Krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus - Hoito

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen kaltaisessa sairaudessa hoidon on tarkoitus olla pitkäkestoista ja oireenmukaista. Koska krooninen keuhkoahtauma on luontainen sekä monivuotisen kokemuksen omaaville tupakoitsijoille että vaarallisissa teollisuudenaloissa työskenteleville, joilla on lisääntynyt pölypitoisuus hengitetyssä ilmassa, hoidon päätavoitteena on pysäyttää keuhkoihin kohdistuva negatiivinen vaikutus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus: hoito nykyaikaisilla keinoilla

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoito on useimmissa tapauksissa erittäin monimutkainen tehtävä. Ensinnäkin tämä selittyy taudin kehityksen pääasiallisella mallilla - keuhkoputkien tukkeuman ja hengitysvajauksen tasaisella etenemisellä tulehdusprosessin ja keuhkoputkien hyperreaktiivisuuden vuoksi sekä pysyvien peruuttamattomien keuhkoputkien avoimuuden häiriöiden kehittymisellä obstruktiivisen keuhkolaajentuman muodostumisen seurauksena. Lisäksi kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoidon heikko tehokkuus johtuu niiden myöhäisestä lääkäriin hakeutumisesta, kun hengitysvajauksen merkit ja peruuttamattomat muutokset keuhkoissa ovat jo ilmeisiä.

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen nykyaikainen riittävä monimutkainen hoito mahdollistaa kuitenkin monissa tapauksissa taudin etenemisnopeuden hidastamisen, mikä johtaa keuhkoputkien tukkeuman ja hengitysvajauksen lisääntymiseen, pahenemisvaiheiden tiheyden ja keston vähentämiseen sekä suorituskyvyn ja fyysisen aktiivisuuden sietokyvyn lisäämiseen.

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoitoon kuuluu:

• kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen lääkkeetön hoito;
• keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden käyttö;
• limakalvojen säätelyhoidon nimittäminen;
• hengitysvajauksen korjaus;
• infektiolääkehoito (taudin pahenemisvaiheissa);
• tulehdusta estävä hoito.

Useimpia keuhkoahtaumatautipotilaita tulee hoitaa avohoidossa hoitavan lääkärin laatiman yksilöllisen ohjelman mukaisesti.

Sairaalahoidon indikaatiot ovat:

1. Keuhkoahtaumataudin paheneminen, jota ei saada hallintaan avohoidossa, kulusta huolimatta (kuumeen, yskän, märkäisen ysköksen, myrkytyksen oireiden, hengitysvajauksen pahenemisen jne. jatkuminen).
2. Akuutti hengitysvajaus.
3. Lisääntynyt valtimoiden hypoksemia ja hyperkapnia kroonista hengitysvajausta sairastavilla potilailla.
4. Keuhkokuumeen kehittyminen keuhkoahtaumataudin taustalla.
5. Sydämen vajaatoiminnan oireiden ilmaantuminen tai eteneminen kroonista keuhkosydänsairautta sairastavilla potilailla.
6. Tarve suorittaa suhteellisen monimutkaisia diagnostisia toimenpiteitä (esimerkiksi bronkoskopia).
7. Kirurgisten toimenpiteiden tarve anestesian avulla.

Päärooli toipumisessa kuuluu epäilemättä potilaalle itselleen. Ensinnäkin on välttämätöntä luopua haitallisesta tupakointitavasta. Nikotiinin ärsyttävä vaikutus keuhkokudokseen vähentää nollaan kaikki yritykset "avata" keuhkoputkien toiminta, parantaa verenkiertoa hengityselimissä ja niiden kudoksissa, poistaa yskänkohtaukset ja palauttaa hengityksen normaaliksi.

Nykyaikainen lääketiede tarjoaa kaksi hoitovaihtoehtoa - perus- ja oireenmukaisen hoidon. Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen perushoidon perustana ovat lääkkeet, jotka lievittävät keuhkojen ärsytystä ja tukkoisuutta, helpottavat ysköksen irtoamista, laajentavat keuhkoputkien luumenia ja parantavat verenkiertoa niissä. Näitä ovat ksantiinilääkkeet ja kortikosteroidit.

Oireenmukaisen hoidon vaiheessa mukolyyttisiä aineita käytetään tärkeimpänä keinona torjua yskää ja antibiootteja toissijaisen infektion ja komplikaatioiden kehittymisen estämiseksi.

Määräaikaiset fysioterapiamenetelmät ja rintakehän terapeuttiset harjoitukset on osoitettu, mikä helpottaa merkittävästi viskoosin ysköksen ulosvirtausta ja keuhkojen tuuletusta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus - hoito ei-lääkkeellisillä menetelmillä

Keuhkoahtaumataudin lääkkeettömien hoitojen kokonaisuus sisältää tupakoinnin ehdottoman lopettamisen ja mahdollisuuksien mukaan muiden taudin ulkoisten syiden poistamisen (mukaan lukien altistuminen kotitalouksien ja teollisuuden epäpuhtauksille, toistuvat hengitystieinfektiot jne.). Suuri merkitys on infektiopesäkkeiden, pääasiassa suuontelossa, puhdistamisella ja nenähengityksen palauttamisella jne. Useimmissa tapauksissa kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen kliiniset ilmenemismuodot (yskä, limaa ja hengenahdistus) vähenevät muutaman kuukauden kuluessa tupakoinnin lopettamisesta, ja FEV1:n ja muiden ulkoisen hengitystoiminnan indikaattoreiden laskuvauhti hidastuu.

Kroonista keuhkoputkentulehdusta sairastavien potilaiden ruokavalion tulisi olla tasapainoinen ja sisältää riittävästi proteiinia, vitamiineja ja kivennäisaineita. Erityisen tärkeää on antioksidanttien, kuten tokoferolin (E-vitamiini) ja askorbiinihapon (C-vitamiini), lisäsaanti.

Kroonista obstruktiivista keuhkoputkentulehdusta sairastavien potilaiden ruokavalioon tulisi sisältyä myös lisääntynyt määrä monityydyttymättömiä rasvahappoja (eikosapentaeeni- ja dokosaheksaeenihappoja), joita esiintyy merenelävissä ja joilla on ainutlaatuinen tulehdusta estävä vaikutus arakidonihapon metabolian vähenemisen vuoksi.

Hengitysvajauksen ja happo-emästasapainon epätasapainon yhteydessä on suositeltavaa noudattaa hypokalorista ruokavaliota ja rajoittaa yksinkertaisten hiilihydraattien saantia, koska ne lisäävät hiilidioksidin muodostumista kiihtyneen aineenvaihduntansa vuoksi ja siten vähentävät hengityskeskuksen herkkyyttä. Joidenkin tietojen mukaan hypokalorisen ruokavalion käyttö vaikeassa keuhkoahtaumatautipotilailla, joilla on hengitysvajauksen ja kroonisen hyperkapnian merkkejä, on tehokkuudessaan verrattavissa pitkäaikaisen matalavirtaushappihoidon tuloksiin näillä potilailla.

[ 8 ], [ 9 ]

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen lääkehoito

Keuhkoputkia laajentavat lääkkeet

Keuhkoputkien sileiden lihasten sävyä säätelevät useat neurohumoraaliset mekanismit. Erityisesti keuhkoputkien laajeneminen kehittyy, kun stimuloidaan:

1. beeta2-adrenergisiä reseptoreita adrenaliinin ja
2. NANH:n (ei-adrenerginen, ei-kolinerginen hermosto) VIP-reseptorit vasoaktiivisen suoliston polypeptidin (VIP) avulla.

Päinvastoin, keuhkoputken lumenin kaventuminen tapahtuu stimulaation myötä:

1. M-kolinergiset reseptorit asetyylikoliini,
2. P-aineen reseptorit (NANH-järjestelmät)
3. alfa-adrenergiset reseptorit.

