Kroonisen haimatulehduksen hoito

Kroonisen haimatulehduksen hoidon tavoitteena on luoda haimalle toiminnallinen lepo, lievittää kipua, estää haiman eritystä ja ehkäistä komplikaatioiden kehittymistä.

Sairaalahoidon indikaatiot

Kroonisen haimatulehduksen ilmenemistä ja pahenemista tulee pitää sairaalahoidon indikaatioina.

Kroonisen haimatulehduksen lääkkeetön hoito

Kroonisen haimatulehduksen hoidon perusperiaatteisiin kuuluu pakollinen terapeuttisen ravinnon määrääminen, jolla on vähentynyt rasvapitoisuus ja fysiologinen proteiininormi haiman toiminnallisen toiminnan varmistamiseksi.

Kroonisen haimatulehduksen terapeuttinen ravitsemus perustuu haiman mekaaniseen, termiseen ja kemialliseen säästämiseen, hyperfermentemian estämiseen, tiehyiden ja pohjukaissuolen tukkoisuuden vähentämiseen sekä sappirakon refleksisen herkkyyden vähentämiseen.

Tähän mennessä on kehitetty haimatulehduksen ravitsemuksellisen tuen käsite ja tarkistettu suhtautumista "nälkäruokavalion", parenteraalisen (PP) ja enteraalisen ravitsemuksen (EN) kestoon. On osoitettu, että nälkiintyminen lisää lipolyysiä, provosoi hypo- ja dysproteinemiaa, metabolista asidoosia ja pahentaa haiman degeneratiivisia muutoksia.

Ravitsemustuki sisältää täyden ravitsemuksen osittaisella tai täydellisellä parenteraalisella ja enteraalisella ravitsemuksella. Menetelmän päätavoitteena on tarjota elimistölle runsaasti energiaa sisältäviä aineita (hiilihydraatteja, lipidejä) ja muovimateriaalia (aminohappoja) sekä korjata aineenvaihduntahäiriöitä ja palauttaa potilaan trofologinen tila. Varhainen parenteraalinen ravitsemus ja enteraalinen ravitsemus kiihdyttävät korjaavia prosesseja ruoansulatuskanavassa. Ravitsemustuen algoritmi säädetään potilaan tilan mukaan; ruokavalio nro 5a on aiheellinen. Terapeuttinen ravitsemus on erilaisten aineenvaihduntahäiriöiden lääkehoitoa - tärkein tapa tyydyttää potilaan energia- ja muovitarpeet laadukkaasti.

Vaikeissa kroonisessa haimatulehduksessa määrätään täydellinen parenteraalinen ravitsemus – ainoa tapa saada proteiini-energia-ravitsemuksellista tukea tällaisessa tilanteessa. Nykyaikaiset parenteraalisen ravitsemuksen lääkkeet mahdollistavat typpi-, energia- ja vesi-suola-aineenvaihdunnan normalisoinnin; niihin kuuluvat proteiinisynteesiin tarkoitettuja muovimateriaalien luovuttajia (aminohappoliuokset), hiilihydraattiliuoksia (maltodekstroosi) ja rasvaemulsioita, jotka edistävät veressä kiertävän haiman lipaasin liikkumattomuutta ja välttämättömien omega-3- ja omega-6-rasvahappojen puutteen korvaamista.

Aminohappoliuoksia (aminosteril, aminosoli, polyamiini jne.) annetaan laskimoon; lasten päivittäinen proteiinintarve on 2–4 g/kg. Aminosoliliuosta määrätään 600 kcal:n annoksella laskimoon tiputuksena nopeudella 20–40 kertaa minuutissa, 500–1000 ml/vrk, vastasyntyneille, jotka painavat enintään 5 kg, 100–200 ml/vrk, yli 5 kg painaville lapsille 1000 ml/vrk.

