COVID-19-potilaiden nykyiset ja uudet hoitovaihtoehdot

COVID-19-infektion leviäminen pandemian muodossa on vaikuttanut merkittävästi maailmanlaajuiseen terveydenhuoltojärjestelmään. Monet asiantuntijat ovat joutuneet keskeyttämään osan meneillään olevasta tutkimuksesta uusien koronaviruspotilaiden hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden kehittämisen ja testaamisen hyväksi. Tutkijoiden päätehtäväksi on tullut olemassa olevien tehokkaiden lääkkeiden valinta ja uusien tehokkaiden lääkkeiden luominen samalla kun luodaan selkeä näyttöpohja niiden positiiviselle vaikutukselle.

Meillä on tilaisuus tarkastella tärkeimpiä COVID-19-lääkkeenä nykyään käytettäviä lääkkeitä.

Remdesiviiri

Laajakirjoinen viruslääke, joka estää RNA-riippuvaista RNA-polymeraasia, on sisällytetty COVID-19:n hoitoprotokollaan Yhdysvalloissa, Isossa-Britanniassa ja useissa Euroopan maissa.

Eurooppalaiset ja englantilaiset asiantuntijat ovat sallineet lääkkeen käytön yli 12-vuotiaille lapsille, jotka painavat yli 40 kg, sekä aikuisille, joilla on keuhkokuume ja jotka tarvitsevat happihoitoa. Yhdysvalloissa Remdesivirin määräämisen vaatimukset ovat samat, mukaan lukien lasten ensiapu.

WHO ei kuitenkaan hyväksy Remdesivirin käyttöä sairaalahoidossa olevilla potilailla osana standardihoitoa, riippumatta patologian vakavuudesta. Tämä johtuu lääkkeen tehottomuudesta COVID-19-kuolleisuuden vähentämisessä tai taudin oireiden varhaisessa häviämisessä verrattuna standardihoitoon. [ 1 ]

Yhdysvaltain kansallisten terveysinstituuttien edustajien mielipide on seuraava:

• Remdesivir on tarkoitettu käytettäväksi itsenäisesti (potilaille, jotka tarvitsevat vain vähän happihoitoa) tai yhdessä deksametasonin kanssa (potilaille, jotka tarvitsevat lisähapetusta).
• Remdesiviirin käyttöä yhdessä deksametasonin kanssa suositellaan potilaille, jotka tarvitsevat runsashappihoitoa tai ei-invasiivista mekaanista ventilaatiota. Jos invasiiviselle mekaaniselle ventilaatiolle tai kehonulkoiselle kalvohappihoidolle on indikaatioita, lääkettä ei tule määrätä.
• Remdesiviiriä voidaan määrätä potilaille, jotka eivät tarvitse happihoitoa, mutta joilla on taipumus patologian etenemiseen.
• Remdesiviirin käyttöä suositellaan 5 päivän ajan (tai kunnes sairaalasta kotiutuminen tapahtuu aiemmin). Hoitojaksoa voidaan pidentää enintään 10 päivään (ellei merkittävää kliinistä paranemista havaita).
• Lääkettä ei tule käyttää rutiininomaisesti sellaisten potilaiden laitoshoitoon, jotka eivät tarvitse hapetusta ja joiden happisaturaatioarvot ovat yli 94 %.

Ristiriitaisten suositusten vuoksi ennen tämän lääkkeen käyttöä on tutustuttava alueellisiin COVID-19-hoidon ohjeisiin.

Imdevimabi / Kasirivimabi (REGN-COV2)

Suonensisäinen lääke, joka on COVID-19-patogeenia vastaan aktiivisten ihmisen immunoglobuliini G-1 -vasta-aineiden seos, on jatkotutkimuksen kohteena. Yhdysvaltalaisissa klinikoissa lääke on kuitenkin hyväksytty ensiapulääkkeeksi lievään tai kohtalaiseen koronavirusinfektioon aikuisilla ja lapsilla. Iso-Britannia ja Euroopan maat eivät ole vielä hyväksyneet REGN-COV2:ta, mutta Euroopan lääkevirasto jatkaa aineen tutkimista kliinisten kokeiden puitteissa.

Välitutkimukset ovat osoittaneet, että imdevimabi/kasirivimabi vähentää viruskuormaa lähtötasosta päivään 7, pääasiassa potilailla, joilla on kehittymätön immuunivaste tai korkea lähtötason viruskuorma. [ 2 ]

Lääkkeen on osoitettu olevan tehoton sairaalahoidossa olevilla potilailla tai hapetusta tarvitsevilla potilailla. Lääkkeen määräämistä tapauksissa, joissa hapetusta ei tarvita tai potilaille, jotka tarvitsevat matalavirtaushappihoitoa, tutkitaan parhaillaan.

