Yhteisöperäisen keuhkokuumeen oireet

Lobar-pneumokokkikeuhkokuumeelle on ominaista keuhkon koko lohkon (tai segmentin) vaurioituminen ja pleuran pakollinen osallistuminen tulehdusprosessiin.

Toinen lohkokeuhkokuumeen (croupous) erityispiirre on välittömän yliherkkyysreaktion osallistuminen taudin patogeneesiin keuhkojen hengitysteissä, mikä määrää taudin nopean puhkeamisen, johon liittyy merkittävä verisuonten läpäisevyyden häiriö. Tämä reaktio perustuu makroorganismin alustavaan herkistymiseen taudinaiheuttajan - pneumokokin - antigeeneillä, joita yleensä esiintyy ylemmissä hengitysteissä. Kun taudinaiheuttaja pääsee toistuvasti keuhkojen hengitysteihin ja allergeeni joutuu kosketuksiin syöttösolujen ja niiden pinnalla sijaitsevien immunoglobuliinien kanssa, muodostuu immunoglobuliini-antiimmunoglobuliinikompleksi, joka aktivoi syöttösolun. Seurauksena sen degranulaatio tapahtuu suuren määrän tulehdusvälittäjien vapautumisen myötä, mikä käynnistää tulehdusprosessin keuhkoissa.

On korostettava, että mastosolujen aktivoituminen ja tulehdusvälittäjien vapautuminen voi tapahtua myös fyysisten tekijöiden (kylmyys, liiallinen fyysinen rasitus, "kylmyys" akuuttien hengitystieinfektioiden muodossa jne.) vaikutuksesta. Jos tähän mennessä keuhkojen hengityselimet ovat kolonisoituneet Streptococcus pneumoniae -bakteerilla, kehittyy "myrskyisä" hypererginen reaktio, joka käynnistää tulehdusprosessin keuhkoissa.

Vaikka kosketus pneumokokkiantigeenin kanssa johtaa immunoglobuliinien muodostumiseen monilla pneumokokkikeuhkokuumepotilailla, kuvattua lobar-lobar-keuhkokuumeelle tyypillistä hyperergistä reaktiota esiintyi vain muutamilla heistä. Oletetaan, että näissä tapauksissa perinnöllisellä alttiudella on tärkeä rooli, mukaan lukien joidenkin HLA-geenien periytyminen. On mahdollista, että näiden geenien ilmentymiseen liittyy B-lymfosyyttien lisääntynyt kyky erittää immunoglobuliineja kosketuksessa antigeenin kanssa.

Lobar-keuhkokuumeessa tulehdus alkaa yhdestä tai useammasta pesäkkeestä ja leviää sitten nopeasti suoraan keuhkokudokseen "öljyläiskän" muodossa, pääasiassa Kohnin interalveolaaristen huokosten kautta. Tässä tapauksessa keuhkoputket eivät yleensä ole mukana tulehdusprosessissa (hengitysten bronkioleja lukuun ottamatta).

Kolmas tärkeä lohkokeuhkokuumeen piirre on eritteen fibriininen luonne, joka johtuu verisuonten seinämän läpäisevyyden voimakkaasta rikkoutumisesta, joka liittyy keuhkoparenkyymin mikrokiertoverisuonikerroksen immuunikompleksivaurioon. Lisävahingoittava tekijä on pneumokokkien erittämä hyaluronidaasi ja hemolysiinit. Vaurioituneen keuhkokudoksen kanssa kosketuksissa oleva fibrinogeeni muuttuu fibriiniksi, joka muodostaa perustan spesifisen fibriinikalvon muodostumiselle, joka "vuoraa" alveolipussien ja ilmeisesti myös hengitysteiden bronkiolien pinnan vaikuttamatta suurempiin keuhkoputkiin. Kalvo on helppo poistaa, ja se muistuttaa kurkkumädässä esiintyvää "crouppia". Tästä johtuu lohkokeuhkokuumeen vanha nimi - croupous pneumonia - termi, jota ei tällä hetkellä käytetä tieteellisessä lääketieteellisessä kirjallisuudessa, vaikka sitä käytetään usein kotimaisessa lääketieteellisessä käytännössä.

Lobar-keuhkokuumeen (croupous) tärkeimmät erityispiirteet, jotka suurelta osin määräävät taudin kliinisen kuvan, ovat:

• laajalle levinnyt vaurio keuhkojen koko lohkolle (tai harvemmin segmentille), johon pleura osallistuu pakollisesti tulehdusprosessiin;
• osallistuminen välittömän yliherkkyysreaktion keuhkokuumeen patogeneesiin, joka määrittää "myrskyisän" hyperergisen reaktion, joka käynnistää tulehdusprosessin keuhkoissa;
• eritteen fibriininen luonne;
• vallitseva vaurio alveolaariselle kudokselle ja hengitysteiden keuhkoputkille samalla kun hengitysteiden suurempien osien täydellinen läpinäkyvyys säilyy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lobar-keuhkokuumeen kulku

Lobar-keuhkokuumeen klassiselle kurssille on ominaista keuhkojen morfologisten muutosten vaiheittainen kehitys.

