Kyynärpään tähystys

Kyynärnivelen tähystysleikkauksesta on tullut viime aikoina laajalle levinnyttä ja kliinisessä käytännössä käytettyä. Puhtaasti diagnostisten tarkoitusten (nivelten sisäisten rakenteiden tarkistus, nivelkalvon ja nivelruston biopsia) lisäksi tehdään erilaisia kirurgisia toimenpiteitä: nivelten sisäisten kappaleiden poisto, rustovaurioiden puhdistus, artrolyysi jne.

[ 1 ], [ 2 ]

Kyynärnivelen tähystyksen suorittamismenetelmä

Ensin merkitään kyynärnivel 90°:n koukistuksella: merkitään olkaluun lateraaliset ja mediaaliset epikondyylit,värttinäluun pää ja kaikki käytetyt artroskooppiset lähestymistavat.

Potilaan asento

Supinaatioasento. Potilas asetetaan selälleen, käsivarsi on abduktoitu olkanivelestä 90° kulmaan. Kyynärvarren distaalinen osa ja käsi on kiinnitetty siten, että tarvittaessa veto voidaan suorittaa leikkauspöytään kiinnitetyn erityisen ripustuslaitteen avulla, jossa on lohko ja vastapaino. Tässä tapauksessa kyynärnivelen koukistus pidetään noin 90° kulmassa.

Pronaatioasento. Potilas on vatsamakuulla. Tutkittava käsivarsi roikkuu vapaasti leikkauspöydän reunan yli. Tässä vaihtoehdossa ei tarvita jousitusjärjestelmää, olkapää loihditaan 90° kulmaan ja kyynärnivel asettuu itsestään 90°:n koukistuskulmaan. Olkanivelen ja olkapään yläkolmanneksen alle asetetaan lyhyt tuki rullalla.

Olkapään yläkolmannekseen asetetaan pneumaattinen kiristysside. Suurin paine on 250 mmHg.

Ensimmäisessä vaiheessa kyynärnivelen ontelo täytetään maksimaalisesti suolaliuoksella, mikä mahdollistaa hermo- ja verisuonirakenteiden siirtymisen eteenpäin ja estää niiden vaurioitumisen. Nivel täytetään suoralla lateraalisella lähestymistavalla, johon asennetaan pysyvä ulosvirtauskanyyli. Topografisesti tämä lähestymistapa sijaitsee niin sanotun Smithin kolmion keskellä, jonka muodostavat värttinäluun pään keskikohta, kyynärluun kärki ja olkaluun lateraalinen epikondyyli. Neula työnnetään kohtisuoraan ihon pintaan nähden lihasten ja nivelkapselin läpi. Nivelontelon tilavuus on yleensä 15-25 ml. Merkki nivelen maksimaalisesta täyttymisestä on nesteen virtaus neulasta paineen alaisena. Suositeltu paine nivelontelossa on jopa 30 mmHg. Korkeammassa paineessa voi esiintyä värttinähermon ylivenytystä yhdessä kapselin ylivenytyksen kanssa.

Kyynärnivelen tähystyksessä käytetään useimmiten kolmea pääasiallista lähestymistapaa: anterolateraalista, anteromediaalista ja posterolateraalista. Muita lähestymistapoja pidetään lisämenetelminä, ja niitä käytetään tarpeen mukaan. Instrumenttien "sokemanipulaatio" nivelontelossa on mahdotonta hyväksyä: se voi johtaa hermo-verisuonikimpun ja/tai nivelruston vaurioitumiseen jopa nivelontelon maksimaalisella täyttöasteella.

Kyynärnivelen diagnostinen tähystysleikkaus aloitetaan etuosasta. Tämä johtuu siitä, että nivelontelon maksimaalinen laajeneminen on mahdollista vain nivelkapselin tiiviyden säilyessä, ja takaa tehtävässä lähestymisessä tämä ehto ei enää täyty – näin ollen neurovaskulaaristen rakenteiden maksimaalista täyttymistä ja eteenpäin suuntautuvaa liikettä ei tapahdu.

