Akromegalian ja gigantismin oireet

Tyypillisiä akromegaliaoireita ovat päänsärky, ulkonäön muutokset sekä käsien ja jalkojen suureneminen. Potilaita vaivaavat käsien puutuminen, heikkous, suun kuivuminen, jano, nivelkipu sekä rajoittuneet ja kivuliaat liikkeet. Kehon koon asteittaisen kasvun vuoksi potilaiden on pakko vaihtaa kenkiä, käsineitä, hattuja, alusvaatteita ja vaatteita usein. Lähes kaikilla naisilla on kuukautishäiriöitä, ja 30 %:lla miehistä kehittyy seksuaalista heikkoutta. Galaktorreaa havaitaan 25 %:lla akromegaliaa sairastavista naisista. Nämä poikkeavuudet johtuvat prolaktiinin liikatuotannosta ja/tai aivolisäkkeen gonadotrooppisen toiminnan menetyksestä. Ärtyneisyys, unihäiriöt ja suorituskyvyn heikkeneminen ovat yleisiä.

Päänsäryt voivat vaihdella luonteeltaan, sijainniltaan ja voimakkuudeltaan. Joskus havaitaan pitkittyneitä päänsärkyjä, joihin liittyy kyynelvuotoa, mikä ajaa potilaan täysin sekaisin. Päänsäryn syntyyn liittyy kohonnut kallonsisäinen paine ja/tai kasvavan kasvaimen aiheuttama turkkilaisen pallean puristus.

Heikkous (ilman lisämunuaisten vajaatoimintaa) selittyy myopatian kehittymisellä sekä pehmytkudosten turvotuksesta ja peri- tai endoneuraalisesta fibroosin proliferaatiosta johtuvalla perifeerisellä neuropatialla.

Ulkonäön muutokseen liittyy kasvonpiirteiden karheneminen, kulmakarvojen, poskipäiden ja alaleuan suureneminen purentavirheineen (prognaattisuus) ja hammasvälien leveneminen (diastema). Havaitaan jalkojen ja käsien suurenemista sekä kasvojen pehmytkudosten – nenän, huulten ja korvien – liikakasvua. Kieli on suurentunut (makroglossia) ja siinä on hampaiden jälkiä.

Akromegalialle on usein ominaista ihon hyperpigmentaatio, joka on selvintä ihopoimujen ja lisääntyneen kitkan alueilla. Iho on kostea ja rasvainen (hiki- ja talirauhasten lisääntyneen toiminnan vuoksi, jotka ovat suurentuneet sekä kooltaan että määrältään), tiivis ja paksuuntunut, ja siinä on syviä poimuja, jotka ovat selvempiä päänahassa. Havaitaan hypertrikoosia. Akromegaliassa tapahtuvat ihomuutokset johtuvat sidekudoksen lisääntymisestä ja solunsisäisen matriisin kertymisestä. Lisääntynyt happamien mukopolysakkaridien määrä johtaa kudosten väliseen turvotukseen.

Lihaskudoksen tilavuuden kasvu ei johdu niinkään lihaskuitujen hypertrofiasta, vaan sidekudosmuodostelmien lisääntymisestä. Sairauden alussa fyysinen voima ja suorituskyky kasvavat merkittävästi, mutta edetessään lihaskuidut skleroottistuvat ja rappeutuvat, ja elektromyografia- ja biopsiatiedot viittaavat proksimaalisen myopatian etenemiseen. Akromegaalisen artropatian kehittyminen on seurausta rustokudoksen hypertrofiasta. Kurkunpään ruston lisääntyminen edistää matalan, käheän äänen muodostumista potilailla.