Lisäksi lukuisilla biologisesti aktiivisilla aineilla, mukaan lukien tulehdusvälittäjät (histamiini, bradykiniini, leukotrieenit, prostaglandiinit, verihiutaleita aktivoiva tekijä - PAF, serotoniini, adenosiini jne.), on myös voimakas vaikutus keuhkoputkien sileiden lihasten sävyyn, mikä pääasiassa edistää keuhkoputkien luumenin vähenemistä.

Keuhkoputkia laajentava vaikutus voidaan saavuttaa useilla tavoilla, joista tällä hetkellä yleisimmin käytettyjä ovat M-kolinergisten reseptorien salpaus ja keuhkoputkien beeta2-adrenoreseptorien stimulointi. Näin ollen M-kolinergejä ja beeta2-agonisteja (sympatomimeettejä) käytetään kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoidossa. Kolmas keuhkoahtaumatautipotilailla käytettyjen keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden ryhmä sisältää metyyliksantiinijohdannaisia, joiden vaikutusmekanismi keuhkoputkien sileisiin lihaksiin on monimutkaisempi.

Nykykäsitysten mukaan keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden systemaattinen käyttö on kroonista obstruktiivista keuhkoputkentulehdusta ja keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden perushoidon perusta. Tällainen kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoito on sitä tehokkaampaa, mitä selvempi on keuhkoputkien tukkeuman palautuva komponentti. Keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden käytöllä keuhkoahtaumatautipotilailla on kuitenkin ilmeisistä syistä huomattavasti pienempi positiivinen vaikutus kuin astmapotilailla, koska keuhkoahtaumataudin tärkein patogeneettinen mekanismi on hengitysteiden etenevä ja palautumaton tukkeutuminen, jonka aiheuttaa niihin muodostuva emfyseema. Samalla on otettava huomioon, että joillakin nykyaikaisilla keuhkoputkia laajentavilla lääkkeillä on melko laaja vaikutuskirjo. Ne auttavat vähentämään keuhkoputkien limakalvojen turvotusta, normalisoimaan limakalvojen värekarvakuljetusta ja vähentämään keuhkoputkien eritteiden ja tulehdusvälittäjien tuotantoa.

On korostettava, että keuhkoahtaumatautipotilailla edellä kuvatut keuhkoputkia laajentavilla lääkkeillä tehdyt toiminnalliset testit ovat usein negatiivisia, koska FEV1:n nousu M-antikolinergisten ja jopa beeta2-sympatomimeettien kerta-annon jälkeen on alle 15 % odotetusta arvosta. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoito keuhkoputkia laajentavilla lääkkeillä on tarpeen luopua, koska niiden systemaattisen käytön positiivinen vaikutus ilmenee yleensä aikaisintaan 2–3 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen.

Keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden inhalaatioannostelu

On edullista käyttää keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä inhalaatiomuotoina, koska tämä lääkkeiden antoreitti edistää lääkkeiden nopeampaa tunkeutumista hengitysteiden limakalvoon ja riittävän korkean paikallisen lääkepitoisuuden pitkäaikaista ylläpitoa. Jälkimmäinen vaikutus varmistetaan erityisesti lääkkeiden toistuvalla pääsyllä keuhkoihin keuhkoputkien limakalvon läpi vereen imeytyvien ja sydämen oikeisiin osiin keuhkoputkien laskimoiden ja imusuonten kautta ja sieltä takaisin keuhkoihin.

Keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden inhalaatioreitin tärkeä etu on selektiivinen vaikutus keuhkoputkiin ja merkittävä systeemisten sivuvaikutusten riskin rajoittaminen.

Keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden inhalaatioannostelu tapahtuu jauheinhalaattoreilla, välikappaleilla, sumuttimilla jne. Annosteltua inhalaattoria käytettäessä potilas tarvitsee tiettyjä taitoja varmistaakseen lääkkeen täydellisemmän tunkeutumisen hengitysteihin. Tätä varten tartu inhalaattorin suukappaleeseen tiukasti huulillasi tasaisen ja rauhallisen uloshengityksen jälkeen ja aloita hidas ja syvä sisäänhengitys, paina säiliötä kerran ja jatka syvään hengittämistä. Tämän jälkeen pidätä hengitystä 10 sekuntia. Jos inhalaattoria on määrätty kaksi annosta (inhalaatiota), odota vähintään 30–60 sekuntia ja toista sitten toimenpide.

Iäkkäille potilaille, joilla voi olla vaikeuksia hallita täysin annossumuttimen käyttöä, on kätevää käyttää niin sanottuja välikappaleita, joissa lääke aerosolin muodossa ruiskutetaan erityiseen muovipulloon painamalla säiliötä juuri ennen inhalaatiota. Tässä tapauksessa potilas vetää syvään henkeä, pidättää hengitystään, hengittää ulos välikappaleen suukappaleeseen ja vetää sitten toisen syvään henkeä painamatta säiliötä.

Tehokkain menetelmä on kompressori- ja ultraäänisumuttimien (latinasta: nebula - sumu) käyttö, jotka sumuttavat nestemäisiä lääkeaineita hienojakoisten aerosolien muodossa, joissa lääkeaine on 1–5 mikronin kokoisina hiukkasina. Tämä mahdollistaa hengitysteihin pääsemättömän lääkeaerosolin hävikin merkittävän vähentämisen ja varmistaa aerosolin merkittävän tunkeutumissyvyyden keuhkoihin, mukaan lukien keskimmäiset ja jopa pienet keuhkoputket, kun taas perinteisiä inhalaattoreita käytettäessä tällainen tunkeutuminen rajoittuu proksimaalisiin keuhkoputkiin ja henkitorveen.

Lääkkeiden hengittämisen edut sumuttimien kautta ovat:

• lääkeainehienojen aerosolien tunkeutumissyvyys hengitysteihin, mukaan lukien keskikokoiset ja jopa pienet keuhkoputket;
• inhalaatioiden suorittamisen yksinkertaisuus ja kätevyys;
• ei tarvitse koordinoida hengitystä hengitysteiden kanssa;
• mahdollisuus antaa suuria lääkeannoksia, mikä mahdollistaa sumuttimien käytön vakavimpien kliinisten oireiden (vakava hengenahdistus, astmakohtaukset jne.) lievittämiseksi;
• mahdollisuus sisällyttää sumuttimia hengityskoneiden ja happihoitojärjestelmien piiriin.

Tässä suhteessa lääkkeiden käyttöönottoa sumuttimien kautta käytetään ensisijaisesti potilailla, joilla on vaikea obstruktiivinen oireyhtymä, etenevä hengitysvajaus, iäkkäillä ja seniileillä ihmisillä jne. Hengitysteihin voidaan antaa sumuttimien kautta paitsi keuhkoputkia laajentavia aineita myös mukolyyttisiä aineita.

Antikolinergiset lääkkeet (M-antikolinergit)

Tällä hetkellä M-antikolinergit pidetään ensisijaisina lääkkeinä keuhkoahtaumatautipotilailla, koska keuhkoputkien tukkeuman palautuvan komponentin johtava patogeneettinen mekanismi tässä sairaudessa on kolinerginen keuhkoputkien rakenne. On osoitettu, että keuhkoahtaumatautipotilailla antikolinergit eivät ole keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen suhteen huonompia kuin beeta2-adrenomimeetit ja ovat teofylliiniä parempia.

Näiden keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden vaikutus liittyy asetyylikoliinin kilpailevaan estoon keuhkoputkien sileiden lihasten, limakalvojen ja syöttösolujen postsynaptisten kalvojen reseptoreissa. Kuten tiedetään, kolinergisten reseptorien liiallinen stimulaatio johtaa paitsi sileiden lihasten sävyn lisääntymiseen ja keuhkoputkien liman erityksen lisääntymiseen, myös syöttösolujen degranulaatioon, mikä johtaa suuren määrän tulehdusvälittäjien vapautumiseen ja lopulta lisää tulehdusprosessia ja keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta. Siten antikolinergit estävät vagushermon aktivoitumisen aiheuttamaa sileiden lihasten ja limakalvojen refleksivastetta. Siksi niiden vaikutus ilmenee sekä käytettäessä lääkettä ennen ärsyttävien tekijöiden vaikutuksen alkamista että jo kehittyneessä prosessissa.

On myös muistettava, että antikolinergisten lääkkeiden positiivinen vaikutus ilmenee ensisijaisesti henkitorven ja suurten keuhkoputkien tasolla, koska juuri täällä havaitaan kolinergisten reseptorien suurin tiheys.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Muistaa:

1. Antikolinergit ovat ensisijainen valinta kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoidossa, koska parasympaattinen hermosto tässä sairaudessa on ainoa palautuva keuhkoputkien tukkeutumisen osa.
2. M-antikolinergisten aineiden positiivinen vaikutus on:
   1. vähentämällä keuhkoputkien sileiden lihasten sävyä,
   2. keuhkoputkien liman erityksen väheneminen ja
   3. vähentämällä mastosolujen degranulaatioprosessia ja rajoittamalla tulehdusvälittäjien vapautumista.
3. Antikolinergisten lääkkeiden positiivinen vaikutus ilmenee ensisijaisesti henkitorven ja suurten keuhkoputkien tasolla.

Keuhkoahtaumatautipotilailla käytetään yleensä antikolinergisten lääkkeiden inhaloitavia muotoja - niin sanottuja kvaternäärisiä ammoniumyhdisteitä, jotka tunkeutuvat huonosti hengitysteiden limakalvoon eivätkä käytännössä aiheuta systeemisiä sivuvaikutuksia. Yleisimpiä niistä ovat ipratropiumbromidi (atroventti), oksitropiumbromidi, ipratropiumjodidi ja tiotropiumbromidi, joita käytetään pääasiassa annosteluaerosoleissa.

Keuhkoputkia laajentava vaikutus alkaa 5–10 minuuttia inhalaation jälkeen ja saavuttaa maksiminsa noin 1–2 tunnissa. Ipratropiumjodidin vaikutuksen kesto on 5–6 tuntia, ipratropiumbromidin (Atrovent) 6–8 tuntia, oksitropiumbromidin 8–10 tuntia ja tiotropiumbromidin 10–12 tuntia.

Sivuvaikutukset

M-kolinoblokkereiden ei-toivottuja sivuvaikutuksia ovat suun kuivuminen, kurkkukipu ja yskä. M-kolinoblokkereiden systeemiset sivuvaikutukset, mukaan lukien kardiotoksiset vaikutukset sydän- ja verisuonijärjestelmään, ovat käytännössä poissa.

Ipratropiumbromidi (Atrovent) on saatavilla annosteltuna aerosolina. Määrätään 2 inhalaatiota (40 mikrog) 3-4 kertaa päivässä. Atroventin inhalaatiot, jopa lyhyinä kuureina, parantavat merkittävästi keuhkoputkien läpikulkua. Atroventin pitkäaikainen käyttö on erityisen tehokasta keuhkoahtaumataudissa, sillä se vähentää luotettavasti kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisvaiheita, parantaa merkittävästi valtimoveren happisaturaatiota (SaO2) ja normalisoi unta keuhkoahtaumatapotilailla.

Lievässä keuhkoahtaumataudissa Atroventin tai muiden M-antikolinergien inhalaatiokuuri on hyväksyttävä, yleensä taudin pahenemisvaiheissa, ja hoitojakson keston tulisi olla vähintään 3 viikkoa. Keskivaikeassa ja vaikeassa keuhkoahtaumataudissa antikolinergejä käytetään jatkuvasti. On tärkeää, että pitkäaikaisessa Atrovent-hoidossa ei esiinny toleranssia lääkkeelle eikä takyfylaksiaa.

Vasta-aiheet

M-antikolinergit ovat vasta-aiheisia glaukoomassa. Varovaisuutta on noudatettava määrättäessä niitä potilaille, joilla on eturauhasen adenooma.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Selektiiviset beeta2-adrenergiset agonistit

Beeta2-adrenergisiä agonisteja pidetään perustellusti tehokkaimpina keuhkoputkia laajentavina aineina, joita käytetään tällä hetkellä laajalti kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoitoon. Puhumme selektiivisistä sympatomimeeteistä, jotka stimuloivat selektiivisesti keuhkoputkien beeta2-adrenergisiä reseptoreita ja joilla ei ole juurikaan vaikutusta beeta1-adrenergisiin reseptoreihin ja alfa-reseptoreihin, joita on keuhkoputkissa vain pieniä määriä.

Alfa-adrenoreseptoreita esiintyy pääasiassa verisuonten, sydänlihaksen, keskushermoston, pernan, verihiutaleiden, maksan ja rasvakudoksen sileissä lihaksissa. Keuhkoissa suhteellisen pieni määrä niistä sijaitsee pääasiassa hengitysteiden distaalisissa osissa. Alfa-adrenoreseptorien stimulaatio johtaa sydän- ja verisuonijärjestelmän, keskushermoston ja verihiutaleiden voimakkaiden reaktioiden lisäksi keuhkoputkien sileiden lihasten sävyn lisääntymiseen, keuhkoputkien liman erityksen lisääntymiseen ja histamiinin vapautumiseen mastosoluista.

Beeta1-adrenoreseptoreita on laajalti sydämen eteis- ja kammiosydänlihaksessa, sydämen johtumisjärjestelmässä, maksassa, lihas- ja rasvakudoksessa, verisuonissa ja niitä ei juurikaan esiinny keuhkoputkissa. Näiden reseptorien stimulaatio johtaa voimakkaaseen sydän- ja verisuonijärjestelmän reaktioon positiivisten inotrooppisten, kronotrooppisten ja dromotrooppisten vaikutusten muodossa ilman paikallista vastetta hengitysteistä.

Lopuksi, beeta2-adrenoreseptoreita löytyy verisuonten sileistä lihaksista, kohdusta, rasvakudoksesta sekä henkitorvesta ja keuhkoputkista. On korostettava, että beeta2-adrenoreseptorien tiheys keuhkoputkessa ylittää merkittävästi kaikkien distaalisten adrenoreseptorien tiheyden. Beeta2-adrenoreseptorien stimulaatioon katekoliamiineilla liittyy:

• keuhkoputkien sileiden lihasten rentoutuminen;
• mastosolujen histamiinin vapautumisen väheneminen;
• mukosiliaarisen kuljetuksen aktivointi;
• epiteelisolujen keuhkoputkien relaksaatiotekijöiden tuotannon stimulointi.

Kaikki sympatomimeetit jaetaan alfa-, beeta1- ja/tai beeta2-adrenergisten reseptorien stimulointikyvyn perusteella:

• yleismaailmalliset sympatomimeetit, jotka vaikuttavat sekä alfa- että beeta-adrenergisiin reseptoreihin: adrenaliini, efedriini;
• epäselektiiviset sympatomimeetit, jotka stimuloivat sekä beeta1- että beeta2-adrenergisiä reseptoreita: isoprenaliini (novodriini, isadriini), orsiprenaliini (alupept, astmopent), heksaprenaliini (ipradoli);
• selektiiviset sympatomimeetit, jotka vaikuttavat selektiivisesti beeta2-adrenergisiin reseptoreihin: salbutamoli (Ventolin), fenoteroli (Berotec), terbutaliini (Bricanil) ja jotkut pitkittyneet muodot.

