Mediastinotomia

Yksi rintakirurgian toimenpiteistä on mediastinotomia (lat. mediastinum – mediastinum ₊ kre. tome – leikkaus), jossa avataan suora pääsy rintaontelon keskiosissa sijaitseviin anatomisiin rakenteisiin.

Menettelyn tiedot

Suoraan kudosleikkaukseen tehdään viilto (kirurginen leikkaus, kudosdissektio), ja mediastinotomia on tällaisen viillon tekeminen rintakehän yläosaan, jolloin syntyy pieni aukko välikarsinaan.

Tämän kirurgisen toimenpiteen pääasialliset käyttöaiheet liittyvät diagnostiikkaan. Ensinnäkin on tarpeen visualisoida patologiset muodostumat ja imusolmukkeet mediastinaalitilaan asetetulla endoskoopilla tai lääkärin suorittamalla palpatorisella tutkimuksella. Tällaista toimenpidettä kutsutaan mediastinoskopiaksi. [ 1 ]

Toiseksi, tämä on kudosten histologinen (morfologinen) tutkimus - biopsia, jota varten on otettava näyte (biopsia). Vain biopsia mahdollistaa mediastinaalisen kasvaimen luonteen määrittämisen, eikä sen toteuttaminen transthorakaalisen aspiraation menetelmällä ole läheskään aina onnistunutta. [ 2 ]

Siten mediastinotomia voi olla tarpeen diagnoosin histologiseksi vahvistamiseksi tai epäiltyjen sairauksien ja mahdollisten patologisten tilojen tunnistamiseksi, mukaan lukien:

• keuhkosyöpä – vaiheen, imusolmukkeiden etäpesäkkeiden asteen ja kasvaimen resektoitavuuden selvityksellä (yleisesti hyväksytyn imusolmukevaurioiden nimikkeistön – MD-ATS-leviaatiokartan – mukaisesti);
• mediastinumissa lokalisoituneet lymfoomat (lymfoblastinen, T-solu, Hodgkinin);
• keuhkosyöpä;
• välikarsinan imusolmukkeiden suureneminen (mikä voi viitata pahanlaatuiseen kasvaimeen);
• keuhkosarkoidoosi;
• epäselvän etiologian välikarsinan laajeneminen;
• märkivä mediastiniitti;
• kateenkorvan hyperplasia ja kasvain;
• neurogeeniset kasvaimet, jotka sijaitsevat paravertebraalisessa (lähellä nikamaa olevassa) urassa.

Lisäksi mediastinotomiaa käytetään sairastuneiden imusolmukkeiden resektioon sekä mediastinaalipaiseiden ja retrofarynksaalisen tilan infektioiden hoitoon (poistamalla märkivää nestettä ja drenaamalla), jotka usein leviävät mediastinumiin – sen etu- ja takaosaan. [ 3 ]

Kaulan alueella tehtävän mediastinotomian kautta poistetaan kateenrauhanen - transservikaalinen tymektomia - ja etummaisen mediastinotomian avulla asennetaan sydämentahdistimen elektrodit.

Valmistautuminen

Tämä toimenpide suoritetaan suunnitelmallisesti, ja siihen valmistautuminen koostuu yleisen kliinisen verikokeen ja koagulogrammin suorittamisesta. Mediastinotomia suoritetaan yleisanestesiassa (intubaatio), joten potilaille tehdään EKG.

Leikkausta edeltävä rintakehän tietokonetomografia (TT) tai positroniemissiotomografia (PET) tehdään myös mediastinumin anatomisten rakenteiden yksilöllisten ominaisuuksien selvittämiseksi, etäpesäkkeiden määrittämiseksi (jos potilaalla on pahanlaatuinen kasvain) ja optimaalisen suoritustekniikan valitsemiseksi diagnoosin (todetun tai epäillyn) mukaisesti. [ 4 ]

On suositeltavaa olla ottamatta antikoagulantteja ja tulehduskipulääkkeitä viikkoa ennen toimenpidettä ja lopettaa syöminen 6–10 tuntia ennen sitä.

Tekniikka mediastinotomiat

Välikarsinan suoran pääsyn kirurgiseen avaamiseen on useita perustekniikoita.

Etumainen tai parasternaalinen mediastinotomia: Pieni poikittainen viilto tehdään vasempaan yläkulmaan parasternaaliselle alueelle, toisen kylkivälin yläpuolelle, ja kylkirusto resektioidaan. Tämä mahdollistaa pääsyn pleuraaliseen ulkotilaan (aortopulmonaaliseen ikkunaan) ja aortankaaren alapuolelle sijaitseville etummaisille mediastinaalialueille. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää etummaista lähestymistapaa oikean yläkulman parasternaaliselle alueelle oikeanpuoleisten, etummaisten mediastinaali- tai hilar-imusolmukkeiden arvioimiseksi. [ 5 ]

Kun kaikki tarvittavat käsittelyt on suoritettu, viilto ommellaan kerros kerrokselta ja side asetetaan.

