Kalvomainen glomerulonefriitti (kalvomainen nefropatia)

Membranoottiselle glomerulonefriitille (membraaniselle nefropatialle) on ominaista glomerulaaristen kapillaarien seinämien diffuusi paksuuntuminen, johon liittyy immuunikompleksien diffuusi subepiteliaalinen kertymä, GBM:n pilkkoutuminen ja kahdentuminen. Solujen lisääntymistä on vähän tai ei ollenkaan. Primaarisessa membranoottisessa nefropatiassa immuunikompleksien muodostumisesta vastaavaa antigeeniä ei tunneta.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Membranoottisen nefropatian esiintyvyys kaikissa nefriittien morfologisissa tyypeissä on eri kirjoittajien mukaan 3–15 %. P. Zucchellin ja S. Pasqualin (1998) mukaan 25 vuoden aikana tehdyistä 4060 biopsiasta 319 tapauksessa (7,8 %) todettiin membranoottinen nefropatia.

Membranoottinen glomerulonefriitti (kalvonefropatia) kehittyy missä iässä tahansa, useammin aikuisilla (erityisesti 30–50-vuotiailla) kuin lapsilla. Se esiintyy useammin miehillä kuin naisilla, ja se on vakavampi. Aikuisilla membranoottinen nefropatia on yleisin nefroottisen oireyhtymän aiheuttaja (20–40 % tapauksista), nefroottista oireyhtymää sairastavilla lapsilla sitä havaitaan alle 1 %:ssa tapauksista.

Useimmilla potilailla membranoottisen glomerulonefriitin (kalvonefropatian) pääoireita ovat nefroottinen oireyhtymä, harvemmin proteinuria ilman nefroottista oireyhtymää. Mikrohematuria on mahdollinen 25–40 %:lla potilaista. Makrohematuriaa ja hypertensiota havaitaan harvoin taudin alussa, myöhemmin hypertensio kehittyy 20–50 %:lla potilaista. Seerumin komplementtipitoisuus on lähes aina normaali, harvoin alentunut (esimerkiksi tapauksissa, jotka liittyvät etiologisesti virushepatiitti B:hen tai systeemiseen lupus erythematosukseen).

Tämän tyyppisellä nefriitillä on usein mahdollista (30–35 %:lla potilaista) muodostaa yhteys tunnettuihin antigeeneihin - HBV, kasvain, lääke.

Tässä suhteessa kliinisessä käytännössä on tarpeen tutkia membraanista nefropatiaa sairastavia potilaita erityisen huolellisesti, jotta voidaan mahdollisesti havaita ensin kasvain (erityisesti keuhkojen, munuaisten), hepatiittivirusten aiheuttama infektio jne.

Toinen piirre on usein yhteydessä erilaisiin systeemisiin ja muihin sairauksiin: systeeminen lupus erythematosus, autoimmuunityreoidiitti, Sjögrenin oireyhtymä, diabetes mellitus, psoriaasi jne.

Nefroottiseen oireyhtymään liittyen kalvoperäistä nefropatiaa sairastavilla potilailla tromboottisia komplikaatioita kehittyy useammin kuin muissa glomerulonefriitin morfologisissa varianteissa.

RC Atkins ja R. Bellomo (1993) esittävät havaintoihinsa ja kirjallisuustietoihinsa perustuen seuraavat luvut tromboosin esiintymistiheydestä kalvoista nefropatiaa sairastavilla potilailla: munuaislaskimotromboosi - 29 %:lla, keuhkoembolia - 17 %:lla ja raajojen syvä tromboosi - 17 %:lla.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Syyt kalvomainen glomerulonefriitti (kalvomainen nefropatia)

Infektiot	Kasvaimet	Lääkkeet
Hepatiitti B, C Malaria Tuberkuloosi Skistosomiaasi Filariaasi Kuppa Ekinokokkoosi	Munuais-, keuhko- ja suolistosyöpä Lymfoomat Krooninen lymfosyyttinen leukemia	D-penisillamiini Kultavalmisteet Kaptopriili Tulehduskipulääkkeet

Membranoottisen glomerulonefriitin (kalvonefropatian) kulku on suhteellisen suotuisa (etenkin naisilla), ja spontaanit remissiot ovat mahdollisia. Munuaisten vajaatoiminta kehittyy vain 50 %:lla potilaista. S. Hogan ym. (1995) mainitsevat lukuisten julkaistujen raporttien meta-analyysiin perustuen seuraavan toistuvan terminaalisen munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyysasteen: 14 % 5 vuoden kuluttua, 35 % 10 vuoden kuluttua ja 41 % 15 vuoden kuluttua. Seuraavat tekijät vaikuttavat negatiivisesti ennusteeseen: miespuolinen sukupuoli; yli 50 vuoden ikä; vaikea nefroottinen oireyhtymä; proteinuria yli 10 g/vrk; valtimoverenpainetauti; seerumin kreatiniinin varhainen nousu (ensimmäisten 3–5 vuoden aikana); vakavat tubulointerstitiaaliset muutokset; remissioiden puuttuminen (spontaanisti tai hoidon jälkeen).

