Munuaistuberkuloosi - oireet ja diagnoosi

Munuaistuberkuloosin oireet

Munuaistuberkuloosin oireet ovat valitettavasti vähäisiä ja epäspesifisiä. Parenkymaalisessa vaiheessa, kun tulehduspesäkkeitä on vain elinkudoksessa, kliiniset oireet voivat olla vähäisiä ja niukkoja: lievää huonovointisuutta, toisinaan subfebriiliä lämpötilaa. 30–40 %:lla potilaista kliiniset oireet voivat olla poissa. Prosessin edetessä voi esiintyä kipua lannealueella, makrohematuriaa ja dysuriaa.

Kipua vaurioituneella puolella havaitaan 7 %:lla potilaista taudin alkuvaiheessa ja 95 %:lla pitkälle edenneessä tuhoisassa prosessissa; se voi olla tylsää ja särkevää infiltratiivisen tulehduksen etenemisen ja vähitellen kehittyvien prosessien taustalla, jotka häiritsevät virtsan virtausta munuaisesta. Kun tuhoutumista ja nekroottisten tahmeiden massojen hylkimistä tapahtuu, erityisesti virtsanjohtimen ja virtsanjohtimen segmentin ja virtsanjohtimen muutosten yhteydessä, kipu voi muistuttaa munuaiskoliikkia kaikkine kliinisine piirteineen, johon liittyy vilunväristyksiä, kuumetta ja myrkytysoireita. Munuaisten akuutin tulehdusprosessin kirkkaat oireet voivat kuitenkin puuttua.

Kivutonta makrohematuriaa havaitaan 17 %:lla potilaista. Valtimoverenpainetautia, joka on merkki spesifisestä munuaisvauriosta, esiintyy 1 %:lla havainnoista alkuvaiheessa ja 20 %:lla pitkälle edenneessä tuberkuloosissa. Yhteenvetotilastojen mukaan makroskooppista hematuriaa esiintyy vain 8–10 %:lla tapauksista, se ei ole massiivista ja siihen liittyy harvoin verihyytymien kulkeutumista virtsaan.

Munuaistuberkuloosin yleisimmät oireet ovat: dysuria, tiheä virtsaamistarve (2 %:lla alkuvaiheessa ja 59 %:lla kokonais- ja subtotaalituhossa). Dysuria johtuu virtsarakon varhaisesta vauriosta. Anamneesi antaa merkittävää tietoa: keuhkojen, imusolmukkeiden, eksudatiivisen pleuriitin, luiden ja nivelten tuberkuloosin jne. historiassa pitäisi antaa aihetta epäillä mahdollista munuaistuberkuloosia. Pitkäaikainen kontakti tuberkuloosipotilaiden kanssa perheessä ja kotona, teollisuustiimeissä, vankeuslaitoksissa jne. on anamnestisen kannalta erittäin tärkeää.

Munuaistuberkuloosin diagnosointi

Keuhko- tai muun elimen tuberkuloosin historia; munuaistuberkuloosin kanssa samanaikaisesti esiintyvä munuaisten ulkopuolinen tuberkuloosi; lähisukulaisten tuberkuloosi; kontakti tuberkuloosipotilaiden kanssa; keuhkojen röntgentutkimuksessa havaitut aiemmalle tuberkuloosille ominaiset muutokset - kaikki tämä antaa aiheen epäillä munuaissairauden erityisluonnetta. Useimmilla munuaistuberkuloosia sairastavilla potilailla kattava tutkimus voi paljastaa tietyn prosessin aiheuttamia vaurioita muille elimille ja järjestelmille. Urogenitaalisen tuberkuloosin diagnosointi ja hoito on erityisen ajankohtaista nykyään, kun maassamme on selvä taipumus keuhkotuberkuloosin esiintyvyyden lisääntymiseen.

