Fact-checked
х

Kaikki iLive-sisältö tarkistetaan lääketieteellisesti tai se tarkistetaan tosiasiallisen tarkkuuden varmistamiseksi.

Meillä on tiukat hankintaohjeet ja vain linkki hyvämaineisiin mediasivustoihin, akateemisiin tutkimuslaitoksiin ja mahdollisuuksien mukaan lääketieteellisesti vertaisarvioituihin tutkimuksiin. Huomaa, että suluissa ([1], [2] jne.) Olevat numerot ovat napsautettavia linkkejä näihin tutkimuksiin.

Jos sinusta tuntuu, että jokin sisältö on virheellinen, vanhentunut tai muuten kyseenalainen, valitse se ja paina Ctrl + Enter.

Maksansiirto: menettely, ennuste

Lääketieteen asiantuntija

, Lääketieteen toimittaja
Viimeksi tarkistettu: 04.07.2025

Maksansiirto on toiseksi yleisin elinsiirto. Indikaatioita ovat maksakirroosi (70 % Yhdysvaltojen elinsiirroista, joista 60–70 % liittyy hepatiitti C:hen); fulminantti maksanekroosi (noin 8 %); maksasolukarsinooma (noin 7 %); sappitieatresia tai aineenvaihduntahäiriöt, pääasiassa lapsilla (noin 3 %) ja muut kolestaattiset (esim. primaarinen sklerosoiva kolangiitti) ja ei-kolestaattiset (autoimmuunihepatiitti) sairaudet (noin 8 %). Maksasolukarsinoomaa sairastaville potilaille elinsiirto on aiheellista, jos kasvain on alle 5 cm tai enintään 3 alle 3 cm:n kokoista kasvainta (Milanin kriteeri) ja joillekin fibrolammellaarisille kasvaintyypeille. Maksametastaaseja sairastaville potilaille elinsiirto on aiheellista vain neuroendokriinisten kasvainten yhteydessä, jos primaarituumorin poiston jälkeen ei ole havaittu ekstrahepaattista kasvua.

Absoluuttisia vasta-aiheita ovat kohonnut kallonsisäinen paine (>40 mmHg) tai matala aivojen perfuusiopaine (<60 mmHg), sepsis, pitkälle edennyt tai metastaattinen maksasolukarsinooma; kaikkiin näihin tiloihin liittyy huonoja tuloksia elinsiirron aikana tai sen jälkeen.

Lähes kaikki luovuttajaelimet saadaan sydämenlyönnillä, ABO- ja maksan koon mukaan sovitetuilta ruumiinavaureilta. Noin 500 elinsiirtoa vuodessa tulee eläviltä luovuttajilta, jotka saattavat selvitä ilman oikeaa aivolohkoa (aikuiselta aikuiselle tehtävissä elinsiirroissa) tai ilman vasemman aivolohkon lateraalista segmenttiä (aikuiselta lapselle tehtävissä elinsiirroissa). Elävän luovuttajan etuja vastaanottajalle ovat lyhyemmät odotusajat, lyhyemmät kylmäiskemiajaksot poistetuille elimille ja mahdollisuus ajoittaa elinsiirto parhaiten potilaan tilaan sopivaksi. Haittoja luovuttajalle ovat 1:300–1:400 kuolleisuusriski (verrattuna 1:3 300 elävien munuaisluovutusten tapauksessa) ja komplikaatiot (erityisesti sappinesteen vuoto) neljänneksessä tapauksista, kun lohkoresektio suoritetaan segmentaalisen resektion sijaan. Elävillä luovuttajilla on psyykkisen haitan riski. Pieni määrä elimiä saadaan luovuttajilta, jotka eivät kuolleet sydänsairauteen.

Elinsiirtoon (eläviltä tai kuolleilta luovuttajilta) liittyviä vastaanottajan riskitekijöitä ovat luovuttajan yli 50 vuoden ikä; maksan steatoosi; kohonneet maksan toimintakokeet, bilirubiini tai molemmat; pitkittynyt tehohoitojakso; vasopressoreita vaativa hypotensio; ja hypernatremia. Elinsiirto naisluovuttajalta miespuoliselle vastaanottajalle lisää myös riskiä. Koska maksansiirroissa kysynnän ja resurssien välinen epätasapaino on kuitenkin suuri (ja lisääntyy hepatiittiin liittyvän kirroosin yleisyyden vuoksi), yhä useammin käytetään elimiä yli 50-vuotiailta luovuttajilta, elimistä, joilla on lyhyt kylmäiskemia-aika, elimistä, joissa on rasvaista infiltraatiota, ja elimistä, joilla on virushepatiitti (siirtoa varten vastaanottajille, joilla on virushepatiitin aiheuttama kirroosi). Muita tekniikoita elinresurssien lisäämiseksi ovat jaettu maksansiirto, jossa kuolleen luovuttajan maksa jaetaan oikeaan ja vasempaan lohkoon tai oikeaan lohkoon ja vasempaan sivusegmenttiin (suoritetaan in tai ex situ) ja jaetaan kahden vastaanottajan kesken; ja dominotransplantaatio, harvinainen tekniikka, jossa kuolleen luovuttajan maksa siirretään infiltratiivinen sairaus (esim. amyloidoosi) sairastavalle vastaanottajalle ja poistettu sairas maksa siirretään iäkkäämmälle potilaalle, joka voi elää sairaan maksan kanssa, mutta jonka ei odoteta elävän tarpeeksi kauan kokeakseen siirteen toimintahäiriön haittavaikutuksia.