Membranoottinen nefropatia uusiutuu siirteessä noin 10 %:lla potilaista ja voi kehittyä myös de novo -munuaissiirteen yhteydessä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hoito kalvomainen glomerulonefriitti (kalvomainen nefropatia)

Membranoottisen glomerulonefriitin (kalvoisen nefropatian) hoito on erilaista potilailla, joilla on nefroottinen oireyhtymä ja joilla ei ole.

Potilaat, joilla ei ole nefroottista oireyhtymää ja joiden munuaisten toiminta on normaali, eivät tarvitse immunosuppressiivista hoitoa, koska munuaisten vajaatoiminnan riski on minimaalinen eikä nefroottiseen oireyhtymään liittyvien komplikaatioiden riskiä ole. Näitä potilaita on seurattava säännöllisesti verenpaineen nousun, proteinurian ja kreatiniinin nousun havaitsemiseksi nopeasti.

Jos proteinuria on yli 1,5–2,0 g/vrk, käytetään ACE:n estäjiä, jotka vähentävät proteinuriaa ja hidastavat taudin etenemistä, ja kohonneissa kolesterolitasoissa lipidilääkkeitä.

Nefroottista oireyhtymää sairastavilla potilailla, joilla on säilynyt munuaisten toiminta, hoitomenetelmät ovat erilaisia.

Näille potilaille on yleisesti hyväksyttyä tarjota riittävää oireenmukaista hoitoa: diureetteja, ACE:n estäjiä - proteinurian vähentämiseksi ja prosessin hidastamiseksi, tarvittaessa - muita verenpainelääkkeitä, lipidilääkkeitä, antikoagulantteja tromboottisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi (jälkimmäisestä vaikutuksesta on ristiriitaisia mielipiteitä).

Immunosuppressanttien käytön tarve on kiistanalaisin kysymys kalvoisen glomerulonefriitin (kalvoisen nefropatian) hoidossa.

Useat tutkijat uskovat, että MN:llä on erittäin suotuisa ennuste, joten potilaita ei tule altistaa vaaralliselle hoidolle, paitsi tilanteissa, joissa kehittyy munuaisten vajaatoiminta, vaikea proteinuria (>10 g/vrk) tai vakavia NS:n ilmenemismuotoja, jotka pahentavat potilaan tilaa.

Immunosuppressiivisen hoidon kannattajat suosivat hoidon aloittamista varhaisessa vaiheessa, koska tietylle osalle potilaista voi kehittyä munuaisten vajaatoiminta ja vakavia nefroottisen oireyhtymän komplikaatioita (erityisesti tromboosi ja muita sydän- ja verisuonitapahtumia). Hoidon myöhäinen aloittaminen, kun munuaisten vajaatoimintaa ja tubulointerstitiaalisia muutoksia ilmenee, on vähemmän tehokasta; lisäksi munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on suurempi riski saada immunosuppressiivisesta hoidosta komplikaatioita. Uskomme, että aktiivinen hoito on aiheellista kaikille MN-potilaille, joilla on nefroottinen oireyhtymä.

Viimeaikaisten laajojen tutkimusten tiedot osoittavat, että hoitamattomien MN-potilaiden ja nefroottisen oireyhtymän 10 vuoden munuaisten eloonjäämisaste on 60–65 %. Nefroottisen oireyhtymän spontaaneja (täydellisiä tai osittaisia) remissioita kehittyy 38 %:lla hoitamattomista potilaista, mutta useimmissa tapauksissa ne ilmenevät vasta kahden vuoden nefroottisen oireyhtymän jälkeen ja ovat erittäin epävakaita.

Tärkeimmät tekijät, jotka ennustavat munuaisten ennustetta jossain määrin, on selvitetty: suurin riski sairastua ammatilliseen munuaisten vajaatoimintaan on iäkkäillä miehillä, potilailla, joilla on korkea ja jatkuva proteinuria (>1 g/vrk), munuaisten toiminnan alkuvaiheen heikkeneminen, fokaalinen glomeruloskleroosi ja vaikeat tubulointerstitiaaliset muutokset. Samalla on mahdotonta ennustaa varmuudella, ketkä potilaat saavuttavat spontaanin remission.

Membranoottisen glomerulonefriitin (kalvonefropatian) eri hoitomenetelmien tulokset

Aktiivisen (immunosuppressiivisen) hoidon menetelmien osalta etusijalla ovat sytostaatit (alkyloivat lääkkeet) tai glukokortikoidien ja sytostaattien yhdistelmä.