Rasvaemulsioiden Intralipidin tai Lipofundinin (10–20 %) tulisi muodostaa 5–10 % ruokavalion kalorimäärästä. 10 %:n lipofundiniliuos annetaan tiputuksena laskimoon 20–30 kertaa minuutissa nopeudella 1–2 g/kg päivässä (10–20 ml/kg päivässä), 20 %:n liuos nopeudella 5–10 ml/kg päivässä, suurin vuorokausiannos on 4 g/kg.

Parenteraalisten ravitsemusseosten pääasiallinen kalorimäärä on glukoosi. Ensimmäisen ikävuoden jälkeisillä lapsilla glukoosin päivittäinen tarve on 25–30 g/kg päivässä. Parenteraaliset ravitsemusliuokset sisältävät myös vettä, elektrolyyttejä, kivennäisaineita ja vitamiineja. Parenteraalisen ravitsemuksen tehokkuutta arvioidaan lapsen painon vakautumisen, seerumin albumiini- ja hemoglobiinitasojen nousun sekä ruoansulatuskanavan motiliteetin palautumisen perusteella.

Kun kipuoireyhtymä ja ruoansulatushäiriöt lievittyvät, lapsi siirretään enteraaliseen ravitsemukseen nenämahaletkun (asennettu tyhjäsuoleen) tai suun kautta otettavan äidinmaidonkorvikkeen kautta. Jos ruoansulatuskanavan päätoiminnot säilyvät, etusijalla on varhainen enteraalinen ravitsemus, jolla on useita etuja. Jos parenteraalisessa ravitsemuksessa ruoansulatuskanava suljetaan pois ruoansulatuksesta, mikä johtaa ruoansulatusentsyymien määrän vähenemiseen ja niiden aktiivisen verenkierron loppumiseen "ohutsuoli-veri-kudos" -järjestelmässä, niin enteraalisessa ravinnossa ravinteiden pääsyä soluun säädellään homeostaasia ylläpitävillä mekanismeilla.

Haimatulehduksessa lapsille määrätään seoksia "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" ja muita. Seosten rasvat ovat triglyseridejä, jotka sisältävät keskipitkäketjuisia rasvahappoja, jotka hydrolysoituvat helposti haiman lipaasin avulla ja imeytyvät porttilaskimon verisuoniin ohittaen imusuoniston. Enteraaliseen ravitsemukseen tarkoitetun seoksen koostumuksessa olevat keskipitkäketjuiset rasvahapot vähentävät osmolaarisuutta, lisäävät makroravinteiden imeytymistä ja vähentävät ulosteen määrää. Erikoisseoksia voidaan käyttää cocktailien tai juomien muodossa (toinen aamiainen tai välipala).

Kroonisen haimatulehduksen lääkehoito

Haimatulehduksen akuutissa vaiheessa kivunlievitys on ensiarvoisen tärkeää, ja siihen käytetään useimmiten kipulääkkeiden ja kouristuslääkkeiden yhdistelmää. Metamitsolinatriumia määrätään suun kautta 2–3-vuotiaille lapsille 50–100 mg: 4–5-vuotiaille - 100–200 mg; 6–7-vuotiaille - 200 mg. 8–14-vuotiaille - 250–300 mg 2–3 kertaa päivässä, lihakseen tai laskimoon 50 % liuoksena annoksella 0,1–0,2 ml / 10 kg, mutta enintään 2 g päivässä. Parasetamolia suun kautta 6–12 kuukauden ikäisille lapsille määrätään 0,0025–0,05 g; 2–5-vuotiaille - 0,1–0,15 g; 6–12-vuotiaille - 0,15–0,25 g 2–3 kertaa päivässä; Yli 12-vuotiaille - 0,5 g 2–3 kertaa päivässä. Papaveriinia määrätään suun kautta, ihon alle, lihaksensisäisesti ja laskimonsisäisesti. 6 kuukauden - 1 vuoden ikäiset lapset - 10 mg; 1-2 vuotta - 20 mg; 3-4 vuotta - 30 mg; 5-6 vuotta - 40 mg; 7-10 vuotta - 50 mg; 10-14 vuotta - 100-200 mg päivässä. Drotaveriinia annetaan suun kautta 1-6-vuotiaille lapsille 0,001-0,02 g 1-2 kertaa päivässä, 6-12 vuotta - 0,02 g 1-2 kertaa päivässä. Lääkkeen 2-prosenttista liuosta annetaan lihaksensisäisesti tai laskimonsisäisesti 1-4-vuotiaille lapsille 0,5 ml: 5-6 vuotta - 0,75 ml; 7-9 vuotta - 1,0 ml; 10-14 vuotta - 1,5 ml 1-3 kertaa päivässä.

