Munuaissolusyöpä

Munuaisparenkyymin pahanlaatuisista kasvaimista ylivoimainen enemmistö (85–90 %) on munuaissolukarsinoomaa, joka kehittyy tubulaarisesta epiteelistä. Grawitzin hypoteesi sisäelinten alkionkehityksen rikkomisesta (hänen mielestään munuaiskudokseen heitetyt lisämunuaissolut ovat kasvainprosessin lähde) on tällä hetkellä hylätty, ja termeillä "Grawitzin kasvain", "hypernefroma" ja "hypernefroidisyöpä" on vain historiallinen merkitys.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Munuaisten sidekudoksen sarkooma ja muut pahanlaatuiset kasvaimet ovat erittäin harvinaisia. Munuaisten parenkyymin hyvänlaatuisten kasvainten esiintyvyys on 6–9 %, muissa tapauksissa esiintyy yleensä munuaissolukarsinoomaa.

Munuaissolukarsinooman ilmaantuvuus riippuu iästä ja saavuttaa huippunsa 70 vuoden ikään mennessä. Miehet sairastuvat kaksi kertaa useammin kuin naiset. Kun lapsilla havaitaan munuaiskasvain, on ensin epäiltävä Wilmsin kasvainta (nefroblastoomaa), joka päinvastoin on aikuisilla erittäin harvinainen - 0,5–1 %:ssa tapauksista. Muiden munuaiskasvainvaurioiden esiintyvyys lapsuudessa on erittäin alhainen.

Munuaissolukarsinooma on kymmenenneksi yleisin pahanlaatuinen kasvain ihmisillä ja se muodostaa noin 3 % kaikista kasvaimista. Vuosien 1992 ja 1998 välillä munuaissolukarsinooman ilmaantuvuus Venäjällä kasvoi 6,6:sta 9,0:aan 100 000 ihmistä kohden. Joidenkin tietojen mukaan se on lähes kaksinkertaistunut viimeisten 10 vuoden aikana. Venäjän onkologisten sairauksien kuolleisuudessa munuaissolukarsinooman ilmaantuvuus miehillä on 2,7 % ja naisilla 2,1 %. Vuonna 1998 Yhdysvalloissa diagnosoitiin 30 000 munuaissolukarsinoomaa, jotka aiheuttivat 12 000 ihmisen kuoleman. Ilmaantuvuuden kasvu ei välttämättä ole vain todellista, vaan se johtuu myös taudin varhaisen havaitsemisen mahdollisuuksien merkittävästä paranemisesta sekä munuaisten ultraäänitutkimusten, tietokonetomografian ja magneettikuvauksen laajamittaisesta käyttöönotosta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Syyt munuaissolusyöpä

Vaikka munuaissyöpää on tutkittu paljon, munuaissolukarsinooman syy on edelleen epäselvä.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riskitekijät

Useita riskitekijöitä on tunnistettu, jotka edistävät tämän taudin kehittymistä. Tähän mennessä on todistettu, että tupakointi on yksi merkittävimmistä riskitekijöistä erilaisten pahanlaatuisten kasvainten kehittymiselle. Munuaissolukarsinooman riski tupakoitsijoilla – sekä miehillä että naisilla – kasvaa 30 prosentista 60 prosenttiin verrattuna tupakoimattomiin. Kun lopetat tupakoinnin, taudin kehittymisen todennäköisyys pienenee; 25 vuoden kuluessa tupakoinnin lopettamisesta munuaissolukarsinooman riski pienenee 15 prosenttia. Munuaissolukarsinooma ei ole ammattitauti, vaikka on näyttöä lisääntyneestä riskistä henkilöillä, jotka työskentelevät kudonta-, kumi- ja paperintuotannossa sekä ovat jatkuvasti tekemisissä teollisuusvärien, nitrosoyhdisteiden, öljyn ja sen johdannaisten, syklisten hiilivetyjen, asbestin, teollisuusmyrkkyjen ja raskasmetallisuolojen kanssa.

