Myasthenia gravis

Myasthenia on autoimmuunisairaus, jolle on ominaista lihasheikkous ja -väsymysjaksot. Sairaus johtuu asetyylikoliinireseptorien tuhoutumisesta humoraalisten ja soluvälitteisten immuunitekijöiden vaikutuksesta. Se vaikuttaa useimmiten nuoriin naisiin ja iäkkäisiin miehiin, vaikka sitä voi esiintyä missä iässä tahansa. Myasthenian oireita pahentavat lihasjännitys ja lepo helpottaa. Se diagnosoidaan antamalla laskimonsisäisesti edrofoniumia, joka vähentää heikkoutta lyhytaikaisesti. Myasthenian hoitoon kuuluvat antikoliiniesteraasilääkkeet, immunosuppressantit, glukokortikoidit, tymektomia ja plasmafereesi.

Myasthenia gravis on hankittu autoimmuunisairaus, jolle on ominaista luustolihasten heikkous ja patologinen väsymys. Myasthenian esiintyvyys on alle yksi tapaus 100 000 asukasta kohden vuodessa, ja esiintyvyys on 10–15 tapausta 100 000 asukasta kohden. Myasthenia on erityisen yleinen nuorilla naisilla ja yli 50-vuotiailla miehillä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Myasthenian syyt

Myasthenia gravis johtuu autoimmuunireaktiosta postsynaptisia asetyylikoliinireseptoreita vastaan, mikä häiritsee hermo-lihasvälitteistä signaalinsiirtoa. Autovasta-aineiden muodostumisen laukaisevaa tekijää ei tiedetä, mutta tauti liittyy kateenkorvan patologiaan, tyreotoksikoosiin ja muihin autoimmuunisairauksiin. Kateenkorvan rooli taudin kehittymisessä on epäselvä, mutta 65 %:ssa myasthenia-tapauksista kateenkorva on hyperplastinen ja 10 %:ssa on tymooma. Altistavia tekijöitä ovat infektiot, leikkaukset ja tietyt lääkkeet (esim. aminoglykosidit, kiniini, magnesiumsulfaatti, prokaiiniamidi, kalsiumkanavasalpaajat).

Harvinaisia myasthenian muotoja. Silmämuodossa vain silmän ulkoiset lihakset vaurioituvat. Synnynnäinen myasthenia on harvinainen sairaus, joka periytyy autosomaalisesti peittyvästi. Se on todennäköisemmin seurausta postsynaptisen reseptorin rakenteellisista häiriöistä kuin autoimmuuniprosessin seurauksesta. Silmähalvaus on yleinen.

12 %:lla lapsista, joiden äidit kärsivät myastheniasta, on vastasyntyneen myasthenia. Tämä johtuu IgG-vasta-aineiden passiivisesta tunkeutumisesta istukan läpi. Yleinen lihasheikkous häviää muutamassa päivässä - viikossa lapsen veren vasta-ainepitoisuuden laskiessa.

Myasthenia Gravis - Mitä tapahtuu?

[ 4 ], [ 5 ]

Myasthenian oireet

Yleisimmät myasthenian oireet ovat ptoosi, kaksoiskuvat ja lihasheikkous rasituksen jälkeen. Heikkous häviää levon jälkeen, mutta uusiutuu toistuvan rasituksen yhteydessä. 40 %:ssa tapauksista silmälihakset vaurioituvat aluksi, myöhemmin leesion esiintyvyys on 85 %. Ensimmäisten kolmen vuoden aikana prosessi yleistyy useimmissa tapauksissa. Heikkous raajojen proksimaalisissa osissa on yleistä. Joskus potilaat valittavat bulevardihäiriöistä (esim. äänen muutokset, nenän vuotaminen, tukehtuminen, nielemisvaikeudet). Tässä tapauksessa herkkyys ja syvät jännerefleksit eivät muutu. Häiriöiden vakavuus vaihtelee useiden tuntien - päivien aikana.

Myasteeninen kriisi - vaikea yleistynyt tetrapareesi eli hengenvaarallinen hengityslihasten heikkous, kehittyy noin 10 prosentilla tapauksista. Se liittyy usein infektioon, joka aktivoi immuunijärjestelmän. Kun hengitysvajaus alkaa, hengityspysähdys voi tapahtua hyvin nopeasti.

Myasthenia Gravis - Oireet

Myasthenia graviksen diagnoosi

Diagnoosi perustuu vaivoihin, kliiniseen kuvaan ja erikoistutkimusten tietoihin. Leesion arvioimiseksi potilasta pyydetään jännittämään lihasta, kunnes se väsyy (esim. pitämään silmät auki, kunnes ptoosi kehittyy, tai laskemaan äänekkäästi, kunnes puhe heikkenee); sitten annetaan 2 mg edrofoniumia, lyhytvaikutteista antikoliiniesteraasilääkettä (<5 min), laskimoon. Jos haittavaikutuksia (esim. bradykardiaa, eteis-kammiokatkosta) ei ilmene 30 sekunnin kuluessa, annetaan vielä 8 mg. Positiivisen testin kriteeri on lihastoiminnan nopea (<2 min) palautuminen. Useimmissa myastheniatapauksissa testi on positiivinen, kuten monissa muissakin neuromuskulaarisissa sairauksissa. Testin suorittaminen voi aiheuttaa lisääntynyttä heikkoutta kolinergisen kriisin vuoksi (ks. alla). Elvytyspakkaus ja atropiini (vastalääkkeenä) tulee olla saatavilla testin aikana.

Vaikka antikolinesteraasitesti olisi selvästi positiivinen, diagnoosin varmistamiseksi on tarpeen määrittää asetyylikoliinireseptorien vasta-aineiden taso veressä seerumissa ja tehdä EMG. Vasta-aineita havaitaan 90 %:ssa yleistyneen myasthenian tapauksista ja vain 50 %:ssa silmämuodon tapauksista. Vasta-aineiden taso ei korreloi taudin vaikeusasteen kanssa.

