Kyynelelinten tutkiminen

Kyynelinten ulkoinen tutkimus

1. Molempien silmien reuna-aukkoinen kyynelkanava tutkitaan rakolampulla ennen muita luomitoimenpiteitä tai paikallisten lääkkeiden tiputtamista, jotka voivat muuttaa kliinistä kuvaa. Monilla kyynelnesteen eritystä sairastavilla potilailla ei ole merkittävää kyynelnesteen eritystä, mutta tutkimuksessa heillä on korkea reuna-aukkoinen kyynelkanava hoidettavalla puolella.
2. Silmäluomet tutkitaan punktumin kääntymisen varalta. Yleensä alempi punktum on silmämunaa kohti, eikä se ole näkyvissä ilman luomen reunan kääntymistä. Yksi yleisimmistä silmäluomien ja siten punktumin kääntymisen syistä on ektropium, jolla voi olla involuutio-, halvaus- tai arpiperäinen syy. Tällainen ektropium voi esiintyä myös punktin kyynelnesteosassa. Harvinainen kyynelnesteen erityksen syy on Centurionin oireyhtymä. Tätä oireyhtymää sairastavilla potilailla kyynelnesteen eritys alkaa lapsuudessa ja siihen liittyy keskiluomen kääntyminen, jolloin punktum siirtyy kyynelnesteestä nenänvarren voimakkaasti ulkonevan varren vuoksi. Joskus kyynelnesteen pysähtymisen voi aiheuttaa suuri kyynelnesteen karunkuli, joka siirtää alempaa punktumia ulospäin silmämunasta, tai liiallinen sidekalvon poimu (sidekalvon halaasi) tukkii alempaa punktumia.
3. Silmäluomien sulkeutumisen dynamiikka on tarpeen arvioida. Yleensä, kun silmäluomien reunat ovat täysin kiinni, kyynelpisteet ovat yhteydessä toisiinsa. Potilailla, joilla on alaluomen heikkous, yläluomeni voi kääntää alaluomen ympäri tai peittää kyynelpisteen.
4. Kyyneltiehyt tutkitaan parhaiten rakolampulla. Eversion lisäksi kyyneltiehyt voi olla tulehtunut, ahtautunut tai tukkeutunut, joskus silmäripsen takia. Kanalikuliitille on ominaista kyyneltiehyen turvotus ja märän eritys painettaessa tiehyitä sormella tai lasitangolla. Lasten patologiaa edustaa kyyneltiehyen alikehittynyt kehitys, erillinen kyyneltiehye tai synnynnäinen kyynelfisteli.
5. Kyynelpussi tunnustellaan ensin. Kyynelkanavaa painettaessa liman eritettä voidaan havaita potilailla, joilla on mukokeeli kanavissa, mutta jos tukos on kyynelpussin alapäästä distaalisesti, se voi olla havaittavissa. Akuutissa kyynelnesteen tulehduksessa tunnustelu on erittäin kivulias, ja voimakasta painetta on parasta välttää. Joskus kyynelpussin tunnustelun aikana havaitaan pakkaauma tai kasvain.
6. Fluoreseiinin retentio (huuhtelutesti) suoritetaan tiputtamalla 2 % fluoreseiinia molempiin sidekalvoonteloihin. Yleensä 3 minuutin kuluttua fluoreseiinia ei ole jäljellä lainkaan tai sitä on jäljellä vain minimaalinen määrä. Sen pitkittynyt retentio sidekalvoontelossa viittaa riittämättömään kyynelnesteen poistumiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Luotaus ja huuhtelu

Suoritetaan vasta, kun kyynelkanavan avoimuus on varmistettu. Paikallispuudutuksessa alempaan kyynelkanavaan työnnetään hieman kaareva, tylppä kyynelkanavakanyyli ruiskulla, joka sisältää 2 ml hypertonista liuosta, ja sitä työnnetään eteenpäin kanavaa pitkin. Yrittäessäsi päästä kyynelpussiin, jonka keskiseinä sijaitsee luisen kyynelkuopan vastapäätä, kanyyli voi levätä kovaa tai pehmeää seinämää vasten.