M-antikolinergejä käytetään myös kivun lievittämiseen. Platyfylliiniä määrätään suun kautta, ihon alle tai lihaksensisäisesti 0,2–3 mg annosta kohden iästä riippuen: suurin kerta-annos on 0,01 g, päivittäin 0,03 g. Hyoskiinibutyylibromidia määrätään suun kautta alle 6-vuotiaille lapsille – 10 mg 3–5 kertaa päivässä, yli 6-vuotiaille – 1–20 mg 3–5 kertaa päivässä ihon alle, lihaksensisäisesti tai laskimonsisäisesti: alle 3-vuotiaat lapset 5 mg 3–4 kertaa päivässä; 3–6 vuotta – 10 mg 3–4 kertaa päivässä; yli 6 vuotta – 20 mg 3 kertaa päivässä.

Haiman toiminnallisen levon aikaansaamiseksi ja mahan erityksen estämiseksi käytetään eritystä estäviä aineita: selektiivisiä H2-histamiinireseptorin salpaajia _, protonipumpun estäjiä. Näitä lääkkeitä on määrätty 1-2 kertaa päivässä tai kerran yössä 2-3 viikon ajan. Ranitidiinia määrätään lapsille suun kautta, lihakseen tai laskimoon 2-8 mg/kg 2-3 kertaa päivässä (enintään 300 mg päivässä) 14-21 päivän ajan. Famotidiinia annetaan suun kautta alle 7-vuotiaille lapsille 20 mg päivässä: yli 7-vuotiaille - 20-40 mg päivässä 14-21 päivän ajan. Omepratsolia määrätään suun kautta tai laskimoon 20 mg päivässä 7-10 päivän ajan.

Mahan, pohjukaissuolen ja sappitiehyiden motorisen toiminnan korjaus saavutetaan määräämällä lääkkeitä, jotka normalisoivat tyhjennystoimintaa. Domperidonia määrätään suun kautta yli 5-vuotiaille lapsille 5 mg kaksi kertaa päivässä, yli 10-vuotiaille - 10 mg kaksi kertaa päivässä 7-10 päivän ajan. Sisapridia määrätään suun kautta alle 1-vuotiaille lapsille 1-2 mg kaksi kertaa päivässä; 1-5 vuotta - 2,5 mg; 6-12 vuotta - 5 mg; yli 12 vuotta - 5-10 mg kolme kertaa päivässä 7-14 päivän ajan.

Haimatulehduksen pahenemisvaiheessa haiman hyperfermentemian estämiseen käytetty pääasiallinen lääke on oktreotidi, endogeenisen somatostatiinin analogi. Oktreotidin antaminen lievittää nopeasti kipua, estää merkittävästi haiman, mahalaukun, maksan ja ohutsuolen eritystä, estää ruoansulatuskanavan motiliteetin nousua, vähentää suoliston sisäisen hypertension nousua ja estää biologisesti aktiivisten aineiden (sekretiini, kolekystokiniini, pankreotsyymiini, suolahappo, pepsiini) eritystä. Oktreotidin tulehdusta estävä vaikutus liittyy solukalvojen stabiloitumiseen, sytokinoosin estymiseen ja prostaglandiinien tuotantoon. Lääkkeen vaikutusaika on 10–12 tuntia, ja sitä annetaan ihon alle ja laskimoon. Alle 7-vuotiaille lapsille määrätään 25–50 mikrog, yli 7-vuotiaille 50–100 mikrog 2–3 kertaa päivässä 5–10 päivän ajan.

