Kyynelkanavan tukkeutuminen: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Kyynelkanavien tukkeutuminen kehittyy useammin silmäluomien ja kanavien limakalvojen tulehduksen vuoksi sidekalvotulehduksessa. Pienet obliteraatiot (1-1,5 mm) voidaan poistaa luotaimella ja sen jälkeen työntämällä bugienage-langat ja -putket kanavan luumeniin Alekseev-koettimella useiden viikkojen ajan.

Jos alemman kyynelkanavan toimintahäiriö on korjaamaton, tarvitaan leikkaus – ylemmän kyynelkanavan aktivointi. Leikkauksen ydin on se, että ylemmästä kyynelpisteestä alkaen kanavan sisäseinämästä leikataan kaistale silmäraon sisänurkkaan asti. Tässä tapauksessa kyyneljärven kyynelneste valuu välittömästi avattuun ylempään kyynelkanavaan, mikä estää kyynelvuotoa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kyynelkanavien tukkeuman hoito

Kyynelkanavan tukoksen hoito riippuu tukoksen sijainnista ja vakavuudesta.

• Yhteisten, yksittäisten tiehyiden tai kyynelkanavan jälkeisen kanavan osittainen tukos voidaan ratkaista intubaatiolla. Pitkän silikoniputken kaksi päätä työnnetään ylempään ja alempaan kyynelpisteeseen kyynelpussin kautta alas nenään, missä ne kiinnitetään erityisellä Watzke-holkilla ja jätetään paikoilleen 3–6 kuukaudeksi.
• Jos tiehyt tukkeutuu kokonaan ja kyynelkanavan ja tukoskohdan välinen läpäisevän osan pituus on vähintään 8 mm, tehdään anastomoosi tiehyen läpäisevän osan ja kyynelpussin välille (kanalikulodakryokystorhinostomia) ja suoritetaan intubaatio. Jos tukos sijaitsee alle 8 mm:n etäisyydellä kyynelkanavasta, hoitoon kuuluu kojunktiva-dakryokystorhinostomia ja erityisten Lester Jones -putkien asennus.
• Yhteisten kyyneltiehyiden lateraalisen osan täydellinen tukkeuma havaitaan yleensä idiopaattisessa perikasiaalisessa fibroosissa, jossa koko yhteinen kyyneltiehye on tukkeutunut. Kyyneltiehyiden täyttymistutkimukset osoittavat heikentyneitä alueita kyyneltiehyissä. Hoito: tukkeutuneiden yhteisten kyyneltiehyiden resektio ja kyyneltiehyen kudos- ja niveltiehyiden kryokystorinostomian käyttö. Kyyneltiehyen intubaation kesto on 3–6 kuukautta;
• Yhteisten tiehyiden mediaalisen osan täydellinen tukkeutuminen johtuu usein ohuesta kalvosta kyynelpussin liitoskohdassa kroonisen kyynelkystiitin seurauksena. Kyyneltiehyiden täyttyminen havaitaan kyynelnesteessä. Hoito: kyynelnesteenpoisto ja kalvon poisto kyynelpussiin liittyvältä alueelta. Tässä tapauksessa kyynelnestejärjestelmää intuboidaan 3–6 kuukaudeksi.

Kyynelkanavan tukkeutuminen

Syyt

• Idiopaattinen stenoosi.
• Nenä- ja silmäkuopan trauma.
• Wegenerin granulomatoosi.
• Nenänielun kasvainten itäminen.

Hoito riippuu tukoksen asteesta:

• Täydellisen tukkeuman sattuessa tehdään dakryokystorhinostomia.
• Osittaista tukkeumaa voidaan korjata intuboimalla kyynelnesteenpoistojärjestelmä silikoniputkella tai stentillä, jos putki tai stentti kulkee helposti. Jos intubaation aikana ilmenee vaikeuksia, tehdään dakryokystorhinostomia. Joissakin tapauksissa käytetään pallolaajennusta.

Kyynelkanavan kirurgian periaatteet

Perinteinen kyynelten poisto

Se suoritetaan, jos tukos sijaitsee yhteisen kyynelkanavan mediaalisen kulun jälkeen (eli kanavajärjestelmä on saavutettavissa). Toimenpide koostuu anastomoosiin luomisesta kyynelpussin ja keskimmäisen nenäkäytävän välille. Toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa ilman lisäanestesiaa.