Vuorovesivaiheelle on ominaista keuhkokudoksen jyrkkä hyperemia, mikroverenkierron ja verisuonten läpäisevyyden häiriintyminen. Alveolien seinämien turvotus kehittyy nopeasti, ja siihen liittyy keuhkokudoksen elastisuuden heikkeneminen. Pieni määrä eritettä, joka alkaa täyttää alveoleja, sijaitsee jonkin aikaa seinämien lähellä, ikään kuin "vuoraten" niiden sisäpinnan. Alveolit itse säilyttävät ilmavuuden. Yleensä jo tämän vaiheen lopussa on mahdollista havaita pleuralevyjen osallistuminen tulehdusprosessiin. Vuorovesivaiheen kesto ei ylitä 1-2 päivää.

Hepatisaatiovaiheelle on ominaista tulehdukseen osallistuvien soluelementtien voimakas erittyminen ja siirtyminen tulehduspesäkkeeseen. Tässä vaiheessa alveolit täyttyvät kokonaan fibriinimäisellä eritteellä ja menettävät ilmavuutensa. Erite on runsas fibriinipitoisista soluista, alveolien epiteelisoluista ja leukosyyteistä. Verisuonten läpäisevyyden huomattavan heikkenemisen myötä eritteessä havaitaan suuri määrä punasoluja.

Makroskooppisesti yksi tai useampi keuhkolohko on suurentunut ja tasaisesti tiivistynyt (tästä johtuu tämän vaiheen perinteinen nimitys - "hepatisaatio"). Leikkauskohdassa keuhkokudoksen pinta voi olla eri värinen - likaisen harmaasta tummanpunaiseen - verisuonten läpäisevyyshäiriöiden vakavuudesta riippuen. "Harmaan hepatisaation" pesäkkeet heijastavat leukosyyttien, pääasiassa neutrofiilien, hallitsevaa määrää eritteessä. Jos eritteessä on neutrofiilien ja fibriinin lisäksi suuri määrä punasoluja, tulehduksen keskittymä näyttää "punaisen hepatisaation" alueelta.

Aikaisemmin oli olemassa käsite "punaisen maksatulehduksen" alueiden pakollisesta peräkkäisestä muuttumisesta "harmaaksi maksatulehdukseksi". Nyt on kuitenkin todistettu, että lobar-keuhkokuumeen morfologinen kuva koko maksatulehduksen vaiheen ajan voi esiintyä sekä harmaina että punaisina maksatulehduksen alueina tai näiden yhdistelmänä. Toisin sanoen lobar-pneumokokkikeuhkokuumeessa harmaat ja punaiset maksatulehduksen alueet voivat esiintyä samanaikaisesti, eivätkä ne todennäköisesti liity taudin puhkeamisesta kuluneeseen aikaan. Tällainen kirjava keuhkojen morfologinen kuva maksatulehduksen vaiheessa liittyy ensinnäkin taudin aiheuttaneen pneumokokin tyyppiin, sen virulenssiin ja makroorganismin reaktiivisuuteen.

Hepatisaatiovaiheessa pleuraan muodostuu fibriinisiä ja fibriinisiä-märkiä kerrostumia, jotka heijastavat pleuran osallistumista tulehdusprosessiin.

Hepatisaatiovaiheen kesto ei yleensä ylitä 5-10 päivää.

Resoluutiovaiheelle on ominaista tulehduseritteen asteittainen imeytyminen, leukosyyttien hajoamisen lisääntyminen ja makrofagien määrän kasvu. Alveolit vapautuvat eritteestä vähitellen, jolloin niiden ilmavuus palautuu hitaasti. Jonkin aikaa erite sijaitsee jälleen vain parietaalisesti alveolien sisäpinnalla ja häviää sitten kokonaan. Alveolien seinämien turvotus ja keuhkokudoksen elastisuuden heikkeneminen jatkuvat melko pitkään.

Kuvattua erillistä tulehdusprosessin vaihetta lobar-keuhkokuumeessa havaitaan tällä hetkellä melko harvoin, mikä liittyy taudinaiheuttajan biologisten ominaisuuksien muutoksiin sekä oikea-aikaisesti määrätyn antibakteerisen hoidon vaikutukseen tulehdusprosessiin.

Lobar-keuhkokuumeen klassiselle kululle on ominaista tulehdusprosessin kolmen vaiheen peräkkäinen muutos, jonka morfologiset ilmentymät ovat taudin koko kliinisen kuvan taustalla:

1. Vuoroveden vaihe:
   • tulehduksellinen hyperemia ja interalveolaaristen seinämien turvotus, johon liittyy keuhkokudoksen elastisuuden väheneminen;
   • suhteellisen pienen määrän fibriinistä eritettä parietaalisessa sijainnissa,
   • ylläpitämällä jonkin verran alveolien ilmavuutta tulehduskohdassa.
2. Hepatisaatiovaihe:
   • alveolien "tiukka" täyttö fibriinisellä eritteellä, keuhkolohkon tiivistyminen;
   • sekä harmaiden että punaisten maksavaurioalueiden esiintyminen vaurioituneessa lohkossa;
   • pleuran pakollinen osallistuminen tulehdusprosessiin.
3. Ratkaisuvaihe:
   • Fibriinisen eritteen "liukeneminen" ja imeytyminen, joka jonkin aikaa sijaitsee alveoleissa seinämiä pitkin;
   • alveolaarisen ilmavuuden asteittainen palauttaminen;
   • interalveolaaristen septumien pitkäaikainen turvotus ja keuhkokudoksen elastisuuden heikkeneminen.

Kuulustelu

Diffuusiin keuhkokuumeeseen epäilyttävillä oireilla varustetun potilaan kuulusteluun tulisi sisältyä:

1. Kattava analyysi potilaan valituksista.
2. Kliinisen ja epidemiologisen tilanteen arviointi, jossa keuhkokuume kehittyi, erityisesti:
   • mahdolliset provosoivat tekijät (hypotermia, hengitystieinfektiot, ylityö, liiallinen alkoholinkäyttö, liiallinen tupakointi, anestesia ja lääkeainemyrkytys, aivovamma tai aivohalvaus jne.);
   • pitkäaikainen oleskelu eristetyssä ryhmässä, ahtaissa olosuhteissa (koulut, hoitokodit, vankilat jne.);
   • viimeaikaiset matkat ja hotelliyöpymiset, mukaan lukien ne, joissa on ilmastointi;
   • mahdollinen äskettäinen kosketus keuhkokuumeen, keuhkoputkentulehduksen, akuuttien hengitystieinfektioiden tai "vilustumisen" kanssa sairastavien potilaiden kanssa sekä kosketus eläinten ja lintujen kanssa;
   • oleskella sairaaloissa, tehohoitoyksiköissä;
   • endotrakeaalisen putken, tekohengityksen, bronkoskopian jne. käyttö diagnostisiin ja terapeuttisiin tarkoituksiin;
   • mahalaukun sisällön mahdollinen toistuva tai episodinen aspiraatio jne.
3. Samanaikaisten kroonisten sairauksien (keuhkoputkien, sydän- ja verisuonitautien, ruoansulatuselinten, diabeteksen, verisairauksien, immuunikatotilojen, allergisten reaktioiden jne.) esiintyminen.
4. Riskitekijöiden esiintyminen (ikä, tupakointi, alkoholismi, huumeriippuvuus jne.).

Vuoroveden vaihe

Edellä osoitettiin, että "kuumalle aaltovaiheelle" on ominaista merkittävä ruumiinlämmön nousu (jopa 39–40 °C ja korkeampi), johon liittyy vilunväristyksiä, lisääntyviä myrkytysoireita, hengitykseen liittyvää rintakipua ja kuivaa, joskus kivuliasta yskää.

Tarkastus

Potilaat usein ottavat sängyssä pakkoasennon: he makaavat selällään tai kipeällä puolellaan ja painavat käsillään rintakehän aluetta, jossa kipu on voimakkainta. Tämä asento vähentää jonkin verran tulehtuneiden lakanoiden liikettä ja lievittää kipua.

Tajunta ei välttämättä muutu, vaikka joskus havaitaan eriasteista heikkenemistä. Iho on kostea. Kasvojen punoitusta ja kovakalvon punoitusta esiintyy, usein voimakkaammin sairastuneella puolella. Koska lobar-keuhkokuumeeseen liittyy usein virusinfektio, herpeettisiä ihottumia voi esiintyä huulilla, nenän siivillä ja korvanlehdissä.

Vaikeissa tapauksissa ja henkilöillä, joilla on samanaikaisia kroonisia keuhko- tai sydänsairauksia, havaitaan huulten, nenän kärjen ja korvanlehtien lievää syanoosia, joka liittyy hengitysvajauksen ja verenkiertohäiriöiden kehittymiseen.

Hengityselinten tutkimus

Jos on voimakas kipuoireyhtymä, hengitys muuttuu pinnalliseksi, pääasiassa potilaan halusta vähentää pleuralevyjen kitkaa toisiaan vasten, mikä aiheuttaa kipua.

Jo tässä taudin vaiheessa on mahdollista havaita viive rintakehän vaurioituneella puolella hengityksessä, vaikka rintakehän symmetria on täysin säilynyt.

Tunnustelu paljastaa usein paikallista rintakipua, joka liittyy päälaen keuhkopussin tulehdukseen, sekä lievää äänen fremituksen lisääntymistä vaurioituneella puolella. Vaurioituneen keuhkolohkon projektiossa havaitaan lyömäsoitinäänen tylsyyttä (lyhenemistä) ja tärykalvon sävyä. Lyömäsoitinäänen tylsyyteen liittyy keuhkokudoksen lievä tiivistyminen. Lyömäsoitinäänen tärykalvon sävy johtuu alveolien jonkin verran ilmavuuden säilymisestä samalla kun keuhkokudoksen elastisuus heikkenee merkittävästi. Jälkimmäinen johtaa lyömäsoitinäänen sointivärin merkittävään heikkenemiseen, mikä on tyypillistä terveelle keuhkolle, jolla on normaali keuhkokudoksen elastisuus. Tämän seurauksena keuhkoääni lähestyy fyysisiltä ominaisuuksiltaan tärykalvon ääntä.

Keuhkolohkon projektiossa auskultaation aikana määritetään kaksi auskultatorista ilmiötä: heikentynyt hengitys ja krepitaatio.

Edellä osoitettiin, että lobar-keuhkokuumeen alkuvaiheessa ("tulvavaihe") alveolit säilyttävät vain osittain ilmavuutensa, ja niiden seinien sisäpinta sekä hengitysteiden keuhkoputkien seinät on vuorattu viskoosilla fibriinisellä eritteellä, ja alveolien seinät itsessään ovat turvottuja ja jäykkiä.