Haimaentsyymejä käytetään laajalti voimakkaan kivun lievittämiseen. Niiden kipua lievittävä vaikutus johtuu siitä, että kun proteolyyttiset entsyymit (trypsiini) pääsevät pohjukaissuoleen, sekretiinin ja kolekystokiniinin eritys estyy, haiman eritys estyy, paine rauhasten tiehyissä ja parenkyymissä laskee ja kivun voimakkuus heikkenee.

Kroonisen haimatulehduksen entsyymikorvaushoito pyrkii poistamaan rasvan, proteiinin ja hiilihydraattien sulatuksen häiriöitä. Lasten käytännössä etusijalla ovat entsyymivalmisteet, jotka ovat resistenttejä suolahapolle haponkestävän kuoren ansiosta, joiden lipaasiaktiivisuus on vähintään 25 000 U annosta kohden, joiden optimaalinen vaikutus on pH-alueella 5-7, jotka sekoittuvat tasaisesti ja nopeasti ruokaan, sisältävät mikrokapseleita, joiden halkaisija on enintään 2 mm ja jotka vapauttavat entsyymejä nopeasti pohjukaissuoleen. Tehokkaimmat mikrorakeiset entsyymit ovat Creon ja Pancitrate.

Eri-ikäisille lapsille hyväksyttyjä entsyymivalmisteita ovat Creon 10 000 ja Creon 25 000. Entsyymiannostus valitaan yksilöllisesti, kunnes terapeuttinen vaikutus saavutetaan, ottaen huomioon kliinisten ja laboratorioparametrien dynamiikka. Remission saavuttamisen jälkeen potilas siirretään ylläpitohoitoon haiman entsyymeillä. Creon 10 000 (2500–3333 U lipaasia) määrätään suun kautta alle 1-vuotiaille lapsille jokaista 120 ml:aa rintamaitoa tai korviketta kohden - 1/4–1/3 kapselia, enimmäisannos ei saa ylittää 10 000 U:ta painokiloa kohden päivässä, yli 1-vuotiaille lapsille ja aikuisille - 1–2 kapselia ateriaa kohden, 1/2–1 kapseli kevyen välipalan kanssa, enimmäisannos on enintään 15 000–20 000 U:ta painokiloa kohden päivässä. Pankreatiinia määrätään suun kautta alle 1-vuotiaille lapsille 0,1–0,15 g; 1–2 vuotta - 0,2 g, 3–4 vuotta - 0,25 g; 5–6 vuotta - 0,3 g; 7–9 vuotta - 0,4 g; 10–14 vuotta - 0,5 g 3–6 kertaa päivässä.

On osoitettu, että kun jokin eksogeeninen entsyymi viedään pohjukaissuoleen, takaisinkytkentämekanismi estää haiman entsyymien tuotannon, vähentää haiman eritystä, alentaa suoliston sisäistä painetta ja lievittää kipua. Riittävän ruoansulatusentsyymiannoksen kriteerit ovat lapsen painonnousu, ilmavaivojen väheneminen sekä ulosteen ja koohjelman indikaattoreiden normalisoituminen.

Korvaushoidon maksimaalisen terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi suositellaan antasideja, jotka estävät suolahapon vaikutusta mahanesteessä. On suositeltavaa käyttää imeytymättömiä antasideja, jotka sisältävät alumiini- ja magnesiumyhdisteitä (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Kalsiumkarbonaatin ja magnesiumoksidin käyttö on sopimatonta, nämä lääkkeet voivat pahentaa steatorreaa. Alumiinifosfaattia määrätään suun kautta alle 6 kuukauden ikäisille lapsille 4 g (1/4 pussia tai 1 tl) enintään 6 kertaa päivässä, 6 kuukauden ikäisille lapsille - 8 g (1/2 pussia tai 2 tl) enintään 4 kertaa päivässä, yli 6-vuotiaille lapsille - 16-32 g (1-2 pussia) 2-3 kertaa päivässä, 1 tunti aterioiden jälkeen 14-21 päivän ajan. Alumiinihydroksidia määrätään suun kautta alle 7-vuotiaille lapsille 5 ml 3 kertaa päivässä, yli 7-vuotiaille lapsille - 10-15 ml 3 kertaa päivässä (1 tunti aterioiden jälkeen ja yöllä).

