Kroonisen lisämunuaisen vajaatoiminnan diagnoosi

Kroonisen lisämunuaisten vajaatoiminnan diagnoosi tehdään anamnestisten tietojen, taudin kliinisen kuvan, lisämunuaisen kuoren toiminnan tutkimuksen tulosten ja muiden hormonaalisen järjestelmän elinten tilan perusteella.

Taudin anamneesille on ominaista pitkä kulku, terveydentilan heikkeneminen syksy-kevätkaudella, lisääntynyt herkkyys auringonpolttamalle, painon lasku, ruokahalun heikkeneminen, nopea väsymys fyysisen rasituksen jälkeen, huimaus ja pyörtyminen.

Addisonin taudin kliinisten oireiden esiintymistiheyden analyysin perusteella on osoitettu, että informatiivisimpia oireita ovat astenian ja adynamian yhdistelmät yhdessä painonpudotuksen, hypotension, melasman ja mielenterveyshäiriöiden kanssa. Hyperpigmentaation esiintyminen viittaa aina primaariseen lisämunuaisten vajaatoimintaan.

Lisämunuaisten tuberkuloosi määritetään muiden elinten aktiivisten tai inaktiivisten tuberkuloosipesäkkeiden tai lisämunuaisten kalkkeutumisten havaitsemisen perusteella. Lisämunuaisten tuberkuloottinen prosessi yhdistetään usein urogenitaalisen järjestelmän vaurioihin. Jos tuberkuloosia ei ole muissa elimissä, tuberkuliinitestit mahdollistavat kroonisen infektioprosessin poissulkemisen tai vahvistamisen lisämunuaisissa. Lisämunuaisten tuberkuloosi-infektion hitaan kehityksen vuoksi lisämunuaisten vajaatoiminnan oireet kehittyvät vähitellen, hitaasti, useiden vuosien aikana ja tulevat kliinisesti havaittaviksi lisämunuaisen kuoren lähes täydellisen tuhoutumisen myötä.

Tietokonetomografialla ja ultraäänikuvauksella voidaan diagnosoida tuberkuloosia, lisämunuaisten kalkkeutumista, kasvaimia, etäpesäkkeitä ja sienitauteja. Lisämunuaisten perkutaaninen aspiraatiobiopsia mahdollistaa lisämunuaisen leesion tarkemman karakterisoinnin, kuten lisämunuaisten primaarisen T-solulymfooman, johon liittyy lisämunuaisten vajaatoiminta tai loisinfektiot (ekinokokki) .

Autoimmuuni-Addisonin taudin diagnoosi perustuu lisämunuaisten autovasta-aineiden määrittämiseen. Niiden määrittämiseksi potilaiden verestä käytetään komplementin sitoutumisreaktioita, passiivista hemagglutinaatiota, saostusta ja epäsuoraa immunofluoresenssimenetelmää, jolla on korkein herkkyys. Se perustuu antigeenin (lisämunuaiskudoksen) ja vasta-aineen (potilaan seerumin) vuorovaikutukseen antigeeni-vasta-ainekompleksin muodostamiseksi, joka vuorovaikutuksessa edelleen antigammaglobuliinin (fluoresoivalla väriaineella leimatun) kanssa tuottaa spesifisen hehkun lisämunuaisten leikkeisiin. Jos se havaitaan, reaktiota pidetään positiivisena.

Epäsuoralla immunofluoresenssimenetelmällä havaittiin lisämunuaisten kuorikerroksen soluja vastaan kohdistuvia autovasta-aineita insuliiniriippuvaista diabetesta sairastavilla potilailla ja heidän sukulaisillaan. Samalla heidän kortisoli- ja aldosteronitasonsa olivat normaalit ja ACTH-arvo koholla. Saadut tulokset viittaavat piilevän lisämunuaisten vajaatoiminnan esiintymiseen potilailla, joilla on muita autoimmuunisairauksia. Autovasta-aineiden oikea-aikainen havaitseminen helpottaa lisämunuaisten kuorikerroksen toimintahäiriön varhaista diagnosointia.

Primaarisen lisämunuaisten vajaatoiminnan diagnosoimiseksi voidaan käyttää sekä epäsuoria että suoria menetelmiä lisämunuaisten kuoren toiminnallisen tilan tutkimiseksi. Lisämunuaisten kuoren toiminnan epäsuoria indikaattoreita ovat vesikuormitustesti, glykeeminen käyrä glukoosikuormituksen jälkeen, veriplasman kalium- ja natriumpitoisuuden tutkimus sekä Thornen testi. Suoria menetelmiä ovat ACTH:n ja kortikosteroidien - kortisolin, aldosteronin - pitoisuuden määrittäminen veressä ja virtsassa.

