Lymfohistiosytoosin diagnoosi

Lymfohistiosytoosin laboratorio-ominaisuuksista tärkeimpiä ovat: perifeerisen veren kuvion muutokset, jotkut biokemialliset parametrit ja lymfosyyttien monosyyttiliuoksen kohtalainen pleosytoosi. Useimmiten havaittu anemia ja trombosytopenia. Anemia on tavallisesti normosyyttinen, riittämätön retikulosytoosi, johtuen punasolujen intramedullarisesta tuhoutumisesta ja TNF: n estävästä vaikutuksesta. Trombosytopenia on diagnostisesti merkittävämpi tekijä, jonka avulla voidaan arvioida oireyhtymän aktiivisuusaste ja hoidon aktiivisuus. Leukosyyttien määrä voi olla erilainen, mutta leukopeniaa, jonka neutrofiilitaso on alle 1 000 / μL, esiintyy useammin, ja epätyypillisiä lymfosyyttejä, joilla on hyperbasofiilinen sytoplasma, esiintyy usein leukosyyttikaavassa.

Perifeerinen veren sytopenia ei yleensä liity hypokellulaarisuuteen tai luuytimen dysplasiaan. Sen sijaan luuytimessä on runsaasti soluelementtejä, lukuun ottamatta taudin myöhäisiä vaiheita. G.Jankan mukaan 2/3 65: stä potilaasta ei näytä muuttavan luuytimessä tai on olemassa erityisiä muutoksia kypsymättömyyden ja hypokellulaarisuuden häiritsemättä. Hemofagosytoosin ilmiötä ei havaita kaikilla potilailla, ja usein vain toistuvat luuytimen ja muiden sairastuneiden elinten tutkimukset voivat havaita hemofagosyyttisoluja.

Veren biokemiallisen koostumuksen muutokset ovat monipuolisempia. Niiden hallitseva merkitys on rasvan aineenvaihdunnan häiriöitä ja maksan toimintaa kuvaavat indikaattorit. Niinpä lipidiaineenvaihdunta, joka on havaittu 90-100%: lla potilaista, osoitetaan hyperlipidemialla triglyseriditasojen lisääntymisen vuoksi, hyvin alhaisen IV- tai V-tyypin tiheyden prelipoproteiinien osuuden lisääntyminen ja suuritiheyksisten lipoproteiinien väheneminen johtuu luultavasti siitä, että lipoproteiinin lipaasin synteesi suppressoituu. Triglyseridien lipidihydrolyysin toteuttaminen. Kohonnut triglyseriditasot ovat luotettava mitta sairauden aktiivisuudesta.

Hypertransaminasemian esiintymistiheys (5–10-kertainen normin ylitykseen) ja hyperbilirubinemia (korkeintaan 20 normaa), jotka lisääntyvät taudin etenemisen myötä, havaitaan 30–90%: lla lapsista. Usein esiintyy erilaisia tulehduksellisia prosesseja, kuten ferritiinin, laktaattidehydrogenaasin (LDH), hyponagremian ja hypoproteinemian / hypoalbuminemian, yleisiä muutoksia.

Hemostaasijärjestelmän indikaattoreista taudin varhaisvaiheissa havaittu fibrinogeenitason lasku 74-83%: lla lapsista on diagnostisesti merkittävä. Oletettavasti hypofibrinogenemia liittyy lisääntyneeseen plaminogeeniaktivaattorien tuotantoon makrofagien avulla. Samalla ei yleensä havaita koagulogrammin parametrien rikkomuksia, jotka mahdollistavat DIC: n epäilyn tai protrombiinikompleksin tekijöiden puutteen. Hemorragysyyttisen lymfohistiosytoosin hemorraginen oireyhtymä johtuu trombosytopeniasta ja hypofibrinogenemiasta.

Immunologisia häiriöitä edustaa solun sytotoksisuuden aktiivisuuden väheneminen, mikä johtuu pääasiassa NK-solujen aktiivisuuden vähenemisestä, ja remissiossa niiden toiminta voidaan osittain normalisoida, mutta se palautuu täysin vasta TKM: n jälkeen. Taudin aktiivisessa vaiheessa määritetään lisääntynyt määrä aktivoituja lymfosyyttejä (CD25 + HLA-DR +) ja sytokiinit (IFNy, TNF, liukoiset IL-2-reseptorit, 1L-J, C-6).