Useimmat tutkimukset ovat vahvistaneet rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden ja ylipainon haitallisen vaikutuksen munuaissyövän todennäköisyyteen. Lihavuus lisää sen ilmaantuvuutta 20 %. Potilailla, joilla on valtimoverenpainetauti, on 20 % suurempi munuaissolukarsinooman riski. Vertailevat tutkimukset ovat osoittaneet, että verenpaineen alentaminen hoidon aikana ei vähennä kasvaimen kehittymisen riskiä. On kuitenkin muistettava, että munuaiskasvain itsessään edistää valtimoverenpainetaudin kehittymistä ja etenemistä yhtenä munuaisten ulkopuolisista oireista. Nefroskleroosiin johtavat sairaudet (valtimoverenpainetauti, diabetes mellitus, munuaiskivitauti, krooninen pyelonefriitti jne.) voivat olla munuaissyövän riskitekijöitä. Diabetes mellituksen, korkean verenpaineen ja lihavuuden välinen läheinen yhteys vaikeuttaa näiden tekijöiden vaikutuksen arviointia. Munuaissolukarsinooman riskin lisääntymistä on havaittu terminaalisessa kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa, erityisesti pitkäaikaisen hemodialyysin yhteydessä. Munuaisvammaa pidetään luotettavana riskitekijänä munuaiskasvaimen kehittymiselle. Tutkimusta tehdään syöpään liittyvän riskin selvittämiseksi polykystisten munuaisten, hevosenkenkämunuaisten ja perinnöllisten glomerulopatioiden yhteydessä.

Munuaissyövän esiintyvyyden ja liiallisen lihankulutuksen välillä on havaittu korrelaatio. Lihan lämpökäsittelyn aikana muodostuvilla hydrolyyttisillä komponenteilla, erityisesti heterosyklisillä amiineilla, on todistettu karsinogeeninen vaikutus. Geneettiset tutkimukset ovat osoittaneet kromosomien 3 ja 11 siirtymisen mahdollisuuden munuaissyöpäpotilailla.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Synnyssä

Munuaissolusyöpä on kirkassoluista (yleisin), rakeissoluista, rauhassoluista (adenokarsinooma) ja sarkoomamaista (karasolu- ja polymorfissolukarsinooma) munuaissolusyöpää. Kun ne yhdistetään samassa valmisteessa, niitä kutsutaan sekasolusyöväksi.

Invasiivisen kasvun myötä kasvain voi puristaa vatsaontelon elimiä (maksa, mahalaukku, perna, suolisto, haima) ja kasvaa niihin. Viereisten elinten kasvun, hematogeenisen ja lymfogeenisen etäpesäkkeiden lisäksi yksi munuaissyövän tärkeimmistä patomorfologisista piirteistä on sen kyky levitä eräänlaisena kasvaintrombina munuaisten sisäisten laskimoiden kautta munuaislaskimon päärunkoon ja sitten alaonttolaskimoon oikeaan eteiseen asti.

Hematogeeninen etäpesäke esiintyy keuhkoissa, maksassa, kallon luissa, selkärangassa, lantiossa, putkiluiden diafyysissä, vastakkaisessa munuaisessa, lisämunuaisissa ja aivoissa.

• Hematogeenisessa etäpesäkkeessä 4 %:lla potilaista kasvaimen ilmenemismuodot johtuvat primaarisesta etäpesäkkeestä.
• Lymfogeenisiä etäpesäkkeitä havaitaan munuaisten pedikkelisuonten varrella paraaorttisissa, aortokavaalisissa ja parakavaalisissa imusolmukkeissa sekä takavälikarsinassa. Munuaisissa voi esiintyä kasvaimia, jotka ovat muun primaarisen lokalisaation syövän etäpesäkkeitä: lisämunuaisen syöpä, keuhkosyöpä, mahalaukun, rintarauhasen ja kilpirauhasen syöpä.

5 %:lla potilaista havaitaan molemminpuolinen munuaissolukarsinooma. Molemminpuolista munuaissyöpää kutsutaan synkroniseksi, jos kasvaimet diagnosoidaan samanaikaisesti molemmilla puolilla tai viimeistään 6 kuukauden kuluessa primaarikasvaimen löytämisestä. Asynkronisessa molemminpuolisessa syövässä vastakkaisen munuaisen kasvain diagnosoidaan aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua primaarikasvaimen löytämisestä.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Oireet munuaissolusyöpä

Munuaissolukarsinooman kliinisistä oireista on tapana erottaa klassinen kolmikko (hematuria, kipu ja tunnusteltava kasvain) ja niin sanotut munuaissolukarsinooman ekstrarenaaliset oireet. Hematuria voi olla sekä makro- että mikroskooppista. Makrohematuria, yleensä täydellinen, ilmenee äkillisesti, on aluksi kivuton, siihen voi liittyä matomaisten tai muodottomien verihyytymien kulkeutumista ja se loppuu äkillisesti. Kun hyytymiä ilmenee, sairastuneella puolella voidaan havaita virtsanjohtimen tukkeutuminen, johon liittyy munuaiskoliikkia muistuttavaa kipua. Kasvaimelle on ominaista täydellinen makrohematuria, sitten hyytymien esiintyminen virtsassa ja vasta sen jälkeen kipukohtaus, toisin kuin munuaiskivitaudissa, jossa aluksi ilmenee kipukohtaus, jonka lievittymisen huipulla tai taustalla virtsaan ilmestyy näkyvä veren sekoittuminen; hyytymät ovat harvinaisia. Munuaissolukarsinooman makrohematurian syynä on kasvaimen kasvu munuaisaltaan alueella, kasvainverisuonten tuhoutuminen, kasvaimen akuutit verenkiertohäiriöt sekä laskimoiden staasit paitsi kasvaimessa, myös koko sairastuneessa munuaisessa.

