Mikä aiheuttaa kroonisen tubulointerstitiaalisen nefriitin?

Kroonisen tubulointerstitiaalisen nefriitin pääasialliset syyt ovat:

• Lääkkeet:
  • tulehduskipulääkkeet ja ei-narkoottiset kipulääkkeet;
  • 5-aminosalisyylihappo;
  • litiumvalmisteet;
  • immunosuppressantit (siklosporiini, takrolimuusi);
  • sytostaatit (sisplatiini);
  • diureetit (furosemidi, etakryynihappo, tiatsidit);
  • perinteinen lääketiede (kiinalaiset yrtit).
• Ympäristötekijät:
  • litium;
  • johtaa;
  • kadmiumia.
• Aineenvaihduntahäiriöt:
  • virtsahapon aineenvaihdunnan häiriöt;
  • hyperkalsemia;
  • hypokalemia;
  • hyperoksaluria.
• Systeemiset sairaudet:
  • sarkoidoosi;
  • Sjögrenin tauti ja oireyhtymä.
• Muut:
  • Balkanin endeeminen nefropatia.

Krooninen tubulointerstitiaalinen nefriitti (lääkevariantti), toisin kuin monet muut kroonisen nefropatian variantit, on mahdollisesti ehkäistävissä. Useimmat tapaukset liittyvät tulehduskipulääkkeiden ja ei-narkoottisten kipulääkkeiden pitkäaikaiseen käyttöön; niitä kuvaillaan termillä analgeettinen nefropatia.

Kivunlievitysnefropatian kehittyminen johtuu munuaisten prostaglandiinisynteesin kroonisesta estymisestä tulehduskipulääkkeiden ja ei-narkoottisten kipulääkkeiden vaikutuksesta, johon liittyy munuaisten hemodynamiikan merkittävä heikkeneminen ja pääasiassa tubulointerstitiaalisten rakenteiden iskemia. Progressiivinen tubulointerstitiaalinen tulehdus ja fibroosi johtavat munuaisten toiminnan peruuttamattomaan heikkenemiseen. Lisäksi kipua lievittävän nefropatian tyypillinen piirre on munuaisnystyjen kalkkeutuminen. Voimakas karsinogeeninen vaikutus johtuu fenasetiinin N-hydroksyloiduista metaboliiteista.

Kivunlievitykseen liittyvän nefropatian riski kasvaa pitkäaikaisen ja suurten annoksien käytön yhteydessä. Useimmat tulehduskipulääkkeet (NSAID) ja ei-narkoottiset kipulääkkeet myydään ilman reseptiä, mikä altistaa potilaat niiden hallitsemattomalle käytölle. Tulehduskipulääkkeiden ja ei-narkoottisten kipulääkkeiden yhdistelmä kofeiinin ja kodeiinin kanssa aiheuttaa psyykkisen riippuvuuden kehittymistä. Lisäksi kroonisista kipuoireyhtymistä (nivelrikko, alaselkäkipuoireyhtymä, migreeni) kärsivät potilaat ottavat lääkkeitä usein ennaltaehkäisevästi, mikä johtaa niiden annosten merkittävään suurenemiseen.

Munuaisten vajaatoiminta, jota on aiemmin esiintynyt penisilliiniantibioottien käytön aikana, on suhteellinen vasta-aihe kefalosporiinien käytölle niiden antigeenirakenteen tietyn yhteisen piirteen vuoksi. Potilaille, joilla on ollut tulehduskipulääkkeiden aiheuttama akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti, näitä lääkkeitä voidaan määrätä tulevaisuudessa, mutta niiden annoksia ja käytön kestoa on seurattava tarkasti.

Tiatsidi- ja silmukkadiureettien pitkäaikainen ja hallitsematon käyttö, erityisesti suurina annoksina (esimerkiksi naisilla painonpudotukseen), johtaa hyperkalemian kehittymiseen, johon liittyy kaliumpenisnefropatia. Krooniselle kaliumpenis-tubulointerstitiaaliselle nefriitille on ominaista munuaisten verenkierron ja sisplatiinin väheneminen; pitkällä kulkulla muodostuu kystat.

Kroonisen lääkkeiden aiheuttaman tubulointerstitiaalisen nefriitin kehittyminen on myös mahdollista aminosalisyylihapon ja sen johdannaisten käytön yhteydessä. Näitä lääkkeitä käytetään kroonisten tulehduksellisten suolistosairauksien, kuten Crohnin taudin, hoitoon. Miehet ovat useammin sairastuneet.

Krooninen lääkeaineesta johtuva tubulointerstitiaalinen nefriitti esiintyy sytostaattien (platinalääkkeiden), siklosporiinin ja takrolimuusin käytön yhteydessä.

Joidenkin kiinalaisten yrttien käyttö voi aiheuttaa virtsateiden tubulointerstitiaalivaurioita. Virtsaan erittyvien proteiinien määrä koostuu sekä albumiinista että pienimolekyylisistä proteiineista, jotka normaalisti imeytyvät takaisin virtsateiden epiteelisoluihin; kehittyy glukosuria. Näissä yrteissä oleva aristolokiinihappo altistaa virtsateiden pahanlaatuisten kasvainten kehittymiselle.