Stimulaatio impulssien purskeella (2-3 kertaa sekunnissa) EMG:ssä 60 %:ssa myasthenia-tapauksista paljastaa merkittävän amplitudin vähenemisen toimintapotentiaalien sekvenssissä.

Kun myasthenia on diagnosoitu, tehdään rintakehän tietokonetomografia- tai magneettikuvaus tymooman etsimiseksi. Seulontatestejä tehdään myastheniaan usein liittyvien autoimmuunisairauksien (esim. B12-vitamiinin puutos _, tyreotoksikoosi, nivelreuma, systeeminen lupus erythematosus) havaitsemiseksi. Keuhkojen toimintakokeet (esim. nostettu vitaalikapasiteetti) auttavat arvioimaan hengityspysähdyksen riskiä. Myasteenisessa kriisissä on tarpeen tunnistaa infektion lähde.

Myasthenia - Diagnoosi

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Myasthenia graviksen hoito

Hengityspysähdyksestä kärsivät potilaat tarvitsevat intubaatiota ja mekaanista ventilaatiota. Antikolinesteraasilääkkeet ja plasmafereesi lievittävät oireita, ja glukokortikoidit, immunosuppressantit ja tymektomia vähentävät autoimmuunireaktion vaikeusastetta. Synnynnäisessä myastheniassa antikolinesteraasilääkkeet ja immunomodulatorinen hoito ovat tehottomia, eikä niitä tule käyttää.

Myasthenian oireenmukainen hoito

Oireenmukaisen hoidon perustana olevat antikolinesteraasilääkkeet eivät vaikuta taudin syyhyn, harvoin lievittävät kaikkia vaivoja, ja myasthenia voi olla resistenttiä niiden käytölle. Pyridostigmiinihoito aloitetaan 30–60 mg:lla suun kautta 3–4 tunnin välein, ja jos potilas sietää hoidon, annosta suurennetaan maksimiannokseen 180 mg 6–8 kertaa päivässä. Vaikeassa nielemishäiriössä, erityisesti aamulla, voidaan ottaa 180 mg:n depotkapseleita yöksi, mutta niiden vaikutus on heikompi. Jos parenteraalinen anto on tarpeen (esimerkiksi nielemishäiriön vuoksi), voidaan käyttää neostigmiinia (1 mg vastaa 60 mg pyridostigmiinia). Antikolinesteraasilääkkeet voivat aiheuttaa spastista vatsakipua ja ripulia. Tällaisissa tapauksissa atropiinia määrätään 0,4–0,6 mg suun kautta tai propanteliinia 15 mg 3–4 kertaa päivässä.

Kolinerginen kriisi on neostigmiinin tai pyridostigmiinin yliannostuksesta johtuva lihasheikkous. Lievää kriisiä voi olla vaikea erottaa myasthenian spontaanista pahenemisesta. Vaikealle kolinergiselle kriisille on kuitenkin ominaista liiallinen kyynelvuoto, lisääntynyt syljeneritys, takykardia ja ripuli, kun taas myasthenialle ei. Kun hoitoon hyvin reagoivien potilaiden tila pahenee, jotkut lääkärit suorittavat edrofoniumtestin, koska se on positiivinen vain myasteenisessa kriisissä eikä kolinergisessä kriisissä. Toiset suosittelevat yksinkertaisesti hengitystukea ja antikoliiniesteraasilääkityksen lopettamista useiksi päiviksi.

Myasthenia graviksen immunomodulatorinen hoito

Immunosuppressantit tukahduttavat autoimmuunireaktion ja hidastavat taudin kulkua, mutta eivät tarjoa nopeaa oireiden vähenemistä. Kun immunoglobuliinia annetaan laskimoon 400 mg/kg kerran päivässä 5 päivän ajan, 70 %:ssa tapauksista paraneminen tapahtuu 1–2 viikossa.

Glukokortikoideja tarvitaan yleensä ylläpitohoidossa, mutta myasteenisessa kriisissä niillä ei ole välitöntä vaikutusta, ja suuren glukokortikoidiannoksen jälkeen yli puolessa tapauksista tapahtuu jyrkkä heikkeneminen. Siksi aloitetaan 20 mg:lla kerran päivässä, 2–3 päivän välein annosta nostetaan 5 mg:lla 60–70 mg:aan asti ja sitten siirrytään yhteen annokseen joka toinen päivä. Paranemista tapahtuu muutaman kuukauden kuluttua; sitten annosta pienennetään tarvittavaan minimiin.

Atsatiopriini 2,5–3,5 mg/kg kerran vuorokaudessa voi olla yhtä tehokas kuin glukokortikoidit, vaikka se ei välttämättä tehoa moneen kuukauteen. Siklosporiini 2–2,5 mg/kg suun kautta kahdesti vuorokaudessa voi pienentää glukokortikoidien annosta. Näiden lääkkeiden kanssa on noudatettava erityistä varovaisuutta. Metotreksaatti, syklofosfamidi ja mykofenolaattimofetiili voivat olla tehokkaita.

Tymektomia soveltuu useimmille alle 60-vuotiaille yleistynyttä myastheniaa sairastaville potilaille. Leikkaus tulisi suorittaa kaikissa tymoomatapauksissa. Tämän jälkeen remissio tai ylläpitohoidon vähentäminen on mahdollista 80 %:ssa tapauksista.

Myasteenisen kriisin aikana ja ennen tymektomiaa potilailla, jotka eivät reagoi hoitoon, plasmafereesi voi olla tehokasta.

Myasthenia - Hoito