia, krooninen sydämen vajaatoiminta, akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä
Endoteelin	Progressiivinen systeeminen ateroskleroosi
Hematopoieesi	Anemia, verenvuoto-oireyhtymä
Luu	Osteitis fibrosa, osteomalasia
Ruoansulatuskanava	Peptiset haavaumat, ruoansulatuskanavan limakalvon angiodysplasia, imeytymishäiriö
Immuunijärjestelmä	Virusten ja bakteerien kantajuus, tartuntataudit ja onkologiset sairaudet, dysbakterioosi
Seksuaalinen	Hypogonadismi, gynekomastia
Proteiiniaineenvaihdunta	Hyperkatabolia, aliravitsemusoireyhtymä*
Lipidiaineenvaihdunta	Hyperlipidemia, oksidatiivinen stressi
Hiilihydraattien aineenvaihdunta	Insuliiniresistenssi. de novo diabetes

* Aliravitsemus - proteiini-energiavajeoireyhtymä.

Sydän- ja verisuonitaudit ovat kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kuolinsyiden joukossa ensimmäinen.

• Kohonneesta verenpaineesta johtuvaa ureemista kardiomyopatiaa edustaa samankeskinen vasemman kammion hypertrofia (LVH). Nestehulkauksen (hypervolemia, anemia) aiheuttamassa ureemisessa kardiomyopatiassa kehittyy eksentrinen vasemman kammion hypertrofia, johon liittyy tasainen ja asteittainen laajeneminen. Vaikealle ureemiselle kardiomyopatialle on ominaista systolinen tai diastolinen toimintahäiriö ja krooninen sydämen vajaatoiminta.
• Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa ateroskleroosin etenemistä aiheuttavat yleistynyt endoteelin toimintahäiriö, hypertensio, hyperfosfatemia, aterogeeninen hyperlipidemia, hyperinsulinemia ja aminohappojen epätasapaino (arginiinin puutos, homokysteiinin liikatuotanto). Hyperfosfatemia ei ainoastaan kiihdytä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemistä ja aiheuta lisäkilpirauhasten liikakasvua, vaan toimii myös riskitekijänä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan sydän- ja verisuonikomplikaatioihin liittyvälle kuolleisuudelle riippumatta ureemisesta hyperparatyreoosista.

Progressio: epäspesifisten mekanismien johtava rooli

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemisnopeus on verrannollinen munuaisten parenkyymin skleroosin nopeuteen ja määräytyy suurelta osin nefropatian etiologian mukaan.

• Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan eteneminen kroonisessa nefriitissä riippuu sen kliinisestä variantista ja morfologisesta tyypistä (ks. "Glomerulonefriitti"). Krooninen munuaisten vajaatoiminta nefroottisessa tai sekamuotoisessa nefriitissä (FSGS tai mesangiokapillaarinen) kehittyy yleensä taudin 3.–5. vuonna.
• Krooninen munuaisten vajaatoiminta AA-amyloidoosissa on etenemisnopeudeltaan verrattavissa diffuusiin nefriittiin. Se kehittyy jatkuvan nefroottisen oireyhtymän taustalla osana hepatosplenistä oireyhtymää, imeytymishäiriötä tai lisämunuaisten vajaatoimintaa. Joskus esiintyy akuuttia munuaislaskimotromboosia.
• Krooninen munuaisten vajaatoiminta diabeettisessa nefropatiassa etenee nopeammin kuin piilevässä nefriitissä ja kroonisessa pyelonefriitissä. Suodatusfunktion kuukausittainen laskuvauhti diabeettisessa nefropatiassa on suoraan verrannollinen hyperglykemian asteeseen, verenpainetaudin vaikeusasteeseen ja proteinurian määrään. 20 %:lla tyypin 2 diabetesta sairastavista potilaista havaitaan erityisen nopeaa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä peruuttamattoman akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen vuoksi: prerenal, renaalinen, postrenal (ks. "akuutti munuaisten vajaatoiminta").
• Kroonisessa pyelonefriitissä ja polykystisissä tauteissa krooninen munuaisten vajaatoiminta etenee hitaasti, joten osteodystrofiaa ja ureemista polyneuropatiaa esiintyy joskus jo kroonisen munuaisten vajaatoiminnan konservatiivisessa vaiheessa, ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan ensimmäiset kliiniset oireet ovat polyuria ja suolaa hukkaava munuaisoireyhtymä.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemiseen liittyvät epäspesifiset, ei-tulehdukselliset mekanismit:

• verenpainetauti;
• proteinuria (yli 1 g/l);
• munuaisvaltimoiden kahdenvälinen stenoottinen ateroskleroosi;
• ruoan ylikuormitus proteiinilla, fosforilla, natriumilla;

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemisen kiihtymiseen vaikuttavat tekijät

Glomerulaarisen verenkierron autoregulaation heikkeneminen	Vaurioittaa glomeruluksia glomeruloskleroosin kehittymisen myötä
Heikentynyt munuaisten parenkyymin toiminta Natriumkloridin lataus Munuaisten RAAS:n aktivaatio Hyperglykemia, ketonemia NO:n, prostaglandiinien ja kasvuhormonin liikatuotanto Tupakointi Alkoholin, kokaiinin käyttö Oksidatiivinen stressi	Verenpainetauti ja vuorokausirytmin häiriö Täynnä proteiinia ja fosfaatteja Angiotensiini II:n, aldosteronin, liikatuotanto Albumiinin glykosylaatio, glomerulaarisen tyvikalvon proteiinit Hyperparatyreoosi (CachP > 60) Munuaisten valtimoiden ateroskleroosi Proteinuria > 1 g/l Hyperlipidemia

• tupakointi;
• riippuvuus;
• hyperparatyreoosi;
• RAAS:n aktivointi;
• hyperaldosteronismi;
• kudosproteiinien glykosylaatio (diabeettisessa nefropatiassa).

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kulkua pahentavia tekijöitä ovat myös samanaikaiset akuutit infektiot (mukaan lukien virtsatieinfektio), akuutti virtsanjohtimen tukos ja raskaus. Lisäksi glomerulaarisen verenkierron autoregulaation ureemisen häiriön olosuhteissa vesi-elektrolyyttihäiriöt aiheuttavat helposti afferenttien arteriolien kouristuksia. Siksi prerenal-akuutti munuaisten vajaatoiminta kehittyy erityisen usein kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa lääkkeiden aiheuttamien munuaisvaurioiden riski munuaisten akuutin vajaatoiminnan kehittyessä kasvaa merkittävästi.

Vastauksena toimivan munuaisparenkyymin asteittaiseen vähenemiseen, efferentin glomerulaarisen arteriolin angiotensiini II -riippuvainen kouristus ilmenee yhdessä afferenttien arteriolien prostaglandiinista riippuvan vasodilataation kanssa, mikä edistää hyperfiltraatiota. Jatkuva hyperfiltraatio ja glomeruluksen sisäinen hypertensio johtavat glomerulaarihypertrofiaan, johon liittyy glomerulusvaurioita, glomeruloskleroosia ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemistä.