Kroonisen granulomatoottisen taudin oireet

Kroonista granulomatoosista tautia sairastavat potilaat kärsivät vakavista, toistuvista bakteeri- ja sieni-infektioista, jotka ensisijaisesti vaikuttavat ulkoisen ympäristön kanssa kosketuksissa oleviin elimiin (keuhkoihin, ruoansulatuskanavaan, ihoon ja näitä elimiä tyhjentäviin imusolmukkeisiin). Infektion hematogeeninen leviäminen voi sitten vaikuttaa muihin elimiin, yleisimmin maksaan, luihin, munuaisiin ja aivoihin.

Kroonista granulomatoosia sairastavista potilaista ensimmäiset oireet 2/3:lla ilmenevät ensimmäisen elinvuoden aikana (lymfadeniitti, keuhkokuume, peräsuolen paiseet ja osteomyeliitti), märkiviä ihovaurioita (joskus syntymästä lähtien) ja ruoansulatuskanavan komplikaatioita (oksentelu mahalaukun antraalisen osan granulooman aiheuttaman tukkeutumisen vuoksi, toistuva verenvuoto kroonisen koliitin taustalla), vaikka myöhemmin on kuvattu myös tapauksia taudin kliinisten oireiden alkamisesta. A. Lun ym. havaitsivat 43-vuotiaan naisen, jolla oli tyypillinen kliininen kuva kroonisesta granulomatoosista taudista, mukaan lukien aspergilloosi ja suoliston granulooman muodostuminen, ja jolla taudin ensimmäiset oireet kehittyivät 17 vuoden iässä. Potilaan geneettinen tutkimus paljasti gp91-phox-geenin mutaation, johon liittyi X-kromosomin satunnaistamatonta lyonisaatiota.

Kliiniset oireet voivat olla hyvin vaihtelevia, jotkut kroonista granulomatoosista tautia sairastavat lapset saattavat kärsiä useista edellä mainituista komplikaatioista, kun taas toisilla taudin ilmenemismuodot voivat olla vain vähäisiä. Joissakin tapauksissa kroonisen granulomatoosisen taudin ensimmäiset oireet voidaan sekoittaa muihin tiloihin, kuten pylorusstenoosiin, lehmänmaitoproteiiniallergiaan tai raudanpuuteanemiaan. Kroonista granulomatoosista tautia sairastavia lapsia tutkittaessa voidaan usein havaita fyysisen kehityksen viivästymistä ja anemiaa, erityisesti taudin X-kromosomiin kytketyssä muodossa. Yleensä X-kromosomiin kytkeytyvää kroonista granulomatoosista tautia sairastavat lapset sairastuvat aikaisemmin ja paljon vakavammin kuin autosomaalisesti peittyvää perintötyyppiä sairastavat lapset, erityisesti p47-phox-puutoksessa.

Staphylococcus aureus, Aspergillus-sienet, suoliston gramnegatiivinen floora, Burkholderia cepacia (aiemmin nimeltään Pseudomonas cepacia) ovat yleisimmät patogeenit, jotka aiheuttavat infektiokomplikaatioita kroonisessa granulomatoosissa. Useimmat näistä mikrobeista tuottavat katalaasia. Katalaasi tuhoaa mikrobin oman elintoiminnan prosessissa muodostuvaa vetyperoksidia, estäen siten neutrofiilejä "lainaamasta" vapaita radikaaleja tappamiseen. Samalla katalaasinegatiiviset mikro-organismit, kuten streptokokit, kuolevat kroonista granulomatoosia sairastavien potilaiden neutrofiileissä niiden omien aineenvaihduntatuotteiden - vetyperoksidin - tuhoutuessa.

Sieni-infektioita havaitaan 20 prosentilla kroonista granulomatoosista tautia, pääasiassa aspergilloosia, sairastavista potilaista.

Keuhkovaurio on tyypillisin infektiokomplikaatio, jota esiintyy kaikissa ikäryhmissä kroonista granulomatoosista tautia sairastavilla potilailla. Näitä ovat toistuvat keuhkokuumeet, keuhkopussin imusolmukkeiden vauriot, pleuriitti, pleuraempyema sekä Staphylococcus aureuksen, Aspergillus sp.:n ja suoliston gramnegatiivisten bakteerien (Escherichia coli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia) aiheuttamat keuhkopaiseet.