Perinteisen dakryokystorhinostomian suorittamistekniikka

• Keskimmäisen nenän limakalvo tamponoidaan sideharsolla, jossa on 2-prosenttista ligdokaiiniliuosta ja 1:200000 adrenaliinia, limakalvon vasokonstriktion aikaansaamiseksi;
• silmänraon sisänurkkaan nähden 10 mm mediaalisesti tehdään suora pystysuora viilto, välttäen kulmalaskimon vaurioitumisen;
• Etumainen kyynelharja dissektoidaan tylpällä menetelmällä ja keskimmäisen silmäluomen nivelsiteen pinnallinen osa eristetään;
• Luukalvo vedetään taaksepäin etummaisen kyynelhuulen harjanteelta pussin pohjalle ja tuodaan eteenpäin. Pussi vedetään taaksepäin sivusuunnassa kyynelkuoppaan nähden;
• etummainen kyynelkuopan harja ja luu poistetaan kyynelkuopasta;
• Koetin työnnetään alemman kanavan kautta kyynelpussiin, johon tehdään H-muotoinen viilto kahden läpän luomiseksi;
• nenän limakalvoon tehdään myös pystysuora viilto etu- ja takaläppien muodostamiseksi;
• takaläpät on ommeltu yhteen;
• etuläppät on ommeltu yhteen;
• Sisäisen kommissuurin jänteen mediaalinen osa ommellaan luukalvoon ja iholle asetetaan keskeytetyt ompeleet.

Tulokset ovat yleensä tyydyttäviä yli 90 prosentissa tapauksista.

Epäonnistumisen syitä: kyynelluun riittämätön koko ja sijainti, tunnistamaton yhteiskanavan tukos, arpeutumis- ja tukkoisuusoireyhtymä, jossa kyynelluun leikkausaukko on liian pieni ja korkealla. Tässä tapauksessa kyynelpussi, joka on leventynyt ja sijaitsee mediaalisesti ja luun alareunan tason alapuolella, kerää eritettä eikä pääse nenäonteloon.

Mahdollisia komplikaatioita: ihon arpi, sisäisen nivelsiteen vaurio, verenvuoto, selluliitti ja aivo-selkäydinnesteen vuoto, jos lukinkalvonalainen tila avataan vahingossa.

Endoskooppinen kyynelten poisto

Sitä voidaan käyttää yhteiskanavan mediaalisen aukon alapuolella olevan tukkeuman yhteydessä, erityisesti epäonnistuneen perinteisen dakryokystorhinostomian jälkeen. Toimenpide voidaan suorittaa paikallis- tai yleisanestesiassa (ilman hypotensiota). Sen etuja perinteiseen dakryokystorhinostomiaan verrattuna ovat pieni ihoviilto, lyhyempi leikkausaika ja kyynelvuotomekanismin fysiologisen mekanismin häiriintymisen riski, minimaalinen verenhukka ja aivo-selkäydinnärsykkeen nenän riskin puuttuminen.

Endoskooppisen dakryokystorhinostomian suorittamisen tekniikka

Kyynelpussiin johdetaan suora valoputki kyynelpisteen ja -kanavien läpi, ja nenäonteloa tutkitaan sisäpuolelta endoskoopilla. Loput manipulaatiot suoritetaan nenäontelon puolelta.

• limakalvo erotetaan yläleuan etuhaaraketta pitkin;
• osa yläleuan nenäprosessista poistetaan;
• kyynelluu avataan;
• avaa kyynelpussi;
• Sitten silikoniputket johdetaan ylemmän ja alemman kyynelpisteen läpi luun reiän läpi ja kiinnitetään nenäonteloon.

Tulos on positiivinen noin 85 prosentissa tapauksista.

Endolaser-kyynelten kyynelnesteen ottomia

Endolaser-dakryokystorinostomia tehdään holmium YAG -laserilla. Se on nopea toimenpide, joka voidaan suorittaa paikallispuudutuksessa, mikä on suositeltavaa erityisesti iäkkäillä potilailla. Positiivisia tuloksia saavutetaan noin 70 %:ssa tapauksista. Normaalin anatomian säilyttäminen epäonnistumisen sattuessa mahdollistaa myöhemmän kirurgisen toimenpiteen.

Lester Jonesin putki

Lester-Jones-putken asettaminen on aiheellista, jos kyynelkanavan toiminta ei ole riittävä alle 8 mm:n etäisyydellä kyynelkohdasta olevan tukkeuman tai kyynelnesteen imumekanismin häiriintymisen vuoksi.

• suorita dakryokystorhinostomia ennen takaläppien ompelua;
• kyynelkarunkkeli on osittain poistettu;
• Läpiviilto tehdään Graefen veitsellä noin 2 mm silmäraon sisänurkan takaa (poistetun karunkkelin kohdalta) mediaalisuunnassa siten, että veitsen kärki näkyy vain kyynelpussin etummaisen läpän takana;
• käytävä levennetään mikrotrefiinillä, jotta polyeteeniputki mahtuu vapaasti sisään;
• ompeleita käytetään kuten dakryokystorinostomiassa:
• Kahden viikon kuluttua polyeteeniputki korvataan lasiputkella.

Pallomainen kyynelten korjausleikkaus

Voi olla tehokas aikuisilla ensimmäisenä vaiheena nenäkyyneltiehyen osittaisen tukkeuman hoidossa ilman kroonisen infektion merkkejä.