Suurimman osan sisäänhengityksestä keuhkorakkulat ja mahdollisesti hengitysteiden bronkiolit ovat kokoonpainuneessa tilassa, mikä muistuttaa useiden mikroatelektaasien kuvaa, joiden esiintyminen sairastuneen keuhkolohkon projektiossa selittää hengityksen heikkenemisen auskultatorisen ilmiön. On selvää, että keuhkorakkuloiden yhteen juuttuneiden seinämien suoristamiseksi tarvitaan paljon suurempi painegradientti pleuraontelossa ja ylähengitysteissä kuin normaalisti. Tällainen painegradientti saavutetaan vasta sisäänhengityksen loppuun mennessä. Tänä aikana eritettä sisältävien keuhkorakkuloiden seinämät irtoavat ja kuuluu tietty ääni, jota yleensä kutsutaan krepitaatioksi (crepitacio index - alkukrepitaatio).

Krepitaatio on hyvin samankaltainen kuin hienokestoinen krepitaatio, mutta eroaa siinä, että se esiintyy vain syvän hengityksen korkeudella eikä muutu yskiessä.

On myös muistettava, että krepitaatiota voi esiintyä myös muissa patologisissa tiloissa, joille on myös ominaista alveolien ilmavuuden väheneminen ja hengitysteiden bronkiolien läpikulun tukkeutuminen, jotka ovat (yhdessä alveolien kanssa) romahtaneessa tilassa sisäänhengityksen ensimmäisen puoliskon aikana. Tämä tilanne esiintyy kompressioatelektaasissa, keuhkoinfarktissa, keuhkokuumeessa ja muissa sairauksissa.

Lobar-keuhkokuumeen alkuvaiheen (vuorovesivaiheen) tyypillisimmät fyysiset oireet ovat:

• heikentynyt vesikulaarinen hengitys keuhkojen vaurioituneen lohkon projektiossa, johon liittyy krepitaatio (crepitatio-indeksi);
• samassa projektiossa - lyömäsoitinten äänen tylsyys tympanisella sävyllä (vähemmän vakiomerkki).

[ 5 ]

Hepatisaatiovaihe

"Hepatisaation" vaiheelle (taudin korkeudelle) on ominaista korkean kuumeen jatkuvuus, myrkytysoireet, yskän esiintyminen "ruosteisen" ja limakalvomaisen ysköksen erottuessa, hengitysvajauksen oireiden lisääntyminen ja joissakin tapauksissa sydämen ja verisuonten vajaatoiminta.

Tutkimuksen aikana potilas voi useiden päivien ajan taudin alkamisesta joutua pakotettuun asentoon sairastuneella puolella, mikä liittyy pleuran osallistumiseen tulehdusprosessiin (kuiva pleuriitti), sekä kasvojen hyperemiaan ja kovakalvon pistokseen sairastuneella puolella. Vaikeissa taudintapauksissa syanoosi lisääntyy progressiivisen hengitysvajauksen vuoksi.

Hengityselinten tutkimus

Hengitys on tiheää (jopa 25–30 tai enemmän minuutissa) ja pinnallista. Merkittävän, kahta tai useampaa keuhkolohkoa koskevan tulehduksen yhteydessä huomiota kiinnitetään paitsi takypneaan myös vakaviin hengitysvaikeuksiin, erityisesti sisäänhengityshengitykseen liittyvään hengenahdistukseen, apulihasten osallistumiseen hengitykseen, nenän siipien pingottamiseen hengityksen aikana jne.

Myös rintakehän sairastuneen puoliskon hengityksessä havaitaan selkeä viive. Tässä taudin vaiheessa sairastuneen puolen äänen vapina ja keuhkojen ääni lisääntyvät.

Lyömäsoittimet paljastavat iskuäänen huomattavan tylsyyden vaurioituneella alueella, joka ei kuitenkaan saavuta täysin tylsän (reisiluun) äänen tasoa, jonka esiintyminen lobar-keuhkokuumeessa olevalla potilaalla viittaa eksudatiivisen pleuriitin muodostumiseen.

Taudin pahimmassa vaiheessa sairastuneen keuhkon ulokkeen yläpuolella kuuluu epänormaalia keuhkoputkien hengitystä, joka johtuu keuhkokudoksen tiivistymisestä hengitysteiden avoimuuden säilyttäessä. Samoista syistä krepitaatiota ei kuulu, koska alveolit ovat kokonaan täynnä fibriinistä eritettä ja ilmavuus on menetetty. Usein pleura-hankausääni jatkuu sairastuneen alueen yläpuolella useita päiviä, mikä myöhemmin häviää.

Lisääntyvien myrkytysoireiden taustalla syke nousee 110:een 12:een minuutissa. Kärkeen kuuluu toiminnallinen systolinen sivuääni ja joissakin tapauksissa rytmihäiriöitä.

Lobar-keuhkokuumeen mutkattomassa kulussa taudin huippujakson kesto ei yleensä ylitä 7-10 päivää, minkä jälkeen resoluutiovaihe alkaa.

Hepatisaatiovaiheen tyypillisimmät fyysiset oireet ovat:

• patologinen keuhkoputkien hengitys keuhkojen vaurioituneen lohkon projektiossa ja pleuraalinen kitkakohina;
• lyömäsoitinten äänen voimakas tylsyys.

