Sinuiitin hoito

Koska akuutti poskiontelotulehdus on tartuntatauti, on luonnollista, että lääkäreiden huomio keskittyy ensisijaisesti antibakteeriseen hoitoon. Nenän sivuonteloiden tulehdusprosessi tapahtuu kuitenkin epätavallisissa olosuhteissa, joissa ontelo on suljettu, vuoto on heikentynyt, värekarvaepiteelin toiminta on heikentynyt ja poskionteloiden ilmastus on lisääntynyt. Valitettavasti lastenlääkärit eivät useimmissa tapauksissa ota kaikkea tätä huomioon.

Siksi keskitymme paikalliseen hoitoon, joka merkittävässä määrässä tapauksia antaa positiivisen vaikutuksen ilman antibioottien käyttöä.

Ensisijainen tavoite on parantaa poskionteloiden tyhjentymistä, mikä saavutetaan käyttämällä vasokonstriktoreja - tukkoisuutta vähentäviä lääkkeitä. Ne poistavat nenän limakalvon turvotusta ja parantavat nenän virtausta luonnollisten aukkojen kautta. Tällä hetkellä on olemassa laaja valikoima vasokonstriktoreja, joiden vaikutusmekanismi eroaa hieman toisistaan. Tärkeimmät lääkkeet ovat laajalti tunnettuja: nafatsoliini (naftyzinum, sanorin), galatsoliini, oksimetasoliini (Nazivin) lasten annoksina. Nazivinilla on lisäetu - pitkäaikainen vaikutus (jopa 12 tuntia). On suositeltavaa käyttää aerosolimuotoja, koska suihke jakautuu tasaisesti nenän limakalvolle, mikä luo pidemmän ja voimakkaamman terapeuttisen vaikutuksen. Vaikeassa nuhassa, erityisesti märkäisen vuodon yhteydessä, ei tule käyttää öljypohjaisia tukkoisuutta vähentäviä lääkkeitä, koska ne heikentävät hieman värekarvallisen epiteelin toimintaa ja pahentavat poskionteloiden sisällön virtausta nenäonteloon. Kiinnitä huomiota lääkkeen annostelutekniikkaan nenäonteloon. Lapsen pää tulee kallistaa hieman taaksepäin ja kääntää kivuliaalle puolelle. Jos lääkäri antaa lääkkeen rinoskopian valvonnassa, on parempi yksinkertaisesti voidella keskimmäisen nenän käytävän alue - puolikuun halkeama - vasokonstriktorilla.

Etiopatogeneettisestä näkökulmasta tärkeitä ovat limakalvoja sitovat lääkkeet, jotka vaikuttavat limakalvojen puhdistumisjärjestelmään. Ne voivat olla systeemisiä (suora ja epäsuora vaikutus) ja paikallisia (rinofluimusiili).

Viime vuosina poskiontelokatetreja on käytetty menestyksekkäästi erityisesti eksudatiivisen seroosin ja katarraalin akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa, mikä mahdollistaa aktiivisen (nenäonteloon syntyvän alipaineen ansiosta) erityksen parantamisen ilman poskiontelopunktiota. Vanha hoitomuoto, jossa käytetään syrjäytysmenetelmää, ei ole menettänyt merkitystään.

Yläleuan poskiontelon punktiota käytetään paitsi diagnostisiin tarkoituksiin (sisällön tutkimiseksi), myös terapeuttisiin tarkoituksiin. Se tehdään paikallispuudutuksessa erityisellä neulalla alemman nenäkäytävän läpi. Pisto voidaan tehdä varhaislapsuudessa - se on erittäin tehokas märkivissä tai monimutkaisissa muodoissa. Lääkeainetta, mukaan lukien antibioottia, voidaan antaa punktioneulan kautta. Lisäksi on olemassa monimutkaisia lääkkeitä, kuten flumucil-antibiootti, joka toimii antibakteerisena aineena (tiamfenikoli) ja limakalvoja sitovana aineena, joka on virallisesti hyväksytty intrasinusaaliseen antoon.

