Miten nuorta dermatomyosiittia hoidetaan?

Sairaalahoidon indikaatiot

Nuorten dermatomyosiittia sairastavien potilaiden ensisijainen tutkimus ja hoito suoritetaan aina erikoistuneessa reumatologian sairaalassa.

Nuoruusiän dermatomyosiitin lääkkeetön hoito

Nuoruusiän dermatomyosiittia sairastaville potilaille suositellaan varhaista aktivointia vaikean lihasdystrofian, kontraktuuroiden ja osteoporoosin kehittymisen estämiseksi. Taudin aktiivisuuden laantuessa määrätään annosteltua liikuntaa. Hierontaa ei suoriteta, ennen kuin lihasten tulehdusaktiivisuus on täysin laantunut. Remissiovaiheen aikana kuntoutushoito on mahdollista erityisissä sanatorioissa (rikki-, radon-, suolavesikylvyt) kontraktuurojen vakavuuden vähentämiseksi.

Nuoruusiän dermatomyosiitin lääkehoito

Patogeneettinen (perus) immunosuppressiivinen ja tulehdusta estävä hoito on aiheellista.

Nuorten dermatomyosiitin pääasiallinen hoito on ihon, lihasten ja muiden elinten autoimmuunitulehduksen tukahduttaminen. Nuorten dermatomyosiitin patogeneettisen hoidon perustana ovat glukokortikosteroidit; sytostaattisia lääkkeitä määrätään tarpeen mukaan.

Oireenmukaisen hoidon tarkoituksena on poistaa mikrokiertoa ja aineenvaihduntahäiriöitä, ylläpitää sisäelinten toimintaa, ehkäistä taudin komplikaatioita ja hoitoa.

Patogeenisen hoidon periaatteet:

• varhainen tapaaminen;
• yksilöllinen lähestymistapa rationaalisimman hoito-ohjelman valintaan ottaen huomioon kliiniset ilmenemismuodot, aktiivisuuden aste ja taudin kulun luonne;
• jatkuvuus (lääkkeiden suppressiivisten ja ylläpitoannosten oikea-aikainen vuorottelu ottaen huomioon taudin vaihe);
• hoidon tehokkuuden ja turvallisuuden jatkuva seuranta;
• hoidon kesto ja jatkuvuus;
• annoksen asteittainen hidas pienentäminen;
• peruuttaminen vain jatkuvan kliinisen ja laboratoriokokeen remission taustalla.

Nuoruusiän dermatomyosiitin, kuten monien muiden reumaattisten sairauksien, hoidon perustana ovat systeemiset glukokortikosteroidit. Glukokortikosteroidit määrätään suun kautta, nielemisvaikeuksissa ne voidaan antaa letkun kautta ja vaikeassa nielemishäiriössä parenteraalisesti. Nuoruusiän dermatomyosiitin hoito suoritetaan lyhytvaikutteisilla glukokortikosteroideilla (prednisoloni, metyyliprednisoloni).

Juveniilin dermatomyosiitin hoito aloitetaan heti diagnoosin jälkeen, sillä varhainen puhkeaminen johtaa parempaan lopputulokseen ja jopa täydelliseen taudin regressioon. Prednisolonin suurin suppressoiva annos juveniilia dermatomyosiittia hoidettaessa on 1 mg/kg. Korkean taudin aktiivisuuden ja kriisitilanteiden yhteydessä voidaan määrätä suurempi annos, mutta enintään 1,5 mg/kg. Mieluiten käytetään yhdistelmää prednisolonia annoksella 1 mg/kg suun kautta muiden hoitomenetelmien kanssa. Lääkkeen vuorokausiannos jaetaan ja annos määrätään päivän ensimmäiselle puoliskolle painottaen aamun tunteja. Vuorotteleva anto (joka toinen päivä) on tehoton juveniilia dermatomyosiittia hoidettaessa.

