Mikä laukaisee nuoren nivelreuman?

Kaksi kuuluisaa lastenlääkäriä, englantilainen Still ja ranskalainen Shaffar, kuvasivat juveniilin nivelreuman ensimmäisen kerran viime vuosisadan lopulla. Seuraavien vuosikymmenten aikana sairautta kutsuttiin kirjallisuudessa Still-Shaffarin taudiksi.

Nuoren kroonisen niveltulehduksen oireyhtymään kuuluivat: symmetriset nivelvauriot, muodonmuutosten, kontraktuurojen ja ankyloosin muodostuminen; anemian kehittyminen, imusolmukkeiden, maksan ja pernan suureneminen, joskus kuume ja sydänpussitulehdus. Myöhemmin, viime vuosisadan 30–40-luvuilla, lukuisat Stillin oireyhtymän havainnot ja kuvaukset paljastivat paljon yhteistä aikuisten ja lasten nivelreuman välillä sekä kliinisissä ilmenemismuodoissa että taudin kulun luonteessa. Lasten nivelreuma erosi kuitenkin edelleen aikuisten samannimisestä sairaudesta. Tässä suhteessa kaksi amerikkalaista tutkijaa, Koss ja Boots, ehdottivat vuonna 1946 termin "nuoren (nuorten) nivelreuma". Nuoren nivelreuman ja aikuisten nivelreuman nosologinen ero vahvistettiin myöhemmin immunogeneettisillä tutkimuksilla.

Nuoruusiän nivelreuman syytä ei ole tähän mennessä tutkittu riittävästi. Tiedetään kuitenkin, että nuoruusiän nivelreuma on polygeenisen periytymistyypin omaava sairaus. Perinnöllisyys ja ympäristötekijät vaikuttavat sen kehittymiseen.

Monien etiologisten tekijöiden löytämiseksi. Yleisimpiä niistä ovat virus- tai sekainfektio bakteeri-virusinfektio, nivelvammat, insolaatio tai hypotermia, rokotukset, erityisesti akuutin hengitystieinfektion tai bakteeri-infektion taustalla tai välittömästi sen jälkeen.

Akuutin virusinfektion aiheuttama niveltulehdus paranee yleensä kokonaan ja itsestään. Infektion mahdollista roolia voidaan epäsuorasti vahvistaa sillä, että krooninen niveltulehdus on tyypillisintä lapsille, joilla on erilaisia immuunipuutostiloja (selektiivinen IgA-puutos, hypogammaglobulinemia, komplementin C-2-komponentin puutos). Tässä tapauksessa infektio ei ole niveltulehduksen suora syy, mutta sillä on autoimmuuniprosessin laukaisutekijän merkitys. Yhteys on löydetty taudin puhkeamisen ja aiempien ARVI-infektioiden välillä, ehkäisevien rokotusten yhteydessä tuhkarokkoa, vihurirokkoa ja sikotautia vastaan. Mielenkiintoista on, että juveniilia nivelreumaa esiintyy useammin tytöillä sikotautirokotuksen jälkeen. Tunnetaan tapauksia, joissa juveniilia nivelreumaa on ilmennyt hepatiitti B -rokotuksen jälkeen. Juveniilin nivelreuman kehittyminen liittyy myös synnytyksen jälkeiseen influenssa A2H2N2 -viruksen aiheuttamaan infektioon sekä parvovirus B19 -infektioon.

Suolistoinfektioiden, mykoplasman ja beetahemolyyttisen streptokokin roolia juveniilin nivelreuman kehittymisessä ei useimpien reumatologien keskuudessa tunnisteta. Tiedetään kuitenkin, että nämä infektiot ovat reaktiivisen niveltulehduksen aiheuttajia ja että vain osa reaktiivista niveltulehdusta sairastavista potilaista toipuu kokonaan. Tämä taudin kulku on tyypillistä pääasiassa yersinioosin jälkeiselle reaktiiviselle niveltulehdukselle ja kampylobakteeri-infektioon liittyvälle reaktiiviselle niveltulehdukselle. Tiedetään, että useimmilla reaktiivisen niveltulehduksen jälkeen potilailla voi myöhemmin olla uusiutuva oligoartriitti, ja joillakin kehittyy krooninen niveltulehdus, joka muuttuu juveniiliksi spondyloartriitiksi, juveniiliksi nivelreumaksi ja jopa psoriaattiseksi artropatiaksi (PSA). Tämä riippuu reaktiivisen niveltulehduksen etiologisesta tekijästä ja makroorganismin immunologisista ominaisuuksista, erityisesti HLA B27 -antigeenin läsnäolosta.

Nuoren nivelreuman ja klamydiainfektion välistä yhteyttä ei ole aiemmin tutkittu. Klamydiainfektion esiintyvyys on kuitenkin tällä hetkellä lisääntynyt maailmanlaajuisesti, ja klamydiasta johtuvan niveltulehduksen esiintyvyys kaikkien reaktiivisten niveltulehdusten joukossa on lisääntynyt. Tästä seuraa, että klamydiainfektion rooli kroonisen niveltulehduksen kehittymisessä ja ylläpidossa lasten nivelreumassa vaatii perusteellista tutkimusta. Tietojemme mukaan noin 80 %:lla nuoruusiän nivelreumaa sairastavista potilaista on klamydiatartunta (pääasiassa Cl. pneumoniae).