Fysioterapia on yleistynyt akuutissa poskiontelotulehduksessa: UHF, lasersäteilytys, veren ultraviolettisäteilytys, mikroaaltoterapia, elektroforeesi, fonoforeesi jne. Jotkut kirjoittajat huomaavat positiivisen vaikutuksen käytettäessä luonnollisia valmisteita (sinupret), homeopaattisia valmisteita (huomasimme erityisesti hyvän tuloksen käytettäessä cinnabsiinia) ja aromaterapiaa.

Rationaalinen antibioottihoito akuuttiin poskiontelotulehdukseen

Akuutin poskiontelotulehduksen alkuvaiheissa ensisijaisen tärkeää on oikean lääkkeen valinta, joka tehoaa tärkeimpiin taudinaiheuttajiin, annokset ja annostusohjelma, antibioottien antotavat sekä mikro-organismien herkkyyden määrittäminen käytetyille lääkkeille.

Akuuttia bakteeriperäistä poskiontelotulehdusta aiheuttavat taudinaiheuttajat

H. influenzae	12,5 %
S. aureus	3,6 %
S.pyogenes	1,8 %
M. catarrhalis	1,8 %
Anaerobit	14,3 %
Muut	7,1 %
S. pneumoniae + muut	7,1 %
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6 %
S. pneumoniae	48,2 %

Akuuttia poskiontelotulehdusta aiheuttavat bakteerit ovat nenäontelon ja nenänielun normaalin mikroflooran edustajia, jotka tietyissä olosuhteissa pääsevät sivuonteloihin (poskionteloiden uskotaan olevan normaalisti steriilejä). 1900-luvun jälkipuoliskolta lähtien tehdyt tutkimukset osoittavat, että taudinaiheuttajien kirjo pysyy suhteellisen vakiona, ja Streptococcus pneumoniae ja Haemophilus influenzae (50–70 %) ovat tärkeimmät taudin kehittymisessä. Paljon harvinaisempia ovat Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaerobit jne.

Samaan aikaan akuutin poskiontelotulehduksen pääasiallisten taudinaiheuttajien herkkyyden muutos antibiooteille on hälyttävä. Ulkomaisten tutkijoiden mukaan havaitaankin taipumusta pneumokokkien resistenssin lisääntymiseen penisilliinille ja makrolideille sekä Haemophilus influenzaen resistenssin lisääntymiseen aminopenisilliineille. Kotimaiset tiedot eroavat ulkomaisista tiedoista: Venäjän keskiosassa akuutissa poskiontelotulehduksessa eristetyt S. pneumoniae ja H. influenzae ovat edelleen herkkiä aminopenisilliineille ja kefalosporiineille. Kuitenkin havaitaan korkea resistenssi ko-trimoksatsolille: kohtalaista ja korkeaa resistenssiä havaitaan 40,0 %:lla S. pneumoniae -kannoista ja 22,0 %:lla H. influenzae -kannoista.

S. pneumoniaen ja H. influenzaen herkkyys bakteerilääkkeille

Antibiootti	S. pneumoniaen herkkyys , %	H. influenzaen herkkyys , %
Penisilliini	97	-
Ampisilliini	100	88,9
Amoksisilliini	100	-
Amoksisilliini/klavunaatti	100	100
Kefuroksiimi	100	88,9
Keftibuteeni	90.9	100
Ko-trimoksatsoli	60,6	77,8