Suurentuneiden sisäelinten toiminnallinen tila ei taudin alkuvaiheessa juurikaan muutu. Taudin edetessä kuitenkin kehittyy sydämen, keuhkojen ja maksan vajaatoiminnan merkkejä. Potilailla ilmenee melko varhain ateroskleroottisia muutoksia verisuonissa ja verenpaine nousee. Akromegaliassa sydän on suurentunut sidekudoksen lisääntymisen ja lihaskuitujen hypertrofian vuoksi, mutta läppälaite ei suurene, mikä edistää verenkierron vajaatoiminnan kehittymistä. Sydänlihasdystrofia kehittyy, ja sydämen johtumishäiriöt ovat mahdollisia. Hengityselimissä havaitaan voimakkaita morfologisia muutoksia, jotka johtavat hengityshäiriöihin. Taudin aktiivisessa vaiheessa olevilla potilailla esiintyy usein uniapneaoireyhtymää, joka johtuu hengitysteiden tukkeutumisesta.

30 %:lla potilaista havaittiin vaihtelevassa määrin akroparestesiaa, joka johtui hermojen puristumisesta luurakenteiden tai liikakasvuisten pehmytkudosten vaikutuksesta. Yleisin on rannekanavaoireyhtymä, joka on seurausta rannekanavaoireyhtymän keskihermon puristumisesta ja ilmenee sormien tunnottomuudena ja tuntoherkkyyden menetyksenä.

Aineenvaihduntahäiriöt liittyvät suoraan somatotrooppisen hormonin liikatuotannon patologiseen vaikutukseen. On todettu, että somatotrooppisella hormonilla on useita biologisia perusominaisuuksia: anabolisia, lipolyyttisiä ja antiinsulaarisia (diabetogeenisiä), ja se säätelee myös kehon kasvu-, anabolisia ja adaptiivisia prosesseja. Somatotrooppisen hormonin vaikutus proteiiniaineenvaihduntaan ilmenee ensisijaisesti lisääntyneenä proteiinisynteesinä, lisääntyneenä typen pidättymisenä lisäämällä aminohappojen liittymistä proteiineihin, kaikenlaisten RNA-tyyppien synteesin kiihtymisenä ja translaatiomekanismien aktivoitumisena. Akromegalialle on ominaista lipolyysiprosessien aktivoituminen, maksassa kertyneiden rasvojen määrän väheneminen ja niiden hapettumisen lisääntyminen perifeerisissä kudoksissa. Nämä muutokset ilmenevät ei-esteröityjen rasvahappojen (NEFA), ketoaineiden, kolesterolin, lesitiinin ja beeta-lipoproteiinien pitoisuuden lisääntymisenä veriseerumissa, ja mitä aktiivisempi sairaus on, sitä korkeampi on NEFA:n pitoisuus veressä.

Keskimäärin 50–60 prosentilla potilaista on heikentynyt glukoosinsieto. Ilmeistä diabetesta esiintyy noin 20 prosentissa tapauksista. Somatotrooppisen hormonin diabetogeeninen vaikutus johtuu sen vastainsulaarisesta vaikutuksesta, joka stimuloi glykogenolyysiä, estää heksokinaasin aktiivisuutta ja glukoosin hyväksikäyttöä lihaskudoksessa sekä lisää maksan insuliiniaasin aktiivisuutta. Hormonin lipolyyttisestä vaikutuksesta johtuva vapaiden rasvahappojen tason nousu estää glykolyyttisten entsyymien aktiivisuutta perifeerisissä kudoksissa, estäen normaalin glukoosin hyväksikäytön. Langerhansin saarekkeet ovat suurentuneet ja jopa vaikeassa diabeteksessa beetasolut sisältävät insuliinirakeita. Saarekejärjestelmän häiriöille on ominaista kaksi kasvuhormonin hallitsevaa vaikutusta: vastustuskyky insuliinin hypoglykeemiselle vaikutukselle ja insuliinin erityksen kiihtyminen, jonka taso korreloi taudin aktiivisuuden kanssa. Diabeettisen angioretinopatian ilmiöitä havaitaan harvoin akromegaliassa ja diabeteksessa.

