Neurogeeninen virtsarakko - oireet ja diagnoosi

Neurogeenisen virtsarakon oireet

Neurogeenisen virtsarakon oireita edustavat pääasiassa kertymisen tyypilliset merkit: kiireellinen (imperatiivinen) ja tiheä virtsaamistarve päivällä ja yöllä sekä kiireellinen virtsankarkailu. Nämä oireet ovat tyypillisiä neurogeeniselle detrusorin yliaktiivisuudelle.

Virtsarakon tyhjenemisen oireita ovat ohut ja heikko virtsasuihku, vatsaontelon paineen tunne virtsatessa, ajoittainen virtsaaminen ja tunne epätäydellisestä rakon tyhjenemisestä. Näitä oireita esiintyy virtsarakon tyhjennyslihaksen heikentyneen supistuvuuden ja virtsaputken juovaisen sulkijalihaksen riittämättömän rentoutumisen yhteydessä.

Usein havaitaan rakon varastoinnin ja tyhjenemisen oireiden yhdistelmä. Tämä kliininen kuva on tyypillinen detrusor-sphincter-dyssynergialle.

On myös tarpeen kiinnittää huomiota neurogeenisen virtsarakon oireisiin, kuten kipuun, hematuriaan, kuumeeseen ja vilunväristyksiin. Niitä esiintyy akuutissa ja kroonisessa pyelonefriitissä, ureterohydronefroosissa, eturauhasen, kivespussin ja virtsaputken tulehduksessa, jotka usein liittyvät alempien virtsateiden neurogeeniseen toimintahäiriöön.

Neurogeenisen virtsarakon diagnoosi

On tärkeää muistaa, että neurogeenisen virtsarakon myöhäinen diagnosointi on vaarallista virtsarakon ja ylempien virtsateiden anatomisen ja toiminnallisen tilan peruuttamattomien muutosten vuoksi, joten alempien virtsateiden neurogeenisten häiriöiden diagnosointi ja sitä seuraava hoito tulee aloittaa mahdollisimman varhain.

Tutkimus alkaa kartoituksella ja anamneesin keräämisellä, ja potilaan vaivat selvitetään. Usein neurologiset potilaat eivät puhe- tai kognitiivisten häiriöiden vuoksi pysty selkeästi kuvailemaan vaivojaan ja sairaushistoriaansa. Siksi lääketieteellisten asiakirjojen tutkimisen lisäksi on tarpeen haastatella potilaan omaisia yksityiskohtaisesti.

Saadut tulokset yhdessä aiempien neurologisten tutkimusten tietojen kanssa ovat erittäin tärkeitä, koska vain neurologi voi pätevästi todeta neurologisen sairauden, suorittaa paikallisia diagnostisia tutkimuksia, määrittää hermostovaurioiden esiintyvyyden ja tehdä ennusteen. Lisäksi he arvioivat potilaan mielentilaa ja älykkyyttä, muistia, tarkkaavaisuutta, asennetta omaan asemaansa, kykyä navigoida ajassa ja avaruudessa jne.

Sensorisen hermotuksen eheyden määrittämiseksi tehdään ihon herkkyyden tutkimus välilihassa, perianaalialueella, reisien takaosassa S2-dermatomivyöhykkeellä ja pakaralihaksessa vyöhykkeillä S3 ja S4. Ihon herkkyyden väheneminen tai täydellinen menetys viittaa yleistyneeseen perifeeriseen neuropatiaan (johtuen diabeteksesta, alkoholimyrkytyksestä, myrkyllisistä vaikutuksista), selkäytimen tai hermojuurten vaurioihin.

Jännerefleksien tutkiminen antaa hyödyllistä tietoa selkäytimen segmentaalisista ja suprasegmentaalisista toiminnoista. Syvän jännerefleksin (Babinskin refleksin) lisääntynyt aktiivisuus viittaa hermoyhteyksien vaurioihin aivoista selkäytimen etusarviin S1-S2-tason yläpuolella (ylempi motoneuroni) ja liittyy yleensä neurogeeniseen detrusorlihaksen yliaktiivisuuteen. Tämän refleksin heikentynyt aktiivisuus viittaa hermoyhteyksien vaurioihin selkäytimen etusarvista S1-S2-tasolla ääreiselimiin (alempi motoneuroni).

Anaali- ja bulbokavernoottisten (tai klitoris-) refleksien määrittäminen auttaa arvioimaan sakraalin selkäytimen eheyttä. Kun nämä refleksit toistuvat, ärsytys häpyhermon ja/tai lantiohermon afferenttien kuitujen suuntaisesti kulkeutuu sakraaliin selkäytimeen ja palaa takaisin häpyhermon efferenttejä kuituja pitkin.