Kipua sairastuneella puolella, joka muistuttaa munuaiskoliikkia, voi esiintyä verihyytymän aiheuttaman virtsanjohtimen tukkeutumisen, kasvainkudoksen verenvuodon tai kasvaimen terveen osan infarktin kehittymisen yhteydessä. Jatkuva, kipeä ja tylsä kipu voi johtua virtsan virtauksen heikkenemisestä, kun kasvava kasvain puristaa munuaisallasta, kasvaimen kasvusta munuaiskapseliin, paranefriseen kudokseen, munuaisten ympärillä olevaan faskiaan, viereisiin elimiin ja lihaksiin sekä kasvaimen aiheuttamasta munuaisten verisuonten jännityksestä sekundaarisessa nefroptoosissa.

Vatsan ja lannerangan alueen tunnustelussa munuaiskasvaimelle tyypillisiä oireita (tiheä, möykkyinen, kivuton muodostuma) ei aina voida määrittää. Tunnusteltavissa oleva muodostuma voi olla itse kasvain, jos se sijaitsee munuaisen alaosassa, tai muuttumaton alaosa, jos kasvain sijaitsee elimen yläosissa. Tässä tapauksessa lausunto nefroptoosista ja kasvaimen tarkemman diagnosoinnin epääminen on vakava virhe. Jos kasvain on hyvin suuri, se voi laskeutua lantioon ja täyttää vastaavan puoliskon vatsasta. Jos kasvain kasvaa lihaksiin ja viereisiin elimiin ja munuaisen pedikkeliin tunkeutuu, tunnusteltava muodostuma menettää hengitysliikkuvuuden ja kyvyn liikkua kaksisuuntaisen tunnustelun aikana (pallotteluoire).

Munuaissolukarsinooman ekstrarenaaliset oireet ovat erittäin vaihtelevia. NA Mukhin ym. (1995) tunnistavat seuraavat paraneoplastiset reaktiot munuaiskasvaimissa:

• munuaissolukarsinooman yleiset oireet (anoreksia, painonpudotus, kakeksia), jotka eivät joskus liity pitkään jatkuneeseen myrkytykseen;
• kuumeinen;
• hematologinen;
• dysproteineminen;
• endokrinopatia;
• neurologinen (neuromyopatia);
• iho (dermatoosi);
• nivel- (osteoartropatiat);
• nefroottinen.

Tällä hetkellä voimme puhua tämän taudin patomorfoosista (munuaissolukarsinooman ekstrarenal-oireista on tullut tyypillisiä munuaissolukarsinooman ilmentymiä), joka on johtunut suurelta osin diagnostiikan parantumisesta. Kirjallisuudessa on raportoitu tarkkojen tutkimusmenetelmien kehittämisestä munuaiskasvainten mahdollisimman varhaiseen havaitsemiseen, jotka perustuvat paraneoplastisen oireyhtymän eri ilmentymistä aiheuttavien aktiivisten peptidien immunologiseen määritykseen. Tässä suhteessa munuaissolukarsinooman ekstrarenal-oireiden tarkka tutkimus on erityisen tärkeää sisätautilääkäri-nefrologille.

Munuaissolukarsinooman ekstrarenaalisia oireita ovat valtimoverenpainetauti, kuume, kiveskohjut, ruokahaluttomuus ja painon lasku aina kakeksiaan asti. Uskotaan, että klassisista oireista (hematuriaa lukuun ottamatta) poiketen ekstrarenaalisten oireiden avulla tauti voidaan diagnosoida varhaisessa vaiheessa aktiivisella havaitsemisella.

Kasvainten valtimoverenpainetaudin taustalla voi olla tromboosi ja kasvaimen aiheuttama munuaislaskimoiden puristus tai suurentuneet retroperitoneaaliset imusolmukkeet. Näiden muutosten puuttuessa valtimopaineen nousu on mahdollista kasvaimen puristaessa munuaisten sisäisiä verisuonia ja häiriten munuaisten sisäistä verenkiertoa. Kasvavan kasvaimen aiheuttamaa verenpainetta kohottavien aineiden tuotantoa ei kuitenkaan voida kiistää. Tässä tapauksessa valtimoverenpainetaudilla voi olla tiettyjä nefrogeenisen verenpainetaudin piirteitä: kriisien puuttuminen, niukat kliiniset oireet, vahingossa tapahtuva havaitseminen, vastustuskyky perinteiselle hoidolle jne.