Patologiset muutokset

Lymfohistiosytoosin morfologinen substraatti on diffuusio-lymfohistiosyyttinen infiltraatio hemofagosytoosilla, pääasiassa luuytimessä, pernassa, imusolmukkeissa, CNS: ssä, maksassa, kateenkorvassa.

Histiosyytteillä on kypsien tavallisten makrofagien markkerit, eikä niillä ole sytologisia merkkejä pahanlaatuisuudesta ja lisääntyneestä mitoottisesta aktiivisuudesta. Hemofagosytoosi on hemofagosyyttisen lymfohistiosytoosin merkittävä, mutta ei-spesifinen patologinen oire. Histopatologinen arviointi on vaikeaa 30-50%: lla potilaista, koska taudin alkuvaiheessa ei ole hemofagosytoosia tai sen häviäminen hoidon vaikutuksesta. Jotkut tekijät yhdistävät lymfohistiosyyttisen tunkeutumisen asteen ja hemofagosytoosin esiintymisen potilaan kasvun ja taudin keston kanssa.

Yleensä, kun otetaan huomioon sytopenia ja splenomegalia, jotka ovat pakollisia merkkejä hemofagosyyttisestä lymfohistiosytoosista, luuydintä tutkitaan ajoissa. Luuytimen ensimmäisen tutkimuksen aikana hemofagosytoosia esiintyy vain 30-50%: lla potilaista. Trefiinibiopsian tekeminen luuytimen pistoskohdan negatiivisilla tuloksilla on pakollista, mutta sen diagnostiset ominaisuudet ovat myös rajalliset. Taudin "edistyksellisissä" vaiheissa luuytimen solu on vähentynyt huomattavasti, mikä voidaan virheellisesti tulkita regeneratiivisten verisairauksien hyväksi tai kemoterapian sivuvaikutuksena.

Hemofagosytoosia esiintyy harvoin imusolmukkeissa, lukuun ottamatta taudin myöhempiä vaiheita. Maksan morfologisen tutkimuksen diagnostiset kyvyt ovat melko rajalliset: hemofagosytoosia havaitaan harvoin, Kupfferin solujen lisääntyminen on kohtalainen, mutta yleinen histologinen kuva, joka muistuttaa kroonista pysyvää hepatiittia ja muita taudin ilmenemismuotoja, voi olla tärkeä lisäkriteeri hemofagosyyttiselle lymfohistiosytoosille. Hemofagosyyttinen aktiivisuus havaitaan lähes aina pernassa, mutta teknisten vaikeuksien vuoksi pernan biopsia suoritetaan erittäin harvoin.

Melko kirkkailla ja usein neurologisilla oireilla sen morfologinen perusta edustaa tavallisesti lymfohistiosyyttistä tunkeutumista aivojen ja aivojen aineeseen. Itse asiassa sillä ei ole mitään erityisiä merkkejä. Hemofagosytoosi ei ole aina selvä, vakavissa tapauksissa havaitaan aivojen aineen nekroosin monta pistettä ilman voimakasta verisuonten tukkeutumista.

Muissa elimissä hemofagosytoosin kuva havaitaan harvoin.

[1], [2], [3], [4]

Diagnostiikka

Kuten edellä on osoitettu, on äärimmäisen vaikea vastustaa hemofagosyyttisen lymfohistiosytoosin väitettyä diagnoosia. Diagnoosin vaikeus liittyy tiettyjen kliinisten ja laboratorio-oireiden puutteeseen. Diagnoosin määrittäminen edellyttää tarkkaa ja kattavaa arviointia kaikista anamneettisista, kliinisistä, laboratorio- ja morfologisista tiedoista.

Koska taudin patognomoniset merkit puuttuvat, kansainvälinen histiosyyttisairauksien tutkimusyhdistys ehdotti seuraavia diagnostisia kriteerejä (1991).

Hemofagosyyttisen lymfohistiosytoosin diagnostiset kriteerit, 1991.

Kliiniset kriteerit:

1. Kuume yli 7 päivää yli 38,5 asteen.
2. Splenomegalia 3 ja enemmän, katso rannikkokaaren reunasta.

Laboratoriokriteerit:

1. 1. Perifeerisiä sytopenioita leesioihin vähintään 2 ilman bakteereita tai gipokletochnosti myelodysplastinen muutoksia luuytimen: (hemoglobiini alle 90 g / l, verihiutaleita alle 100 x 10 ⁹ / l, neutrofiilien pienempi kuin 1,0 x 10 ⁹ / l).
2. 2. Hypertriglebiriaemia ja / tai hypofibrinogenemia (triglyseremia> 2,0 mmol / l; fibrinogeeni <1,5 g / l).