Peräaukon refleksi määritetään koskettamalla kevyesti peräaukon limakalvojen ja ihon liitoskohtaa, mikä normaalisti aiheuttaa silmällä näkyvän refleksin, peräaukon sulkijalihaksen supistumisen. Supistumisen puuttuminen viittaa yleensä sakraalihermon vaurioon (poikkeuksena iäkkäät, joilla sen puuttuminen ei aina ole patologinen merkki).

Bulbokavernoottinen (tai klitoris-) refleksi määritetään tallentamalla peräaukon sulkijalihaksen ja lantionpohjan lihaksen supistuminen, kun klitorista tai peniksen päätä puristetaan sormilla. Bulbokavernoottisen refleksin puuttumista pidetään seurauksena sakraalihermojen tai selkäytimen S2-S4-segmenttien vaurioista. On kuitenkin otettava huomioon, että noin 20 prosentilla ihmisistä ei normaalisti ole bulbokavernoottista refleksiä.

On tärkeää arvioida peräaukon sulkijalihaksen sävyä ja sen kykyä supistua tahdonalaisittain. Sävytyksen esiintyminen ilman peräaukon tahdonalaisia supistuksia viittaa hermoratojen suprasakraaliseen vaurioon, jossa voidaan epäillä neurogeenista distrusorin hyperaktiivisuutta.

Neurologiseen tutkimukseen sisältyy usein takimmaisen säärihermon herätepotentiaalien mittaus hermokuitujen läpinäkyvyyden määrittämiseksi.

Urologinen tutkimus alkaa alempien virtsateiden sairauksille tyypillisten oireiden arvioinnilla. Analysoidaan oireiden ilmaantumisaika ja dynamiikka, mikä on tärkeää virtsaamishäiriöiden syiden selvittämisessä.

Neurogeenisen virtsarakon oireita voi ilmetä välittömästi neurologisen sairauden (aivohalvaus ja muut) tai hermostovaurion (selkäydinvamma) puhkeamisen jälkeen tai myöhemmin. On huomionarvoista, että noin 12 prosentilla multippeliskleroosipotilaista taudin ensimmäinen oire on virtsaamisen häiriintyminen.

Alempien virtsateiden sairauksien oireiden arviointiin käytetään virtsaamispäiväkirjaa ja kansainvälistä IPSS-pisteytysjärjestelmän kyselylomaketta. Virtsapäiväkirjaan kirjataan virtsaamiskertojen ja pakonomaisten virtsankarkailukertojen määrä, kunkin virtsaamiskerran tilavuus ja pakonomaiset virtsankarkailukerrat vähintään 72 tunnin ajan. Virtsapäiväkirja on tärkeä arvioitaessa potilaiden vaivoja, joilla on heikentynyt virtsarakon varastointitoiminta.

Aluksi IPSS-kyselylomaketta ehdotettiin eturauhassairauksiin liittyvien virtsaamishäiriöiden arviointiin, mutta tällä hetkellä sitä käytetään menestyksekkäästi muiden sairauksien, myös neurologisten, aiheuttamien alempien virtsateiden sairauksien oireiden arviointiin. IPSS-kyselylomake sisältää 7 kysymystä, jotka koskevat virtsarakon varastointi- ja tyhjenemishäiriöiden oireita.

Alempien virtsateiden sairauksille tyypilliset oireet voivat olla seurausta paitsi neurologisista sairauksista ja häiriöistä, myös erilaisista urologisista nosologioista, joten on tärkeää suorittaa täydellinen urologinen tutkimus, erityisesti miehillä.

Neurogeenisen virtsarakon laboratoriodiagnostiikkaan kuuluvat biokemialliset ja kliiniset verikokeet, virtsasedimentin analyysi ja bakteriologinen virtsaanalyysi. Biokemiallisten verikokeiden tulokset voivat paljastaa kohonneita kreatiniini- ja ureapitoisuuksia munuaisten heikentyneen typen eritystoiminnan vuoksi. Tämä johtuu usein vesikoureteraalisesta refluksista ja ureterohydronefroosista neurologisilla potilailla, joilla on heikentynyt virtsarakon tyhjennystoiminto. Virtsasedimentiä tutkittaessa keskitytään pääasiassa bakteerien esiintymiseen ja leukosyyttien määrään. Bakteriologinen virtsaanalyysi mahdollistaa mikro-organismien tyypin ja niiden herkkyyden antibiooteille määrittämisen.

Munuaisten, virtsarakon ja eturauhasen ultraäänitutkimus miehillä sekä jäännösvirtsan määritys on pakollinen tutkimusmenetelmä kaikille neurogeenista alempien virtsateiden toimintahäiriötä sairastaville potilaille. Huomiota kiinnitetään ylempien virtsateiden anatomiseen tilaan (munuaisten koon pieneneminen, parenkyymin oheneminen, munuaisaltaan ja virtsanjohtimien laajeneminen), ja määritetään virtsarakon ja jäännösvirtsan tilavuus. Kun neurologisilla potilailla havaitaan eturauhasadenooma, on tärkeää selvittää virtsarakon tyhjenemishäiriöiden oireiden vallitseva syy.

