Munuaisaltaan ja virtsajohtimen kasvaimet - Hoito

Munuaislantion ja virtsanjohtimen kasvainten kirurginen hoito

Vaihtoehto avoleikkaukselle voi olla laparoskooppinen nefroureterektomia, johon liittyy virtsarakon resektio. Laparoskooppisissa toimenpiteissä käytetään transperitoneaalista, retroperitoneaalista sekä manuaalista tekniikkaa. Kirurginen tekniikka ei eroa avoimesta. Virtsarakon resektio voidaan suorittaa endoskooppisesti ennen laparoskopiaa tai laparotomisesti ennen endoskooppisesti mobiloidun munuaisen ja virtsanjohtimen poistoa. Laparoskooppiseen nefroureterektomiaan liittyy leikkauksen jälkeisen verenhukan väheneminen, kivunlievityksen tarve, lyhyempi sairaalahoito- ja kuntoutusaika sekä hyvä kosmeettinen vaikutus. Lyhyillä seuranta-ajoilla laparoskooppisten leikkausten onkologiset tulokset vastaavat avoimella lähestymistavalla tehtyjä tuloksia.

Viime vuosina on havaittu lisääntyvän elintärkeiden leikkausten osuutta ylempien virtsateiden kasvaimia sairastavilla potilailla. Munuaisten säilyttämistä voidaan suositella potilaille, joilla on pieniä, hyvin erilaistuneita pinnallisia kasvaimia, sekä potilaille, joilla on molemminpuolisia leesioita, yksi munuainen ja suuri riski loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaan nefroureterektomian jälkeen.

Virtsajohtimen resektio ureterokystoanastomoosilla on aiheellista potilaille, joilla on distaalisen virtsanjohtimen kasvaimia. Paikallisten uusiutumisten esiintyvyys munuaisaltaan ja virtsanjohtimen kasvainten elintärkeiden hoitojen jälkeen on 25%.

Ureteroskooppista toimenpidettä pidetään ensisijaisena menetelmänä pienien, hyvin erilaistuneiden pinnallisten kasvainten hoidossa kaikissa ylempien virtsateiden osissa. Leikkauksen laajuuteen voi kuulua laserhöyrystys, transuretraalinen resektio, koagulaatio ja kasvaimen ablaatio. Ureteroskooppisten toimenpiteiden yleiset vaatimukset: kasvainkudoksen kerääminen histologista tutkimusta varten, virtsateiden ehjän limakalvon huolellinen käsittely ahtaumien välttämiseksi (laserin käyttö sähkökirurgisten instrumenttien sijaan on suositeltavaa), virtsarakon ja tarvittaessa ylempien virtsateiden tyhjennys leikkauksen puolella riittävän virtsan virtauksen varmistamiseksi.

Vaihtoehto nefroureterektomialle munuaisaltaan ja proksimaalisen virtsanjohtimen kasvaimissa voi olla perkutaaninen nefroskooppinen leikkaus. Perkutaaninen menetelmä mahdollistaa merkittävän läpimitan omaavien endoskooppien käytön, mikä parantaa visualisointia. Tämä mahdollistaa suurempien kasvainten poistamisen sekä syvemmän resektion kuin ureteropyeloskopialla. Perkutaaninen menetelmä toteuttaa punktoimalla munuaisaltaan ja verisuonten välit, minkä jälkeen munuaistie laajennetaan. Nefroskooppi asetetaan muodostuneen fistelin läpi, suoritetaan pyeloureteroskopia, otetaan biopsia ja/tai kasvain resektio/ablaatio näköhavainnon alla. Menetelmän haittana on kasvaimen leviämisen riski nefroskooppiseen tiehyeseen ja uusiutumisen kehittyminen. Uusiutumisaste riippuu kasvaimen anaplasian asteesta ja on 18 % G1-luokassa, 33 % G2-luokassa ja 50 % G3-luokassa.

Munuaislantion ja virtsanjohtimen kasvainten kirurgisen hoidon vasta-aiheita ovat aktiivinen tartuntatauti, korjaamaton verenvuotoinen sokki, terminaalinen munuaisten vajaatoiminta, vaikeat samanaikaiset sairaudet sekä kasvainprosessin leviäminen.

Munuaislantion ja virtsanjohtimen kasvainten konservatiivinen hoito

Satunnaistetuissa tutkimuksissa, joissa potilailla oli paikallisia ja paikallisesti edenneitä ylempien virtsateiden kasvaimia, lääkehoidon tehokkuutta neoadjuvantti- ja adjuvanttihoidossa ei ole osoitettu taudin etenemisajan ja eloonjäämisen suhteen.

Useiden, kahdenvälisten ja/tai huonosti erilaistuneiden pinnallisten kasvainten (Ta, T1) ja ylempien virtsateiden karsinooman in situ endoskooppisten leikkausten jälkeen voidaan suorittaa adjuvanttihoitoa, joka koostuu sytostaattien (mitomysiini C, doksorubisiini) tai Mycobacterium tuberculosis -rokotteen (BCG) paikallisista instillaateista. Nämä lääkkeet voidaan antaa nefrostoman, virtsanjohdinkatetrin tai virtsaputkikatetrin (vesikoureteraalisen refluksin yhteydessä) kautta. Yleensä instillaation jälkeen tarvitaan sairaalahoitoa perfuusion määrän ja nopeuden seuraamiseksi lääkkeiden systeemisen imeytymisen estämiseksi.