Näistä innovaatioista huolimatta monet potilaat kuolevat odottaessaan elinsiirtoa. Joissakin keskuksissa käytetään maksan säilyttäviä tekniikoita (kehonulkoinen perfuusio viljeltyjen maksasolujen suspensioiden tai pitkäaikaisten maksakasvainten solulinjojen kanssa) potilaiden pitämiseksi hengissä, kunnes sopiva maksa löytyy tai akuutti toimintahäiriö korjaantuu. Kansallisella listalla olevien potilaiden käytettävissä olevien elinten kohdentamisen optimoimiseksi lasketaan ennustearvo, joka perustuu kreatiniiniin, bilirubiiniin ja INR:ään (aikuisilla) sekä ikään, seerumin albumiiniin, bilirubiiniin, INR:ään ja kasvuhäiriöön (lapsilla). Maksasolukarsinoomaa sairastavilla potilailla tämä indeksi sisältää kasvaimen koon ja odotusajan (se kasvaa jokaisen komponentin myötä). Potilaat, joilla on korkeammat indeksit, kuolevat todennäköisemmin ja heillä on etulyöntiasema saadessaan elimiä painon ja ABO-sovitetuilta luovuttajilta.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Maksansiirtotoimenpide

Ruumiinavaajan maksa poistetaan vatsaontelon laparotomian jälkeen, jolla varmistetaan elinsiirtoa mahdollisesti haittaavien vatsaontelon sairauksien puuttuminen. Eläville luovuttajille tehdään lohko- tai segmenttiresektio. Irrotettu maksa perfusoidaan ja säilytetään kylmässä säilöntäliuoksessa enintään 24 tuntia ennen elinsiirtoa; säilytysajan pidentyessä siirteen toimintahäiriöiden ja iskeemisten sappitievaurioiden esiintyvyys kasvaa.

Vastaanottajan maksanpoisto on toimenpiteen traumaattisin osa, koska se tehdään usein potilailla, joilla on porttilaskimopaine ja hyytymishäiriöitä. Leikkauksen aikainen verenhukka voi ylittää 100 yksikköä, mutta soluja säilyttävien laitteiden ja autotransfuusiotekniikoiden käyttö voi vähentää allogeenisen verensiirron tarpeen 10–15 yksikköön. Maksanpoiston jälkeen luovuttajan siirteen yläonttolaskimon ja vastaanottajan alaonttolaskimon välille luodaan päästä sivulle anastomoosi (piggy-back-tekniikka). Tämän jälkeen anastomoosi luodaan luovuttajan ja vastaanottajan porttilaskimoiden, maksavaltimoiden ja sappitiehyiden välille. Tämän tekniikan ansiosta ei tarvita sydän-keuhkokonetta porttilaskimoveren ohjaamiseksi systeemiseen laskimoverenkiertoon. Maksan heterotooppinen sijoittelu tarjoaa "ylimääräisen" maksan ja auttaa välttämään joitakin teknisiä vaikeuksia, mutta tulokset ovat epätyydyttäviä, joten tämä tekniikka on kokeellisessa kehitysvaiheessa.

Immunosuppressiivisten hoitojen kestot voivat vaihdella. Tyypillisesti IL-2-reseptorin monoklonaaliset vasta-aineet yhdessä kalsineuriinin estäjien (siklosporiini tai takrolimuusi), mykofenolaattimofetiilin ja glukokortikoidien kanssa aloitetaan elinsiirtopäivänä. Autoimmuunihepatiittia sairastavia lukuun ottamatta glukokortikoidihoitoa vähennetään useimmilla potilailla useiden viikkojen aikana, ja se lopetetaan usein 3–4 kuukauden kuluessa. Verrattuna muihin elinsiirtoihin maksansiirto vaatii pienimmät immunosuppressiiviset annokset.

Tuntemattomista syistä maksasiirteet hyljitään vähemmän aggressiivisesti kuin muiden elinten siirteet; hyperakuutti hyljintä on odotettua harvinaisempaa potilailla, jotka ovat aiemmin herkistyneet HLA- ja ABO-antigeeneille, ja immunosuppressanttien annosta voidaan usein vähentää suhteellisen nopeasti ja tehokkaasti lopettaa. Useimmat akuutit hyljintäreaktiot ovat lieviä ja itsestään rajoittuvia, esiintyvät 3–6 kuukauden aikana eivätkä uhkaa siirteen eloonjäämistä. Hylkimisen riskitekijöitä ovat nuori vastaanottajan ikä, vanhempi luovuttajan ikä, merkittävät HLA-erot, pitkittynyt kylmäiskemia-aika ja autoimmuunisairaudet; huonompi ravitsemustila (esim. alkoholismin vuoksi) näyttää olevan suojaava.