Tulehduksen kehittymisestä vastaavaa taudinaiheuttajaa ei aina voida tunnistaa ysköksestä, joten kun keuhkoissa havaitaan röntgenkuvia, määrätään empiirinen antibakteerinen hoito, joka kattaa edellä kuvatun mikro-organismien kirjon. Yleensä tämä on aminoglykosidien ja keftatsidiimin yhdistelmä. Jos empiiriseen hoitoon ei ole vastetta, käytetään invasiivisempia diagnostisia menetelmiä (keuhkoputkien tähystys, keuhkojen ohutneulabiopsia, avoin keuhkobiopsia), koska kun havaitaan sellaisia mikro-organismeja kuin esimerkiksi Nokardia, tarvitaan spesifistä antibakteerista hoitoa. Yksi tärkeimmistä keuhkokomplikaatioiden taudinaiheuttajista kroonista granulomatoosia sairastavilla potilailla on Burkholderia cepacia ja siihen liittyvät bakteerit B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei ja B. pickettii. Nämä bakteerit ovat epätavallisen virulentteja kroonista granulomatoosia sairastavilla potilailla ja ovat yksi tärkeimmistä kuolemaan johtavan keuhkokuumeen syistä heillä. Useimmat Burkholderia-bakteerit ovat resistenttejä aminoglykosideille ja keftatsidiimille. Lisäksi Burkholderia-tartunnan saaneiden potilaiden ysköksistä saadut viljelmät kasvavat usein hyvin hitaasti, minkä ansiosta taudinaiheuttaja voi lisääntyä potilaan elimistössä, kunnes kehittyy endotoksinen sokki. Tapauksissa, joissa taudinaiheuttaja voidaan tunnistaa ennen prosessin leviämistä, suuret annokset laskimonsisäistä trimetopriimi-sulfametoksatsolia ovat tehokkaita.

Ihopaiseet ja imusolmuketulehdus ovat kroonisen granulomatoosisen sairauden seuraavaksi yleisimmät infektiokomplikaatiot, joiden aiheuttajina ovat useimmiten S. aureus ja gramnegatiiviset organismit, mukaan lukien B. cepatia ja Serratia morcescens. Nämä infektiot vaativat pitkäaikaista antibioottihoitoa ja usein dreneerausta täydellisen paranemisen saavuttamiseksi.

Maksa- ja pallean alaiset paiseet ovat myös yleinen kroonisen granulomatoosisen taudin komplikaatio, jonka aiheuttaa useimmiten S. aureus. Potilailla esiintyy yleensä kuumetta, huonovointisuutta, painonlaskua ja ruokahaluttomuutta. Kipua ei yleensä esiinny edes sairastuneen elimen tunnustelussa, eikä maksan toiminnassa usein ole laboratorioarvojen poikkeavuuksia. Nämä tilat reagoivat myös pitkäaikaiseen massiiviseen bakteerilääkitykseen; harvinaisissa tapauksissa leikkaus on aiheellista.

Kroonisen granulomatoosisen sairauden vakavin infektiokomplikaatio on aspergilloosi. Kroonisen granulomatoosisen sairauden aspergilloosin hoitoprotokolliin kuuluu amfoterisiini B:n pitkäaikainen käyttö ja mahdollisuuksien mukaan aspergillooman poisto. Kirurgista hoitoa ei kuitenkaan aina käytetä, koska leesion sijainti keuhkoissa, nikamissa, kylkiluissa ja aivoissa sulkee pois tämän menetelmän. Siksi kroonista granulomatoosista sairastavien potilaiden aspergilloosin pääasiallinen hoitomenetelmä on pitkäaikainen (4–6 kuukautta) konservatiivinen hoito, jossa käytetään amfoterisiini B:tä annoksella 1,5 mg/kg potilaan painoa ja sen yhdistelmää griatsoli-sienilääkkeiden (itrakonatsoli, vorikonatsoli) kanssa. Lisäksi on tärkeää selvittää ja mahdollisuuksien mukaan poistaa aspergilloosin lähde potilaan ympäristöstä, koska se voi vähentää uudelleeninfektion riskiä.

Osteomyeliitti ja pararektaaliset paiseet ovat myös tyypillisiä kroonista granulomatoosista tautia sairastaville potilaille ja vaativat muiden infektiokomplikaatioiden tavoin pitkäaikaista intensiivistä bakteeri- ja sienilääkehoitoa.

Limakalvovaurioita ovat haavainen suutulehdus, ientulehdus, pitkittynyt nuha ja sidekalvotulehdus. Enteriitti ja koliitti, jotka ovat yleisiä kroonista granulomatoosista tautia sairastavilla potilailla, voivat olla vaikea erottaa Crohnin taudista. Ament ja Ochs (1973) kuvasivat myös peräaukon fisteleitä, B12-vitamiinin imeytymishäiriöitä ja steatorreaa. Histiosyyttejä löydettiin peräsuolen ja tyhjäsuolen limakalvobiopsioista useimmilla näistä potilaista.

Infektiokomplikaatioiden lisäksi joillakin kroonista granulomatoottista tautia sairastavilla potilailla on kuvattu autoimmuunisairauksia. Systeemistä ja diskoidista lupusta on kuvattu potilailla, joilla on sekä X-kromosomiin kytkeytynyt että autosomaalisesti peittyvä sairaustyyppi. Tytöllä, jolla on p47-puutos, on kuvattu juveniilia nivelreumaa, johon liittyy positiivinen reumatoidinen tekijä.

Kroonista granulomatoosista tautia sairastavat potilaat ovat yleensä lyhyempiä kuin vanhempansa tai normaalit sisaruksensa. Tällaisten potilaiden fyysisen kehityksen viivästyminen voi johtua vakavista kroonisista infektioista (kasvuvauhti kiihtyy taudin oireettomana aikana), ravitsemuksellisen puutteen aiheuttamasta ruoansulatuskanavan osallisuudesta tai olla taudin geneettinen piirre, joka heijastaa kalvovauriota paitsi hematopoieettisissa soluissa myös muissa soluissa kroonista granulomatoosista tautia sairastavilla potilailla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]