Anterolateraalinen lähestymistapa. JR Andrewsin (1985) mukaan tämä lähestymistapa sijaitsee 3 cm distaalisesti ja 1 cm anteriorisesti lateraalisesta epikondyylistä. Tässä tapauksessa troakaari kulkee työnnettynä ventraalisesti värttinäluun pään suuntaan lyhyen värttinäluun ojentajalihaksen läpi, vain 1 cm:n päässä anteriorisesti sijaitsevasta värttinähermosta. WG Carson (1991) määrittelee tämän lähestymispisteen 3 cm distaalisesti ja 2 cm anteriorisesti lateraalisesta epikondyylistä, jolloin päästään vielä lähemmäksi värttinähermoa. Ruumiinalta otetuilla näytteillä tehdyssä kokeessa selvitimme, minkä uskomme olevan optimaalinen piste tälle lähestymispisteelle: se sijaitsee 1 cm distaalisesti ja 1 cm anteriorisesti lateraalisesta epikondyylistä. Tehdään 0,5 cm pitkä ihoviilto pituussuunnassa. Artroskoopin suojus tylpällä troakaarilla työnnetään tiukasti sepelvaltimolisäkkeen suuntaan. Liike kulkee suoraan värttinäluun pään edestä lyhyen värttinäluun ojentajalihaksen läpi ja 1 cm:n päässä värttinähermosta. Artroskooppi asetetaan kyynärvarren pronaatiolla, mikä vähentää säteittäisen hermon syvän haaran vaurioitumisriskiä.

Ensin tutkitaan nivelkapselin mediaalinen osa.

Joissakin tapauksissa nivelkapselin mediaalisen osan ryppyisyyttä ja arpeutumista voidaan havaita. Jos nivelkalvon nukkalisäkkeiden hypertrofia vaikeuttaa nivelen tutkimusta, nivelkalvo poistetaan.

Artroskooppi siirretään sitten nivelen mediaalista keskelle ja sitten lateraaliseen osaan. Olkaluun nivelnasta, sepelvaltimolisäke, olkaluun nivelnastan pää ja värttinäluun pää tutkitaan peräkkäin. Näitä rakenteita tutkittaessa kiinnitetään huomiota rustokerroksen kuntoon, rustovauriopesäkkeiden esiintymiseen ja niiden esiintyvyyteen, rustolevyn leesion syvyyteen, sepelvaltimolisäkkeen osteofyyttien esiintymiseen, sen muodonmuutokseen ja myötäilyyn olkaluun nivelnastan kanssa koukistuksen ja ojennuksen aikana. Olkaluun nivelnastan päätä tutkitaan edestä, värttinäluun päätä kyynärvarren pyöritysliikkeiden aikana, jolloin on mahdollista tutkia noin kolme neljäsosaa sen pinnasta.

Seuraava vaihe on määrittää anteromediaalinen lähestymistapa, joka sijaitsee 2 cm distaalisesti ja 2 cm anteriorisesti mediaalisesta epikondyylistä. Trokaarin liikerata kulkee tässä tapauksessa hyvin lähellä päähermo-verisuonikimppua. Lynchin ym. (1996) tutkimukset sekä omat havaintomme osoittivat, että kun niveltä ei ole täytetty suolaliuoksella, artroskooppi kulkee vain 6 mm:n päässä keskihermosta ja lähellä olevasta olkavaltimosta, jonka haarautumiskohta on suunnilleen värttinäluun kaulan tasolla. Kun nivel on täytetty, päähermo-verisuonikimppu siirtyy 8–10 mm eteenpäin. Lisäksi trokaarin läpi kulkiessa on tarpeen suoristaa potilaan käsivarsi 110–120°:een. Tämä johtuu siitä, että on olemassa niin sanottu liikkuva kyynärhermo, joka kyynärnivelen koukistuessa voi siirtyä olkaluun mediaaliseen nivelnastaan ja siten päätyä trokaarin tai muiden artroskooppisten instrumenttien kulkualueelle. Tätä pääsyä pidetään instrumentaalisena.

Anteromediaalisen lähestymistavan toteuttamiseen on toinenkin menetelmä. Tässä tapauksessa anterolateraalisen lähestymistavan kautta asetettu artroskooppi viedään nivelen alempaan mediaaliseen osaan. Tämän jälkeen artroskooppi korvataan pitkällä troakaarilla, joka lepää nivelen mediaaliseinämää vasten, ja ihoon tehdään ulkopuolelta viilto troakaarin ulkonevan pään alueelle. Mielestämme toisella menetelmällä on etuja, koska nivelruston vaurioitumisriskiä ei ole troakaaria työnnettäessä. Lisäksi silmämääräisesti valittu nivelontelokohta on mahdollisimman kaukana nivelen etupinnasta ja siten verisuoni-hermokimpusta.