Antibiootin valinta

Akuutin ja kroonisen poskiontelotulehduksen pahenemisen bakteerilääkkeellisen hoidon päätavoitteena on infektion hävittäminen ja sairastuneen poskiontelon steriiliyden palauttaminen. Antibakteerisen hoidon aloittamisajankohdan kysymystä pidetään tärkeänä. Taudin ensimmäisinä päivinä kliinisen kuvan perusteella voi olla vaikea erottaa toisistaan ARVI, joka ei vaadi bakteerilääkkeiden määräämistä, ja akuutti bakteeriperäinen poskiontelotulehdus, jossa niillä on merkittävä rooli hoidossa. Uskotaan, että jos ARVI:n oireet jatkuvat oireenmukaisesta hoidosta huolimatta ilman paranemista yli 10 päivää tai etenevät, on tarpeen määrätä bakteerilääkkeitä. Spesifisen taudinaiheuttajan ja sen herkkyyden määrittämiseksi on tarpeen tehdä sairastuneen poskiontelon punktio, jota seuraa saadun materiaalin mikrobiologinen tutkimus. Lääke määrätään kussakin yksittäistapauksessa empiirisesti, perustuen tietoihin tyypillisistä taudinaiheuttajista ja niiden herkkyydestä alueen bakteerilääkkeille.

Akuutin poskiontelotulehduksen hoitoon tarkoitetun antibiootin valinnan perusperiaatteet:

• aktiivisuus tärkeimpiä taudinaiheuttajia vastaan (pääasiassa S. pneumoniae ja H. influenzae vastaan );
• kyky voittaa näiden taudinaiheuttajien resistenssi antibakteeriselle lääkkeelle, jos se on laajalle levinnyt tietyllä alueella tai populaatiossa;
• hyvä tunkeutuminen poskionteloiden limakalvoon, jolloin saavutetaan pitoisuus, joka ylittää tietyn patogeenin vähimmäisinhibiittoripitoisuuden;
• pitäen seerumin pitoisuudet MIC:n yläpuolella 40–50 % annosten välisestä ajasta.

Kaikki edellä mainittu huomioon ottaen akuutin poskiontelotulehduksen hoitoon ensisijaisesti käytettävä lääke on amoksisilliini suun kautta otettavana. Kaikista saatavilla olevista suun kautta otettavista penisilliineistä ja kefalosporiineista, mukaan lukien toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiinit, amoksisilliini on tehokkain penisilliiniresistenttejä pneumokokkeja vastaan. Se saavuttaa korkeat pitoisuudet veren seerumissa ja nenän sivuonteloiden limakalvoilla, ylittäen tärkeimpien taudinaiheuttajien MCI:n, aiheuttaa harvoin haittavaikutuksia (pääasiassa ruoansulatuskanavasta) ja on helppokäyttöinen (otetaan suun kautta 3 kertaa päivässä ruokailusta riippumatta). Amoksisilliinin haittoihin kuuluu sen kyky tuhoutua beetalaktamaasien avulla, jotka voivat tuottaa Haemophilus influenzae- ja Moraxella-bakteereja. Siksi sen vaihtoehto (erityisesti hoidon tehottomuuden tai uusiutuvien prosessien tapauksissa) on amoksisilliini/klavulanaatti: yhdistelmälääke, joka koostuu amoksisilliinista ja beetalaktamaasin estäjästä, klavulaanihaposta.

II sukupolven kefalosporiinit - kefuroksiimi (aksetiini), kefakloori ja III sukupolven kefalosporiinit (kefotaksiimi, keftriaksoni, kefoperatsoni jne.) ovat varsin tehokkaita akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa. Viime aikoina on alkanut ilmestyä fluorokinoloneja, joilla on laaja vaikutuskirjo ja jotka tehoavatS. pneumoniae- ja H. influenzae -bakteereihin. Tällaisia lääkkeitä ovat erityisesti grepafloksasiini (fluorokinolonit ovat vasta-aiheisia lapsuudessa).

Makrolideja pidetään tällä hetkellä toisen linjan antibiootteina, joita käytetään pääasiassa beetalaktaamiallergioihin. Makrolideista atsitromysiini ja klaritromysiini ovat perusteltuja akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa, mutta pneumokokin ja Haemophilus influenzaen häätöteho niillä on alhaisempi kuin amoksisilliinilla. Erytromysiiniä ei voida suositella akuutin poskiontelotulehduksen hoitoon, koska sillä ei ole tehoa Haemophilus influenzae -bakteeriin ja se aiheuttaa lisäksi paljon haittavaikutuksia ruoansulatuskanavassa.