Myös mineraaliaineenvaihdunnan häiriöitä esiintyy. Somatotrooppinen hormoni vaikuttaa suoraan munuaisten toimintaan edistäen epäorgaanisen fosforin, natriumin, kaliumin ja kloridien erittymistä virtsaan. Fosfori-kalsiumaineenvaihdunnan häiriöt ovat tyypillisiä akromegalialle. Epäorgaanisen fosforin pitoisuuden nousu veressä ja kalsiumin erittymisen kiihtyminen virtsaan ovat indikaattoreita taudin aktiivisuudesta. Kalsiumin menetys virtsan mukana kompensoituu kiihtyneellä imeytymisellä ruoansulatuskanavan kautta lisääntyneen lisäkilpirauhashormonin aktiivisuuden vuoksi. Akromegaliaa on kuvattu yhdistelmänä tertiäärisen hyperparatyreoosin ja lisäkilpirauhasen adenooman kanssa.

Perifeeristen umpieritysrauhasten toiminnallisen aktiivisuuden kannalta akromegalialle on ominaista kaksivaiheinen reaktio, joka ilmenee toiminnallisen aktiivisuuden lisääntymisenä ja sitä seuraavana vähenemisenä. Ensimmäinen vaihe liittyy suoraan kasvuhormonin anaboliseen vaikutukseen, joka edistää hypertrofisten ja hyperplastisten prosessien aktivoitumista umpierityselimissä. Noin puolessa tapauksista sairauteen liittyy diffuusi tai nodulaarinen euthyroidinen struuma, jonka yhtenä syynä on jodin munuaispuhdistuman lisääntyminen. Joissakin tapauksissa struuman esiintyminen johtuu kasvainsolujen somatotrooppisten ja tyreotropiinien yhdistetystä liikatuotannosta. Perusaineenvaihdunnan lisääntymisestä huolimatta tyroksiinin ja trijodityroniinin perustasot veressä ovat yleensä normaalirajoissa.

Kasvaimen synnyssä, kun kasvaimen kasvaa turkinseinän ulkopuolelle, taudin kliiniseen kuvaan lisätään aivohermojen ja diencephalonin toimintahäiriöiden oireita. Kasvaimen aiheuttama näköhermon asteittainen puristus ilmenee bitemporaalisena hemianopsiana, heikentyneenä näöntarkkuutena ja näkökenttien kaventumisena. Hemianopsia voi olla pääasiassa yksipuolista, ja varhaisin merkki on punaisen värin havaitsemisen heikkeneminen. Silmänpohjassa havaitaan jatkuvasti näköhermojen turvotusta, staasia ja surkastumista. Ilman riittävää hoitoa nämä häiriöt johtavat väistämättä täydelliseen sokeuteen. Kasvaimen kasvaessa hypotalamusta kohti potilaat kokevat uneliaisuutta, janoa, polyuriaa ja äkillistä lämpötilan nousua; otsalohkon kasvussa - epilepsiaa ja hajuaistin vaurioituessa - anosmiaa; ohimolohkon kasvussa - epileptisiä kohtauksia, homonyymistä hemianopsiaa, hemipareesia; Kun kasvain kehittyy kavernoottisiin poskionteloihin, aivohermojen III, IV, V ja VI parit vaurioituvat. Tämä ilmenee ptoosina, diplopiana, oftalmoplegiana, kasvojen kivunlievityksenä ja kuulon heikkenemisenä.

Akromegalia kehittyy useissa vaiheissa: preakromegaalinen, hypertrofinen, kasvaimen kaltainen ja kakektinen. Ensimmäiselle vaiheelle on ominaista taudin varhaisimmat merkit, joita on yleensä vaikea diagnosoida. Hypertrofinen vaihe kirjataan, kun potilailla on tyypillisiä kudosten ja elinten hypertrofia- ja hyperplasiailmiöitä. Kasvainvaiheessa kliinistä kuvaa hallitsevat aivolisäkkeen kasvaimen patologisen vaikutuksen ympäröiviin kudoksiin välittämät merkit (kohonnut kallonsisäinen paine, silmä- ja neurologiset häiriöt). Kakektinen vaihe, jonka yleensä aiheuttaa verenvuoto aivolisäkkeen kasvaimeen, on taudin looginen seuraus panhypopituitarismin kehittyessä.