Munuaissolukarsinoomassa esiintyvä kuume voi vaihdella - jatkuvasta subfebriilistä korkeisiin lukemiin. Ruumiinlämmön nousun erityispiirre on potilaan yleinen tyydyttävä tila, kliinisten huonovointisuuden ja päihtymyksen oireiden puuttuminen. Joskus korkeaan kuumeeseen liittyy päinvastoin emotionaalisen ja fyysisen piristyksen tunne, euforia jne. Kuumeen syynä on yleensä endogeenisten pyrogeenien (interleukiini-1) vapautuminen; tarttuvaa luonnetta ei yleensä ole.

Munuaissolukarsinoomaan miehillä voi liittyä siemennuoran suonikohjujen (kiveskohju) ilmaantuminen. Se on oireinen, toisin kuin idiopaattinen, joka esiintyy murrosikää edeltävällä kaudella vain vasemmalla ja häviää potilaan vaaka-asennossa. Oireinen kasvaimellinen kiveskohju esiintyy aikuisella ilman näkyvää syytä, sitä havaitaan sekä oikealla että vasemmalla, se etenee eikä häviä vaaka-asennossa, koska se liittyy kiveksen ja/tai alaonttolaskimon puristumiseen tai kasvaintromboosiin. Kiveskohjun ilmaantuminen aikuisuudessa sekä kiveskohjun kehittyminen oikealla antavat aiheen epäillä munuaiskasvainta.

Munuaissolukarsinooman oireet

Oire	Tiheys, %	Esiintymistiheys ensimmäisenä oireena, %	Eristetyn ilmentymän esiintymistiheys, %
Hematuria	53–58	16-18	10-11
Kipu lannealueella	44–52	9–14	6-7
ESR:n kiihtyminen	42–48	7–13	4-7
Tunnusteltava massa hypokondriumissa	38–41	7–10	2-3
Anemia	26–34	2-3	1
Hypertermia	22–26	12–16	4
Anoreksia	14–18	3	1
Valtimoverenpainetauti	15-16	10–12	6-8
Pyuria	10–12	2	-
Painonpudotus	9–14	1	-
Staufferin oireyhtymä	7–14	1–3	-
Ruoansulatushäiriöt	8–12	4-5	1
Kiveskohjukoi	3-7	1-2	1
Erytrosytoosi	1-2	-	-
Nivelkipu, lihaskipu	1-2	1	-
Hyperkalsemia	1	-	-

Joitakin munuaissolukarsinooman ekstrarenaalisia oireita ei ole vielä tutkittu siinä määrin, että olisi mahdollista puhua niiden esiintymiseen liittyvistä erityisistä aineista. Tällä hetkellä on käynnissä jatkuvia hakuja, myös geneettisellä tasolla, ekstrarenaalisten ja paraneoplastisten ilmentymien syistä, joiden tarkoituksena on tunnistaa kasvainprosessin markkereita.

Viime vuosina 25–30 prosentilla potilaista on erittäin niukkoja ja epäspesifisiä munuaissolukarsinooman kliinisiä oireita tai niitä ei ole lainkaan. Ennaltaehkäisevien ultraäänitutkimusten tai epäiltyjen maksa-, sappitiehyiden, haiman, lisämunuaisten, pernan tai retroperitoneaalisten imusolmukkeiden vaurioiden sekä epäselvän vatsa- ja lannekivun yhteydessä tehtyjen tutkimusten aikana munuaiskasvaimia on alettu havaita 0,4–0,95 prosentilla tutkituista. Ajatus munuaiskasvainten yleisemmästä esiintymisestä nefroskleroosiin johtavien taustasairauksien (kohonnut verenpaine, diabetes mellitus, munuaiskivitauti, krooninen pyelonefriitti jne.) yhteydessä oikeuttaa kiireellisen tarpeen pakolliselle ultraäänitutkimukselle näille potilaille munuaissolukarsinooman aktiiviseksi ja varhaiseksi havaitsemiseksi, vaikka tyypillisiä vaivoja ei olisikaan.

Vaiheet

Hoitotaktiikan määrittämiseksi, hoitotulosten ja ennusteen arvioimiseksi on otettu käyttöön kansainvälinen TNM-luokitus.

T (kasvain) - primaarikasvain:

• T1 - kasvain, jonka koko on enintään 7 cm, joka rajoittuu munuaiseen eikä ulotu munuaiskapselin ulkopuolelle.
• T2 - kasvain on yli 7 cm, rajoittuu munuaiseen eikä ulotu munuaiskapselin ulkopuolelle.
• T3 - minkä tahansa kokoinen kasvain, joka kasvaa pararenal-kudokseen ja/tai ulottuu munuaisiin ja alaonttolaskimoon.
• T4 - kasvain tunkeutuu munuaisten ympärillä olevaan faskiaan ja/tai leviää viereisiin elimiin.

N (nodulus) - alueelliset imusolmukkeet:

• N0 - metastaasit eivät vaikuta imusolmukkeisiin.
• N1 - etäpesäkkeet yhdessä tai useammassa imusolmukkeessa koosta riippumatta.

M (metastaasit) - etäpesäkkeet:

• M0 - ei etäpesäkkeitä.
• M1 - kaukaiset etäpesäkkeet havaittu.

Kliinisessä vaiheessa on tapana erottaa syöpäprosessin neljä vaihetta:

• Vaihe I - T1 ilman imusolmukkeiden vaurioita ja etäpesäkkeitä;
• Vaihe II - T2 ilman imusolmukkeiden osallistumista ja etäpesäkkeitä;
• Vaihe III - TZ ilman imusolmukevaurioita ja etäpesäkkeitä;
• Vaihe IV - kaikki T-arvot, joihin liittyy imusolmukkeiden vaurioita ja/tai etäpesäkkeiden havaitsemista.

Tällä hetkellä keskustellaan niin sanotun "pienen" (jopa 4 cm) munuaiskasvaimen kysymyksestä; sen diagnosointi taudin vaiheessa I viittaa elintärkeiden kirurgisten hoitojen suurempaan onnistumiseen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostiikka munuaissolusyöpä

Munuaissolukarsinooman diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin, laboratoriotulosten, ultraäänitutkimusten, röntgenkuvausten, magneettikuvausten, radioisotooppitutkimusten tuloksiin sekä kasvainsolmun ja etäpesäkkeiden kudosbiopsioiden histologisen tutkimuksen tietoihin.

Laboratoriodiagnostiikka

Laboratoriolöydöksiin kuuluvat anemia, polysytemia, kohonnut veren lasko (ESR), hyperurikemia, hyperkalsemia ja Staufferin oireyhtymä.

On osoitettu, että endogeeniset pyrogeenit voivat vapauttaa laktoferriiniä. Tätä glykoproteiinia esiintyy useimmissa kehon nesteissä ja polymorfonukleaarisissa leukosyyteissä. Se sitoo kaksiarvoista rautaa, mikä on yksi varhaisen anemian tärkeimmistä syistä. Sen voivat aiheuttaa myös myrkylliset vaikutukset punaiseen luuytimeen, jolloin sen toiminta heikkenee.

Kun havaitaan erytrosytoosi, munuaissolukarsinooma on suljettava pois ennen erytremian diagnosointia. Heikentynyt laskimovirtaus sairastuneesta munuaisesta, joka voi olla seurausta munuaislaskimon kasvaintromboosista, edistää erytropoietiinin tuotannon lisääntymistä, mikä stimuloi hematopoieesin punaista alkiota. On muistettava, että tällaisilla potilailla voi olla valtimoverenpainetauti merkittävän veren sakeutumisen taustalla, johon liittyy hematokriitin muutoksia, hidastunut veren laskeutumisnopeus ja taipumus tromboosiin. Erytrosytoosin puuttuessa kiihtynyt veren laskeutumisnopeus havaitaan useammin epäspesifisenä merkkinä monista syöpäleesioista. Hyperkalsemia ilman luuvaurion merkkejä on toinen munuaissolukarsinooman paraneoplastisen prosessin ilmentymä. Sen kehittymisen mahdollisia syitä ovat ektooppisen lisäkilpirauhashormonin muodostuminen, D-vitamiinin, sen metaboliittien, prostaglandiinien, osteoblasteja aktivoivan tekijän ja kasvutekijöiden vaikutus.

Staufferin oireyhtymä (1961) koostuu kohonneista epäsuoran bilirubiinin ja alkalisen fosfataasin aktiivisuuden pitoisuuksista veressä, protrombiiniajan pidentymisestä ja dysproteinemiasta, johon liittyy kohonneet alfa-2- ja gammaglobuliinipitoisuudet. Maksassa havaitaan Kupfferin solujen lisääntymistä, maksasolujen lisääntymistä ja fokaalista nekroosia. On muistettava, että tämä oireyhtymä on epäspesifinen, eikä sen patogeneesiä ole täysin tutkittu. Mahdollisia syitä ovat maksatoksiset tekijät, joita joko itse kasvain tuottaa tai jotka muodostuvat vastauksena sen esiintymiseen.

