Akuutin keuhkokuumeen hoito

Keuhkokuumeeseen liittyy usein hengitys- ja sydämen vajaatoiminnan merkkejä. Itse asiassa hengenahdistus on yksi keuhkokuumeen tärkeimmistä kliinisistä oireista. Yleensä ARF:ää havaitaan massiivisissa keuhkojen tulehdusprosesseissa (krouppi, polysegmentaalinen keuhkokuume) tai monimutkaisessa keuhkokuumeessa, johon liittyy keuhkokudoksen tuhoutuminen ja pleuriitin kehittyminen. Keuhkokuumeessa alempien hengitysteiden tukkeutumista havaitaan harvoin, joten hengitysvaiheiden suhde pysyy lähellä normaalia.

Lasten keuhkokuumeen, johon liittyy akuutti munuaisten vajaatoiminta, hoidolla on useita piirteitä, mutta se yleensä eliminoidaan itse keuhkokuumeen kohdennetulla hoidolla. Happihoito on tarkoitettu hypoksemiaan. Koska liiallisen ventilaation aikana on suuria nestehävikkiä, happea tulisi mieluiten syöttää 90-prosenttisesti kostutettuna ja 30–35 °C:seen lämmitettynä. Limaa irrottavien aineiden inhalaatioita käytetään harvoin; päinvastoin, destruktiivisissa keuhkokuumemuodoissa määrätään proteolyysin estäjiä (kontrikali, gordoks).

Lasten keinotekoisen ventilaation indikaatioita voivat olla toksinen oireyhtymä, vaikea hypoksemia, joka johtuu keuhkokudoksen massiivisesta tunkeutumisesta, tai pleuriitti (restriktiivinen tyyppi), sekä näiden yhdistelmä, erityisesti imeväisillä. Jälkimmäisessä tapauksessa keinotekoiseen ventilaatioon ei voi liittyä merkittävää DO:n nousua ja korkeaa PEEP-arvoa. Käytetään käänteistä toimintatapaa, korkeataajuista keinotekoista ventilaatiota tai sen yhdistelmää perinteisen keinotekoisen ventilaation kanssa, happitilan muunnelmia.

Koska pneumokokilla on edelleen hallitseva rooli yhteisössä hankitun keuhkokuumeen etiologiassa, lähtölääkkeinä käytetään penisilliiniä tai aminopenisilliinejä, suojattuja penisilliinejä (amoksiklav jne.). Toiseksi määrätään 3.-4. sukupolven kefalosporiineja tai niiden yhdistelmiä aminoglykosidien kanssa. Erityisen vaikeissa tapauksissa käytetään imipeneemejä (tienam, meronem), fluorokinoloneja (tsifran jne.), atslosilliinia (pseudoaeruginosa-infektioon) yhdessä metronidatsolin (Klion) kanssa annoksella 7,5 mg / kg laskimoon tiputuksena 2-3 kertaa päivässä.

Hankitun keuhkokuumeen pääasialliseen hoitotaktiikkaan kuuluu grampositiivisia taudinaiheuttajia vastaan tehokkaiden antibioottien valinta. Avohoidon keuhkokuumeen taudinaiheuttajien kirjon muutos (melko suuri osa Haemophilus influenzae -bakteereista, mykoplasmasta ja muista penisilliinille epäherkistä bakteereista) pakotti meidät muuttamaan maassamme jo vuosia käytettyä penisilliinin lihaksensisäisen annon taktiikkaa. Penisilliiniresistenttien pneumokokkikantojen ilmaantuminen sekä tarve antaa penisilliiniä 3–4 tunnin välein edellyttävät muutosta avohoidon keuhkokuumeen ensilinjan lääkkeessä.

Siprofloksasiini, ofloksasiini ja muut fluorokinolonit ovat tehokkaita H. influenzaen, Legionella pneumoniaen ja Mycoplasma pneumoniaen aiheuttaman keuhkokuumeen hoidossa.

Sairaalakeuhkokuumeen pääasiallinen taudinaiheuttajaryhmä on anaerobit ja gramnegatiiviset mikro-organismit, joten sen hoitoon käytetään kefalosporiineja ja aminoglykosideja odottamatta bakteriologisen tutkimuksen tuloksia. Kinolonit ovat myös tehokkaita, koska ne kykenevät makrolidien tavoin keskittymään hyvin tulehduspesäkkeisiin.