Maksimiannos määrätään 6.–8. viikolle (taudin aktiivisuudesta riippuen), minkä jälkeen aloitetaan annoksen asteittainen hidas pienentäminen ylläpitoannokseen (prednisoloni tulee korvata metyyliprednisolonilla sen heikomman mineralokortikoidiaktiivisuuden vuoksi; 5 mg prednisolonia vastaa 4 mg metyyliprednisolonia). Mitä pienempi prednisolonin annos on, sitä hitaammin sitä pienennetään, ja tämä tehdään ottamalla se myöhemmin. Hyvän glukokortikosteroidivasteen yhteydessä prednisolonin annosta pienennetään siten, että 6 kuukauden hoidon jälkeen se on vähintään 0,5 mg/kg ja ensimmäisen hoitovuoden loppuun mennessä vähintään 0,25–0,3 mg/kg alkuperäisestä annoksesta (1 mg/kg). Jos prosessin hidastumisesta on merkkejä, glukokortikosteroidiannoksen pienentämisnopeutta hidastetaan ja käytetään lisähoitomenetelmiä steroidiresistenssin voittamiseksi.

Glukokortikosteroidien kesto lasketaan kussakin tapauksessa yksilöllisesti riippuen tämän tyyppisen hoidon tehokkuudesta tietyllä potilaalla, mikä määräytyy kliinisten oireiden lievittymisen ja remission saavuttamisen ajoituksen, relapsien esiintymisen ja riittävän hoidon aloittamisen oikea-aikaisuuden perusteella. Mutta jopa glukokortikosteroidien varhaisen annon, hyvän hoitovasteen ja relapsien puuttumisen jälkeen hoidon kokonaiskesto on vähintään 3 vuotta (keskimäärin 3–5 vuotta), ja horroksessa ja/tai uusiutuvassa taudinkulussa 3 vuotta tai enemmän. Glukokortikosteroidit lopetetaan vain pysyvän, pitkäaikaisen (> 1 vuosi) kliinisen ja laboratoriokokeiden perusteella saavutetun remission taustalla.

Korkean taudin aktiivisuuden (II-III aktiivisuusaste, kriisi), hengenvaarallisten sairauksien tai erityisten käyttöaiheiden yhteydessä hoitoa tehostetaan lisähoitomenetelmillä. Näitä ovat pulssihoito glukokortikosteroideilla, mukaan lukien yhdistettynä plasmafereesiin, sytostaattisiin lääkkeisiin ja laskimonsisäisiin immunoglobuliiniin.

Pulssihoito on lääkeaineen erittäin suurten, shokkiannosten antaminen laskimoon. Sen käyttö mahdollistaa taudin voimakkaan tulehdusaktiivisuuden nopeimman mahdollisen lievityksen, jolloin vältetään suun kautta otettavien glukokortikosteroidien erittäin suurten annosten käyttö. Metyyliprednisolonia käytetään kerta-annoksena 10–15 mg/kg, keskimäärin 2–5 toimenpidettä päivässä tai joka toinen päivä. Lääke laimennetaan 100–250 ml:aan fysiologista natriumkloridiliuosta tai 5 % glukoosiliuosta ja annetaan 35–45 minuutin aikana. Avoimet tutkimukset ovat osoittaneet pulssihoidon tehokkuuden potilailla, joilla on akuutti, aktiivinen sairaus; varhaisessa vaiheessa annettuna se vähentää toiminnallisen vajaatoiminnan astetta ja kalkkeutumisen esiintyvyyttä tulevaisuudessa. Metyyliprednisolonilla tehty pulssihoito on osoittautunut hyväksi juveniilin dermatomyosiitin lievissä pahenemisvaiheissa, ja se mahdollistaa lisääntyvän taudin aktiivisuuden lievittämisen ilman prednisolonin annoksen lisäämistä. Juveniilin dermatomyosiitin vaikeat pahenemisvaiheet vaativat kuitenkin aina suun kautta otettavien glukokortikosteroidien annoksen nostamista maksimiin.