Lääkkeen osoitettiin neutraloivan onnistuneesti verenkierrossa olevia SARS-CoV-2-viruksen B.1.1.7- ja B.1.351-tyyppejä.

Neutraloivien monoklonaalisten vasta-aineiden positiivisesta käytöstä taudin ehkäisemiseksi ihmisillä, jotka ovat olleet kotitalouksissa tekemisissä COVID-19-potilaiden kanssa, on julkaistu tietoja: tutkimuksen mukaan passiivinen REGN-COV2-rokotus esti oireisen patologian 100 %:ssa tapauksista ja puolitti oireisen ja oireettoman infektion kokonaismäärän.

Ennen lääkkeen määräämistä on välttämätöntä tutustua paikallisen hoitoprotokollan yksityiskohtiin.

Bamlanivimabi

Toinen suonensisäisesti annettavien neutraloivien monoklonaalisten vasta-aineiden edustaja, Bamlanivimab (LY-CoV555), on tutkimusvaiheessa. Amerikkalaiset asiantuntijat ovat jo hyväksyneet lääkkeen käytön hätätilanteessa lievän ja kohtalaisen COVID-19-taudin hoito-ohjelmissa lapsilla ja aikuisilla. Muut maat eivät ole vielä saaneet hyväksyntää. [ 3 ]

Amerikkalaisten asiantuntijoiden suositusten mukaan Bamlanivimabin käyttö voi olla aiheellista potilaille, joilla on lisääntynyt riski taudin pahenemiseen. Vasta-aiheita ovat vaikea COVID-19, taudin myöhäinen vaihe sekä päivittäinen avohoito.

Uusimpien tietojen mukaan Bamlanivimabi yhdessä Etesevimabin kanssa vähentää viruskuormaa päivänä 11 (monoterapia ei osoittanut tällaista vaikutusta). Verenkierrossa olevien B.1.1.7- ja B.1.351-tyyppisten patologioiden neutraloitumista ei havaittu.

BLAZE-2-tutkimuksen tulosten mukaan lääke vähentää infektioiden todennäköisyyttä kotona (hoitokodissa) 80 %:lla [ 4 ].

Lääke on uudessa tutkimusvaiheessa, joten sitä ei voida suositella laajaan käyttöön: on keskityttävä paikallisiin hoitoprotokolliin.

Toipilasplasma

COVID-19-taudista toipuneiden ihmisten veriseerumi on biomateriaalia, joka sisältää valmiita vasta-aineita. Tätä lääkettä saa käyttää ensiapuna potilaille amerikkalaisten klinikoiden vuodeosastoilla. Muut maat jatkavat lääkkeen tutkimista, koska tiedot siitä ovat riittämättömät.

Uusimpien tietojen mukaan toipilasplasma vähentää sairaalahoidossa olevien COVID-potilaiden kuolleisuutta 9 % (jos se määrätään kolmen päivän kuluessa diagnoosista) tai 12 % (jos se määrätään neljäntenä päivänä tai myöhemmin). Toipilasplasman käytön seurauksena on tietoa viruksen puhdistuman lisääntymisestä ja kliinisen paranemisen lisääntymisestä. Lääkkeen varhaisen annon positiivinen vaikutus patologian etenemisen hidastamiseen ja sen muuttumisen estämiseen vakavaan muotoon on todistettu. [ 5 ]

Lisätutkimuksia tehdään parhaillaan toipilasseerumin turvallisuuden ja tehokkuuden arvioimiseksi. [ 6 ]

Barisitinibi

Janus-kinaasin estäjä barisitinibi estää tulehduksellisten sytokiinien tuotannon säätelyn häiriintymisen. Yhdysvalloissa lääkettä käytetään ensiapuhoitona yhdessä Remdesiviirin kanssa epäiltyjen tai varmistettujen COVID-19-tapausten yhteydessä potilailla (lapset kahdesta vuodesta alkaen ja aikuiset), jotka tarvitsevat lisähapetusta, invasiivista mekaanista ventilaatiota tai kehonulkoista kalvohappihoitoa.