Suurta apua tarjoavat hyperimmuunilääkkeet (anti-stafylokokki-Ig, plasma) sekä ne, joilla on kohdennettu vaikutus Pseudomonas aeruginosaa, Klebsiellaa ja muita mikro-organismeja vastaan, kotimainen Ig laskimonsisäiseen antoon, oktagaami, pentaglobiini jne.

Immuunipuutospotilailla antibakteerisen hoidon valinta riippuu taudinaiheuttajan luonteesta. Yleisimmin käytetään kefalosporiineja, erityisesti kefakloria (vercefia), ja aminoglykosideja. Hengitysteiden sieni-infektiossa amfoterisiini B, nizoraali ja muut sienilääkkeet ovat tehokkaita. Pneumokystis-keuhkokuumeen tapauksessa määrätään biseptolia ja ko-trimoksatsolia.

Toissijaisen keuhkokuumeen rationaalinen hoito (ottaen huomioon resistentit sairaalakannat ja potilaan epäsuotuisan alkutilanteen) sisältää antibioottien yhdistelmän (vaikutuskirjon laajentamiseksi ja vaikutuksen tehostamiseksi) sekä uuden sukupolven antibioottien (fluorokinolonit, beetalaktamaasin estäjät) käytön.

Useimmissa tapauksissa infuusiohoitoa ei tarvita keuhkokuumeen hoitoon. Vain vaikeassa ja monimutkaisessa keuhkokuumeessa, erityisesti märkivästi tuhoavassa muodossa, johon liittyy vaikea myrkytys, infuusio on aiheellista nestetasapainon, tyvisolusyövän ja vieroituksen ylläpitämiseksi. Useimmissa tapauksissa infuusion tilavuus ei saisi ylittää 30 ml/kg päivässä pienillä lapsilla ja 20 ml/kg vanhemmilla lapsilla. Liuosten antonopeus on 2–4 ml/(kg/h), mikä auttaa välttämään sydämen ylikuormitusta nesteen määrällä ja ylimääräisen nesteen siirtymistä tulehdusalueelle. Nesteen kokonaistilavuus (yhdessä ruoan kanssa) määritetään eteisvärinän perusteella; samanaikaisessa akuutissa sydämen vajaatoiminnassa (AHF) tilavuutta pienennetään Uz:lla.

Keuhkokuumeeseen sairastuneille lapsille pidetään perusteltuna määrätä eufylliiniä (annoksella 2–3 mg/kg) laskimoon tiputuksena tai suun kautta (enintään 12 mg/kg päivässä) 2–3 kertaa päivässä, C-vitamiinia (100–300 mg) ja kokarboksylaasia (enintään 5 U/kg) kerran päivässä; hoitojakson kesto on 7–10 päivää.

Lasten keuhkokuumeen komplikaatioiden hoito

Nestetasapainon häiriö (eksikoosi); I asteen eksikoosi (enintään 5 % painosta) johtuu hikoilusta johtuvasta veden menetyksestä, johon liittyy oliguria antidiureettisen hormonin (ADH) vapautumisen vuoksi vereen:

• Nestettä annetaan laskimoon - enintään 20–30 ml/kg (mieluiten suun kautta). Nesteen kokonaismäärän ensimmäisenä päivänä ei tulisi ylittää FP:tä.

DN:lle käytetään seuraavaa:

• 30–40 % happea teltassa maskin tai nenäkatetrin kautta, kunnes hengitysvajaus on korjattu;
• Tarvittaessa keinotekoinen ventilaatio.

Sydämen vajaatoiminnassa käytetään kouristuksia estäviä lääkkeitä, diureetteja ja kaliumvalmisteita. Sydämen vajaatoiminnan jatkuvat ja pahenevat oireet vaativat sydänglykosidien antoa (mieluiten digoksiinia hitaasti saturoituvalla annoksella tai välittömästi ylläpitoannoksena). Hyposystolian ja verisuonten vajaatoiminnan merkkien yhteydessä on aiheellista käyttää kardiotonisia lääkkeitä (dopamiini, dobutreksi).

Keuhkoödeema vasemman kammion vajaatoiminnan oireyhtymänä kehittyy yleensä "tilavuuskuormituksen" yhteydessä, kun suonensisäistä nestettä (pääasiassa kristalloideja) annetaan liikaa yli 50 ml/kg päivässä vanhemmilla lapsilla ja 80 ml/kg päivässä pienillä lapsilla:

• infuusion väliaikainen peruuttaminen, diureettien, alfa-adrenergisten salpaajien (droperidoli), kipulääkkeiden (promedoli) käyttö;
• Mekaaninen ventilaatio PEEP-tilassa.