Hylkäyksen oireet ja objektiiviset löydökset riippuvat sen tyypistä. Akuutin hyljinnän oireita havaitaan lähes 50 %:lla potilaista; kroonisen hyljinnän oireita 2 %:lla.

Akuutin hyljinnän erotusdiagnoosiin kuuluvat virushepatiitti (esim. sytomegalovirus, Epstein-Barr-virus; toistuva hepatiitti B, C tai molemmat), kalsineuriini-inhibiittorimyrkytys ja kolestaasi. Jos diagnoosi on kliinisesti vaikea varmistaa, hyljintä voidaan diagnosoida perkutaanisella neulabiopsialla. Epäiltyä hyljintää hoidetaan laskimonsisäisillä glukokortikoideilla; antitymosyyttiglobuliini ja OKTZ ovat ensisijaisia lääkkeitä, kun glukokortikoidit ovat tehottomia (10–20 %:ssa). Uudelleensiirto tehdään, kun hyljintä on resistentti immunosuppressiivisille lääkkeille.

Immunosuppressantit edistävät virushepatiitin uusiutumista potilailla, joilla on hepatiittiin liittyvä kirroosi ennen elinsiirtoa. Hepatiitti C uusiutuu lähes kaikilla potilailla; viremia ja infektio ovat yleensä subkliinisiä, mutta voivat aiheuttaa akuutin hepatiitin ja kirroosin. Uudelleeninfektion riskitekijöitä ovat tietyt vastaanottajan ominaisuudet (korkea ikä, HLA-tyyppi, maksasolukarsinooma), luovuttajan (korkea ikä, rasvamaksa, pitkittynyt iskeeminen aika, elävä luovuttaja), viruksen (korkea viruskuorma, genotyyppi 1B, heikentynyt interferonivaste) ja toimenpiteen jälkeiset tekijät (immunosuppressanttiannokset, akuutin hyljinnän hoito glukokortikoideilla ja OKTZ:lla, sytomegalovirusinfektio). Tavanomainen hoito (ks. s. 204) on tehoton. Hepatiitti B uusiutuu kaikilla, mutta sitä hoidetaan onnistuneesti immunoglobuliinilla ja lamivudiinilla; samanaikainen hepatiitti D -infektio näyttää suojaavan uusiutumiselta. 'V

Maksansiirron varhaisia komplikaatioita (kahden kuukauden kuluessa) ovat primaarinen toimintahäiriö 5–15 %:ssa tapauksista, sappitiehyiden toimintahäiriöt (esim. iskeemiset anastomoosikurat, sappitiehyiden vuodot, tiehyiden tukokset, vuodot T-putken ympärillä) 15–20 %:ssa, porttilaskimotromboosi 8–10 %:ssa, maksalaskimotromboosi 3–5 %:ssa (erityisesti sirolimuusia saavilla potilailla), maksavaltimon sieni- tai pseudoaneurysma sekä maksavaltimon repeämä. Tyypillisiä oireita ovat kuume, hypotensio ja kohonneet maksaentsyymiarvot.

Yleisimmät myöhäiskomplikaatiot ovat intrahepaattisten tai anastomoosiin liittyvien sappitiehyiden ahtaumat, jotka ilmenevät kolestaasin ja sappitietulehduksen oireina. Ahtaumia hoidetaan joskus endoskooppisesti tai perkutaanisella transhepaattisella kolangiografisella laajennuksella, stentin asentamisella tai molemmilla, mutta usein nämä komplikaatiot vaativat uudelleensiirtoa.

Maksansiirron ennuste

Yhden vuoden kohdalla elävien luovuttajien maksojen eloonjäämisaste on potilailla 85 % ja siirteiden 76 %; kuolleiden luovuttajien maksojen osalta luvut ovat vastaavasti 86 % ja 80 %. Potilaiden ja siirteiden kokonaiseloonjäämisaste on 78 % ja 71 % kolmen vuoden kohdalla ja 72 % ja 64 % viiden vuoden kohdalla. Eloonjääminen on yleisempää kroonisessa maksan vajaatoiminnassa kuin akuutissa maksan vajaatoiminnassa. Potilaan kuolema vuoden jälkeen on harvinaista ja johtuu todennäköisemmin uusiutuvasta sairaudesta (esim. syöpä, hepatiitti) kuin elinsiirron jälkeisistä komplikaatioista.

Uusiutuva hepatiitti C johtaa kirroosiin 15–30 %:lla potilaista viiden vuoden kuluessa. Autoimmuunisairauksiin (esim. primaarinen biliaarikirroosi, primaarinen sklerosoiva kolangiitti, autoimmuunihepatiitti) liittyvät maksavauriot uusiutuvat 20–30 %:lla potilaista viiden vuoden kuluessa.


iLive-portaali ei tarjoa lääketieteellistä neuvontaa, diagnoosia tai hoitoa.
Portaalissa julkaistut tiedot ovat vain viitteellisiä eikä niitä saa käyttää ilman asiantuntijan kuulemista.
Lue huolellisesti sivuston säännöt ja käytännöt. Voit myös ottaa yhteyttä!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Kaikki oikeudet pidätetään.