Kroonisen haimatulehduksen vaikeassa pahenemisessa potilaalle annetaan reopoliglusiinia, glukoosi-suolaliuoksia, 10–20 % albumiiniliuosta ja FFP:tä. Albumiinia käytetään 10 % liuoksena, jota annetaan laskimoon tiputuksena 100 ml päivässä, yhteensä 3–5 kertaa. FFP:tä annetaan laskimoon tiputuksena 100–200 ml päivässä, yhteensä 3–5 kertaa. Antibakteerinen hoito on tarkoitettu sekundaarisen infektion ehkäisemiseksi, jos on olemassa kystojen, fisteleiden, peritoniitin ja muiden komplikaatioiden muodostumisen riski. Amoksisilliini/klavulaanihappo määrätään suun kautta alle 1-vuotiaille lapsille 0,187–0,234 g; 1–7 vuotta - 0,375–0,468 g; 7–14-vuotiaat - 0,750–0,936 g kolmessa annoksessa, laskimoon 1 kuukauden – 12 vuoden iässä annetaan 90 mg/kg ruumiinpainoa päivässä, yli 12-vuotiaat - 3,6–4,8 g päivässä antokertaa kohden. Kefotaksiimia käytetään lihaksensisäisesti ja laskimonsisäisesti 50–100 mg/kg päivässä 2–4 antokertaa kohden.

Eksokriinisen haiman vajaatoiminnan yhteydessä rasvaliukoisten vitamiinien (A, D, E, K) sekä C- ja B-vitamiinien pitoisuuden korjaus on patogeneettisesti perusteltua. Kroonisen haimatulehduksen hoidon tehokkuutta arvioidaan kivun ja dyspeptisten oireyhtymien dynamiikan, entsyymiaktiivisuuden normalisoitumisen veressä ja virtsassa, koohjelmaindikaattoreiden, ulosteen elastaasipitoisuuden ja lapsen painonnousun perusteella.

Kroonisen haimatulehduksen kirurginen hoito

Gastroduodenokoledokopankreaattisen vyöhykkeen elinten kehityshäiriöiden, tuhoisan haimatulehduksen ja kroonisen haimatulehduksen erilaisten komplikaatioiden tapauksessa kirurginen hoito on osoitettu.

Lisähallinta

Kroonista haimatulehdusta sairastavien potilaiden tilaa tulee seurata pitkään; seurannan kesto riippuu haimatulehduksen muodosta, kulusta ja ulkoisen ja sisäisen eritystoiminnan heikentymisen asteesta. Tärkeä tekijä kroonisen haimatulehduksen monimutkaisessa hoidossa on kylpylähoito, mukaan lukien balneologiset lomakohteet.

Ennuste

Lapsilla haimatulehduksen monimutkainen hoito mahdollistaa prosessin vakauttamisen ja ruoansulatuskanavan heikentyneiden toimintojen kompensoinnin. Joillakin potilailla, joilla tauti on vaikeassa muodossa pohjukaissuolen, sappitiehyiden ja haiman rakenteen poikkeavuuksien, patologian perinnöllisen luonteen ja komplikaatioiden kehittymisen taustalla, ennuste on epäsuotuisampi. Onnistuneet hoitotulokset voidaan saavuttaa potilaiden kuntoutuksen asianmukaisella järjestämisellä, mikä estää kroonisen haimatulehduksen etenemisen, parantaa lapsen elämänlaatua sekä lääketieteellistä ja sosiaalista sopeutumista.