Robinson-Power-Kepler -vesitesti perustuu Addisonin tautia sairastavien potilaiden elimistöön kertyneen nesteen määrään sen jälkeen, kun nestettä on otettu elimistöön. Tämä liittyy antidiureettisen hormonin erityksen lisääntymiseen. Positiivinen vesikuormitustesti voi olla riittävän vakuuttava kroonisen lisämunuaisten vajaatoiminnan diagnosoimiseksi, jos potilailla ei ole munuaissairautta, sydämen vajaatoimintaa tai maksakirroosia ja jos nesteen kertyminen voidaan estää antamalla kortisonia suun kautta tai hydrokortisonia lihaksensisäisesti 50 mg:n annoksella.

Alhainen paastoverensokeri, spontaani hypoglykemia hiilihydraattipitoisten aterioiden jälkeen ja glukoosikuorma ovat tyypillisiä useimmille lisämunuaisten kuoren vajaatoimintaa sairastaville potilaille. Usein esiintyvä hypoglykemia ja tajunnan menetys tyypin 1 diabeetikkojen insuliinihoidon aikana viittaa epäilyttävästi Addisonin taudin oireisiin. Lisämunuaisten kuoren vasta-aineita löytyy usein heidän vereseerumistaan.

Potilaille, joilla kortikosteroidien eritys on riittämätöntä, on ominaista veren seerumin kaliumpitoisuuden lasku ja natriumpitoisuuden nousu sekä natrium/kalium-suhteen lasku, mutta hoitamattomillakin potilailla nämä indikaattorit havaitaan selvästi vasta kriisiä edeltävässä tilassa. L. Sofferin ja G. A. Zefirovan yksityiskohtaisesti kuvaamaa Thornen eosinopeniatestiä pidetään epäsuorana menetelmänä lisämunuaisten kuoren toiminnan määrittämiseksi.

Tarkempia menetelmiä Addisonin taudin diagnosoimiseksi ovat suorat menetelmät aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän toiminnallisen tilan tutkimiseksi. Näitä ovat ACTH:n, kortisolin ja aldosteronin pitoisuuden määrittäminen potilaiden veriplasmassa päivän aikana sekä 17-OCS:n ja 17-KS:n erittymisen tutkiminen virtsaan ennen ACTH:n antoa ja sen jälkeen. ACTH:n pitoisuuden nousu plasmassa on tärkeä diagnostinen merkki primaarisesta lisämunuaisten vajaatoiminnasta. ACTH:n erityksen rytmi häiriintyy: ACTH:n taso nousee sekä aamulla että yöllä. ACTH:n lisästimulaatio kortikoliberiinin pitkäaikaisella annolla ei kuitenkaan aiheuta hormonituotannon lisääntymistä.

Plasman kortisolin ja aldosteronipitoisuuden sekä virtsan päivittäisen 17-OCS-määrän tutkimuksen tulokset eivät aina heijasta oikein lisämunuaisten kuoren toimintaa, koska potilailla, joilla on osittainen lisämunuaisten vaurio, nämä indikaattorit voivat olla normaaleja. Siksi lisämunuaisten kuoren toiminnan luotettavampi tutkimus on stimuloivien testien alla.

Lyhytaikaisia ja pitkäaikaisia ACTH-testejä käytetään lisämunuaisten kuoren hormonierityksen häiriöiden luonteen ja asteen selvittämiseen. Lääke annetaan lihakseen ja laskimoon. Lyhytaikaisessa testissä annetaan laskimoon ACTH-lääke Synacthen (Sandos, Sveitsi). Lisämunuaisten kuoren pitkäaikaiseen stimulaatioon annetaan lihakseen sinkkikortikotropiinisuspensiota tai Synacthen-depotia. Lyhytaikaisessa laskimonsisäisessä testissä voidaan määrittää lisämunuaisten kuoren vaste stressiin ja erottaa gluko- ja mineralokortikoidien vajaatoiminta plasman kortisolin ja aldosteronipitoisuuden perusteella, joka määritetään 30 ja 60 minuuttia sen jälkeen, kun 25 U (0,25 mg) Synacthenia on liuotettu 5 ml:aan suolaliuosta. Uskotaan, että normaalin lisämunuaisten kuoren toiminnan aikana plasman kortisolin ja aldosteronipitoisuuksien nousun tulisi olla vähintään 200 % lääkkeen vaikutuksesta. Jos hormonitaso ei nouse tässä testissä, se osoittaa lisämunuaisten kuoren käytettävissä olevien varantojen puuttumista. Testin seurauksena havaittu kortisolin ja aldosteronitasojen normaali nousu ei sulje pois lisämunuaisten vajaatoimintaa, koska testi ei paljasta potentiaalisia varauksia.