Valitettavasti diagnoosia ei aina tehdä ajoissa, mikä estää potilasta saamasta täydellistä konservatiivista hoitoa ja tekee usein taudin lopputuloksesta suotuisan. Monet äskettäin diagnosoidun munuaistuberkuloosin potilaat kärsivät taudin vakavista, pitkälle edenneistä muodoista ja vaativat nefrektomiaa. Munuaistuberkuloosin myöhäinen diagnoosi ei johdu niinkään taudin epätyypillisestä tai piilevästä kulusta, vaan lääkäreiden riittämättömästä tiedosta tästä vakavasta ja usein esiintyvästä sairaudesta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Munuaistuberkuloosin laboratoriodiagnostiikka

Munuaistuberkuloosin laboratoriodiagnostiikalla on tärkeä rooli. Kliiniset verikokeet ovat suurelta osin epäspesifisiä. Entsyymi-immunomääritys mahdollistaa ihmisen ja naudan mykobakteerien vasta-aineiden havaitsemisen, se on erittäin spesifinen tuberkuloosiprosessin havaitsemisessa, mutta hyödytön sen lokalisoinnin määrittämisessä.

Tärkeää ja luotettavaa tietoa tuberkuloosin epäilyn mahdollistamiseksi antaa yleinen virtsatutkimus. Se paljastaa jatkuvan, jyrkästi happaman reaktion, proteinurian (92 %:lla potilaista), joka on väärä, ei ylitä 0,001 g eikä siihen liity sylinterien muodostumista; merkittävän leukosyturian (70–96 %:lla potilaista), lievän mikrohematurian (30–95 %) ilman banaalista mikroflooraa. Tässä tapauksessa rutiininomainen virtsaviljely on yleensä steriili, huolimatta luotettavista munuaisten ja virtsateiden tulehduksen merkeistä. On korostettava, että kuvattujen laboratoriokokeiden yhdistelmän tulisi varmasti varoittaa lääkäriä spesifisestä tuberkuloosista munuaisvauriosta.

Kvantitatiivinen virtsakoe (Nechiporenkon koe) voi antaa luotettavampaa tietoa, jos virtsa otetaan suoraan sairastuneesta munuaisesta katetroinnin avulla. Epäselvissä tapauksissa on mahdollista vertailla leukosyturiaa ennen tuberkuliinin ihonalaista antoa ja sen aikana (Kochin kokeen prototyyppi), mikä lisää sen intensiteettiä tietyn prosessin läsnä ollessa. Yhtä arvokkaita ovat suoraan sairastuneesta munuaisesta saadun virtsan kylvö- ja bakteriologisen tutkimuksen tulokset.

Munuaistuberkuloosi voi yhdistyä epäspesifiseen pyelonefriittiin, erityisesti potilailla, joille on tehty instrumentaalisia diagnostisia tutkimuksia ja massiivista mikrobilääkehoitoa. Tällainen yhdistelmä vaikeuttaa huomattavasti tuberkuloosiprosessin tunnistamista, koska sekundaarinen epäspesifinen floora liittyy (jopa 70 % havainnoista), ja virtsan reaktio muuttuu neutraaliksi tai emäksiseksi. Halutun vaikutuksen puuttuminen banaalisen antibakteerisen ja tulehdusta estävän hoidon taustalla pyelonefriittipotilailla, jopa epäspesifisen flooran läsnä ollessa, tulisi olla osoitus polymeraasiketjureaktiosta, virtsaviljelyistä ja bakteriologisista tutkimuksista tuberkuloosin diagnosoimiseksi.

Yksi tämän taudin johtavista diagnosointimenetelmistä voidaan perustellusti pitää bakteriologisena. Tätä varten aseptisissa olosuhteissa lääkintähenkilökunnan valvonnassa aamuvirtsa kerätään steriiliin astiaan kylvämistä varten erityiselle valinnaiselle kasvualustalle. Tämä mahdollistaa 2-3 viikon kuluttua mykobakteerien alkukasvun tunnistamisen fluoresenssimikroskopialla ja likimääräisen vastauksen antamisen, ja 2-3 kuukauden kuluessa niiden kasvun määrittämisen lääkeherkkyyden perusteella. Biologisia testejä, joissa potilaan virtsaa annetaan marsulle vatsaontelonsisäisesti ja tarkkaillaan 2-4 viikon ajan, herkkyydestä huolimatta (ne voivat olla positiivisia jopa erittäin alhaisella patogeenitiitterillä, aina yksittäisiin mykobakteereihin asti), ei nykyään käytetä laajalti merkittävien taloudellisten kustannusten vuoksi.