Tetrasykliiniryhmästä vain doksisykliini on edelleen riittävän tehokas akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa, mutta sitä voidaan käyttää vain aikuisilla ja yli 8-vuotiailla lapsilla.

Erityisesti on mainittava sellaiset yleiset lääkkeet kuin ko-trimoksatsoli (biseptoli, septriini ja muut lääkkeet), linkomysiini ja gentamisiini. Monissa ulkomaisissa lähteissä ko-trimoksatsolia pidetään erittäin tehokkaana lääkkeenä akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa. Pneumokokkien ja Haemophilus influenzaen korkea resistenssi on kuitenkin havaittu, joten sen käyttöä tulisi rajoittaa. Linkomysiiniä ei voida suositella poskiontelotulehduksen hoitoon, koska se ei vaikuta Haemophilus influenzaeen; samanlainen tilanne on gentamisiinin kanssa (se ei ole tehokas S. pneumoniae- ja H. influenzae -bakteereja vastaan ).

Antibakteerisessa hoidossa on joitakin eroja vakavissa ja monimutkaisissa poskiontelotulehduksissa. Tällaisessa tilanteessa tulisi suosia lääkkeitä tai lääkeyhdistelmiä, jotka voivat kattaa koko mahdollisen patogeenien kirjon ja voittaa mikro-organismien vastustuskyvyn.

Antibakteeristen lääkkeiden antotapa

Valtaosassa tapauksista bakteerilääkkeet tulee määrätä suun kautta. Parenteraalisen annon tulisi olla poikkeus avohoidossa. Sairaalaolosuhteissa, jos tauti on vaikeassa tilassa tai komplikaatioita ilmenee, hoito tulee aloittaa parenteraalisella (mieluiten laskimonsisäisellä) antamisella ja sitten, kun tila paranee, siirtyä suun kautta otettavaan antoon (porrastettu hoito). Porrastettu hoito sisältää bakteerilääkkeiden kaksivaiheisen käytön: ensin antibiootit annetaan parenteraalisesti ja sitten, kun tila paranee mahdollisimman pian (yleensä 3.–4. päivänä), siirrytään saman lääkkeen tai saman kirjon omaavan lääkkeen suun kautta otettavaan antoon. Esimerkiksi amoksisilliini + klavulanaatti laskimoon tai ampisilliini + sulbaktaami lihakseen 3 päivän ajan, sitten amoksisilliini/klavulanaatti suun kautta tai kefuroksiimi laskimoon 3 päivän ajan, sitten kefuroksiimi (aksetiini) suun kautta.

Antibakteerisen hoidon kesto

Akuutin poskiontelotulehduksen antibakteerisen hoidon kestosta ei ole yhtä ainoaa näkökulmaa. Eri lähteistä löytyy suositeltuja hoitojaksoja 3–21 päivästä. Useimmat asiantuntijat uskovat, että yksittäisessä poskiontelotulehduksessa antibakteerisia lääkkeitä tulisi määrätä 10–14 päiväksi.

Ja lopuksi, akuutin poskiontelotulehduksen antibakteeristen lääkkeiden annostusohjeista. Lapsen tilan vakavuuden lisäksi on tietysti otettava huomioon, onko potilas saanut antibiootteja viimeisten 1-3 kuukauden aikana.