BCG sisältää heikennettyä Mycobacterium tuberculosis -kantaa. Pienessä osassa havaintoja BCG-rokotteen käyttöön liittyy BCG-sepsiksen kehittymisen riski. Systeemisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi rokotehoitoa ei määrätä hematuriaan. Paikallisten relapsien esiintymistiheys adjuvanttisen retrogradisen BCG-instillaation jälkeen on 12,5–28,5 %, ja havainnointijaksot ovat 4–59 kuukautta.

Adjuvanttiseen intrakavitaariseen hoitoon mitomysiini C:llä (retrogradiset instillaationa annettavat lääkkeet endoskooppisen resektion jälkeen) liittyy paikallisen uusiutumisen riski, joka on 54 % ja seuranta-aika keskimäärin 30 kuukautta. Doksorubisiinia käytettäessä tämä luku on 50 % ja seuranta-aika 4–53 kuukautta.

Satunnaistettuja tutkimuksia tarvitaan tulosten arvioimiseksi ja optimaalisten adjuvanttihoito-ohjelmien tunnistamiseksi pinnallisten uroteelikasvainten hoidossa.

Potilaat, joilla on paikallisesti edennyt korkean riskin (T3-4, N+) ylempien virtsateiden kasvain, voivat saada adjuvanttia kemoterapiaa joko gemsitabiinina (1000 mg/m2 ^päivinä 1 ja 8), sisplatiinina (70 mg/m2 päivänä 2) (GC) tai kemosädehoitona (kemoterapia GC-hoidossa ja resektoidun kasvainpedin sädehoito).

Massiivisten kasvainten tapauksessa, joiden radikaalin poiston todennäköisyys on pieni, on mahdollista yrittää neoadjuvanttia kemoterapiaa samassa hoito-ohjelmassa. Neoadjuvantti- ja adjuvanttikemoterapian tehokkuutta munuaisaltaan ja virtsanjohtimen kasvaimissa ei ole osoitettu.

Vielä äskettäin leikkauskelvottomien paikallisesti edenneiden ja disseminoitujen ylempien virtsateiden kasvainten standardihoitona käytettiin MVAC-kemoterapiaa (metotreksaatti, vinblastiini, doksorubisiini, sisplatiini), joka pidensi kohtalaisesti eloonjäämisaikaa merkittävällä toksisuudella. GC-yhdistelmän teho remissioasteen, etenemisajan ja eloonjäämisen suhteen on verrattavissa MVAC-kemoterapiaan, mutta sillä on vähemmän toksisuutta. Tässä suhteessa GC:tä pidetään tällä hetkellä ensilinjan kemoterapian standardina ylempien virtsateiden yleisissä uroteelikasvaimissa. Tutkimuksia tehdään parhaillaan sorafenibin (kohdennettu aine, monikinaasi-estäjä) tehosta munuaisaltaan ja virtsanjohtimen kasvainten hoidossa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Munuaislantion ja virtsanjohtimen kasvainten hoidon komplikaatiot

Munuaisaltaan ja virtsanjohdinkasvainten kirurgisen hoidon komplikaatioita nefroureterektomian alueella ovat verenvuoto, infektiokomplikaatiot ja leikkauksen jälkeinen tyrä. Ureteroskooppisiin leikkauksiin liittyy sellaisten spesifisten komplikaatioiden riski, kuten virtsanjohtimen perforaatio ja ahtauma. Perkutaanisiin nefroskooppisiin toimenpiteisiin voi liittyä ilmarinta, verenvuoto ja kasvaimen kylväytyminen nefroskooppiseen kanavaan. Sytostaattien intrakavitaarisen annon komplikaatioita voivat olla paikalliset tulehdusreaktiot, granulosytopenia ja sepsis liiallisen perfuusiopaineen ja lääkkeen imeytymisen seurauksena. Systeemiseen kemoterapiaan liittyy hematologista (neutropenia, trombosytopenia, anemia) ja ei-hematologista (typpipitoisten kuona-aineiden pitoisuuden nousu, pahoinvointi, oksentelu, hiustenlähtö) toksisuutta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Lisähallinta

Seurantatutkimusten tiheys voi vaihdella taudin vaiheen, kasvaimen anaplasian asteen ja munuaisaltaan ja virtsanjohtimen kasvainten hoitotyypin mukaan. Tarkempi seuranta on tarpeen myöhäisvaiheen erilaistumattomien kasvainten yhteydessä sekä munuaisaltaan ja virtsanjohtimen kasvainten elintä säilyttävän hoidon jälkeen.

Tavanomaisiin havainnointimenetelmiin kuuluvat kystoskopia, virtsan sytologia, erittyvien urografia, vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan ultraäänitutkimus sekä rintakehän röntgenkuvaus. Virtsasytologian heikon diagnostisen tehokkuuden vuoksi ylempien virtsateiden uusiutuvissa kasvaimissa voidaan käyttää uusia uroteelisyövän markkereita, kuten FDP (fibrinogeenin hajoamistuotteet) ja BTA (virtsarakon kasvaimen antigeeni). Munuaisaltaan ja virtsanjohtimen uusiutuvien kasvainten havaitsemismenetelmien herkkyys on 29,100 ja 50 %, spesifisyys 59,83 ja 62 %.

Potilaille, joille on tehty elintärkeita toimenpiteitä, tehdään myös ureteropyeloskopia hoidettavalla puolella. Jos endoskooppinen tutkimus ei ole mahdollinen, voidaan suorittaa retrogradinen ureteropyelografia. Relapsien havaitsemiseen käytettyjen menetelmien herkkyys ja spesifisyys ovat 93,4 % ja 71,7 %., 65,2 % ja 84,7 %.

Kontrollitutkimukset tehdään ensimmäisen vuoden aikana kolmen kuukauden välein, 2–5 vuoden ajan kuuden kuukauden välein ja sen jälkeen vuosittain.