Parhaat tulokset saatiin 10 vuotta kestäneessä italialaisessa monikeskustutkimuksessa: 6 kuukauden hoito, jossa metyyliprednisolonia ja klooributiinia vaihdeltiin kuukausittain (S. Ponticellin hoito-ohjelma) verrattuna oireenmukaiseen hoitoon, lisäsi nefroottisen oireyhtymän remissioiden esiintymistiheyttä kaksinkertaisesti (62 % ja 33 %) ja vähensi kroonisen munuaisten vajaatoiminnan esiintymistiheyttä (8 % ja 40 % 10 vuoden kuluttua).

Kahta pientä potilasmäärää koskevaa kontrolloimatonta tutkimusta lukuun ottamatta ei ole olemassa tietoja, jotka tukisivat atsatiopriinin tehoa.

Mahdollinen vaihtoehto prednisolonin ja klooributiinin yhdistelmälle on membranoottisen glomerulonefriitin (kalvoperäisen nefropatian) hoito pelkillä kortikosteroideilla tai siklosporiinilla.

Kortikosteroideja käytetään harvemmin monoterapiana. 5–10 %:lla potilaista remissio voi kehittyä lyhyessä ajassa, mutta useimmissa tapauksissa kortikosteroideja on käytettävä suurina annoksina pitkään sen saavuttamiseksi.

Prednisolonia suositellaan otettavaksi joka toinen päivä (200 mg 48 tunnin välein) 6–12 kuukauden ajan.

Metyyliprednisolonin laskimonsisäiset pulssit (1 g 3 päivän aikana - 1., 3. ja 5. kuukauden aikana) prednisolonin ottamisen aikana joka toinen päivä (0,5 mg/kg 48 tunnin välein) on toinen hyvin siedetty hoito-ohjelma, vaikkakin vähemmän tehokas kuin prednisolonin ja klooributiinin yhdistelmä.

Kontrolloimattomissa kliinisissä tutkimuksissa siklosporiini aiheutti nefroottisen oireyhtymän täydellisen remission 20 %:ssa tapauksista ja osittaisen remission toisessa 25 %:ssa tapauksista, mutta siklosporiinihoidon lopettamisen jälkeen useimmilla potilailla kehittyi nopeasti uusiutumisia. Joillakin potilailla remissio voidaan ylläpitää pitkään suhteellisen pienillä annoksilla [3,0–3,5 mg/kg/vrk], ja lääkkeen hitaan lopettamisen myötä pahenemisvaiheiden riski pienenee merkittävästi.

Membranoottisen glomerulonefriitin (kalvonefropatian) hoito iäkkäillä potilailla

Yli 65-vuotiaiden munuaisten ennuste on yleensä huonompi kuin nuorempien. P. Passerinin (1993) ja S. Rollinon (1995) havainnoissa 6 kuukauden MP- ja klooributiinihoidon tulokset yli ja alle 65-vuotiailla eivät kuitenkaan eronneet merkittävästi. Samaan aikaan sivuvaikutukset iäkkäillä olivat yleisempiä ja vakavampia, joten immunosuppressiivisessa hoidossa lääkeannosten tulisi olla iäkkäillä pienempiä kuin nuorilla.

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoitomenetelmät ovat samat kuin normaalin munuaisten toiminnan omaavien potilaiden. Koska nämä potilaat ovat kuitenkin erittäin herkkiä immunosuppressanttien sivuvaikutuksille, hoito tulisi aloittaa vain, jos on olemassa todellinen mahdollisuus onnistumiseen.

Metyyliprednisolonipulssit, joita seuraa suun kautta otettava prednisoloni kohtalaisella annoksella joillakin munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, myötävaikuttavat ohimenevään kreatiniinipitoisuuden laskuun. Rohkaisevampia tuloksia saatiin pitkäaikaisella (1-2 vuotta) syklofosfamidihoidolla tai 6 kuukauden metyyliprednisolonilla ja klooributiinilla, mutta toksisuuden vähentämiseksi MP-annosta tulee pienentää 0,5 grammaan laskimonsisäisesti ja klooributiinia 0,1 mg:aan / kg x päivä.

Jos aktiiviselle immunosuppressiiviselle hoidolle on vasta-aiheita tai se on tehoton, hoito ACE:n estäjillä, lipidilääkkeillä, dipyridamolilla ja mahdollisesti hepariinilla on aiheellista.

Käyttöaiheet membraanista nefropatiaa sairastavien potilaiden hoidossa hitaasti etenevän munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä

Indikaattori	Herkku	Älä käsittele
Kreatiniini	<4,5 mg%	>4,5 mg%
Munuaisten ultraäänitutkimus:
Koko	Alinormaali	Vähentynyt
Lisääntynyt kaikukyky	Kohtalainen	Ilmaistu
Munuaisbiopsia:
Mesangiaalinen skleroosi	Kohtalainen	Ilmaistu
Interstitiaalinen fibroosi	Kohtalainen	Ilmaistu
Immuunikertymät	Tuore	Ei mitään