Antibioottien annostusohjelma akuuttiin poskiontelotulehdukseen, joka ilmenee ensimmäistä kertaa tai lapsilla, jotka eivät ole saaneet antibiootteja viimeisten 1–3 kuukauden aikana

Antibiootti	Annos (mg-kg)/vrk	Moninaisuus	Kurssi (päivinä)	Vastaanoton ominaisuudet
Valittu lääke
Amoksisilliini	40	3	7	Suun kautta, ruoasta riippumatta
Vaihtoehtoiset lääkkeet
Atsitromysiini	10	1	3	Suun kautta 1 tunti ennen ateriaa
Klaritromysiini	15	2	7	Suun kautta, ruoasta riippumatta
Roksitromysiini	5-8	2	7	Suun kautta 15 minuuttia ennen ateriaa

Antibioottien annostusohje akuuttiin poskiontelotulehdukseen lapsilla, jotka ovat saaneet antibiootteja viimeisten 1-3 kuukauden aikana, jotka ovat usein sairaita, joilla on vaikea kulku ja myös silloin, kun amoksisilliini on tehoton.

Antibiootti

Annos (mg/kg)/vrk

Moninaisuus

Kurssi (päivinä)

Vastaanoton ominaisuudet

Valittu lääke

Amoksisilliini/klavunaatti

40 mg (amoksisilliini)

3

7

Suun kautta, aterian alussa

Vaihtoehtoiset lääkkeet

Kefuroksiimi (aksetili)	30	2	7	Suun kautta aterioiden yhteydessä
Keftriaksoni	50	1	3	Lihaksensisäisesti
Atsitromysiini	10	1	5	Suun kautta, 1 tunti ennen ateriaa

Erityisesti on huomattava, että alle 2-vuotiaille lapsille on määrättävä antibiootteja kohtalaisiin ja vakaviin muotoihin.

Lopuksi haluan korostaa, että systeeminen antibioottihoito on välttämättä yhdistettävä aktiiviseen paikallishoitoon, jonka suorittaa asiantuntija. Vain tässä tapauksessa voidaan välttää komplikaatioiden kehittyminen, uusiutuvat muodot tai siirtyminen krooniseen prosessiin.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Jos hoidosta ei ole vaikutusta, keskivaikeita, vaikeita ja monimutkaisia muotoja - ota yhteyttä otolaryngologiin.

Sairaalahoidon indikaatiot

Varhaislapsuuden, keskivaikeat, vaikeat ja monimutkaiset poskiontelotulehduksen muodot.

Orbitaaliset ja kallonsisäiset komplikaatiot

Nenän sivuontelot ympäröivät silmäkuoppaa ohuilla seinämillä joka puolelta. Tämä topografia, samoin kuin yhteinen verisuonijärjestelmä, altistavat tulehdusprosessin leviämiselle silmään. Infektion pääasialliset leviämisreitit silmäkuoppaan ovat kosketus- ja verisuoniteitse. Ensin prosessiin osallistuu luukalvo, sitten luun ja luukalvon väliin kerääntyy mätää - muodostuu subperiosteaalinen paise. Joissakin tapauksissa esiintyy tromboflebiitti, ja infektoitunut trombi leviää silmäkuopan laskimoita pitkin - syntyy silmäkuopan flegmoni. Tällaisissa tapauksissa prosessi leviää kavernoottiseen poskionteloon. Silmäkuopan sinusogeeniset komplikaatiot voidaan siis luokitella seuraavasti: silmäkuopan osteoperiostiitti, subperiosteaalinen paise, silmäluomen paise, retrobulbaarinen paise, flegmoni, silmäkuopan kudoksen laskimoiden tromboosi.

Lapsilla esiintyvät poskionteloiden aiheuttamat kallonsisäiset komplikaatiot ovat paljon harvinaisempia, ja ne liittyvät otsalohkon topografiaan, jonka takaseinä on aivojen etulohkon vieressä. Ensimmäisessä vaiheessa tällaisissa tapauksissa kovakalvon ja poskiontelon luuseinän väliin kertyy mätää - ekstraduraalinen paise. Myöhemmin, kun kovakalvo sulaa, muodostuu subduraalinen paise, joka usein aiheuttaa diffuusia märkäistä aivokalvontulehdusta tai aivojen etulohkon paiseita.

Ennuste

Varhaisella diagnoosilla ja oikea-aikaisella hoidolla tulos on yleensä suotuisa.