Miten lasten pehmytkudossarkoomia hoidetaan?

Lasten ja aikuisten kasvainten hoitostrategia on erilainen, mikä johtuu useista tekijöistä:

• Elinten säilyttämiseen tähtäävien leikkausten suorittaminen lapsilla liittyy suuriin teknisiin vaikeuksiin anatomisten ja toiminnallisten ominaisuuksien vuoksi;
• sädehoidon käyttö pienillä lapsilla voi johtaa vakaviin komplikaatioihin (esimerkiksi yksittäisten elinten ja koko kehon kasvun häiriintyminen), jotka ovat voimakkaampia kuin aikuisilla;
• Lasten onkologiassa on kehitetty tiukempia suuren annoksen kemoterapiahoitoja, mukaan lukien monikomponenttihoitoja (tällaisen kemoterapiahoidon suorittaminen aikuisilla on usein mahdotonta huonomman siedettävyyden vuoksi);
• Kaikenlaisten terapiamuotojen pitkäaikaisvaikutukset lapsilla ovat sosiaalisesti merkittävämpiä heidän mahdollisesti pidemmän elinajanodotteensa vuoksi verrattuna aikuisiin.

Luetellut erot määräävät tarpeen valita huolellisesti hoitotaktiikat ottaen huomioon lapsen yksilölliset ominaisuudet ja viivästyneiden komplikaatioiden mahdolliset riskit.

Koska muiden kuin rabdomyosarkoomaan kuuluvien pehmytkudoskasvainten esiintyvyys on harvinainen, niiden hoito tulisi suorittaa monikeskustutkimusten puitteissa, jotka mahdollistavat luotettavien tulosten saamisen ja niiden perusteella hoitomenetelmien optimoinnin. Tämän tyyppisen kasvaimen hoitoon tulisi osallistua eri alojen asiantuntijoita: kirurgeja, kemoterapeutteja ja radiologeja. Koska joissakin tapauksissa on tarpeen suorittaa silpovia leikkauksia, on suositeltavaa ottaa hoitoprosessiin varhaisessa vaiheessa mukaan ortopedit, kuntoutusasiantuntijat ja psykologit, joista potilaan elämänlaatu riippuu tulevaisuudessa pitkälti.

Kirurgisessa vaiheessa määritetään kasvaimen täydellisen poiston mahdollisuus terveistä kudoksista. Tämä on erittäin tärkeä ennustetekijä. Jäännöskasvaimen puuttuminen tarkoittaa suotuisaa ennustetta. Jos jäännöskasvainta on jäljellä, harkitaan toistuvien radikaalien leikkausten tarvetta ja mahdollisuutta.

Kemoterapian rooli pehmytkudossarkoomissa on epäselvä. Kemoterapian osalta on yleisesti hyväksytty jakaa kasvaimet herkkiin (PMC:n kaltaiset), kohtalaisen herkkiin ja epäherkkiin. Useat nykyaikaiset pehmytkudossarkoomien hoito-ohjelmat (CWS, SIOP) perustuvat tähän jakoon. Kemoterapialle herkkiä kasvaimia ovat rabdomyosarkooma, ekstraosseaalinen Ewingin sarkooma, perifeeriset neuroektodermaaliset kasvaimet ja nivelkalvon sarkooma. Kohtalaisen herkkiä kasvaimia ovat pahanlaatuinen fibrosyyttinen histiosytooma, leiomyosarkooma, pahanlaatuiset verisuonikasvaimet, pehmytkudosten alveolaarinen sarkooma ja liposarkooma. Fibrosarkooma (paitsi synnynnäinen) ja neurofibrosarkooma (pahanlaatuinen schwannoma) ovat epäherkkiä kemoterapialle.

Rabdomyosarkoomaa ja nivelkalvon sarkoomaa lukuun ottamatta laajat prospektiiviset tutkimukset eivät ole osoittaneet parannusta pehmytkudossarkoomia sairastavien lasten adjuvanttikemoterapian tuloksessa (kokonais- ja tapahtumaton eloonjääminen).

Pehmytkudossarkoomien hoidossa käytetyt peruslääkkeet ovat pitkään olleet vinkristiini, daktinomysiini, syklofosfamidi ja doksorubisiini (VACA-hoito). Useat tutkimukset ovat osoittaneet ifosfamidin tehokkaamman syklofosfamidiin verrattuna. Koska tähänastiset hoitotulokset eivät ole olleet tyydyttäviä ja kasvain on poistettu vain osittain, etsitään parhaillaan uusia lääkkeitä, tehokkaampia yhdistelmiä ja kemoterapiahoitoja.

Sädehoidon rooli pehmytkudossarkoomien hoidossa on varmistaa paikallinen kasvaimen hallinta. Säteilyannokset eri protokollissa vaihtelevat 32:sta 60 Gy:iin. Joidenkin tutkijoiden mukaan kirurgisen ja sädehoidon yhdistetty käyttö mahdollistaa riittävän paikallisen kontrollin 80 %:lla potilaista. Jotkut klinikat ottavat aktiivisesti käyttöön vaihtoehtoisia säteilyaltistusmenetelmiä - brachyterapiaa ja leikkauksen aikaista elektronisäteilytystä. Leikkausta edeltävää kasvaimen sädehoitoa, joka on osoittanut hyviä tuloksia aikuisilla, käytetään harvemmin lasten onkologiassa.