Ratkaisuvaihe

Taudin mutkattoman kulun tapauksissa ratkaisuvaiheelle on ominaista ruumiinlämmön lasku (lyyttinen tai harvemmissa tapauksissa kriittinen lasku kaikissa yleisen myrkytysoireyhtymän ja hengitysvajauksen ilmentymissä, yskimisen lopettaminen.

Kaikki patologiset tiedot paljastuvat maksan muodostumisvaiheessa lyömäsoittimien aikana, ja auskultaatio vähitellen taantuu. Tylsä lyömäääni "selvenee". Tylsyys, kuten ensimmäisessä vaiheessakin, saa aluksi tärykalvon sävyn, ja sitten kirkas keuhkoääni palautuu.

Auskultaation aikana keuhkoputkien hengityksen sävy heikkenee, mikä liittyy keuhkokudoksen tiivistymisen vähenemiseen. Eritteen asteittaisen imeytymisen ansiosta alveolien ilmavuus palautuu osittain. Erite sijaitsee päälaen puolella. Siksi, aivan kuten taudin ensimmäisessä vaiheessa, heikentynyt hengitys havaitaan jonkin aikaa keuhkojen sairastuneella alueella. Sisäänhengityksen lopussa alveolit ja hengitysteiden bronkiolit "irtoavat" jälleen, mikä aiheuttaa krepitaatiota (crepitacio reduх - lopullinen krepitaatio). Toisin kuin ensimmäisessä vaiheessa, crepitacio reduх muuttuu soinniksi.

Kun erite poistuu ja alveolaaristen seinämien turvotus katoaa, keuhkokudoksen elastisuus ja ilmavuus palautuvat, vesikulaarinen hengitys alkaa jälleen havaita keuhkojen yli ja krepitaatio katoaa.

Ratkaisuvaiheen tyypillisimmät fyysiset merkit ovat

• lyömäsoitinäänen tylsyys tympanisella sävyllä, joka korvautuu vähitellen selkeällä keuhkoäänellä;
• heikentynyt vesikulaarinen hengitys, joka muuttuu vesikulaariseksi hengitykseksi;
• crepitacio reduх:n ilmaantuminen ja tämän auskultatorisen ilmiön myöhempi katoaminen.

On korostettava, että kuvattua selkeää kliinisten ilmentymien asteittaista jaottelua lobar-keuhkokuumeen (croupous) kliinisessä oireyhtymässä havaitaan tällä hetkellä suhteellisen harvoin. Tässä suhteessa taudin laboratorio- ja radiologiset löydökset ovat erityisen tärkeitä diagnoosin kannalta.

Potilaan valitukset lobar-keuhkokuumeesta

Kaikki lobar-keuhkokuumeen kehittymisen varhaiset oireet voidaan ehdollisesti jakaa kahteen ryhmään:

1. yleinen päihtymys ja
2. keuhkoputkien ja keuhkojen.

Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat kuume, vilunväristykset, päänsärky, yleinen ja lihasheikkous, väsymys, ja toiseen ryhmään kuuluvat rintakipu, yskä, hengenahdistus, limaneritys jne.

[ 6 ], [ 7 ]

Kuume

Lobar-keuhkokuume alkaa useimmissa tapauksissa akuutisti, äkillisellä ruumiinlämmön nousulla 39–40 °C:seen ja korkeammalle sekä rintakivulla. AL Myasnikovin osuvan ilmaisun mukaan lobar-keuhkokuumeeseen sairastunut potilas muistaa taudin alkamispäivän ja -ajan. Ruumiinlämmön nousua edeltää yleensä 3 tuntia kestävä huimaava vilunväristykset. Tämän jälkeen havaitaan jatkuva korkea kuume (38,1–39 °C) (febris continua), jonka päivittäiset ruumiinlämmön vaihtelut ovat pieniä, enintään 0,5–1,0 °C. Tämä on hyvin tyypillistä mutkattomassa pneumokokkikeuhkokuumeessa. Jatkuva kuume voi kestää 7–10 päivää, mutta riittävällä antibakteerisella hoidolla tämä aika lyhenee yleensä 3–4 päivään.

Jos ruumiinlämmön vaihtelut päivän aikana ylittävät 1–2 °C (laksatiivisen, hektisen) ja niihin liittyy vilunväristyksiä tai vapinaa jokaisen uuden ruumiinlämmön nousun yhteydessä, on otettava huomioon mahdolliset märkivä-tuhoavat ja septiset komplikaatiot – keuhkokuumeen paisemuodostus, pleuraempyeeman kehittyminen, sepsis jne.

Komplisoitumattomassa lohkokeuhkokuumeessa kuumejakso päättyy lyyttiseen (asteittaiseen) tai (harvemmin) kriittiseen (äkilliseen) ruumiinlämmön laskuun. Kriittiseen lämpötilan laskuun voi liittyä akuutin verisuonten vajaatoiminnan oireita.

Tärkeimpiä tekijöitä, jotka tällä hetkellä määräävät lämpötilareaktion luonteen keuhkokuumeessa, ovat tulehdusvälittäjät (prostaglandiinit, leukotrieenit, sytokiinit), joiden merkittävä lisääntyminen keuhkojen tulehdusprosessin pahimmalla hetkellä vaikuttaa termoregulaatiokeskusten toiminnalliseen tilaan.