[ 31 ], [ 32 ]

Ultraäänitutkimus

Ultraäänitutkimusta pidetään perustellusti yksinkertaisimpana ja helpoimpana seulontamenetelmänä munuaissolukarsinooman diagnosoinnissa. Sen tulisi olla ensimmäinen potilastutkimusmenetelmä, jos epäillään munuaiskasvainta. Munuaisparenkyymin kasvainprosessin tyypillisiä oireita ovat elimen koon kasvu, epätasaiset muodot ja havaitun muodostuman kaikurakenteen ero ympäröivään ehjään parenkyymiin verrattuna. Yksi kasvaimen ultraäänioireista on munuaisontelon ja verisuoni-lantiojärjestelmän muodonmuutos. Jos kasvain sijaitsee keskeisesti, se siirtää ja muuttaa lantiota ja verisuonia, kun taas ympäröivä munuaisparenkyymi tiivistyy.

Kun havaitaan volumetrinen kasvain, arvioidaan paitsi sen luonne, myös sen koko, lokalisaatio, syvyys, esiintyvyys, rajat, yhteys ympäröiviin elimiin ja kudoksiin sekä mahdollinen leviäminen suuriin verisuoniin. Ultraääni-Doppler-kuvantamisen käyttö auttaa merkittävästi tämän ongelman ratkaisemisessa. Useimmat munuaisten kasvainsolmukkeet ovat hypervaskulaarisia, mutta runsaan uusien verisuonten puuttuminen ei sulje pois munuaissolukarsinoomaa. Ultraäänitutkimuksessa voidaan havaita yli 2 cm:n kokoisia suurentuneita alueellisia imusolmukkeita.

Tietokonetomografia

Diagnostiikkatekniikoiden parantuminen, digitaalisen kuvankäsittelyn sisältävien tietokoneröntgentutkimusmenetelmien yleistyminen, mahdollisuudet konstruoida kolmiulotteisia kuvia poikittais- ja spiraalileikkauksiin (tomografia) perustuen eri tavoilla elinten ja muodostumien ääriviivojen, niiden leikkausten visualisointiohjelmassa verisuonten (angiografia) ja virtsateiden (urografia) sekä niiden yhdistelmien havaitsemiseksi ovat muuttaneet merkittävästi diagnostisten toimenpiteiden luonnetta ja järjestystä munuaiskasvaimia sairastavilla potilailla. Monispiraaliröntgen-TT:n laajat mahdollisuudet kolmiulotteisella kuvien rekonstruktiolla ovat vähentäneet erittyvän urografian ja munuaisangiografian tarpeen näillä potilailla minimiin. Tällä hetkellä tietokonetomografiaa tulisi perustellusti pitää munuaissolukarsinooman visualisoinnin ensisijaisena menetelmänä. Sen herkkyys munuaiskasvainten diagnostiikassa lähestyy 100 %:a ja tarkkuus 95 %:a.

TT-kuvauksissa munuaissyöpä näkyy pehmytkudossolmukkeena, joka muuttaa kuorikerrosta ja voi levitä paranefriseen kudokseen ja munuaisen sinukseen puristaen tai osallistuen verisuoni-lantiojärjestelmään kasvainprosessiin. Kalkkeumien esiintyminen yleisten yksinäisten kystojen seinämässä tulisi olla hälyttävä tekijä mahdollisen syövän kannalta. Suonensisäinen varjoaine auttaa epävarmoissa tapauksissa: varjoaineen luonteen ja voimakkuuden ero verrattuna ulkoisesti ehjään parenkyymiin on yksi syövän merkeistä. Munuaislaskimon halkaisijan kasvu ja täyttymisvirheet osoittavat sen osallistumisen kasvainprosessiin.

[ 33 ], [ 34 ]

Magneettikuvaus

Magneettikuvauksella (MRI) on tärkeä rooli munuaissolukarsinooman diagnostisessa algoritmissa. Tämä pätee erityisesti munuaisten vajaatoimintaa sairastaviin potilaisiin, henkilöihin, jotka eivät siedä röntgenpositiivisia jodivalmisteita, ja potilaisiin, joilla on vasta-aiheita ionisoivan säteilyn käytölle. Mahdollisuus saada monitasokuva eri tasoissa on erityisen tärkeää arvioitaessa primaarikasvaimen alkuperää (munuainen, lisämunuainen, retroperitoneaalinen tila), kun röntgen-TT-tiedot ovat epäselviä. Korkeasta resoluutiosta, moniakselisen visualisoinnin mahdollisuudesta ja verenkierron arvioinnin mahdollisuudesta ilman kontrastin tehostamista huolimatta MRI:n käyttö pienten kasvainten havaitsemisessa on rajallista, koska normaalin parenkyymin ja munuaissolukarsinooman signaalin intensiteetti on sekä T1- että T2-tiloissa samanlainen. Eri tiloja käytettäessä tutkimuksen informaatiosisältö on kuitenkin 74–82 %, eikä tarkkuus ole TT:tä huonompi.