Tällä hetkellä yleismaailmallisia ja epäselektiivisiä sympatomimeettejä ei käytännössä käytetä kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoitoon niiden voimakkaan alfa- ja/tai beeta1-aktiivisuuden aiheuttamien lukuisten sivuvaikutusten ja komplikaatioiden vuoksi.

Nykyään laajalti käytetyt selektiiviset beeta2-adrenomimeetit eivät juuri koskaan aiheuta vakavia sydän- ja verisuonijärjestelmän ja keskushermoston komplikaatioita (vapinaa, päänsärkyä, takykardiaa, rytmihäiriöitä, valtimoverenpainetautia jne.), jotka ovat tyypillisiä epäselektiivisille ja erityisesti universaaleille sympatomimeeteille. On kuitenkin pidettävä mielessä, että eri beeta2-adrenomimeettien selektiivisyys on suhteellista eikä täysin sulje pois beeta1-aktiivisuutta.

Kaikki selektiiviset beeta2-adrenergiset agonistit jaetaan lyhytvaikutteisiin ja pitkävaikutteisiin lääkkeisiin.

Lyhytvaikutteisia lääkkeitä ovat salbutamoli (ventoliini, fenoteroli (berotek), terbutaliini (brikanil) jne. Tämän ryhmän lääkkeitä annetaan inhalaatiolla, ja niitä pidetään ensisijaisena lääkkeenä pääasiassa akuutin keuhkoputkien tukoksen (esimerkiksi astmaa sairastavilla potilailla) ja kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoitoon. Niiden vaikutus alkaa 5-10 minuuttia inhalaation jälkeen (joissakin tapauksissa aikaisemmin), suurin vaikutus ilmenee 20-40 minuutin kuluttua, vaikutuksen kesto on 4-6 tuntia.

Yleisin lääke tässä ryhmässä on salbutamoli (Ventolin), jota pidetään yhtenä turvallisimmista beeta-adrenergisistä agonisteista. Lääkkeitä käytetään useimmiten inhalaatiolla, esimerkiksi spinhalerilla, annoksella 200 mm, enintään 4 kertaa päivässä. Selektiivisyydestään huolimatta, jopa salbutamolin inhalaatiokäytössä, joillakin potilailla (noin 30 %) esiintyy ei-toivottuja systeemisiä reaktioita, kuten vapinaa, sydämentykytys, päänsärky jne. Tämä selittyy sillä, että suurin osa lääkkeestä kertyy ylähengitysteihin, potilas nielee sen ja imeytyy vereen ruoansulatuskanavassa aiheuttaen kuvattuja systeemisiä reaktioita. Jälkimmäiset puolestaan liittyvät lääkkeen minimaaliseen reaktiivisuuteen.

Fenoterolilla (berotek) on hieman suurempi aktiivisuus ja pidempi puoliintumisaika verrattuna salbutamoliin. Sen selektiivisyys on kuitenkin noin 10 kertaa pienempi kuin salbutamolilla, mikä selittää lääkkeen huonomman siedettävyyden. Fenoterolia määrätään 200–400 mikrogramman (1–2 inhalaatiota) annosteltuina inhalaatioina 2–3 kertaa päivässä.

Beeta2-adrenergisten agonistien pitkäaikaisessa käytössä havaitaan sivuvaikutuksia. Näitä ovat takykardia, lisälyöntisyys, angina pectoris -kohtausten lisääntyminen sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla, kohonnut systeeminen valtimopaine ja muut lääkkeiden epätäydellisen selektiivisyyden aiheuttamat haittavaikutukset. Näiden lääkkeiden pitkäaikainen käyttö johtaa beeta2-adrenergisten reseptorien herkkyyden vähenemiseen ja niiden toiminnallisen salpauksen kehittymiseen, mikä voi johtaa taudin pahenemiseen ja aiemmin annetun kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoidon tehon jyrkkään laskuun. Siksi keuhkoahtaumataudin potilailla suositellaan tämän ryhmän lääkkeiden käyttöä vain satunnaisesti (ei säännöllisesti), jos mahdollista.

Pitkävaikutteisia beeta2-adrenergisiä agonisteja ovat formoteroli, salmeteroli (Sereven), Saltos (pitkävaikutteinen salbutamoli) ja muut. Näiden lääkkeiden pitkittynyt vaikutus (jopa 12 tuntia inhalaation tai suun kautta otuksen jälkeen) johtuu niiden kertymisestä keuhkoihin.

Toisin kuin lyhytvaikutteiset beeta2-agonistit, näiden pitkävaikutteisten lääkkeiden vaikutus ilmenee hitaasti, joten niitä käytetään pääasiassa pitkäaikaiseen jatkuvaan (tai kuuri) keuhkoputkia laajentavaan hoitoon keuhkoputkien tukkeuman etenemisen ja taudin pahenemisen estämiseksi. Joidenkin tutkijoiden mukaan pitkävaikutteisilla beeta2-adrenomimeeteillä on myös tulehdusta estävä vaikutus, koska ne vähentävät verisuonten läpäisevyyttä, estävät neutrofiilien, lymfosyyttien ja makrofagien aktivoitumista estämällä histamiinin, leukotrieenien ja prostaglandiinien vapautumista mastosoluista ja eosinofiileistä. Pitkävaikutteisten beeta2-adrenomimeettien yhdistelmää inhaloitavien glukokortikoidien tai muiden tulehduskipulääkkeiden kanssa suositellaan.

Formoterolilla on merkittävä keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen kesto (jopa 8–10 tuntia), myös inhalaationa käytettynä. Lääke määrätään inhalaationa annoksella 12–24 mikrogrammaa kaksi kertaa päivässä tai tablettimuodossa 20, 40 ja 80 mikrogrammaa.

Volmax (salbutamoli SR) on suun kautta otettava pitkävaikutteinen salbutamolivalmiste. Lääkettä määrätään 1 tabletti (8 mg) 3 kertaa päivässä. Vaikutuksen kesto kerta-annoksen jälkeen on 9 tuntia.

Salmeteroli (Serevent) on myös suhteellisen uusi pitkävaikutteinen beeta2-sympatomimeetti, jonka vaikutusaika on 12 tuntia. Keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen suhteen se ylittää salbutamolin ja fenoterolin vaikutukset. Lääkkeen erottuva piirre on sen erittäin korkea selektiivisyys, joka on yli 60 kertaa suurempi kuin salbutamolin, mikä varmistaa minimaalisen systeemisten sivuvaikutusten riskin.

Salmeterolia määrätään annoksella 50 mikrog kaksi kertaa päivässä. Vaikeissa keuhkoputkien obstruktiivisen oireyhtymän tapauksissa annosta voidaan nostaa kaksinkertaiseksi. On näyttöä siitä, että pitkäaikainen salmeterolihoito johtaa merkittävään keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden vähenemiseen.

Selektiivisten beeta2-adrenergisten agonistien käyttötaktiikat keuhkoahtaumatautipotilailla

Kun tarkastellaan selektiivisten beeta2-adrenomimeettien käytön tarkoituksenmukaisuutta kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoidossa, on korostettava useita tärkeitä seikkoja. Huolimatta siitä, että tämän ryhmän keuhkoputkia laajentavia aineita määrätään tällä hetkellä laajalti keuhkoahtaumataudin hoitoon ja niitä pidetään näiden potilaiden perushoitolääkkeinä, on huomattava, että todellisessa kliinisessä käytännössä niiden käytössä ilmenee merkittäviä, joskus ylitsepääsemättömiä, vaikeuksia, jotka liittyvät pääasiassa useimpien potilaiden voimakkaisiin sivuvaikutuksiin. Sydän- ja verisuonitautien (takykardia, rytmihäiriöt, taipumus nostaa systeemistä verenpainetta, vapina, päänsärky jne.) lisäksi nämä lääkkeet voivat pitkään käytettynä pahentaa valtimohypoksemiaa, koska ne edistävät huonosti ventiloitujen keuhkojen osien perfuusion lisääntymistä ja häiritsevät entisestään ventilaatio-perfuusiosuhteita. Beeta2-agonistien pitkäaikaiseen käyttöön liittyy myös hypokapniaa, joka johtuu kaliumin uudelleenjakautumisesta solun sisällä ja ulkopuolella, johon liittyy hengityslihasten lisääntynyt heikkous ja ventilaation heikkeneminen.