Barisitinibiä käytetään yhdessä remdesiviirin kanssa, kun kortikosteroideja ei voida antaa sairaalahoidossa oleville intubaatioimattomille potilaille, jotka tarvitsevat happihoitoa. Lääkkeen monoterapiaa ei ole tällä hetkellä hyväksytty. [ 7 ]

Paikalliset hoitoprotokollat voivat vaihdella alueittain ja maittain, joten tutustu niihin huolellisesti ennen hoidon aloittamista. [ 8 ]

Interleukiini-6:n estävät lääkkeet

Interleukiini-6:n estäjät sitoutuvat reseptoreihin ja estävät impulssien siirtymistä. Interleukiini-6 on tulehdusta edistävä sytokiini. COVID-19:n aiheuttamassa sytokiinien vapautumisoireyhtymässä potilaille suositellaan näiden lääkkeiden – erityisesti siltuksimabin ja tosilitsumabin – kokeilua. Tällaiset lääkkeet on hyväksytty useissa maissa, mutta ne ovat "off-label"-listalla.

Brittiläiset asiantuntijat suosittelevat tällaisten lääkkeiden määräämistä aikuispotilaille, jotka ovat kriittisessä tilassa tehohoidossa vaikean keuhkokuumeen vuoksi ja tarvitsevat hengitystukea. Tämä suositus perustuu todistettuun tietoon kuolleisuuden 24 prosentin vähenemisestä näiden IL-6-estäjien käytöllä 24 tunnin sisällä potilaan sisääntulosta tehohoitoon. Myös tehohoidon laitoshoidon keston on havaittu lyhentyvän merkittävästi: tätä vaikutusta täydennetään onnistuneesti glukokortikosteroidien käytöllä. [ 9 ]

Kerta-annos tosilitsumabia yhdessä deksametasonin kanssa voidaan antaa henkilöille, jotka tarvitsevat mekaanista ventilaatiota tai runsashappihoitoa pahenevan hengitysvajauksen vuoksi. [ 10 ], [ 11 ]

IL-6-estäjien edut:

• vähentää mekaanisen ventilaation riskiä sairaalahoidossa olevilla potilailla;
• vähentää kuolleisuutta lisäämättä toissijaisen infektion riskiä (verrattuna tavanomaiseen hoitoon).

IL-6-estäjien antoa potilaille, joita ei tarvitse siirtää tehohoitoyksikköön, ei suositella.

Interleukiini-6:n estäjiä ei ole sisällytetty kaikkiin COVID-19-hoitoprotokolliin, joten paikallisesti hyväksyttyjä hoito-ohjelmia tulisi harkita.

Ivermektiini

Laajakirjoinen loislääke ivermektiini on osoittanut tehonsa koronavirusinfektiota vastaan in vitro -teknologialla. Lääkettä kuitenkin testataan parhaillaan lisää.

Useat tutkimukset, joita asiantuntijat eivät ole vielä arvioineet, ovat paljastaneet ristiriitaisia tosiasioita:

• Joidenkin tietojen mukaan Ivermektiinin ottamisella ei ole kliinisesti positiivista vaikutusta, ja joissakin tapauksissa se jopa pahentaa patologian kulkua;
• Muiden tietojen mukaan Ivermektiinin taustalla oireiden kesto ja taudinaiheuttajan poistumisen kesto elimistöstä vähenevät merkittävästi, tulehdusmerkit ja kuolleisuus vähenevät.

Selkeiden ja luotettavien tulosten saamiseksi parhaillaan tehdään tehokkaampia ja laajempia kliinisiä tutkimuksia, joiden edistyminen julkistetaan lähitulevaisuudessa. [ 12 ]

Anakinra

Injektoitavaa (IV, SC) interleukiini-1:tä estävää lääkettä, Anakinraa, määrätään testiversiossa potilaille COVID-19:n aiheuttaman sytokiinien vapautumisoireyhtymän hoitoon. Lääke on saanut hyväksynnän monissa maissa, mutta tällä hetkellä ei ole täydellistä näyttöä lääkkeen tehokkuudesta, turvallisuudesta ja taloudellisesta kannattavuudesta potilailla, joilla on sekundaarinen hemofagosyyttinen lymfohistiosytoosi.

Useissa tutkimuksissa on havaittu korkeampi eloonjäämisaste potilailla, joilla on akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä ja vaikea tulehdus: heille annettiin Anakinraa suurempina annoksina verrattuna ei-invasiiviseen mekaaniseen ventilaatioon ja standardihoitoon hydroksiklorokiinilla, lopinaviirilla/ritonaviirilla. On näyttöä siitä, että Anakinran käyttö vähensi invasiivisen mekaanisen ventilaation tarvetta ja vähensi kuolleisuutta vaikeaa COVID-19-tautia sairastavilla potilailla.