Magneettikuvauksen kiistaton etu on pääsuonten hyvä visualisointi, jolla on suuri merkitys laskimoiden kasvaimen invaasion havaitsemisessa. Vaikka alaonttolaskimo olisi täysin tukkeutunut, kasvaintrombi on visualisoitu selkeästi ja sen laajuus voidaan määrittää tarkasti ilman varjoainetta. Siksi magneettikuvausta pidetään nykyään ensisijaisena menetelmänä kasvaintromboosin diagnosoinnissa ja sen laajuuden arvioinnissa, millä on korvaamaton merkitys hoitotaktiikoiden kehittämisessä. Tämän tutkimuksen informatiivisuutta imusolmukkeiden metastaattisten leesioiden diagnosoinnissa ei valitettavasti ole tutkittu riittävästi. Magneettikuvauksen vasta-aiheita ovat ahtaan paikan kammo, keinotekoisen sydämentahdistimen läsnäolo, metalliproteesien ja kirurgisten niittien läsnäolo. Ei pidä unohtaa menetelmän erittäin korkeita kustannuksia.

Munuaisten angiografia

Vielä äskettäin munuaisten angiografia oli munuaissolukarsinooman tärkein diagnostinen menetelmä ja hoitotaktiikan kehittämisen keino. Arteriografiassa paljastui yleensä hypervaskulaarinen kasvainsolmuke ("järvien ja lätäköiden" oire), munuaisvaltimon ja -laskimon laajeneminen sairastuneella puolella sekä laskimoiden luumenien aukkojen täyttyminen kasvaininvaasiolla. Tällä hetkellä Seldingerin mukaiset reisiluun kautta tehtävät verisuonitutkimukset tehdään vähennyslaskutekniikalla ja röntgenkuvausdata käsitellään digitaalisesti.

Munuaisten angiografian indikaatiot:

• suunniteltu munuaisen resektio kasvaimen poistolla;
• suuri munuaiskasvain;
• alemman onttolaskimon kasvaintromboosi;
• suunniteltu munuaisvaltimon embolisaatio.

Erittyvän urografian

Erittyvä urografia ei ole munuaisparenkyymisyöpien diagnostinen menetelmä. Urogrammeissa voidaan havaita munuaisen ja munuaisaltaan koon kasvua ja muodonmuutoksia – epäsuoria merkkejä tilavuusmuodostumasta. Erittyvä urografia on aiheellista, jos vastakkaisessa, jäljellä olevassa munuaisessa on patologisia muutoksia (kivet, hydronefroosi, poikkeavuudet, tulehdusprosessin seuraukset) sekä farmakoultraäänitutkimuksen hälyttäviä tuloksia. Tämän rutiinitutkimuksen käyttöaiheiden rajoitukset johtuvat mahdollisuudesta saada kaikki tarvittavat tiedot monispiraalitietokonetomografialla ja magneettikuvauksella erityisessä urografisessa tilassa.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Munuaissolukarsinooman radioisotooppidiagnostiikka

Radioisotooppimenetelmiä munuaisten tutkimiseen ei myöskään käytetä munuaisten parenkyymisyöpien diagnosointiin, mutta ne auttavat arvioimaan sekä sairastuneiden että terveiden munuaisten toimintaa.

Ultraääni, TT ja MRI mahdollistavat munuaismuodostelmien havaitsemisen yli 95 %:lla potilaista, taudin luonteen selvittämisen 90 %:lla tapauksista ja syövän vaiheen määrittämisen 80–85 %:lla potilaista. On muistettava, että mikään diagnostisista menetelmistä ei ole ihanteellinen, vaan eri tutkimukset voivat merkittävästi täydentää ja selventää toisiaan. Siksi diagnostiikan lähestymistavan tulisi olla yksilöllinen ja kattava.