Kotimaiset kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet diskreetin plasmafereesin (DPP) tehokkuuden juveniilia dermatomyosiittia hoidettaessa, erityisesti yhdistettynä pulssihoitoon, ns. synkroniseen hoitoon. Taudin aktiivisuudesta riippuen käytetään 3-5 DPP-toimenpidettä joka toinen päivä, 6 tuntia kunkin hoitokerran jälkeen, pulssihoitoa annetaan nopeudella 10-12 mg/kg. DPP:n käyttö ilman riittävää immunosuppressiota johtaa tilan heikkenemiseen "rebound"-oireyhtymän kehittymisen vuoksi. Indikaatio DPP:n synkronoinnille pulssihoidon kanssa glukokortikosteroideilla on juveniilia dermatomyosiittia (luokka III, myopatiakriisi) kokenut aktiivisuus, mukaan lukien vaikeat pahenemisvaiheet (prednisoloniannoksen nousun taustalla - jopa 1 mg/kg). Muita indikaatioita synkroniselle hoidolle juveniilia dermatomyosiittia hoidettaessa: voimakas laajalle levinnyt iho-oireyhtymä, pitkäaikainen hoitamaton tai riittämättömästi hoidettu prosessi, kliinisten oireiden horroksessa oraalisen glukokortikosteroidihoidon taustalla.

Nykyaikaiset hoitotaktiikat juveniilia dermatomyosiittia sairastaville potilaille sisältävät sytostaattisten lääkkeiden varhaisen antamisen kohtalaisessa ja korkeassa taudin aktiivisuudessa, mikä mahdollistaa vakaan kliinisen ja laboratoriotulosten remission nopeamman saavuttamisen ja glukokortikosteroidien suurten annosten käyttöajan lyhentämisen. On muistettava, että sytostaatit ovat tehottomia monoterapiana, ja niitä määrätään juveniilia dermatomyosiittia hoidettaessa vain yhdessä glukokortikosteroidien kanssa.

Perinteisesti metotreksaattia on käytetty juveniilin dermatomyosiitin hoitoon; monissa tulehduksellisten myopatioiden hoitosuosituksissa se on nimetty ensisijaiseksi lääkkeeksi "toissijaisista lääkkeistä" optimaalisen "teho/toksisuus"-suhteen vuoksi. Metotreksaatti luokitellaan antiproliferatiiviseksi aineeksi, mutta pieninä annoksina käytettynä sillä on pääasiassa tulehdusta estävä vaikutus.

Metotreksaattia määrätään kerran viikossa, koska lääkkeen useammin käytettynä voi esiintyä akuutteja ja kroonisia toksisia reaktioita. Lapsilla metotreksaattia otetaan suun kautta annoksella 10–15 mg/m² ^kehon pinta-alaa kerran viikossa. Annosta nostetaan vähitellen täydellisen verenkuvan ja transaminaasiarvojen valvonnassa. Lääkkeen toksisuuden vähentämiseksi määrätään lisäksi foolihappoa annoksella 1 mg/vrk päivittäin, lukuun ottamatta metotreksaatin ottopäivää. Vaikutus kehittyy 1–2 kuukauden hoidon jälkeen, ja hoidon kesto on 2–3 vuotta, kunnes saavutetaan vakaa kliininen ja laboratoriokokeiden mukainen remissio, edellyttäen, ettei komplikaatioita ole.

Vaihtoehtoisia sytostaattisia lääkkeitä nuoruusiän dermatomyosiitin hoitoon (esimerkiksi kun metotreksaatti on tehoton) ovat atsatiopriini, syklofosfamidi ja siklosporiini A. Atsatiopriini on vähemmän tehokas kuin metotreksaatti.

Syklofosfamidia annetaan suun kautta annoksella 1–2 mg/kg tai jaksottaisena pulssihoitona (10–15 mg/kg kuukaudessa) henkeä uhkaaviin muutoksiin. Lääke on osoittautunut tehokkaaksi juveniilin dermatomyosiitin interstitiaalisten keuhkovaurioiden hoidossa.

Steroidiresistentissä taudin variantissa siklosporiini A on tehokas, ja sitä käytetään annoksella 3–5 mg/kg päivässä, minkä jälkeen siirrytään ylläpitoannokseen 2–2,5 mg/kg päivässä useiden kuukausien tai vuosien ajan, kunnes kliininen vaikutus saavutetaan. Tällä hetkellä lääkettä käytetään menestyksekkäästi interstitiaalisen keuhkosairauden, mukaan lukien nopeasti etenevän, hoidossa.