Siten lämpötilareaktio kokonaisuutena heijastaa hyvin keuhkojen tulehdusprosessin luonnetta ja dynamiikkaa sekä antibakteerisen ja tulehdusta estävän hoidon tehokkuutta. On kuitenkin muistettava, että ruumiinlämmön normalisoituminen itsessään ei tarkoita patologisen prosessin loppua keuhkoissa. Lisäksi joissakin tapauksissa lämpötilareaktion puuttuminen lobar-keuhkokuumeen muodostuessa, erityisesti iäkkäillä ja seniileillä ihmisillä tai heikentyneillä potilailla, jotka kärsivät vakavista samanaikaisista sairauksista, voi olla merkittävä ennuste, sillä se osoittaa kehon reaktiivisuuden jyrkkää laskua.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rintakipu

Toinen varhaisin ja tyypillisin merkki lobar-keuhkokuumeen puhkeamisesta, joka osoittaa pääasiassa pallean vieressä olevan parietaalisen pleuran alaosan osallistumisen tulehdusprosessiin, johon on keskittynyt tiheä kipureseptorien verkosto.

Tyypillisimmät oireet pleurakivulle ovat akuutti, voimakas rintakipu, joka ilmenee ja/tai voimistuu syvän hengityksen korkeudella. Yleensä kipu on tiukasti paikallinen – ja potilas pystyy tarkasti osoittamaan pahimman kivun sijainnin. Kipu voimistuu yleensä, kun potilas kumartuu terveelle puolelle, koska tämä asento lisää tulehtuneiden pleuralevyjen kitkaa toisiaan vasten syvän hengityksen aikana. Kivun ilmetessä potilaat hengittävät usein pinnallisesti ja yrittävät vaistomaisesti välttää pleuran kipureseptorien ärsytystä.

On muistettava, että pallean vaurioituessa voimakasta akuuttia kipua voi esiintyä vatsan eri osissa ja simuloida kliinistä kuvaa sellaisista sairauksista kuin akuutti sappirakontulehdus, mahahaava tai pohjukaissuolihaava ja jopa akuutti umpilisäkkeen tulehdus. Vasemmanpuoleinen kipu keuhkokuumeen yhteydessä voi simuloida akuuttia haimatulehdusta. Näissä tapauksissa korkea kuume ja yleinen myrkytysoireyhtymä vaikeuttavat kliinistä diagnoosia entisestään. Vatsakivun luonteen perusteellinen analyysi ja ennen kaikkea selkeä yhteys kivun ja hengityksen välillä antavat kuitenkin useimmissa tapauksissa mahdollisuuden epäillä potilaalla pleuropneumoniaa ja suorittaa asianmukainen diagnostinen haku.

Pleuropneumoniassa akuutti hengitykseen liittyvä rintakipu kestää yleensä 2–3 päivää ja häviää sitten. Ihon lisääntynyt herkkyys vaurioituneen pleuran alueella voi kuitenkin jatkua melko pitkään, jopa tulehdusprosessin päättymisen jälkeen, ja se voimistuu hypotermian, fyysisen rasituksen ja hengitystiesairauksien yhteydessä. Tällainen lisääntynyt pleuran kipuherkkyys voidaan havaita tunnustelemalla rintakehän vastaavia alueita. Samaan aikaan potilas itse tuntee usein jonkinlaista epämukavuutta tällä alueella syvään hengittäessään, vaikka hän ei luonnehdi sitä voimakkaaksi kivuksi.

Yksinkertaisissa lobar-pleuropneumonian tapauksissa rintakipu kestää enintään 2–4 päivää ja on tyypillistä pleurakivulle, jolle on ominaista:

• akuutti intensiivinen luonne;
• selvästi paikallinen kipu;
• kivun esiintyminen tai lisääntyminen syvän sisäänhengityksen korkeudella;
• lisääntynyt kipu, kun potilas taipuu terveelle puolelle.

Yskä on pleuropneumonian kolmas tyypillinen oire. Kuten tiedetään, yskä syntyy, kun nielun, kurkunpään, henkitorven, suurten keuhkoputkien ja keuhkopussin alueella sijaitsevat vagushermon ja ylemmän kurkunpään hermon reseptorit ärtyvät. Patologinen prosessi, joka lokalisoituu vain keuhkojen parenkyymiin tai pieniin keuhkoputkiin, ei aiheuta yskää, ennen kuin yskös pääsee suurempiin keuhkoputkiin.

Taudin alussa (taudin 1.–2. päivänä) yskä on kuivaa, ilman limaa. Se liittyy pleuran osallistumiseen tulehdusprosessiin ja yskänreseptorien lisääntyneeseen herkkyyteen. Kuiva yskä ilmenee usein syvään hengitettynä samanaikaisesti edellä kuvatun rintakivun ilmaantumisen tai voimistumisen kanssa.

1-2 päivän kuluttua taudin puhkeamisesta yskä saa erilaisen luonteen. Tähän mennessä tulehdusprosessi alkaa lisääntyä, ja pieni määrä viskoosia fibriinistä eritettä ilmestyy keuhkorakkuloihin ja sitten terminaali- ja suurempiin keuhkoputkiin, jotka sisältävät suuren määrän leukosyyttejä ja usein punasoluja. Tämän seurauksena yskään liittyy pienen määrän "ruosteista" ysköstä, joka heijastaa "punaisen maksatulehduksen" alueiden muodostumista keuhkokudokseen tulehtuneessa keuhkolohkossa.