Neurogeenisen virtsarakon röntgendiagnostiikkaa erittyvän urografian ja retrogradisen uretrokystografian muodossa käytetään käyttöaiheen mukaan. Retrogradista uretrokystografiaa käytetään useimmiten virtsaputken ahtauman poissulkemiseen.

Nykyaikainen tärkein menetelmä alempien virtsateiden neurogeenisen toimintahäiriön diagnosoimiseksi on virtsatieindeksointi (UDI). Tutkijat uskovat, että tämän potilasryhmän hoito on mahdollista vasta, kun alempien virtsateiden toimintahäiriön muoto on määritetty urodynaamisella tutkimuksella. 48 tuntia ennen UDI:tä on tarpeen lopettaa (jos mahdollista) lääkkeet, jotka voivat vaikuttaa alempien virtsateiden toimintaan. Kaikkien potilaiden, joilla on vaurioita kaularangassa ja rintarangassa, verenpainetta tulisi seurata tutkimuksen aikana, koska heillä on lisääntynyt autonomisen dysrefleksian (sympaattisen refleksin) riski reaktiona virtsarakon täyttymiseen, joka ilmenee päänsärynä, kohonneena verenpaineena, kasvojen punoituksena ja hikoiluna.

Virtsan tyhjennys (UFM) on ei-invasiivinen urodynaaminen menetelmä virtsan virtausparametrien määrittämiseen. UFM ja jäännösvirtsan määrän ultraäänimääritys ovat tärkeimmät instrumentaaliset menetelmät alempien virtsateiden toimintahäiriöiden arvioimiseksi. Virtsan virtausparametrien ja jäännösvirtsan määrän oikean määrittämiseksi on suositeltavaa toistaa ne useita kertoja eri vuorokaudenaikoina ja aina ennen invasiivisten tutkimusmenetelmien suorittamista. Virtsan tyhjenemisen heikentymiselle on ominaista virtsan maksimi- ja keskimääräisen virtausnopeuden lasku, virtsan virtauksen keskeytyminen, virtsaamisajan ja virtsaamisajan pidentyminen.

Kystometria on rakon tilavuuden ja paineen välisen suhteen tallennus täytön ja tyhjennyksen aikana. Kystometria suoritetaan yleensä samanaikaisesti lantionpohjan lihasten EMG:n kanssa. Rakonpoistajalihaksen kykyä venytellä rakkoon tulevan nesteen vaikutuksesta ja pitää paine rakossa riittävän alhaisena (enintään 15 cm H2O), joka ei aiheuta rakonpoistajalihaksen supistumista, kutsutaan rakonpoistajalihaksen sopeutumiskyvyksi. Tämän kyvyn heikkeneminen tapahtuu suprasakraalisten vammojen yhteydessä ja johtaa rakonpoistajalihaksen vaiheelliseen tai terminaaliseen ylivilkkauteen (paineen nousu yli 5 cm H2O).

Täyttymiskystometrialla määritetään virtsarakon herkkyys nesteen sisäänviennille. Normaalisti potilas havaitsee virtsarakon täyttymisen seurauksena lisääntynyttä virtsaamistarvetta voimakkaaseen ja vastustamattomaan asti, mutta virtsarakon tahattomia supistuksia ei esiinny. Virtsarakon herkkyyden lisääntymiselle on ominaista ensimmäisen täyttymisen tunteen esiintyminen sekä ensimmäinen ja voimakas virtsaamistarve, joka ilmenee virtsarakkoon johdetun nesteen määrän vähenemisenä. Virtsarakon herkkyyden vähentyessä virtsaamistarve heikkenee, kun rakko on täynnä, kunnes se ei ole kokonaan läsnä.

Täytekystometrian tärkein parametri on virtsaputken tyhjennyslihaksen vuotopaine. Tämä on alin virtsaputken tyhjennyslihaksen paine, jolla virtsaa vuotaa virtsaputken läpi ilman vatsan ponnistelua tai virtsaputken tyhjennyslihaksen supistumista. Jos virtsaputken tyhjennyslihaksen vuotopaine on yli 40 cm H2O, on suuri vesikoureteraalisen refluksin ja ylempien virtsateiden vaurion riski.

Lantionpohjan lihasten elektromyografisen aktiivisuuden lisääntymisen puuttuminen täyttökystometrian aikana, erityisesti suurilla injektoidun nesteen määrillä, sekä vatsanpaineen lisääntyessä, osoittaa virtsaputken juovikkaan sulkijalihaksen supistuvan aktiivisuuden puuttumisen.