Histopatologiset kriteerit:

1. Hemofagosytoosi luuytimessä, pernassa tai imusolmukkeissa.
2. Ei merkkejä pahanlaatuisuudesta.

Huomautus: Perhehemofagosyyttisen lymfohistiosytoosin diagnoosi on luotu vain perheen historiaan tai siihen liittyviin avioliittoihin.

Huomautuksia: lisäkriteereinä voidaan käyttää mononukleaarisen pleosytoosin esiintymistä aivo-selkäydinnesteessä, histologista kuvaa maksassa kroonisen pysyvän hepatiitin ja luonnollisten tappajien aktiivisuuden vuoksi. Muut kliiniset ja laboratorio merkkejä, jotka yhdessä muun oireet voivat viitata diagnoosi hemophagocytic lymfohistiosytoosin seuraavasti: neurologisia oireita meningoenkefaliitti tyyppi, lymfadenopatia, keltaisuus, ihottuma, maksan entsyymit, giperferritinemiya, hypoproteinemia, hyponatremian. Jos hemofagosytoosin ilmenemismuotoja ei löydy, on tarpeen jatkaa morfologisen vahvistuksen etsintää. Kertynyt kokemus osoittaa, että jos luuydinrei'itys ja / tai trepanobiolyysi eivät ole diagnostisia, on tarpeen suorittaa toisen elimen (perna tai imusolmuke) puhkaisu-biopsia, ja luuytimen toistuvat testit ovat perusteltuja diagnoosin vahvistamiseksi.

Näiden diagnostisten kriteerien mukaan on välttämätöntä saada viisi kriteeriä primäärisen hemofagosyyttisen lymfohistiosytoosin diagnosoimiseksi: kuume, sytopenia (kahdessa kolmesta rivistä), splenomegalia, hypertriglyseridemia ja / tai hypofibrinogenemia ja hemofagosytoosi. Taudin perhemuodon vahvistamiseksi tarvitaan positiivinen perheen historia tai siihen liittyvä avioliitto.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Erotusdiagnostiikka

Hemofagosyyttisen lymfohistiosytoosin mukaan erilaisten sairauksien valikoima on melko suuri. Nämä ovat virusinfektiot, bakteeri-infektiot, leishmaniaasi; veritaudit - hemolyyttinen ja aplastinen anemia, myelodysplastinen oireyhtymä, yhdistetty immuunipuutos. Hemofagosyyttinen lymfohistiosytoosi voi ilmetä myös vakavien keskushermoston vaurioiden varjolla.

Kun tehdään erilaista diagnoosia muiden kanavien histiosytoosin kanssa, Langerhansin solujen histiosytoosi, joka esiintyy monijärjestelmän vaurioissa, ansaitsee eniten huomiota. Sekä hemofagosyyttisessä lymfohistiosytoosissa että hemofagosyyttisen lymfohistiosytoosin monisysteemimuunnoksessa lapset ja varhaislapset ovat sairaita, mutta hemofagosyyttisessä lymfohistiosytoosissa ei aina ole perheen historiaa. Kliinisistä eroista kaikkein tyypillisimpiä ovat hemofagosyyttisen lymfohistiosytoosin luunvauriot, joita ei koskaan esiinny hemofagosyyttisessä lymfohistiosytoosissa ja tyypillisessä ihottumassa (samoin kuin seborrhea), jota ei myöskään esiinny lymfohistiosytoosissa. Keskushermoston vauriot, joita esiintyy 80%: lla hemofagosyyttisen lymfohistiosytoosin tapauksista, on erittäin harvinaista hemofagosyyttisessä lymfohistiosytoosissa. Yksi merkittävimmistä eroista PGLG: ssä ja GCR: ssä on morfologiset ja immunohistokemialliset ominaisuudet. Hemofagosyyttisessä lymfohistiosytoosin tunkeutumisessa esiintyy CL: n monoklonaalista proliferaatiota, lymfosyyttien ja histososyyttien sekoittumista sekä lymfoidisen atrofian ja hemofagosytoosin merkkejä. Solut sisältävät CDla-antigeeniä, S-100-proteiinia, Bnrbek-rakeita.

[14], [15],