Beeta2-adrenergisten agonistien pitkäaikaisen käytön suurin haitta keuhkoputkia obstruktiivista oireyhtymää sairastavilla potilailla on kuitenkin takyfylaksian luonnollinen kehittyminen - keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen voimakkuuden ja keston heikkeneminen, mikä ajan myötä voi johtaa keuhkoputkien supistumisen rebound-ilmiöön ja hengitysteiden avoimuutta kuvaavien toiminnallisten parametrien merkittävään laskuun. Lisäksi beeta2-adrenergiset agonistit lisäävät keuhkoputkien yliaktiivisuutta histamiinille ja metakoliinille (asetyylikoliinille), mikä pahentaa parasympaattisen hermoston keuhkoputkia supistavia vaikutuksia.

Edellä esitetystä seuraa useita tärkeitä käytännön johtopäätöksiä.

1. Ottaen huomioon beeta2-adrenergisten agonistien korkean tehokkuuden akuuttien keuhkoputkien tukkeutumisen lievittämisessä, niiden käyttö keuhkoahtaumatapotilailla on osoitettu ensisijaisesti taudin pahenemisvaiheiden aikana.
2. On suositeltavaa käyttää nykyaikaisia pitkävaikutteisia, erittäin selektiivisiä sympatomimeettejä, kuten salmeterolia (Serevent), vaikka tämä ei millään tavalla sulje pois lyhytvaikutteisten beeta2-adrenergisten agonistien (kuten salbutamolin) satunnaisen (ei säännöllisen) käytön mahdollisuutta.
3. Beeta2-agonistien pitkäaikaista säännöllistä käyttöä monoterapiana keuhkoahtaumatapotilaille, erityisesti iäkkäille ja seniileille, ei voida suositella pysyväksi perushoidoksi.
4. Jos keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden on edelleen vähennettävä keuhkoputkien tukkeuman palautuvaa komponenttia, ja perinteisten M-antikolinergisten lääkkeiden monoterapia ei ole täysin tehokasta, on suositeltavaa siirtyä nykyaikaisten yhdistelmäkeuhkoputkia laajentavien lääkkeiden, mukaan lukien M-kolinergisten estäjien, käyttöön yhdessä beeta2-adrenomimeettien kanssa.

Yhdistelmäkeuhkoputkia laajentavat lääkkeet

Viime vuosina yhdistettyjä keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä on käytetty yhä enemmän kliinisessä käytännössä, mukaan lukien keuhkoahtaumataudin pitkäaikaishoidossa. Näiden lääkkeiden keuhkoputkia laajentava vaikutus saavutetaan stimuloimalla perifeeristen keuhkoputkien beeta2-adrenergisiä reseptoreita ja estämällä suurten ja keskisuurten keuhkoputkien kolinergisiä reseptoreita.

Berodual on yleisin yhdistelmäaerosolivalmiste, joka sisältää antikolinergistä ipratropiumbromidia (Atrovent) ja beeta2-adrenergistä agonistia fenoterolia (Berotec). Jokainen Berodual-annos sisältää 50 mikrogrammaa fenoterolia ja 20 mikrogrammaa atroventia. Tämä yhdistelmä mahdollistaa keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen minimaalisella fenoteroliannoksella. Lääkettä käytetään sekä akuuttien astmakohtausten lievittämiseen että kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoitoon. Tavallinen annos on 1-2 annosta aerosolia 3 kertaa päivässä. Lääkkeen vaikutus alkaa 30 sekunnin kuluttua, maksimivaikutus on 2 tunnin kuluttua, eikä vaikutuksen kesto ylitä 6 tuntia.

Combivent on toinen yhdistelmäaerosolivalmiste, joka sisältää 20 mikrogrammaa antikolinergistä ipratropiumbromidia (Atrovent) ja 100 mikrogrammaa salbutamolia. Combiventia käytetään 1-2 annosta valmistetta 3 kertaa päivässä.

Viime vuosina on kertynyt positiivista kokemusta antikolinergisten lääkkeiden ja pitkävaikutteisten beeta2-agonistien (esimerkiksi atroventin ja salmeterolin) yhteiskäytöstä.

Tämä kahden kuvatun ryhmän keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden yhdistelmä on melko yleinen, koska yhdistetyillä lääkkeillä on voimakkaampi ja pysyvämpi keuhkoputkia laajentava vaikutus kuin molemmilla komponenteilla erikseen.

Yhdistelmälääkkeille, jotka sisältävät M-kolinergisiä inhibiittoreja yhdessä beeta2-adrenomimeettien kanssa, on ominaista minimaalinen sivuvaikutusten riski johtuen suhteellisen pienestä sympatomimeettisestä annoksesta. Nämä yhdistelmälääkkeiden edut mahdollistavat niiden suosittelun pitkäaikaiseen keuhkoputkia laajentavaan perushoitoon keuhkoahtaumatautipotilaille, kun Atrovent-monoterapia ei ole riittävän tehokas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Metyyliksantiinijohdannaiset

Jos koliolyytit tai yhdistelmäkeuhkoputkia laajentavat lääkkeet eivät tehoa, kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoitoon voidaan lisätä metyyliksantiinilääkkeitä (teofylliini jne.). Näitä lääkkeitä on käytetty menestyksekkäästi vuosikymmenten ajan tehokkaina lääkkeinä keuhkoputkia obstruktiivisen oireyhtymän hoidossa. Teofylliinijohdannaisilla on hyvin laaja vaikutuskirjo, joka ylittää huomattavasti pelkän keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen.

Teofylliini estää fosfodiesteraasia, mikä johtaa cAMP:n kertymiseen keuhkoputkien sileisiin lihassoluihin. Tämä helpottaa kalsiumionien kuljetusta myofibrilleistä sarkoplasmiseen retikulumiin, mihin liittyy sileiden lihasten rentoutuminen. Teofylliini salpaa myös keuhkoputkien puriinireseptoreita, mikä poistaa adenosiinin keuhkoputkia supistavan vaikutuksen.

Lisäksi teofylliini estää mastosolujen degranulaatiota ja niistä vapautuvia tulehdusvälittäjäaineita. Se parantaa myös munuaisten ja aivojen verenkiertoa, lisää diureesia, lisää sydämen supistusten voimaa ja tiheyttä, alentaa keuhkoverenkierron painetta sekä parantaa hengityslihasten ja pallean toimintaa.

Teofylliiniryhmän lyhytvaikutteisilla lääkkeillä on voimakas keuhkoputkia laajentava vaikutus; niitä käytetään lievittämään akuutteja keuhkoputkien tukkeutumisjaksoja, esimerkiksi potilailla, joilla on astma, sekä kroonista keuhkoputkien obstruktiivista oireyhtymää sairastavien potilaiden pitkäaikaiseen hoitoon.

Eufylliiniä (teofylliinin ja etyleenidiamiinin yhdiste) on saatavana 10 ml:n ampulleissa 2,4-prosenttisena liuoksena. Eufylliiniä annetaan laskimoon 10–20 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta 5 minuutin aikana. Nopea anto voi aiheuttaa verenpaineen laskua, huimausta, pahoinvointia, tinnitusta, sydämentykytys, kasvojen punoitusta ja kuumuuden tunnetta. Laskimoon annettu eufylliini vaikuttaa noin 4 tuntia. Laskimonsisäisellä tiputuksella voidaan saavuttaa pidempi vaikutusaika (6–8 tuntia).