Paine-/virtaustutkimuksessa mitataan samanaikaisesti virtsarakon sisäistä ja vatsaontelon painetta (niiden erotuksen, tyhjennyslihaksen paineen, laskennallisesti) sekä virtsan virtausparametreja. Neurologisilla potilailla virtsaputken juovaisen sulkijalihaksen elektromyografinen aktiivisuus mitataan aina samanaikaisesti. Paine-virtaustutkimuksen avulla voidaan arvioida virtsaputken tyhjennyslihaksen supistumisen ja virtsaputken sekä lantionpohjan lihasten juovaisen sulkijalihaksen rentoutumisen välistä koordinaatiota virtsaamisen aikana. Paine-virtaustutkimuksen tuloksia käytetään virtsaputken tyhjennyslihaksen ja virtsaputken juovaisen sulkijalihaksen toiminnan määrittämiseen. Normaalisti tyhjennyslihaksen tahdonalaisen supistumisen yhteydessä virtsaputken juovainen sulkijalihas ja lantionpohjan lihakset rentoutuvat, minkä jälkeen rakko tyhjenee ilman jäännösvirtsa. Vähentyneelle tyhjennyslihaksen aktiivisuudelle on ominaista tyhjennyslihaksen heikentynyt voima tai pituus rakon tyhjennyksen aikana. Tyhjennyslihaksen aktiivisuuden puute ilmenee siten, että tyhjennyslihas ei supistu rakkoa tyhjennettäessä. Virtsaputken juovaisen sulkijalihaksen toimintahäiriö ilmenee, kun virtsaaminen ei rentouta riittävästi (elektromyografinen aktiivisuus kirjataan). Vasta "paine/virtaus"-tutkimuksessa voidaan havaita sellainen urodynaaminen tila kuin ulkoinen detrusor-sfinkteri-dyssynergia eli virtsaputken juovaisen sulkijalihaksen ja lantionpohjan lihasten tahaton supistuminen detrusor-supistuksen aikana. Ulkoinen detrusor-sfinkteri-dyssynergia ilmenee lisääntyneenä elektromyografisena aktiivisuutena virtsarakon tyhjentymisen aikana.

Video-urodynaaminen tutkimus mahdollistaa edellä mainittujen virtsarakon täyttö- (kystometria) ja tyhjennysvaiheiden ("paine-virtaus" ja virtsaputken juovikkaan sulkijalihaksen ja lantionpohjan lihasten EMG) tallentamisen samanaikaisesti ylempien ja alempien virtsateiden röntgenkuvauksen kanssa. Video-urodynaamisessa tutkimuksessa, toisin kuin tavallisessa UDI:ssä, voidaan havaita virtsarakon kaulan sileiden lihasrakenteiden heikentynyt rentoutuminen (sisempi detrusor-sfinkteri dyssynergia) ja vesikoureteraalinen refluksi.

Käyttöaiheiden mukaan virtsatieindikaatiossa tehdään erityistestejä: kylmävesitesti. Kylmävesitestissä mitataan virtsarakon paine johtamalla nopeasti jäähdytettyä tislattua vettä virtsarakkoon. Potilailla, joilla on ylämotoristen hermosolujen vaurio, virtsarakon jyrkkä supistuminen tapahtuu jäähdytetyn nesteen nopean antamisen seurauksena, ja usein siihen liittyy kiireellinen virtsankarkailu.

Positiivinen testitulos osoittaa selkäytimen tai virtsarakon hermojen alempien segmenttien vaurioita.

Siten urodynaamiset tutkimusmenetelmät mahdollistavat kaikkien olemassa olevien alempien virtsateiden neurogeenisen toimintahäiriön muotojen paljastamisen. Täytekystometria mahdollistaa virtsarakon kertymisvaiheen arvioinnin ja virtsarakon herkkyyden vähenemisen tai lisääntymisen, virtsarakon tyhjentäjälihaksen sopeutumiskyvyn (komplianssin) vähenemisen, virtsarakon tilavuuden kasvun, tyhjentäjälihaksen yliaktiivisuuden ja sulkijalihaksen supistumiskyvyn vähenemisen määrittämisen.

"Paine-virtaus" samanaikaisen lantionpohjan lihasten EMG:n kanssa auttaa arvioimaan virtsarakon tyhjennysvaihetta ja tunnistamaan virtsarakon tyhjennyslihaksen supistuvan aktiivisuuden vähenemisen tai puuttumisen, ulkoisen tyhjennyslihaksen ja sulkijalihaksen dyssynergian ja virtsaputken juovikkaan sulkijalihaksen riittävän rentoutumisen rikkomisen.

Videourodynaaminen tutkimus mahdollistaa sisäisen rakkolihaksen ja sulkijalihaksen dyssynergian ja virtsarakon kaulan riittävän relaksaation heikkenemisen diagnosoinnin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]