Lääkkeestä voi olla hyötyä sytokiinien vapautumisoireyhtymässä, jos se annetaan mahdollisimman varhain. Lievissä tai kohtalaisissa koronavirusinfektiotapauksissa Anakinran käyttöä ei suositella.

Immunoglobuliini laskimonsisäiseen antoon

Tämä on terveiden ihmisten plasmasta valmistettu veribiotuote. Immunoglobuliini toimii immunomodulaattorina, joka tukahduttaa yliaktiivisen immuunivasteen. Tuote on saanut hyväksynnän monissa maissa, vaikka sen näyttöpohjaa pidetään jonkin verran rajallisena (pääasiassa ajanpuutteen vuoksi). [ 13 ]

Retrospektiivinen analyysi osoitti, että laskimonsisäisen immunoglobuliinin lisäannos kahden ensimmäisen päivän aikana sairaalahoidon jälkeen auttaa vähentämään mekaanisen ventilaation tarvetta ja lyhentämään hoitojaksoa. [ 14 ]

Riittävän näytön puutteen vuoksi immunoglobuliinia ei voida vielä pitää suositeltuna hoitona: päätöksen sen käytöstä tulee tehdä paikallisen hyväksytyn hoitoprotokollan mukaisesti. [ 15 ]

Kantasolut

Mesenkymaalisten kantasolujen immunomodulatorisen aktiivisuuden tutkimus on alkanut aktiivisesti. Tutkijat uskovat, että ne kykenevät vähentämään hengityselinten vaurioiden astetta ja tukahduttamaan soluvälitteisen immuunijärjestelmän tulehduksen prosessia. [ 16 ]

Tällä hetkellä aikuisten luovuttajien mesenkymaalisia kantasoluja tutkitaan terapeuttisena biologisena valmisteena keskivaikean tai vaikean akuutin ahdistuneisuusoireyhtymän hoitoon potilailla, jotka tarvitsevat mekaanista ventilaatiota. [ 17 ]

Interferonit

Asiantuntijat keskustelevat antiviraalisten ominaisuuksien omaavien interferonien käyttömahdollisuuksista. Ennen kuin täydellinen näyttöpohja on saavutettu, interferonien käyttöä ei suositella potilaille, joilla on vakava ja kriittinen COVID-19-muoto. [ 18 ]

Tällä hetkellä tiedossa ovat seuraavat kohdat:

• Interferoni β-1a:lla ei ole osoitettu erityistä tehoa.
• Inhaloitavan interferoni β-1a:n on osoitettu lisäävän kliinisen optimoinnin mahdollisuuksia ja nopeuttavan toipumista.
• Peginterferoni λ osoitti viruskuorman laskua ja negatiivisten nenänielun kautta otettuihin vanupuikkonäytteisiin liittyvän negatiivisen tuloksen lisääntymistä päivänä 7 potilailla, joilla oli lievä tai kohtalainen COVID-19.

Ennen interferonien käyttöä on tärkeää saada neuvoja kyseisen alueen hoitoprotokollan mukaisesti.

Vitamiinit

Jotkut asiantuntijat korostavat D-vitamiinilisien määräämisen suositeltavuutta. Vaikka näyttöön perustuva näyttö tästä lääkkeestä on erittäin rajallista, meta-analyysit ovat osoittaneet, että tällaisilla lisäravinteilla on potentiaalia vähentää taudin vaikeusastetta. Suuremmat ergokalsiferoliannokset vähensivät merkittävästi tehohoitoon joutumisten määrää ja auttoivat optimoimaan taudin lopputuloksen. [ 19 ]

C-vitamiinilisillä on yleensä positiivinen vaikutus virussairauksien kulkuun. Askorbiinihapon tehokkuudesta vakavissa ja kriittisissä COVID-19-muodoissa ei kuitenkaan ole riittävästi näyttöä. [ 20 ]

Satunnaistetussa pilottitutkimuksessa havaittiin, että suurten askorbiinihappoannosten suonensisäinen injektio parantaa mahdollisesti kriittisesti sairaiden potilaiden hapetusta ja vähentää kuolleisuutta. Tätä työtä pidettiin kuitenkin heikkolaatuisena.[ 21 ],[ 22 ]

Lääkkeiden, kuten lopinaviirin/ritonaviirin (oraaliset proteaasinestäjät) ja hydroksiklorokiinin/klorokiinin (reumalääkkeet, tulehduskipulääkkeet ja immunomodulatoriset lääkkeet), tehosta ei ole riittävästi näyttöä. [ 23 ] WHO ei voi suositella sellaisten lääkkeiden käyttöä, joiden tehosta ja turvallisuudesta on vähän tai kohtalaista näyttöä.