Nuoruusiän nivelreumaa sairastavilla lapsilla on kohonnut vasta-ainetiitteri bakteerien peptidiglykaaneja vastaan, mikä voi epäsuorasti viitata bakteeri-infektion rooliin tämän taudin kehittymisessä. On myös näyttöä yhteydestä nuoruusiän nivelreuman ja Mycoplasma pneumoniae -bakteerin aiheuttaman infektion välillä.

Perinnöllinen alttius nuoruusiän nivelreumalle on vahvistettu tämän taudin perhetapauksilla, kaksosparien tutkimuksilla ja immunogeneettisillä tiedoilla.

Maailmankirjallisuudessa on paljon tietoa histokompatibiliteettiantigeenien yhteydestä nuoruusiän nivelreumaan yleensä sekä taudin yksittäisiin muotoihin ja variantteihin. On tunnistettu immunogeneettisiä markkereita nuoruusiän nivelreuman kehittymisriskistä ja suojaavia histokompatibiliteettiantigeenejä, joita esiintyy nuoruusiän nivelreumaa sairastavilla potilailla huomattavasti harvemmin kuin väestössä. Immunogeneettiset tutkimukset ovat vahvistaneet nuoruusiän nivelreuman ja aikuisten nivelreuman väliset perustavanlaatuiset erot. Yleisimmin mainitut nuoruusiän nivelreuman kehittymisriskin merkit ovat A2-, B27-, B35-, DR5- ja DR8-antigeenit. Kirjallisuuden mukaan DR2-antigeenilla on suojaava vaikutus.

Tarttuvien tekijöiden ja histokompatibiliteettiantigeenien välistä suhdetta reumaattisten sairauksien kehittymiseen selitetään useilla hypoteeseilla. Yleisin on antigeenin matkimisen hypoteesi.

Reaktiivinen niveltulehdus ja Bechterewin tauti sopivat todennäköisimmin tähän malliin. Tiedetään, että HLA-B27-antigeenin rakenne on samanlainen kuin joidenkin useiden mikro-organismien solukalvon proteiinien. Ristiserologista reaktiivisuutta on havaittu HLA-B27:n ja klamydian, yersinian, salmonellan, mykoplasman ja kampylobakteerin välillä, jotka aiheuttavat reaktiivista niveltulehdusta ja Reiterin oireyhtymää, sekä Klebsiellan kanssa, jolla on mahdollinen etiologinen rooli selkärankareuman kehittymisessä. Näiden mikro-organismien aiheuttaman infektion sattuessa HLA-B27-kantajasolun immuunijärjestelmä alkaa tuottaa vasta-aineita, jotka ristireagoivat elimistön omien solujen kanssa, jotka ilmentävät riittävän suuren määrän HLA-B27-molekyylejä. Tarttuvien antigeenien vasteena tuotetut vasta-aineet muuttuvat vasta-aineiksi autoimmuunitulehduksellisen prosessin kehittyessä edelleen.

Ristireaktiotilanteissa on myös mahdollista, että vieraiden mikro-organismien tunnistus heikkenee, mikä voi johtaa pitkäaikaisen, kroonisen infektion kehittymiseen. Tämän seurauksena immuunivasteen alkuperäinen häiriö pahenee entisestään.

Virusinfektion rooli kroonisen niveltulehduksen kehittymisessä on vähemmän selvä.

Tiedetään, että yli 17 virusta kykenee aiheuttamaan akuutin niveltulehduksen aiheuttaman infektion (mukaan lukien vihurirokko, hepatiitti, Epstein-Barr, Coxsackie-virukset jne.).

Virusten etiologista roolia kroonisen niveltulehduksen kehittymisessä ei ole vahvistettu. Coxsackie-, Epstein-Barr- ja parvovirusten mahdollista roolia primaarisen kroonisen virusinfektion kehittymisessä oletetaan kuitenkin immunologisten vikojen taustalla. Virusinfektion nivelrikkovaikutus liittyy tässä tapauksessa hypoteettisesti luokan II histokompatibiliteettiantigeeneihin, jotka esittelevät immuunijärjestelmälle vieraita antigeenejä, viruksia. Kuitenkin sen HLA-reseptorin ja virusantigeenin vuorovaikutuksen seurauksena muodostuu neoantigeeni, jonka immuunijärjestelmä tunnistaa vieraaksi. Seurauksena kehittyy autoimmuunireaktio omaa, modifioitua HLA:ta vastaan. Tätä histokompatibiliteettiantigeenien ja sairauksiin taipumuksen välisen suhteen mekanismia kutsutaan HLA-antigeenien modifikaatiohypoteesiksi.

Perinnöllinen alttius nuoruusiän nivelreumalle on vahvistettu tämän taudin suvussa esiintyvillä tapauksilla, kaksosparien tutkimuksen tuloksilla ja immunogeneettisillä tiedoilla. Yleisimmin käytetyt nuoruusiän nivelreuman kehittymisriskin merkit ovat antigeenit A2, B27 ja harvemmin B35, DR5, DR8.