Artroskopian aikana inversio eli artroskoopin ja instrumenttien uudelleenjärjestely on mahdollista, koska nivelen lateraalisen osan nivelkalvo, olkaluun nivelnastan pää ja värttinäluun pää näkyvät parhaiten anteromediaalisesta lähestymistavasta.

Nivelen takaosan tärkeimpänä diagnostisena lähestymistapana pidetään posterolateraalista lähestymistapaa, joka sijaitsee 3 cm proksimaalisesti kyynärvarren kärjestä, välittömästi triceps-jänteen sivureunan takana. Kyynärvarren takimmaisen ihohermon ja käsivarren lateraalisen ihohermon haarat kulkevat pääsyalueen läpi. Niiden vaurioitumisen estämiseksi on tarpeen sulkea pois terävän troakaarin käyttö pääsyä suoritettaessa.

Toinen tapa posterolateraalisen lähestymistavan toteuttamiseksi on suoran posterolateraalisen ja keskilateraalisen lähestymistavan välisen nivelraon suuntaisesti. Tässä tapauksessa artroskooppi kulkee kyynärnivelen kuoppaan alhaalta ylöspäin, millä on etuja tarkastelun kannalta. Instrumentaalinen lähestymistapa on tällöin suora posterolateraalinen. Posterolateraalinen lähestymistapa mahdollistaa kyynärnivelen kuopan, kyynärnivelen kärjen ja olka-kyynärnivelen posterolateraalisen sivun visualisoinnin. Tutkimuksen aikana on tarpeen suorittaa nivelen koukistus-ekstensioliikkeitä, mikä mahdollistaa alueen täydellisemmän tarkastelun.

Suora takaa tehtävä lähestymistapa on hieman lateraalisesti keskiviivasta kyynärvarren läpi. Troakaari viedään suoraan ojentajalihaksen jänteen läpi kohti kyynärvarren kuopan keskustaa. Tätä lähestymistapaa käytetään artroskoopin asettamiseen, kun taas instrumentit viedään posterolateraalisen lähestymistavan kautta.

Artroskopian jälkeen ihohaavoihin laitetaan ompeleita. Raajan immobilisointi on osoitettu - rintasiteellä. Seuraavana päivänä kyynärnivelen aktiiviset liikkeet alkavat.

Kyynärnivelen tähystyksen vasta-aiheet

Artroskopian vasta-aiheet ovat seuraavissa tapauksissa:

• yleisen ja paikallisen infektion esiintyminen;
• III-IV asteen nivelrikko, jossa niveltila kapenee merkittävästi ja nivelten päiden muodonmuutos;
• kyynärnivelen vakavat supistukset, joihin liittyy nivelontelon tilavuuden väheneminen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Virheet ja komplikaatiot kyynärpään tähystyksen aikana

Kirjallisuuden mukaan vakavimmat kyynärpään tähystyksen aikana esiintyvät komplikaatiot ovat neurovaskulaarisia. GJ Linch ym. (1986) raportoivat 21 kyynärpään tähystyksen tulokset. Yhdellä potilaalla oli lyhytaikainen värttinähermon halvaus, joka kirjoittajan mielestä liittyi nivelontelon ylivenytykseen, toisella oli lyhytaikainen keskihermon halvaus, joka johtui paikallispuudutuksesta, ja kyynärvarren keskihermon neurooma. JR Andrews ja WG Carson (1985) raportoivat myös tilapäisestä keskihermon halvauksesta. Terävät ja karkeat artroskooppisten instrumenttien käsittelyt nivelontelossa voivat vahingoittaa nivelrustoa.

Yhteenvetona on todettava, että kyynärnivelen tähystysleikkaus on lupaava tutkimus- ja hoitomenetelmä. Vähäinen trauma, maksimaalinen diagnostinen arvo sekä mahdollisuus yhdistää tähystysleikkaus avoleikkauksiin mahdollistavat kyynärnivelen erittäin monimutkaisten nivelensisäisten patologioiden hoidon tehokkuuden merkittävän parantamisen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]