Herkkyyden suhteen (yli 1 mykobakteeri 1 ml:ssa) vain virtsan polymeraasiketjureaktio voi verrata biomääritykseen. Viiden tunnin kuluttua munuaistuberkuloosi voidaan varmistaa 94 %:n herkkyydellä ja 100 %:n spesifisyydellä. Näin ollen nykyaikaisissa olosuhteissa luotettava tuberkuloosidiagnoosi voidaan tehdä vain diagnostisilla menetelmillä: virtsan polymeraasiketjureaktiolla, bakteriologisella (mykobakteerien tuberkuloosin kasvu virtsaviljelyssä) ja morfologisella, kun munuaiskudoksen, virtsateiden ja virtsarakon seinämän biopsian histologisessa tutkimuksessa havaitaan tuberkuloositulehduksen tyypillisiä merkkejä ja Pirogov-Langhansin jättisoluja.

Tuberkuliinin diagnostiikka

Muiden diagnostisten menetelmien ohella, erityisesti epävarmoissa tapauksissa, käytetään niin sanottuja provokaatiotestejä tuberkuliinilla. Sen annos näihin tarkoituksiin on yleensä 20 TE, tarvittaessa sitä voidaan nostaa 100 TE:hen. Ihonalaisen annon jälkeen fokaalireaktio arvioidaan tutkimalla virtsaa. Tässä tapauksessa tulehduksen spesifinen luonne vahvistetaan muodostuneiden alkuaineiden tiitterin lisääntymisellä sedimentissä, erityisesti munuaisvirtsaa tutkittaessa. Joskus on mahdollista saavuttaa mykobakteerien tuberkuloosin kasvu. Koska munuaisten tuberkuloosiprosessi on usein yksipuolinen ja virtsarakossa virtsa on laimeaa terveen munuaisen vuoksi, solujen, erityisesti mykobakteerien, tiitteri laskee jyrkästi ja provokaatiotestien tulokset pelkästään virtsarakon virtsaa tutkittaessa voivat olla negatiivisia. Siksi on tarvittaessa suositeltavaa yhdistää provokaatiotestit vastaavan virtsanjohtimen katetrointiin virtsan saamiseksi suoraan munuaisesta sekä retrogradiseen ureteropyelografiaan, mikä lisää tutkimusten informatiivisuutta.

Munuaisten tuberkuloosin ultraäänidiagnostiikka

Valitettavasti tämä menetelmä ei mahdollista munuaistuberkuloosin varhaisten ilmenemismuotojen diagnosointia, ja se on tehokas vain prosessin tuhoisissa, kavernoottisissa muodoissa. Kavernoottisissa munuaisvaurioissa on mahdollista tunnistaa pyöreitä kaikunegatiivisia muodostumia, joita ympäröi tiheä kaikupositiivinen kalvo, koska ontelon raja, toisin kuin kysta, on tiheä. Joskus ontelon keskellä näkyy yksittäisiä kaikupositiivisia sulkeumia nestemäisessä sisällössä heterogeenisen sisällön vuoksi. Ultraäänidiagnostiikka ei mahdollista luotettavaa diagnoosia tietystä munuaisprosessista, mutta se auttaa merkittävästi tuhoisten muutosten vakavuuden ja tarkan lokalisoinnin määrittämisessä. Ultraäänitutkimuksen tulokset mahdollistavat muiden sädehoitotutkimusten indikaatioiden selventämisen ja antavat myös mahdollisuuden arvioida tietyn prosessin regressiota tai etenemistä hoidon aikana.

Munuaisten tuberkuloosin röntgendiagnostiikka

Yleiskuvassa ja natiiveissa nefrotomogrammeissa voi havaita munuaisen ääriviivojen kasvua, kalkkeutumisalueita, useammin osan tai koko munuaisen kalkkeutumista. Erittyvällä urografialla ja retrogradisella ureteropyelografialla on perinteisesti suuri merkitys tuberkuloottisten vaurioiden luonteen, sijainnin ja esiintyvyyden selvittämisessä.