Differentiaalinen diagnoosi

Munuaissolukarsinooman erotusdiagnostiikka suoritetaan yksittäisten kystojen, polykystisten munuaisten, hydronefroosin, nefroptoosin, karbunkukkelin ja munuaispaiseen, pyonefroosin, retroperitoneaalisten kasvainten ja muiden elimen suurentumisena ja muodonmuutoksena ilmenevien sairauksien yhteydessä. Näiden sairauksien tyypillisten kliinisten oireiden ja komplikaatioiden lisäksi ultraäänitiedoilla on ehdottomasti tärkeä rooli. Ne mahdollistavat yksittäisten kystojen ja polykystisten sairauksien diagnosoinnin tyypillisten oireiden perusteella sekä hydronefroottisen transformaation epäilyn munuaisaltaan ja -kuppien laajentumisen perusteella, mikä voidaan myöhemmin selvittää rutiininomaisilla röntgenkontrastitutkimuksilla. Karbunclella ja munuaispaiseella on vastaava kliininen kuva. Epäilykset tilavuusmuodostelman nestemäisestä tai tiheästä sisällöstä ovat osoitus sen punktiosta ultraääniohjauksessa, sen sisällön tutkimisesta (yleinen kliininen, bakteriologinen, sytologinen) ja tarvittaessa varjoaineen antamisesta kystografiaa varten.

Vastaava anamneesi, rengasmaisen kalkkeutumisen esiintyminen, eosinofilia ja positiiviset spesifiset reaktiot ovat perusta munuaisten ekinokokoosin erotusdiagnoosille. Valtaosassa tapauksista munuaissolukarsinooman ultraäänidiagnostiikka ja muut tutkimukset eivät anna mahdollisuutta arvioida kasvaimen luonnetta. Poikkeuksena ovat munuaisten angiomyolipoomat, jotka ovat ultraäänitutkimuksessa hyperekogeenisiä ja joilla on rasvakudostiheys TT-kuvauksessa.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Hoito munuaissolusyöpä

Munuaissolukarsinooman kirurginen hoito on ainoa menetelmä, joka antaa toivoa munuaissolukarsinoomaa sairastavan potilaan paranemisesta tai elämän pidentämisestä. Potilaan iän ei pitäisi olla ratkaiseva tekijä hoitovaihtoehdossa. Tietenkin on otettava huomioon myös muiden samanaikaisten sairauksien vaikeusaste, myrkytyksen vaikeusaste ja mahdollinen verenhukka.

Nykyään valituksi leikkaukseksi katsotaan perustellusti munuaisen poisto - radikaali nefrektomia, jossa hoidettava munuainen poistetaan yhtenä kokonaisuutena paranefrisen kudoksen ja faskian kanssa yhdessä alueellisen ja juxtaregionaalisen lymfadenektomian kanssa.

Ottaen huomioon mahdolliset havaitsemattomat makroskooppiset metastaattiset muutokset imusolmukkeissa, on tarpeen poistaa imusuonten kudos. Oikean munuaisen kohdalla tämä on pre-, retro-, latero- ja aortan lokerokudos pallean crurasta aortan haarautumaan; vasemman munuaisen kohdalla tämä on pre-, latero- ja retroaortaalinen kudos.

Viime vuosina elintä säilyttävät leikkaukset ovat yleistyneet. Niiden ehdottomina indikaatioina pidetään yhden tai molempien munuaisten syöpää, yhden munuaisen syöpää, johon liittyy toisen munuaisen huomattava toiminnallinen vajaatoiminta, sekä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan merkkejä. Viime vuosina hellävaraisimmat laparoskooppiset leikkaukset ovat yleistyneet.

Sädehoidolla ei ole merkittävää vaikutusta munuaissolukarsinooman lopputulokseen. Kemoterapia ei vaikuta munuaiskasvaimeen ja sitä käytetään keuhkojen etäpesäkkeisiin. Interferonilääkkeillä tehtävän immunoterapian tehokkuutta ja ominaisuuksia uutena munuaissolukarsinooman hoitomenetelmänä tutkitaan parhaillaan.

Avohoidon tarkkailu

Munuaissolukarsinooman vuoksi leikattujen potilaiden seurantatutkimukset tulisi tehdä neljän kuukauden välein ensimmäisten kolmen vuoden ajan, kuuden kuukauden välein viiden vuoden ajan ja sen jälkeen kerran vuodessa koko elämän ajan.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Ennuste

Viiden vuoden eloonjäämisaste munuaiskasvainten onnistuneiden elintärkeiden leikkausten jälkeen ylittää nykyään 80 %. Se riippuu varmasti taudin oikea-aikaisesta havaitsemisesta. Moskovan lääketieteellisen akatemian urologian klinikan mukaan I. M. Sechenovin mukaan viiden vuoden eloonjäämisaste on enintään 4 cm:n kokoisilla kasvaimilla 93,5 % (nefrektomian jälkeen 84,6 % ja 4–7 cm:n kokoisilla kasvaimilla 81,4 %.

[ 53 ], [ 54 ]