Aminokinoliinilääkkeillä (malarialääkkeillä) ei ole itsenäistä arvoa nuoruusiän dermatomyosiitin hoidossa, ja niiden tehokkuus tässä sairaudessa on kiistanalainen. Ulkomaisessa kirjallisuudessa on käsitys, että näitä lääkkeitä voidaan käyttää dermatomyosiitin iho-oireyhtymän pahenemisvaiheiden lievittämiseen ilman glukokortikosteroidien annoksen lisäämistä, ja "dermatomyosiitissa ilman myosiittia" ne ovat tehokkaita monoterapiana. Joissakin tapauksissa niitä käytetään taudin remission ylläpitämiseen glukokortikosteroidien pienen ylläpitoannoksen taustalla.

Tiedot uusien lääkkeiden, kuten mykofenolaattimofetiilin, takrolimuusin, fludarabiinin ja biologisten aineiden (infliksimabi, rituksimabi), tehosta aikuisten ja nuorten dermatomyosiitissa ovat ristiriitaisia.

Suonensisäiset immunoglobuliinit (IVIG) ovat erityisen tärkeitä juveniilin dermatomyosiitin hoidossa. IVIG:n tehokkuus juveniilissa dermatomyosiitissa on osoitettu useissa avoimissa tutkimuksissa, joista Rider L. ja Miller F. suorittivat monikeskustutkimuksen vuonna 1997. Tutkimukset osoittivat, että IVIG:n käyttö annoksella 2 g/kg kuukaudessa 3–9 kuukauden ajan (glukokortikosteroidien käytön taustalla) mahdollisti iho-oireyhtymän ilmenemismuotojen pysäyttämisen 29 %:lla ja myopatian ilmenemismuotojen 30 %:lla 27 potilaasta, joilla oli glukokortikosteroidihoidolle resistentti juveniili dermatomyosiitti. Kahdeksalla potilaalla havaittiin kalkkeutumisten vähenemistä tai katoamista. IVIG:n immunosuppressiivisen vaikutuksen mekanismeina pidetään tulehdusta edistävien sytokiinien estoa, komplementtijärjestelmän komponenttien kertymisen estoa, kilpailevaa sitoutumista makrofagien, B-lymfosyyttien ja kohdeantigeenien Fc-reseptoreihin sekä kilpailua antigeenien tunnistamisesta herkistyneiden T-solujen toimesta. Dermatomyosiitissa tärkeintä on IVIG:n kyky estää komplementtiproteiinikompleksien (MAC) kertymistä endomysiaalisiin kapillaareihin C3b:n sitoutumisen vuoksi, mikä estää aktivoituneen proteiinin C3:n sisällyttämisen C5-konvertaasiin.

Selkeää IVIG:n käyttöohjetta juveniilia dermatomyosiittia hoidettaessa ei ole kehitetty. Immunosuppressiivisen vaikutuksen saavuttamiseksi IVIG:tä määrätään annoksella 2 mg/kg kuukaudessa jakamalla tämä annos kahteen annokseen kahden peräkkäisen päivän ajan (vaihtoehtoinen vaihtoehto on 0,4 mg/kg päivässä viiden peräkkäisen päivän ajan). Hoitoa jatketaan 6–9 kuukauden ajan, kunnes saavutetaan merkittävää kliinistä paranemista, "lihasten hajoamisentsyymien" taso normalisoituu ja glukokortikosteroidien annosta voidaan pienentää. IVIG on tehoton dermatomyosiitin aloitus- ja monoterapiana, niitä käytetään lisälääkkeenä taudin steroidiresistentteihin variantteihin.

IVIG:tä käytetään myös korvaavana lääkkeenä samanaikaisten infektioiden kehittymisessä. Tässä tapauksessa kuurin annos on 200–400 mg/kg, ja suurin teho havaitaan yhdistettäessä IVIG:tä bakteerilääkkeisiin.

Nuorten dermatomyosiitin hoidossa on erittäin tärkeää oireenmukainen hoito, jolla pyritään korjaamaan itse taudin aiheuttamia häiriöitä sekä ehkäisemään ja hoitamaan hoidon komplikaatioita.