Patologisen prosessin aktiivisuudesta riippuen erotetaan taudin aktiivinen vaihe ja remissiovaihe. Aktiiviselle vaiheelle on ominaista raajojen asteittainen suureneminen, silmänpohjan heikkeneminen ja näkökenttien kaventuminen, voimakas kefalginen oireyhtymä, heikentynyt hiilihydraattiaineenvaihdunta, kohonneet somatotrooppisen hormonin, epäorgaanisen fosforin ja NEFA:n pitoisuudet veressä, somatostatiinipitoisuuksien lasku, lisääntynyt kalsiumin erittyminen virtsaan, paradoksaalinen herkkyys akuutille hyper- ja hypoglykemialle sekä keskushermoston dopaminergisten lääkkeiden (L-dopa, Parlodel) vaikutus.

Anatomisten ja fysiologisten ominaisuuksien mukaan akromegalia jaetaan tavanomaisesti aivolisäkkeeseen ja hypotalamukseen. On todettu, että molempien muotojen patogeneesi liittyy hypotalamuksen ja/tai sen yläpuolella olevien keskushermoston osien primaariseen vaurioon. Aivolisäkemuodolle on ominaista hypotalamus-aivolisäke-vuorovaikutuksen häiriintyminen, mikä johtaa somatotrooppisten solujen vapautumiseen hypotalamuksen estävästä vaikutuksesta ja edistää niiden hallitsematonta hyperplasiaa. Aivolisäkemuodolle on ominaista kasvaimen kehityksen autonomia, jonka oireita ovat somatotrooppisen hormonin erityksen vastustuskyky keinotekoisille verensokerin vaihteluille (hyper-, hypoglykemia) ja keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden (tyroliberiini, parlodel) vaikutukselle, sekä somatotrooppisen hormonin lisääntymisen puuttuminen unen alkuvaiheessa. Tässä taudin muodossa havaitaan merkittävä somatotrooppisen hormonin pitoisuuden nousu veressä. Hypotalamusmuotoiselle akromegalialle on ominaista somatotrooppisen toiminnan keskussäätelyn säilyminen. Tärkeimmät kriteerit ovat somatotrooppisen hormonin herkkyys glukoosin annostelulle, mukaan lukien paradoksaalinen reaktio, reaktion esiintyminen stimuloivaan testiin insuliinihypoglykemialla, paradoksaalisen herkkyyden esiintyminen keskushermostossa vaikuttaville lääkkeille ja neuropeptideille (tyroliberiini, luliberiini, parlodel) sekä somatotrooppisen hormonin rytmisen erityksen säilyminen.

Useimmat kirjoittajat erottavat kaksi akromegalia-muunnosta: hyvänlaatuisen ja pahanlaatuisen. Ensimmäistä havaitaan useammin yli 45-vuotiailla potilailla. Tauti kehittyy hitaasti, ilman selviä kliinisiä ja laboratoriokokeita prosessin aktiivisuudesta (mukaan lukien somatotrooppisen hormonin taso), ja turkkilaisen seinämän koko kasvaa suhteellisen vähän. Ilman hoitoa tämä akromegalia-muoto voi kestää 10–30 vuotta tai enemmän. Akromegalian pahanlaatuisessa kulussa tauti ilmenee nuoremmalla iällä, ja sille on ominaista nopeasti etenevä kliinisten oireiden kehittyminen, prosessin merkittävä jäykistyminen, aivolisäkkeen kasvaimen koon voimakkaampi kasvu ja sen uloskäynti turkkilaisen seinämän ulkopuolelle sekä näkövamma. Ilman oikea-aikaista ja riittävää hoitoa potilaiden elinajanodote on 3–4 vuotta. Palatakseni edellä mainittuun akromegalia-muotojen luokitteluun, on korostettava, että kurssin ensimmäinen, hyvänlaatuinen variantti on tyypillisempi akromegalia-hypotalamusmuodolle, kun taas toinen on aivolisäkkeen muodolle, jolla on aivolisäkkeen kasvaimen nopea autonominen kasvu ja taudin kliininen kuva selvempi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]