Lisämunuaisten kuoren potentiaalisten varausten määrittämiseksi käytetään testiä, jossa lisämunuaisia stimuloidaan pitkään lihakseen pitkäkestoisesti annettavilla ACTH-valmisteilla: sinkki-kortikotropiini-suspensiolla ja Synacthen-depotilla. Sinkki-kortikotropiini-suspensiolla tehtävässä testissä lääke annetaan lihakseen 30–40 U päivässä 3–5 päivän ajan. Synacthenilla tehtävässä testissä injektio annetaan kerran ja myös lihakseen. 17-OCS:n pitoisuus virtsassa määritetään sekä ennen lääkkeiden antoa että lisämunuaisten kuoren stimulaation 1., 3. ja 5. päivänä. Terveillä ihmisillä 17-OCS:n erittyminen virtsaan lisääntyy 300–700 %:iin alkuperäisestä tasosta. Täydellisessä primaarisessa lisämunuaisten vajaatoiminnassa 17-OCS:n pitoisuus veressä ja virtsassa on alhainen ja sama ennen stimulaatiota ja sen jälkeen. Suhteellisessa lisämunuaisten vajaatoiminnassa 17-OCS:n alkupitoisuus voi olla normaali tai alentunut. Ensimmäisenä stimulaatiopäivänä se nousee terveiden ihmisten tasolle, mutta kolmantena päivänä 17-OCS:n pitoisuus pysyy samalla tasolla. Näin ollen, vaikka lisämunuaisten kuoren käytettävissä olevat hormonieritysvarastot säilyvät, potentiaaliset varat puuttuvat. Sitä vastoin sekundaarisessa lisämunuaisten vajaatoiminnassa hormonieritys ei välttämättä lisäänny ACTH-stimulaation ensimmäisinä päivinä, ja seuraavien 3–5 päivän aikana niiden pitoisuus voi saavuttaa normaaliarvot. Tärkeä seikka kroonisen lisämunuaisten vajaatoiminnan diagnosoinnissa on ACTH-testeissä saatujen tietojen oikea arviointi. On tarpeen ottaa huomioon hormonien alkupitoisuus ja niiden nousun aste prosentteina kuormitustestin jälkeen.

Lääkärin on oltava tietoinen koko vastuusta hypokorttismin diagnosoinnissa, koska kortikosteroidien korvaushoito on määrätty eliniäksi, eikä virheellisen diagnoosin tapauksessa sitä voida peruuttaa ACTH:n erityksen tukahduttamisen ja sekundaarisen lisämunuaisten vajaatoiminnan kehittymisen vuoksi, jota havaitaan potilailla, jotka saavat kortikosteroideja muihin sairauksiin.

Primaarisen ja sekundaarisen lisämunuaisten vajaatoiminnan välillä on tehtävä erotusdiagnoosi, ja sairauksiin liittyy hyperpigmentaatiota, hypotensiota ja ruoansulatuskanavan häiriöitä.

Aivolisäkkeen aiheuttamalle sekundaariselle lisämunuaisten vajaatoiminnalle on ominaista kalpea iho, merkit muiden umpieritysrauhasten vajaatoiminnasta aivolisäkkeen trooppisten hormonien vähentyneen erityksen vuoksi. Yleisimmin havaitaan kilpirauhasen vajaatoimintaa, hypogonadismia ja riittämätöntä kasvua. Toissijaisessa lisämunuaisten vajaatoiminnassa, toisin kuin primaarisessa, havaitaan ACTH:n ja lisämunuaisten kuoren potentiaalisten varausten alentunut taso pitkittyneen stimulaation aikana.

Autoimmuuniperäisen polyglandulaarisen vajaatoiminnan ja aivolisäkkeen vajaatoiminnan välinen erotusdiagnoosi on paljon vaikeampi. Näissä tapauksissa autoimmuuniprosessin diagnosoinnissa on tärkeää määrittää elinspesifiset autovasta-aineet potilaiden verestä.

Ihon hyperpigmentaatiota esiintyy potilailla, joilla on pellagra, dermatomyosiitti, skleroderma, melanooman etäpesäkkeet, maksakirroosi, hepatokromatoosi ja jotka ovat saaneet hoitoa arseenia, hopeaa, kultaa ja vismuttia sisältävillä lääkkeillä. Anamnestiset tiedot ja lisämunuaisten kuoren toiminnan tutkimustulokset mahdollistavat kaikkien näiden sairauksien poissulkemisen. On muistettava perinnöllinen, kansallinen pigmentaatio ja yksilöllinen herkkyys auringonvalolle. Hypotension erotusdiagnostiikka on yksinkertaista ja se suoritetaan laboratoriokokeiden avulla.

Anoreksiaa ja ruoansulatuskanavan häiriöitä esiintyy potilailla, joilla on vatsavaivoja, raskaus, munuaistulehdus, hermostollinen anoreksia tai neurastenia. Tällä potilasryhmällä ei ole hyperpigmentaatiota. Lisämunuaisten kuoren toiminnallisen tilan tutkimukset auttavat sulkemaan pois Addisonin taudin.

Usein esiintyvän hypoglykemian tapauksessa on tehtävä erotusdiagnoosi toiminnallisen ja orgaanisen hyperinsulinemian välillä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]