Juveniilin dermatomyosiitin akuutissa vaiheessa on tarpeen määrätä infuusio, vieroitushoito (glukoosi-suolaliuokset), mikroverenkiertoa parantavat lääkkeet (pentoksifylliini, nikotiinihappolääkkeet), verihiutaleiden vastaiset aineet ja antikoagulantit. Vaikeassa vaskuliitissa, samanaikaisessa fosfolipidivasta-aineoireyhtymässä, suorien antikoagulanttien (natriumhepariini) kuurin jälkeen potilas siirretään suun kautta otettaviin antikoagulantteihin (varfariini) annoksen muuttamisen jälkeen INR-arvojen mukaan. Asetyylisalisyylihapon pitkäaikainen käyttö on mahdollista.

Mikrokiertoa parantaakseen, kun prosessin aktiivisuus laantuu, epätäydellisen remission aikana, glukokortikoidien ottamisen aikana, nuoruusiän dermatomyosiittia sairastava potilas saa jatkuvasti verisuonilääkkeitä (pentoksifylliini, nikergoliini jne.) ja verihiutaleiden vastaisia aineita.

Tehokkain tapa ehkäistä kalsinoosia on riittävä hoito, joka mahdollistaa lihasten tulehdus-nekroottisen prosessin nopean lievityksen. Kalsinoosin ehkäisyyn ja hoitoon käytetään kuitenkin myös etidronihappoa, jolla on myös kohtalainen osteoporoosia estävä vaikutus. Etidronihappoa käytetään sisäisesti DMSO-sovellusten ja elektroforeesin muodossa kalsinoosialueille. Valitettavasti pitkään jatkunutta laajalle levinnyttä kalsinoosia ei käytännössä voida korjata, mutta suhteellisen tuoreet kalkkeutumat vähenevät tai jopa imeytyvät kokonaan.

On tarpeen aloittaa ajoissa lääkkeet, jotka estävät glukokortikosteroidien vakavien sivuvaikutusten kehittymisen. Ensinnäkin estetään steroidien aiheuttama osteoporoosi: koko glukokortikosteroidihoidon ajan potilas saa kalsiumvalmisteita (mutta enintään 500 mg/vrk) yhdessä kolekalsiferolin ja kalsitoniinin kanssa. Prednisolonin tai metyyliprednisolonin käytön aikana, erityisesti suurina annoksina, on välttämätöntä lähes jatkuvasti ehkäistä ylemmän ruoansulatuskanavan vaurioita - vuorotella antasidilla ja maha-suolikanavan limakalvoja suojaavilla aineilla. Koska glukokortikosteroidit lisäävät kaliumin ja magnesiumin erittymistä, potilaan tulee jatkuvasti saada asianmukaisia lääkkeitä.

Nuoruusiän dermatomyosiitin kirurginen hoito

Kirjallisuudessa on viime aikoina julkaistu tietoa nuoruusiän dermatomyosiitin vakavien, toimintakykyä heikentävien seurausten (kalkkeutumisten, kontraktuurojen) mahdollisesta kirurgisesta korjauksesta.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Kuten kaikkien glukokortikosteroideja käyttävien potilaiden, nuorten dermatomyosiittia sairastavien potilaiden, on suositeltavaa käydä silmälääkärin vastaanotolla kuuden kuukauden välein, koska yksi harvinaisista sivuvaikutuksista on kaihi.

Ennuste

Viime vuosina parantuneen diagnostiikan ja laajentuneen lääkevalikoiman ansiosta juveniilin dermatomyosiitin ennuste on parantunut merkittävästi. Oikea-aikaisella aloituksella ja riittävällä hoidolla useimmat potilaat voivat saavuttaa vakaan kliinisen ja laboratoriotulosten mukaisen remission. L.A. Isaevan ja M.A. Zhvanian (1978) mukaan, jotka seurasivat 118 potilasta, kuolemaan johtaneita tuloksia havaittiin 11 %:lla tapauksista ja vaikeaa vammautumista 16,9 %:lla lapsista. Viime vuosikymmeninä vaikeaa toiminnallista vajaatoimintaa on kehittynyt juveniilissa dermatomyosiitissa enintään 5 %:lla tapauksista, ja kuolemaan johtaneiden osuus ei ylitä 1,5 %:a.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]