Joskus, kun tulehduspesäkkeen verisuonten läpäisevyys on heikentynyt voimakkaammin, ysköksessä voi esiintyä juovia tai jopa verihyytymiä. Komplisoitumattomassa lohkokeuhkokuumeessa vähäinen "verenyskä" eli "ruosteisen" ysköksen erittyminen jatkuu suhteellisen lyhyen aikaa (enintään 2-3 päivää). Myöhemmin yskös muuttuu yleensä limaiseksi tai mukoprulentiksi ja sitä erittyy pieninä määrinä.

Verisen ysköksen pidempi erittyminen vaatii pleuropneumonian erotusdiagnoosin sellaisten sairauksien ja oireyhtymien kanssa, kuten tuberkuloosi, keuhkosyöpä, infarkti-keuhkokuume, bronkiektasia, keuhkopaise, hemorraginen trakeobronkiitti jne.

Potilailla, joilla on lobarinen (croupous) keuhkokuume, taudin puhkeamisesta ensimmäisten 1-2 päivän aikana ilmenee kuivaa (refleksi) yskää, joka liittyy pleuran osallistumiseen tulehdusprosessiin. Seuraavien 2-3 päivän aikana esiintyy pieni määrä ysköstä, usein väriltään "ruosteista", ja harvemmissa tapauksissa - raitoja ja verihyytymiä ysköksessä.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hengenahdistus

Jatkuva merkki lobar-keuhkokuumeesta, vaikka sen vakavuus riippuu suurelta osin taudin vakavuudesta, tulehdusprosessin vaiheesta sekä samanaikaisten keuhkoputkien ja sydän- ja verisuonijärjestelmien sairauksien esiintymisestä.

Joka tapauksessa hengenahdistus lobar-keuhkokuumeen yhteydessä on hengitysvajauksen ilmentymä, joka johtuu kolmesta pääasiallisesta syystä:

• osan keuhkoparenkyymin poissulkeminen keuhkojen ventilaatiosta;
• lisääntynyt keuhkojen jäykkyys, mikä vaikeuttaa hengitystä ja rajoittaa keuhkojen tuuletusta;
• ventilaatio-perfuusiosuhteiden heikkeneminen vaurioituneessa keuhkossa, mikä aiheuttaa laskimoveren oikealta vasemmalle suuntautuvan sydämen shuntin ja jopa laskimoalveolaarisen shuntin muodostumisen.

Ilmeisistä syistä hengenahdistus saavuttaa suurimman vaikeusasteensa maksanmuodostusvaiheessa. Joissakin tapauksissa, yleensä nuorilla potilailla, joilla ei ole samanaikaisia keuhko- ja sydänsairauksia, hengitysvajaus ilmenee vain lievänä hengenahdistuksen ja takykardian tunteena, jota esiintyy fyysisen rasituksen aikana.

Vakavissa keuhkokuumetapauksissa, erityisesti iäkkäillä potilailla, sekä henkilöillä, joilla on samanaikaisia keuhkoputkien, keuhkojen ja sydän- ja verisuonijärjestelmän sairauksia, voi esiintyä akuuttia hengitysvajausta. Merkittävää hengitysliikkeiden lisääntymistä paitsi fyysisen rasituksen aikana myös levossa seuraa kivulias hengenahdistus ja objektiiviset hengitysvajauksen merkit - diffuusi "harmaa" syanoosi, apulihasten osallistuminen hengitykseen, takykardia jne.

Keuhkokuumepotilaan hengitystiheyden nousua 24 hengitystä minuutissa tai enemmän pidetään vakavana keuhkokuumeen kuluna, joka vaatii sairaalahoitoa tehohoitoyksikössä.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Yleinen myrkytysoireyhtymä

Edellä todettiin, että yksi lobar-keuhkokuumeen tärkeimmistä kliinisistä oireista on merkittävä ruumiinlämmön nousu, johon liittyy muita yleisen myrkytysoireyhtymän ilmenemismuotoja: yleinen heikkous, huonovointisuus, hikoilu, päänsärky, sekavuus (delirium, hallusinaatiot ja jopa tajunnan menetys).

Myös muiden elinten ja järjestelmien toiminnan häiriöitä havaitaan usein: ruokahalun jyrkkä lasku, raskaus epigastrisella alueella, epävakaa uloste, ilmavaivat, lihaskipu, nivelkipu, rytmihäiriöt, sydämen ja verisuonten vajaatoiminta.

Yleinen heikkous on yksi yleisen myrkytysoireyhtymän tärkeimmistä ilmenemismuodoista ja monissa tapauksissa sillä on ennustearvoa, joka heijastaa jossain määrin keuhkojen tulehdusprosessin dynamiikkaa. Lobar-keuhkokuumeessa yleinen heikkous ilmenee taudin ensimmäisistä tunneista lähtien ja kasvaa nopeasti ja saavuttaa maksimiasteen 1-2 päivässä.

Vaikeissa tapauksissa esiintyy adynamiaa. Mikä tahansa fyysinen rasitus aiheuttaa kivuliaan heikkouden tunteen. Potilaat eivät pysty juurikaan nostamaan käsiään, istumaan sängyssä tai edes avaamaan silmiään. Tällaiseen vakavaan adynamiaan liittyy yleensä hengitystiheyden voimakas nousu (yli 30 minuutissa), takykardia (syke - 100-120 minuutissa), systolisen ja diastolisen verenpaineen lasku, ja sillä on yleensä vakava ennustearvo, joka viittaa vakavan hengitys- ja sydän- ja verisuonivajaatoiminnan lisääntymiseen.