DIC-oireyhtymä:

• hyperkoagulaation yhteydessä (hyperfibrinogenemia, verihiutaleiden määrän lisääntyminen, verisolujen määrän väheneminen, lisääntynyt infiltraatio, ihon vaikea kalpeus, laikukkuus) - hepariinia annoksella 200-400 U/(kg/vrk) 4 annoksena tai jatkuvasti annostelijalla, reopolyglusiinia (10-15 ml/kg), curantilia, trentalia;
• Hypokoagulaation (verenvuoto, PTI-arvon lasku, VSC:n nousu) yhteydessä - hepariini annoksella 50-100 U/kg/vrk), proteolyysin estäjät (contrycal - jopa 1000 U/kg, gordox - 10 000 U/kg/vrk), FFP - 10-20 ml/(kg-vrk).

Toksinen oireyhtymä (päihtymys) - letargia tai ärtyneisyys, korkea kuume, laikukkuus, ihon syanoosi, toksiset muutokset verikokeessa:

• oraalinen vieroitus 0,5–1,0 tilavuuden sisällä ikään liittyvästä diureesista; laskimoon samoissa tilavuuksissa tasaisesti koko päivän stimulaation avulla;
• plasmafereesi 0,5–1,0 VCP:n määränä päivässä;
• immunoglobuliinit, plasma.

Neurotoksikoosi

• kouristuslääkkeet yhdessä droperidolin kanssa (neurovegetatiivinen salpaus) laskimoon;
• happihoito tai mekaaninen ventilaatio hyperventilaatiotilassa;
• aivoödeeman torjunta (GCS, mieluiten deksatsoni annoksella 0,5-1,5 mg/kg päivässä), mannitoli ja lasix (1-2 mg/kg);
• kallon hypotermia, fyysiset jäähdytysmenetelmät, kuumetta alentavien lääkkeiden (laskimonsisäinen analgiini) anto, mikroverenkiertoa nopeuttavat lääkkeet.

Keuhkopussintulehdus:

• Lyhytkestoinen (3–7 päivää) hoitojakso on 1–2 mg/(kg/vrk) tulehduskipulääkkeitä (ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (brufen, voltaren, indometasiini) tai prednisolonia.

Akuutin keuhkokuumeen hoidon pääperiaate on määrätä vain se, mikä on ehdottoman välttämätöntä.

Patogeenisen näkökulman kannalta on perustavanlaatuisen tärkeää erottaa primaarinen ja sekundaarinen keuhkokuume. Jälkimmäiseen kuuluvat verenkiertohäiriöistä johtuva keuhkokuume (kongestiivinen), aspiraatiokeuhkokuume, leikkauksen jälkeinen keuhkokuume, sairaalakeuhkokuume, AIDS-potilaiden keuhkokuume, septikopyemiassa esiintyvä embolinen keuhkokuume, infarktikeuhkokuume (keuhkoembolia) jne.

Potilaiden hoito-ohjelmiin kuuluu välttämättä antibioottihoito, jossa otetaan huomioon tietty etiologinen tekijä (mikro-organismien kolonisaatiovaiheessa), ja etusijalla on monoterapia; vain vaikeissa tapauksissa käytetään antibioottien yhdistelmiä (penisilliinit aminoglykosidien tai kefalosporiinien kanssa) sekä varahoitoantibiootteja (fluorokinolonit, beetalaktamaasin estäjät, makrolidit ja uuden sukupolven kefalosporiinit, rifampisiini, vankomysiini jne.).

Antibakteerisen hoidon tehokkuutta arvioidaan ensimmäisten 2-3 päivän aikana (tarvittaessa antibioottien korvaaminen tai yhdistelmä, erityisesti määrittelemättömän patogeenin kanssa).

Hoidon tehokkuuskriteerit

• Kliiniset oireet: lämpötilan lasku, päihtymyksen lievittyminen, yleisen tilan paraneminen, helpompi limaa irrottaminen, yskän väheneminen jne.
• Laboratorioindikaattorit: leukosyyttikaavan normalisointi, happo-emästasapaino, märkivän ysköksen määrän väheneminen jne.
• Radiologinen kuva: radiologisten tietojen positiivinen dynamiikka infiltraatin katoamiseen asti 2–4 viikkoa taudin alkamisen jälkeen.
• Toiminnalliset parametrit: hengitystoimintojen indeksien normalisointi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]