Kaulan mediastinotomia – Razumovskin mukainen suprasternaalinen kohdunkaulan mediastinotomia tai kaulusmediastinotomia – suoritetaan poikittaisella dissektiolla rintalastan yläpuolelta – sternocleidomastoideuslihasta pitkin henkitorven etupinnalle, rintalastan yläpuolisen (kaula)kuopan reunan suuntaisesti. Kaulan varsinaisen faskian pinnallinen faskian ja pinnallinen läppä leikataan, sternohyoideus- ja sternotyreoidlihakset siirretään erilleen ja varsinaisen faskian syvä läppä kerrostetaan (sormella tai tylpällä instrumentilla), jolloin se työntyy irtonaisen kudoksen sisältävään rakomaiseen tilaan ja liikkuu alaspäin – suoraan välikarsinan etuosaan. [ 6 ]

Takaosan mediastinotomia suoritetaan useimmiten selkärangan oikealla puolella - paravertebraalilihasten puolella.

Vastaukset menettelyyn

Mediastinotomia on vasta-aiheinen potilailla, joilla on ollut:

• nousevan aortan aneurysmat tai dissektiot;
• sädehoito mediastinaalialueella;
• kirurgiset toimenpiteet, joihin liittyy rintalastan dissektio (sternotomia).

Suhteellisia vasta-aiheita ovat yläonttolaskimon oireyhtymä, kilpirauhasen merkittävä suureneminen (struuma), mediastiniittihistoria sekä aiempi mediastinoskopia ja trakeostomia. [ 7 ]

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Mediastinotomian monimutkaisuuteen voivat liittyä verenvuoto, nielemisvaikeudet sekä infektio ja tulehdus – joihin liittyy kudoksen punoitusta ja turvotusta. Infektioon voi liittyä kuumetta ja tulehdusinfiltraatin muodostumista, joka laajentuessaan voi puristaa aorttaa tai keuhkovaltimoa.

Toimenpiteen aikana kurkunpään rekurrentuvat hermot voivat vaurioitua, mikä ilmenee käheytenä (joka menee ohi ajan myötä). [ 8 ]

Komplikaatioiden riskiä lisäävät lihavuus, diabetes, tupakointi ja liiallinen alkoholinkäyttö.

Mediastinotomian ja mediastinoskopiatoimenpiteen jälkeen havaitaan seuraavat mahdolliset seuraukset:

• pneumotoraksi (jos pleura on vaurioitunut ja ilma pääsee pleuraonteloon);
• kylotoraksi (imusuonten vuoto rintaan rintakehän kanavan ja keuhkopussin vaurioitumisen vuoksi);
• rintakehän elinten vauriot - henkitorven tai ruokatorven perforaatio;
• hengenahdistus ja pallean halvaus (jos kohdunkaulan hermopunoksen palleahermo on ärsytetty tai vaurioitunut).

Hoito menettelyn jälkeen

Mediastinotomian tarkoituksesta ja diagnoosista riippuen toimenpiteen kesto vaihtelee 30 minuutista kahteen tuntiin.

Toimenpiteen jälkeen – jos komplikaatioita ei ole – potilaat pysyvät sairaalassa 24–48 tuntia. Toimenpiteen jälkeiseen hoitoon kuuluu hengityksen, pulssin ja sykkeen laitteistoseuranta sekä ruumiinlämmön hallinta. Vaikean kivun sattuessa käytetään kipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeitä. [ 9 ]

Kotona lääkärin antamien ohjeiden mukaisesti sinun tulee noudattaa antisepsisohjeita ja pitää side puhtaana. Ennen kuin viillon ommel on parantunut, kuuman kylvyn ottaminen, lisääntynyt fyysinen rasitus ja kaikki urheilulajit ovat vasta-aiheisia. [ 10 ]

Arvostelut

Mediastinotomia biopsialla voi antaa tärkeää tietoa keuhkojen ja rintakehän sairauksista, joita ei voida saada muilla menetelmillä. Onkologien arviot vahvistavat pahanlaatuisen keuhkosyövän alueellisen imusolmukkeisiin leviämisen histologisen vahvistuksen tärkeyden mediastinotomian ja mediastinoskopian aikana sopivimman hoitostrategian valinnassa.