Ympäristötekijöiden aiheuttama krooninen tubulointerstitiaalinen nefriitti

Ympäristötekijät, mukaan lukien raskasmetallit, aiheuttavat kroonisen tubulointerstitiaalisen nefriitin kehittymistä; litium- ja lyijyn aiheuttama nefropatia on yleisin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Litiumnefropatia

Litiummyrkytyksen kehittyminen tapahtuu, kun tämän aineen suolat kerääntyvät ympäristöön, mutta useimmat munuaisvaurioiden tapaukset liittyvät litiumia sisältävien lääkkeiden pitkäaikaiseen käyttöön maanisen ja masennuksen psykoosin hoidossa.

Yli 50 %:lla litiumia sisältäviä lääkkeitä käyttävistä potilaista kehittyy distaalinen munuaistiehyiden asidoosi, joka johtuu litiumin vaikutuksesta distaalisten tiehyiden protonierityksen heikentymisestä. Litium vähentää suoraan syklisen AMP:n muodostumista distaalisten tiehyiden epiteelisoluissa, mikä johtaa näiden solujen alttiuden merkittävään vähenemiseen antidiureettisen hormonin stimulaatiolle. Litiumilla on suora toksinen vaikutus tiehyisoluihin, mikä edistää niiden nestehukkaa. Lisätekijä, joka myötävaikuttaa tubulointerstitiaaliseen vaurioon litiumlääkkeitä käyttävillä potilailla, on hyperkalsemia.

Lyijyn nefropatia

Tubulointerstitiaalisen nefropatian kehittyminen on tyypillistä krooniselle lyijymyrkytykselle. Tällä hetkellä vaarallisia lyijyn lähteet ovat pääasiassa kotitalouksissa (katso "Elämäntavat ja krooniset munuaissairaudet"). Munuaisten tubulointerstitiumin vaurioita aiheuttaa altistuminen sekä lyijylle että uraateille. Lyijymyrkytyksen riski kasvaa, jos läsnä on altistavia tekijöitä, pääasiassa metabolisia:

• hypofosfatemia;
• raudanpuutetilat;
• liiallinen D-vitamiini;
• auringonsäteily.

Kadmiumin aiheuttama nefropatia

Liiallinen kadmiumin saanti johtaa krooniseen tubulointerstitiaaliseen nefriittiin. Kadmiumin aiheuttamien munuaisvaurioiden esiintyvyyden lisääntymistä havaitaan, kun tätä alkuainetta pääsee liikaa ympäristöön: suurimmat epidemiat havaittiin Belgiassa ja Japanissa. Tällä hetkellä kadmiummyrkytykseen liittyvät kroonisen tubulointerstitiaalisen nefriitin tapaukset ovat harvinaisia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Säteilynefropatia

Yli 2000 radiannoksina ionisoiva säteily aiheuttaa sädehoitoa saavilla pahanlaatuisia kasvaimia sairastavilla potilailla sekä luuydinsiirron saaneilla. Jälkimmäisillä ionisoivan säteilyn munuaistoksiset vaikutukset kehittyvät pienemmillä annoksilla (1000–1400 radia).

Ionisoiva säteily vaikuttaa pääasiassa munuaisglomerulusten endoteelisoluihin. Endoteelisolujen kuolema yhdessä kapillaarin sisäisen tromboosin kanssa johtaa munuaisten tubulointerstitiumirakenteiden vaikeaan iskemiaan, johon liittyy niiden surkastuminen. Tulehduksellisia infiltraatteja ei usein esiinny, joten munuaisten tubulointerstitiumin säteilyvaurioiden kuvaamiseen suositellaan termiä "nefropatia" "nefriitti" sijaan. Yleensä kehittyy tubulointerstitiaalinen fibroosi.

Sädehoitonefropatian kehittymiselle on altistava tekijä ionisoivan säteilyn ja muiden munuaiskudosta vahingoittavien tekijöiden (jotkut sytostaatit, sekundaarinen hyperurikemia pahanlaatuisia kasvaimia sairastavilla potilailla) yhdistelmä. Sädehoitojaksojen keston lyhentäminen ja niiden välisten taukojen pidentäminen vähentää munuaisvaurion riskiä.

Krooninen tubulointerstitiaalinen nefriitti systeemisissä sairauksissa

Krooninen tubulointerstitiaalinen nefriitti kehittyy usein systeemisissä sairauksissa (erityisesti sarkoidoosissa). Lisätekijä, joka altistaa munuaistubulointerstitiaalivaurion kehittymiselle sarkoidoosissa, on kalsiumin aineenvaihdunnan häiriö, joka johtuu D-vitamiinin muuttumisen häiriintymisestä aktiiviseen muotoon, koska sarkoidigranuloomien makrofagit sisältävät entsyymiä la-hydroksylaasi, eivätkä 24-hydroksylaasia. Tämän seurauksena kehittyy hyperkalsiuriaa ja hyperkalsemiaa.

[ 10 ]