Tässä suhteessa on tärkeää muistaa, että potilailla, joilla ei ole myrkytysoireita tai heikentynyttä sydän- ja verisuonitoimintaa, ruumiinlämmön nousu 1 °C:lla liittyy sykkeen nousuun vain 10–12 lyöntiä minuutissa. Siksi takykardian ja takypnean esiintyminen lobar-keuhkokuumepotilaalla normaalin tai hieman kohonneen ruumiinlämmön taustalla osoittaa vakavaa myrkytystilannetta ja sillä on erityisen epäsuotuisa ennustearvo.

Lievemmässä myrkytyksessä keuhkokuumepotilailla ilmenee hypodynamian merkkejä. He eivät pysty nousemaan sängystä, menemään vessaan ja yritykset tehdä kotitöitä, kuten vaihtaa sängyn, valmistaa ruokaa jne., aiheuttavat heikkouden tunnetta ja takykardiaa.

Usein lobar-keuhkokuumepotilailla on pitkään voimakas asteninen oireyhtymä, jopa sen jälkeen, kun ruumiinlämpö on normalisoitunut ja keuhkojen patologisen prosessin fyysiset ja röntgenkuvat ovat vähentyneet. Aikaisemmin tavanomaisten fyysisten aktiviteettien suorittaminen (kadulla liikkuminen, kuljetuksen käyttö, asunnon siivoaminen jne.) aiheuttaa nopeaa väsymystä, heikkoutta ja halua levätä. Tällaiset oireet viittaavat piilevän myrkytyksen esiintymiseen keuhkokuumepotilailla, mukaan lukien toipuvat, mikä on otettava huomioon määrättäessä potilaille yksilöllisiä kuntoutusohjelmia.

Kuvattujen yleisen heikkouden ilmentymien dynamiikka keuhkokuumepotilaalla voi toimia tärkeänä lisäkriteerinä hoidon tehokkuudelle ja keuhkojen tulehdusprosessin regressiolle. Esimerkiksi suhteellisen nopea yleisen heikkouden lasku pian ruumiinlämmön normalisoitumisen jälkeen sekä keuhkokuumeen fysikaalisten ja röntgenkuvissa näkyvien löydösten väheneminen viittaavat taudin suotuisaan kulkuun. Päinvastoin, nopea toistuva yleisen heikkouden lisääntyminen taudin myöhemmissä vaiheissa tai jopa toipumisvaiheessa viittaa mahdolliseen märkivän-tuhoavan ja muun keuhkokuumeen komplikaatioiden, kuten eksudatiivisen pleuriitin, perikardiitin, hyperinfektion jne., muodostumiseen.

Hikoilu

Se on myös yksi yleisen myrkytysoireyhtymän jatkuvista kliinisistä oireista keuhkokuumepotilailla. Useimmissa tapauksissa hikoilulla on selkeä yhteys lämpötilareaktioon ja se on voimakkainta, kun ruumiinlämpö laskee, erityisesti kriittisesti.

Muissa tapauksissa lisääntynyt hikoilu yhdessä astenisen oireyhtymän ja subfebriilin lämpötilan kanssa havaitaan pitkään keuhkokuumeen jälkeen, mikä osoittaa tulehdusprosessin riittämättömän ratkaisun.

Tajunnan heikkeneminen, jota kehittyy joillakin lobar-keuhkokuumepotilailla, liittyy usein myös yleiseen myrkytysoireyhtymään ja viittaa tulehdusprosessin vakavuuteen. Useimmiten sitä esiintyy iäkkäillä ja seniileillä potilailla, erityisesti samanaikaisen verisuoniperäisen tai muun kroonisen enkefalopatian yhteydessä. Näissä tapauksissa tajunnan heikkeneminen voi saavuttaa aivokooman tason, joka muistuttaa aivohalvauksen kehittymistä. Taudin kliinistä kuvaa hallitsevat kuitenkin yleiset aivojen neurologiset oireet, jotka liittyvät yleiseen myrkytysoireyhtymään ja aivoödeemaan.

Toinen heikentyneen tajunnan variantti on delirium ja hallusinaatiot, jotka yleensä ilmenevät taudin alussa merkittävän ja nopean ruumiinlämmön nousun taustalla.

Lobar-keuhkokuumepotilailla esiintyvällä yleisellä myrkytysoireyhtymällä on suuri diagnostinen ja prognostinen arvo, ja se heijastaa jossain määrin keuhkojen tulehdusprosessin vakavuutta. Se sisältää seuraavat kliiniset ilmentymät:

• kuume vilunväristyksineen;
• yleinen heikkous, hypodynamia tai adynamia;
• runsas hikoilu;
• tajunnan häiriöt (delirium, hallusinaatiot, enkefalopatian merkit, aivokooma yleisine aivojen neurologisin oireineen);
• muiden elinten ja järjestelmien toimintahäiriöt (sydän- ja verisuonijärjestelmä, ruoansulatuskanava, maksa ja munuaiset, hormonitoiminta jne.).

Lääkärintarkastus

Lobar-keuhkokuumeen sairastavan potilaan fyysisen tutkimuksen tulokset riippuvat ensinnäkin taudin kehitysvaiheesta, keuhkokuumeen vakavuudesta ja tiettyjen komplikaatioiden esiintymisestä.