1. Kova tukos. Jos kanyyli menee kyynelpussiin, se lepää sen sisäseinämää vasten, jonka läpi kova kyynelluu voidaan tuntea. Tämä sulkee pois tiehyiden täydellisen tukkeutumisen. Lääkäri asettaa sormen kyynelkuopan päälle ja injisoi liuoksen. Jos liuosta pääsee nenään, potilaan kyyneltiehyet ovat kulkukelpoisia. Jos nenän kyyneltiehyt on tukossa, liuos ei pääse nenään, mikä tarkoittaa joko kyyneltiehyiden ahtaumaa tai kyynelpumppausmekanismin häiriöitä. Tässä tilanteessa kyynelpussi kasvaa huuhtelun aikana ja nestettä virtaa takaisin ylemmän kyynelkanavan kautta. Pulautettu neste voi olla kirkasta, limaa sisältävää, limaista tai märkäistä kyynelpussin sisällöstä riippuen.
2. Pehmeä tukos. Jos kanyyli lepää yhteisten tiehyiden ja kyynelpussin proksimaalista liitoskohtaa eli pussin sivuseinämää vasten ulottumatta siihen, tuntuu pehmeää vastusta, koska kanyyli lepää yhteisten tiehyiden pehmytkudoksia ja pussin sivuseinämää vasten. Huuhtelun aikana pussi ei suurene. Alatiehyiden tukkeutuessa liuoksen takaisinvirtaus kulkee alemman kyynelpisteen läpi. Ylemmän kyynelpisteen läpi tapahtuva takaisinvirtaus osoittaa sekä ylempien että alempien tiehyiden avoimuutta yhteisten tiehyiden tukkeuman tapauksessa.

Jonesin testi

Se tehdään potilaille, joilla epäillään osittaista drenaasia. Heillä on voimakkaampaa kyynelnesteen eritystä, mutta kyyneljärjestelmä voi olla hyvin kehittynyt. Värjäystestillä ei ole arvoa täydellisen tukoksen sattuessa.

Kanalikulaarinen testi (ensimmäinen testi) erottaa kyynelkanavien osittaisen tukkeuman primaarisesta kyynelnesteen liikatuotannosta. Ensin sidekalvon onteloon tiputetaan 2 % fluoreseiinia. Noin 5 minuutin kuluttua paikallispuudutteeseen kastettu vanupuikko työnnetään alempaan nenäkäytävään kyynelkanavan ulostuloon. Tulos tulkitaan seuraavasti.

• positiivinen: nenästä poistettu ja fluoreseiinilla värjätty vanupuikko osoittaa kyyneltiehyiden olevan auki. Kyynelnesteen eritys johtuu primaarisesta liikaerityksestä, joten lisätutkimuksia ei tarvita;
• negatiivinen: vanupuikko ei ole tahraantunut, joten kyseessä on osittainen tukos (sijainti tuntematon) tai kyynelpumppu ei toimi. Tässä tilanteessa testi toistetaan välittömästi.

22 prosentilla terveistä ihmisistä ensimmäinen Jones-testi on negatiivinen.

Nenätesti (toinen testi) tunnistaa todennäköisen osittaisen tukoksen alueen ensimmäisessä testissä poistetun fluoreseiinin perusteella. Paikallispuudutteen tiputtaminen huuhtelee pois mahdolliset jäljellä olevat fluoreseiinijäämät. Suolaliuosta ruiskutetaan sitten kyynelnesteen viemärijärjestelmään vanupuikolla alempaan nenäkäytävään.

• positiivinen: fluoreseiinilla värjättyä suolaliuosta pääsee nenään, mikä osoittaa, että fluoreseiini on tunkeutunut kyynelpussiin. Näin ollen ylempien kyyneltiehyiden toiminnallinen toimintakyky on vahvistettu, nenäkyyneltiehyiden osittainen tukkeutuminen on poissuljettu;
• Negatiivinen: värjäämätöntä suolaliuosta virtaa nenään, mikä osoittaa, että fluoreseiinia ei ole päässyt kyynelpussiin. Tämä viittaa ylemmän kyynelkanavan (punctum, canaliculus tai communis canaliculus) osittaiseen tukkeutumiseen tai kyynelnesteen imumekanismin häiriintymiseen.