Pitkävaikutteisia teofylliinejä on käytetty laajalti viime vuosina kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen ja keuhkoastman hoitoon. Niillä on merkittäviä etuja lyhytvaikutteisiin teofylliineihin verrattuna:

• lääkkeen ottamisen tiheys vähenee;
• lääkkeen annostuksen tarkkuus kasvaa;
• vakaampi terapeuttinen vaikutus varmistetaan;
• astmakohtausten ehkäisy fyysisen rasituksen seurauksena;
• Lääkkeitä voidaan käyttää onnistuneesti ehkäisemään yö- ja aamukohtauksia tukehtumiskohtauksissa.

Pitkäaikaishoidolla teofylliineillä on keuhkoputkia laajentava ja tulehdusta estävä vaikutus. Ne tukahduttavat merkittävästi sekä astmaattisen reaktion varhaisen että myöhäisen vaiheen, jotka ilmenevät allergeenin hengittämisen jälkeen, ja niillä on myös tulehdusta estävä vaikutus. Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen pitkäaikainen hoito pitkittyneillä teofylliineillä hillitsee tehokkaasti keuhkoputkien tukkeuman oireita ja parantaa keuhkojen toimintaa. Koska lääke vapautuu vähitellen, sillä on pidempi vaikutusaika, mikä on tärkeää hoidettaessa taudin yöoireita, jotka jatkuvat kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoidosta tulehduskipulääkkeillä huolimatta.

Pitkäaikaiset teofylliinivalmisteet jaetaan kahteen ryhmään:

1. Ensimmäisen sukupolven lääkkeet vaikuttavat 12 tuntia ja niitä määrätään kaksi kertaa päivässä. Näitä ovat: theodur, theotard, theopec, durophyllin, ventax, theogarde, theobid, slobid, euphyllin SR jne.
2. Toisen sukupolven lääkkeet vaikuttavat noin 24 tuntia ja niitä määrätään kerran päivässä. Näitä ovat: Theodur-24, Unifil, Dilatran, Euphylong, Filocontin jne.

Valitettavasti teofylliinien terapeuttiset pitoisuudet ovat hyvin kapealla alueella, 15 mikrog/ml. Annosta suurennettaessa esiintyy suuri määrä sivuvaikutuksia, erityisesti iäkkäillä potilailla:

• ruoansulatuskanavan häiriöt (pahoinvointi, oksentelu, ruokahaluttomuus, ripuli jne.);
• sydän- ja verisuonisairaudet (takykardia, rytmihäiriöt, jopa kammiovärinä);
• Keskushermoston toimintahäiriöt (käsien vapina, unettomuus, levottomuus, kouristukset jne.);
• aineenvaihduntahäiriöt (hyperglykemia, hypokalemia, metabolinen asidoosi jne.).

Siksi metyyliksantiineja (lyhyt- ja pitkävaikutteisia) käytettäessä on suositeltavaa määrittää teofylliinin pitoisuus veressä kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoidon alussa, 6–12 kuukauden välein ja annosten ja lääkkeiden muuttamisen jälkeen.

Keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden järkevä käyttöjärjestys keuhkoahtaumataudin potilailla on seuraava:

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen keuhkoputkia laajentavan hoidon järjestys ja määrä

• Lievien ja epäsäännöllisten keuhkoputkien obstruktiivisen oireyhtymän oireiden tapauksessa:
  • inhaloitavat M-antikolinergit (atroventti), pääasiassa taudin akuutissa vaiheessa;
  • tarvittaessa - inhaloitavat selektiiviset beeta2-adrenergiset agonistit (satunnaisesti - pahenemisvaiheiden aikana).
• Jatkuvampiin oireisiin (lieviin tai kohtalaisiin):
  • jatkuvasti hengitettynä M-antikolinergit (atroventti);
  • jos tehoton - yhdistetyt keuhkoputkia laajentavat lääkkeet (berodual, combivent) jatkuvasti;
  • jos teho on riittämätön - lisäksi metyyliksantiineja.
• Jos hoito on tehotonta ja keuhkoputkien tukkeuma etenee:
  • harkitse berodualin tai combiventin korvaamista erittäin selektiivisellä pitkävaikutteisella beeta2-adrenergisellä agonistilla (salmeterolilla) ja sen yhdistämistä M-antikolinergiin;
  • muuttaa lääkkeenantomenetelmiä (spenserit, sumuttimet),
  • jatka metyyliksantiinien ja parenteraalisen teofylliinin käyttöä.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Limaa irrottavat ja säätelevät aineet

Keuhkoputkien drenaation parantaminen on tärkein tehtävä kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoidossa. Tätä varten on otettava huomioon kaikki mahdolliset vaikutukset kehoon, mukaan lukien lääkkeettömät hoidot.

1. Runsas lämpimien nesteiden juominen auttaa vähentämään ysköksen viskositeettia ja lisäämään keuhkoputkien liman kerrosta, mikä helpottaa värekarvallisen epiteelin toimintaa.
2. Rintakehän tärinähieronta 2 kertaa päivässä.
3. Paikallinen keuhkoputkien drenaaatio.
4. Emeettisesti refleksimekanismilla toimivat ysköksiä irrottavat aineet (termopsis-yrtti, terpinhydraatti, ipecac-juuri jne.) stimuloivat keuhkoputkien rauhasia ja lisäävät keuhkoputkien eritteiden määrää.
5. Keuhkoputkia laajentavat lääkkeet, jotka parantavat keuhkoputkien tyhjenemistä.
6. Asetyylikysteiini (fluimusiini) alentaa ysköksen viskositeettia ysköksen mukopolysakkaridien disulfidisidosten repeämisen vuoksi. Sillä on antioksidanttisia ominaisuuksia. Lisää glutationin synteesiä, joka osallistuu vieroitusprosesseihin.
7. Ambroksoli (Lazolvan) stimuloi matalan viskositeetin omaavan trakeobronkiaalisen eritteen muodostumista johtuen keuhkoputkien liman happamien mukopolysakkaridien depolymerisaatiosta ja neutraalien mukopolysakkaridien tuotannosta pikarisolujen avulla. Lisää pinta-aktiivisen aineen synteesiä ja eritystä ja estää sen hajoamisen epäsuotuisien tekijöiden vaikutuksesta. Parantaa antibioottien tunkeutumista keuhkoputkien eritteeseen ja keuhkoputkien limakalvoon, lisää antibakteerisen hoidon tehokkuutta ja lyhentää sen kestoa.
8. Karbosisteiini normalisoi keuhkoputkien eritteiden happamien ja neutraalien sialomusiinien määrällisen suhteen, vähentäen ysköksen viskositeettia. Edistää limakalvojen uudistumista vähentäen pikarisolujen määrää, erityisesti terminaalisissa keuhkoputkissa.
9. Bromheksiini on limaa irrottava ja säätelevä aine. Stimuloi surfaktanttien tuotantoa.

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen tulehdusta estävä hoito

Koska kroonisen keuhkoputkentulehduksen muodostuminen ja eteneminen perustuvat keuhkoputkien paikalliseen tulehdusreaktioon, potilaiden, myös keuhkoahtaumatautia sairastavien, hoidon onnistuminen määräytyy ensisijaisesti kyvyn perusteella estää hengitysteiden tulehdusprosessia.