Munuaisten tuberkuloosin tietokonetomografia ja magneettikuvaus

Monispiraali-TT:n ja MRI:n käyttö, erityisesti varjoaineen kanssa, munuaistuberkuloosipotilailla mahdollistaa parenkyymissä sijaitsevien tuhoamispesäkkeiden selkeän tunnistamisen. Näiden menetelmien avulla voidaan visuaalisesti arvioida tuhoamispesäkkeiden suhdetta verisuonijärjestelmään, munuaisen poskiontelon osiin ja pääverisuoniin sekä selvittää alueellisten imusolmukkeiden osallistumista tulehdusprosessiin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Munuaistuberkuloosin radionuklididiagnostiikka

Radionukliditutkimukset (dynaaminen nefroskintigrafia) antavat kuvan munuaisen toimintakyvystä kokonaisuutena ja segmentti segmentiltä arvioimalla radioaktiivisen aineen imeytymisen dynamiikkaa, kertymistä parenkyymiin ja sen erittymistä virtsateiden kautta. Tässä tapauksessa on mahdollista käyttää isotooppivalmisteita, jotka ovat trooppisempia munuaisen verisuoni-, glomerulaariselle ja tubulaariselle järjestelmälle. Tällaisten tutkimusten yhdistelmiä tuberkuliiniprovokaatioon käytetään onnistuneesti. Munuaisten toimintakyvyn indikaattoreiden heikkeneminen tuberkuliinin käyttöönoton jälkeen verrattuna alkuperäisiin viittaa epäsuorasti spesifisen leesion mahdollisuuteen.

Munuaistuberkuloosin morfologinen diagnostiikka

Patologisen prosessin fokaalisen luonteen vuoksi munuaisbiopsia ja sitä seuraava histologinen tutkimus tuberkuloottisten leesioiden yhteydessä on tehotonta ja vaarallista infektion leviämisen vuoksi ympäröiviin kudoksiin. Dysurian yhteydessä endoskooppiset tutkimukset, joissa otetaan biopsia limakalvon muuttuneista alueista, mahdollistavat tuberkuloottisten leesioiden diagnosoinnin. Kuitenkin yli 50 %:lla munuaistuberkuloosipotilaista, jopa ilman näkyviä muutoksia virtsarakon limakalvossa, endoskooppisesti saatujen biopsianäytteiden perusteellisessa histologisessa tutkimuksessa voidaan havaita jättimäisiä Pirogov-Langhansin soluja submukosaalisessa kerroksessa, mikä viittaa spesifiseen leesioon.

Munuaistuberkuloosin erotusdiagnoosi

Munuaistuberkuloosin erotusdiagnostiikka tulisi suorittaa hydronefroosin, ureterohydronefroosin ja pyelonefriitin yhteydessä, erityisesti pyonefroosin ja märkivien fisteleiden esiintymisen yhteydessä lannealueella. Prosessin röntgenkuvissa näkyvät merkit on erotettava medullaarisesta nekroosista, joka vaikeuttaa märkivän pyelonefriitin kulkua, sekä medullaarisen aineen poikkeavuuksista (sienimäinen munuainen, verisuoni-divertikkeli, megakalyksi, megakalioosi). Tuberkuloosissa poissuljetut tuhoisat pesäkkeet voivat olla samanlaisia kuin kystiset ja tiheät kasvainmaiset muodostumat parenkyymissä, jotka muokkaavat munuaisen ja verisuoni-lantiojärjestelmän muotoja. Johtavan kriteerin tulisi olla kliinisten, laboratorio-, ultraääni-, radiologisten ja muiden tietojen yhdistelmä. Jatkuvan dysurian ja pyurian tulisi olla osoitus banaalisen kroonisen tulehduksen poissulkemisesta käyttämällä laboratoriotestejä virtsasta kahdessa (miehillä kolmessa, eturauhasen eritteen tutkimuksella) ja bakteriologisia tutkimuksia sekä uretrokystoskopiaa ja endovesikaalibiopsiaa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]