Jos tauti uusiutuu paikallisesti, kasvain yritetään resektoida. Näissä tapauksissa neoadjuvantti kemoterapia on tehokasta, myös nuoremmilla lapsilla, joilla on fibrosarkooma ja hemangioperisytooma. Kaikista pehmytkudossarkoomista nämä kasvaimet, samoin kuin dermatofibrosarkooma ja pahanlaatuinen fibrosyyttinen histiosytooma, ovat vähemmän aggressiivisia ja harvoin etäpesäkkeitä. Ne voidaan usein parantaa kirurgisella poistolla.

Tapauksissa, joissa pehmytkudosten alveolaarista sarkoomaa ei ole poistettu kokonaan, kemoterapia on tehoton.

Desmoplastinen pieni pyöreäsolukasvain - tuntemattoman histogeneesin kasvain - sijaitsee yleensä vatsaontelossa ja pienessä lantiossa, mikä vaikeuttaa sen täydellistä poistamista. Tässä tapauksessa taktiikat perustuvat kirurgisen, sädehoidon ja kemoterapian monimutkaiseen käyttöön.

Kirkassoluisen pehmytkudossarkooman hoito on ensisijaisesti kirurgista, ja jäännöskasvaimen hoitoon voidaan käyttää sädehoitoa. Yritykset käyttää kemoterapiaa tässä tapauksessa ovat osoittautuneet tehottomiksi.

Erittäin pahanlaatuisissa kasvaimissa, kuten angiosarkoomassa ja lymfangiosarkoomassa, ennuste määräytyy niiden täydellisen poiston mahdollisuuden mukaan. Paklitakselin onnistuneesta käytöstä tämän tyyppisessä kasvaimessa on raportteja.

Hemangioendoteliooma, joka sijaitsee pahanlaatuisuuden suhteen hemangiooman ja hemangiosarkooman välimaastossa, esiintyy lapsilla useimmiten maksassa. Se voi kasvaa oireettomasti ja jopa taantua itsestään. Joskus tähän kasvaimeen liittyy konsumaatiokoagulopatian (Kasabach-Merrittin oireyhtymä) kehittyminen. Tässä tapauksessa tarvitaan aktiivisia kirurgisia taktiikoita. On raportteja kemoterapian (vinkristiini, daktinomysiini, syklofosfamidi) ja interferoni alfa-2a:n onnistuneesta käytöstä. Jos vaikutusta ei ole, maksansiirto on aiheellista.

Ekstraosseaalisen osteosarkooman hoitotaktiikat ansaitsevat erityistä huomiota. Kemoterapian tehokkuutta tämän tyyppisessä kasvaimessa ei vielä tunneta hyvin. Joidenkin kirjoittajien mukaan tämän kasvaimen hoito tulisi kuitenkin suorittaa pehmytkudossarkoomien hoitoon kehitettyjen periaatteiden mukaisesti.

Jos kasvaimen täydellinen poisto on mahdotonta tai jos esiintyy etäpesäkkeitä, sädehoito ja kemoterapia ovat pakollisia. Neljän vuoden kokonaiselossaoloprosentti VACA-hoitoa käytettäessä on noin 30 % ja uusiutumisvapaa eloonjääminen 11 %. Yksittäisten etäpesäkkeiden kirurginen hoito on aiheellista, kun ne sijaitsevat keuhkoissa. Tällä hetkellä pyritään jatkuvasti parantamaan hoidon tehokkuutta tässä potilasryhmässä tehostamalla kemoterapiaa ja käyttämällä uusia hoito-ohjelmia, kuten ifosfamidia ja doksorubisiinia.

Ratkaisematon ongelma on toistuvien pehmytkudossarkoomien hoito. Hoitotaktiikoita kehitettäessä otetaan huomioon aiempi hoito, prosessin lokalisointi ja potilaan tila. Parantuminen on mahdollista pienessä määrässä tapauksia kasvaimen ja sen etäpesäkkeiden täydellisellä poistolla. Sädehoidon ja kemoterapian tehokkuutta relapseissa ei ole selvitetty, ja se vaatii arviointia satunnaistetuissa monikeskustutkimuksissa.

Ennuste

Pehmytkudossarkoomien ennuste riippuu histologisesta tyypistä, kirurgisen resektion täydellisyydestä, etäpesäkkeiden esiintymisestä tai puuttumisesta, potilaan iästä ja useista tietylle kasvaimelle ominaisista tekijöistä. Fibrosarkooman ja hemangioperisytooman ennuste on merkittävästi parempi nuoremmilla potilailla. Neurofibrosarkooman ja liposarkooman ennuste määräytyy poiston täydellisyyden perusteella. Leiomyosarkooman ennuste on huonompi, jos kasvain kehittyy ruoansulatuskanavassa. Prosessin esiintyvyys, jäännöskasvaimen tilavuus ja pahanlaatuisuuden aste ovat ratkaisevia ennustetekijöitä verisuonikasvaimissa (hemangioendoteliooma, angiosarkooma, lymfosarkooma). Etäpesäkkeiden esiintyminen on erittäin epäsuotuisa ennustetekijä mille tahansa kasvaimelle. Myöhäiset etäpesäkkeet, jotka pahentavat merkittävästi ennustetta, ovat tyypillisiä alveolaariselle sarkoomalle ja pehmytkudosmelanoomalle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]