Valitettavasti perinteiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) eivät ole tehokkaita keuhkoahtaumatautipotilailla eivätkä pysty pysäyttämään taudin kliinisten oireiden etenemistä ja FEV1:n tasaista laskua. Tämän oletetaan johtuvan tulehduskipulääkkeiden hyvin rajallisesta, yksipuolisesta vaikutuksesta arakidonihapon metaboliaan, joka on tärkeimpien tulehdusvälittäjien - prostaglandiinien ja leukotrieenien - lähde. Kuten tiedetään, kaikki tulehduskipulääkkeet estävät syklo-oksigenaasia ja vähentävät prostaglandiinien ja tromboksaanien synteesiä. Samalla arakidonihapon metabolian syklo-oksigenaasireitin aktivoitumisen vuoksi leukotrieenien synteesi lisääntyy, mikä on luultavasti tärkein syy tulehduskipulääkkeiden tehottomuuteen keuhkoahtaumataudin hoidossa.

Glukokortikoidien tulehdusta estävän vaikutuksen mekanismi on erilainen: ne stimuloivat fosfolipaasi A2:n aktiivisuutta estävän proteiinin synteesiä. Tämä johtaa prostaglandiinien ja leukotrieenien lähteen, arakidonihapon, tuotannon rajoittumiseen, mikä selittää glukokortikoidien korkean tulehdusta estävän vaikutuksen kehon erilaisissa tulehdusprosesseissa, mukaan lukien keuhkoahtaumatauti.

Tällä hetkellä glukokortikoideja suositellaan kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoitoon, jossa muut hoitomenetelmät ovat osoittautuneet tehottomiksi. Kuitenkin vain 20–30 % keuhkoahtaumatautipotilaista voi parantaa keuhkoputkien läpikulkua näillä lääkkeillä. Vielä useammin glukokortikoidien systemaattinen käyttö joudutaan luopumaan niiden lukuisten sivuvaikutusten vuoksi.

Jotta voidaan päättää kortikosteroidien pitkäaikaisen jatkuvan käytön tarkoituksenmukaisuudesta keuhkoahtaumatautipotilailla, ehdotetaan koehoitoa: 20–30 mg/vrk nopeudella 0,4–0,6 mg/kg (prednisolonin perusteella) 3 viikon ajan (kortikosteroidit suun kautta). Kortikosteroidien positiivisen vaikutuksen kriteeri keuhkoputkien läpikulkuun on keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden vasteen lisääntyminen keuhkoputkia laajentavassa testissä 10 %:lla odotetusta FEV1-arvosta tai FEV1-arvon nousu vähintään 200 ml:lla. Nämä indikaattorit voivat toimia perustana näiden lääkkeiden pitkäaikaiselle käytölle. Samalla on korostettava, että tällä hetkellä ei ole yleisesti hyväksyttyä näkökulmaa systeemisten ja inhaloitavien kortikosteroidien käytön taktiikasta keuhkoahtaumataudissa.

Viime vuosina uutta tulehduskipulääkettä fenspiridia (erespal) on käytetty menestyksekkäästi kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen ja joidenkin ylempien ja alempien hengitysteiden tulehdussairauksien hoitoon. Se vaikuttaa tehokkaasti hengitysteiden limakalvoon. Lääkkeellä on kyky estää histamiinin vapautumista mastosoluista, vähentää leukosyyttien infiltraatiota, vähentää tulehdusta ja tromboksaanien vapautumista sekä verisuonten läpäisevyyttä. Kuten glukokortikoidit, fepspiridi estää fosfolipaasi A2:n aktiivisuutta estämällä tämän entsyymin aktivoitumiseen tarvittavien kalsiumionien kuljetuksen.

Siten fepspiridi vähentää monien tulehdusvälittäjien (prostaglandiinit, leukotrieenit, tromboksaanit, sytokiinit jne.) tuotantoa, mikä aiheuttaa voimakkaan tulehdusta estävän vaikutuksen.

Fenspiridia suositellaan käytettäväksi sekä kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisvaiheissa että pitkäaikaishoidossa, koska se on turvallinen ja erittäin hyvin siedetty lääke. Taudin pahenemisvaiheissa lääkettä määrätään 80 mg:n annoksella kaksi kertaa päivässä 2-3 viikon ajan. Stabiilissa keuhkoahtaumataudissa (suhteellinen remissiovaihe) lääkettä määrätään samalla annostuksella 3-6 kuukauden ajan. Fenspiridin hyvästä siedettävyydestä ja korkeasta tehosta on raportoitu jatkuvalla hoidolla vähintään 1 vuoden ajan.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Hengitysvajauksen korjaus

Hengitysvajauksen korjaus saavutetaan käyttämällä happihoitoa ja hengityslihasten harjoittelua.

Pitkäaikaisen (jopa 15–18 tuntia päivässä) matalan virtauksen (2–5 litraa minuutissa) happihoidon käyttöaiheita sekä sairaalassa että kotona ovat:

• valtimoveren PaO2-pitoisuuden lasku < 55 mmHg;
• SaO2-arvon lasku < 88 % levossa tai < 85 % standardin mukaisen 6 minuutin kävelytestin aikana;
• PaO2:n lasku 56–60 mmHg:iin lisäolosuhteiden läsnä ollessa (oikean kammion vajaatoiminnan aiheuttama turvotus, keuhkosydänsairauden merkit, P-pulmonale EKG:ssä tai erytrosytoosi, jonka hematokriitti on yli 56 %)

Keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden hengityslihasten harjoittamiseksi määrätään erilaisia yksilöllisesti valittuja hengitysharjoituksia.

Intubaatio ja mekaaninen ventilaatio ovat aiheellisia potilaille, joilla on vaikea etenevä hengitysvajaus, paheneva valtimohypoksemia, respiratorinen asidoosi tai merkkejä hypoksisesta aivovauriosta.

[ 31 ], [ 32 ]

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen antibakteerinen hoito

Antibakteerista hoitoa ei ole määrätty keuhkoahtaumataudin vakaan kulun aikana. Antibiootteja määrätään vain kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisvaiheessa, jos potilaalla on kliinisiä ja laboratoriokokeissa havaittu märkivän endobronkiitin oireita, joihin liittyy ruumiinlämmön nousu, leukosytoosi, myrkytysoireet, ysköksen määrän lisääntyminen ja märkivien elementtien esiintyminen siinä. Muissa tapauksissa, edes taudin pahenemisvaiheen ja keuhkoputkien obstruktiivisen oireyhtymän pahenemisen aikana, antibioottien hyötyä kroonista keuhkoputkentulehdusta sairastavilla potilailla ei ole osoitettu.

Edellä on jo todettu, että kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisvaiheita aiheuttavat useimmiten Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis tai Pseudomonas aeruginosan ja Moraxellan yhdistelmä (tupakoitsijoilla). Iäkkäillä, heikentyneillä potilailla, joilla on vaikea keuhkoahtaumatauti, stafylokokit, Pseudomonas aeruginosa ja Klebsiella voivat olla vallitsevia keuhkoputken sisällössä. Sitä vastoin nuoremmilla potilailla keuhkoputkien tulehdusprosessin aiheuttajana on usein solunsisäinen (epätyypillinen) patogeeni: klamydia, legionella tai mykoplasma.

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoito aloitetaan yleensä empiirisellä antibiootilla ottaen huomioon keuhkoputkentulehduksen pahenemisvaiheita aiheuttavien yleisimpien taudinaiheuttajien kirjo. In vitro -flooran herkkyyteen perustuva antibioottivalinta suoritetaan vain, jos empiirinen antibioottihoito on tehoton.

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisen ensilinjan lääkkeitä ovat aminopenisilliinit (ampisilliini, amoksisilliini), jotka tehoavat Haemophilus influenzae -bakteereihin, pneumokokkeihin ja Moraxella-bakteereihin. Näitä antibiootteja on suositeltavaa yhdistää ß-laktamaasin estäjiin (esimerkiksi klavulaanihappoon tai sulbaktaamiin), mikä varmistaa näiden lääkkeiden korkean tehon laktamaasia tuottavia Haemophilus influenzae- ja Moraxella-kantoja vastaan. On muistettava, että aminopenisilliinit eivät tehoa solunsisäisiin taudinaiheuttajiin (klamydia, mykoplasma ja riketsia).

Toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiinit ovat laajakirjoisia antibiootteja. Ne tehoavat paitsi grampositiivisiin myös gramnegatiivisiin bakteereihin, mukaan lukien ß-laktamaaseja tuottavat Haemophilus influenzae -kannat. Useimmissa tapauksissa lääke annetaan parenteraalisesti, vaikka lievissä tai kohtalaisissa pahenemisvaiheissa voidaan käyttää suun kautta otettavia toisen sukupolven kefalosporiineja (esim. kefuroksiimia).

Makrolidit. Uudet makrolidit, erityisesti atsitromysiini, jota voidaan ottaa vain kerran päivässä, ovat erittäin tehokkaita hengitystieinfektioiden hoidossa kroonista keuhkoputkentulehdusta sairastavilla potilailla. Atsitromysiiniä määrätään kolmen päivän kuurina annoksella 500 mg päivässä. Uudet makrolidit tehoavat pneumokokkeihin, Haemophilus influenzae -bakteeriin, Moraxellaan ja solunsisäisiin patogeeneihin.

Fluorokinolonit ovat erittäin tehokkaita gramnegatiivisia ja grampositiivisia mikro-organismeja vastaan, erityisesti "hengityselinten" fluorokinoloneja (levofloksasiini, sifloksasiini jne.) vastaan - lääkkeitä, joilla on lisääntynyt aktiivisuus pneumokokkeja, klamydiaa ja mykoplasmaa vastaan.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoitotaktiikka

Kansallisen liittovaltion ohjelman "Krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet" suositusten mukaan krooniseen obstruktiiviseen keuhkoputkentulehdukseen on kaksi hoito-ohjelmaa: pahenemisvaiheen hoito (ylläpitohoito) ja keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen hoito.

Remissiovaiheessa (keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen ulkopuolella) kiinnitetään erityistä huomiota keuhkoputkia laajentavaan hoitoon ja korostetaan yksilöllisen keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden valinnan tarvetta. Keuhkoahtaumataudin ensimmäisessä vaiheessa (lievä vaikeusaste) keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden systemaattista käyttöä ei kuitenkaan tarjota, ja tarvittaessa suositellaan vain nopeasti vaikuttavia M-antikolinergejä tai beeta2-agonisteja. Keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden systemaattista käyttöä suositellaan taudin toisesta vaiheesta alkaen, ja etusijalla ovat pitkävaikutteiset lääkkeet. Vuosittaista influenssarokotusta suositellaan kaikissa taudin vaiheissa, ja sen tehokkuus on melko korkea (80–90 %). Yskänlääkkeisiin suhtaudutaan varauksella pahenemisvaiheen ulkopuolella.

Tällä hetkellä ei ole olemassa lääkitystä, joka voisi vaikuttaa keuhkoahtaumataudin tärkeimpään merkittävään ominaisuuteen: keuhkojen toiminnan asteittaiseen heikkenemiseen. Keuhkoahtaumataudin lääkkeet (erityisesti keuhkoputkia laajentavat lääkkeet) lievittävät vain oireita ja/tai vähentävät komplikaatioiden esiintyvyyttä. Vaikeissa tapauksissa kuntoutustoimenpiteillä ja pitkäaikaisella matalan intensiteetin happihoidolla on erityinen rooli, kun taas systeemisten glukokortikosteroidien pitkäaikaista käyttöä tulisi välttää mahdollisuuksien mukaan ja korvata ne inhaloitavilla glukokortikoideilla tai ottaa fenspiridiä.

Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa, syystä riippumatta, erilaisten patogeneettisten mekanismien merkitys taudin oirekompleksin muodostumisessa muuttuu, tartuntatekijöiden merkitys kasvaa, mikä usein määrää bakteerilääkkeiden tarpeen, hengitysvajaus lisääntyy ja keuhkosydänsairauden dekompensaatio on mahdollista. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen hoidon pääperiaatteet ovat keuhkoputkia laajentavan hoidon tehostaminen ja bakteerilääkkeiden määrääminen käyttöaiheiden mukaan. Keuhkoputkia laajentavaa hoitoa saavutetaan sekä lisäämällä annoksia että muuttamalla lääkkeenantomenetelmiä käyttämällä tilapäislaitteita, sumuttimia ja vaikeassa tukoksessa lääkkeiden laskimonsisäistä antoa. Kortikosteroidien määräämisen käyttöaiheet laajenevat, ja niiden systeeminen anto (suun kautta tai laskimoon) lyhyinä kuureina on parempi. Vaikeissa ja kohtalaisissa pahenemisvaiheissa on usein tarpeen käyttää menetelmiä lisääntyneen veren viskositeetin korjaamiseksi - hemodiluutiota. Dekompensoituneen keuhkosydänsairauden hoito suoritetaan.

Krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus - hoito kansanmenetelmillä

Kansanlääkkeillä hoidettuna krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus voi lievittää oireita. Timjami on tehokkain yrtti keuhkoputkien ja keuhkosairauksien hoidossa. Sitä voi nauttia teenä, keitteenä tai haudukkeena. Voit valmistaa lääkeyrttiä kotona kasvattamalla sitä puutarhapenkeissäsi tai ajan säästämiseksi ostaa valmiin tuotteen apteekista. Timjamin haudutus-, haudutus- tai keitto-ohjeet on merkitty apteekkipakkaukseen.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Timjamitee

Jos tällaista ohjetta ei ole, voit käyttää yksinkertaisinta reseptiä – tehdä timjamiteetä. Ota yksi ruokalusikallinen hienonnettua timjamia, laita se posliiniteekannuun ja kaada kiehuvaa vettä. Juo 100 ml tätä teetä 3 kertaa päivässä aterioiden jälkeen.

Männynnuppujen keittäminen

Erinomainen keuhkoputkien tukkoisuuden lievittämiseen, vähentää hengityksen vinkumista keuhkoissa viidentenä käyttöpäivänä. Tällaisen keittämisen valmistaminen ei ole vaikeaa. Sinun ei tarvitse kerätä männynnuppuja itse, niitä on saatavilla mistä tahansa apteekista.

On parempi suosia valmistajaa, joka on huolellisesti ilmoittanut pakkauksessa valmistusohjeen sekä kaikki positiiviset ja negatiiviset vaikutukset, joita voi esiintyä männynnuppujen keittämisessä. Huomaa, että verisairauksia sairastavien ei tule käyttää männynnuppuja.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Maaginen lakritsijuuri

Lääkeseokset voidaan esittää eliksiirin tai rintakokoelman muodossa. Molemmat ostetaan valmiina apteekista. Eliksiiri otetaan tipoittain, 20-40 kpl tunti ennen aterioita 3-4 kertaa päivässä.

Rintakeräys valmistetaan haudukkeeksi ja otetaan puoli lasillista 2-3 kertaa päivässä. Hauduke tulee ottaa ennen aterioita, jotta yrttien lääkinnällinen vaikutus pääsee vaikuttamaan ja niillä on aikaa "saavuttaa" verenkierto ongelmaelimiin.

Sekä modernin että perinteisen lääketieteen lääkkeillä hoito yhdistettynä sinnikkyyteen ja uskoon täydelliseen toipumiseen auttaa voittamaan kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen. Lisäksi ei pidä unohtaa terveellisiä elämäntapoja, vuorottelevaa työtä ja lepoa sekä vitamiinikompleksien ja kaloripitoisten ruokien nauttimista.