Lasten osteoporoosin hoito

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Muiden asiantuntijoiden konsultaatiot ovat tarpeen, kun osteoporoosin syy on epäselvä, erityisesti sen vaikeassa muodossa. Näissä tapauksissa endokrinologin, geneetikon, ortopedin tai onkologin konsultaatiot ovat mahdollisia.

Sairaalahoidon indikaatiot

Osteoporoosia sairastavat lapset tarvitsevat sairaalahoitoa murtumien yhteydessä, sekundaarisen osteoporoosin hoidossa perussairauden vuoksi sekä merkittävästi pienentyneen luuntiheyden vuoksi ilman murtumia, jos osteoporoosin syytä ei tiedetä. Tässä tapauksessa sairaalahoito on tarpeen diagnostisten syiden vuoksi.

Lasten osteoporoosin hoitotavoitteet

• valitusten poistaminen (kipuoireyhtymä);
• luunmurtumien ehkäisy;
• luukadon hidastaminen tai pysäyttäminen;
• luun aineenvaihdunnan indikaattoreiden normalisointi;
• varmistaen lapsen normaalin kasvun.

Lapsuusiän osteoporoosin korjausta vaikeuttaa se, että toisin kuin aikuispotilas, jolla on jo muodostunut luukudos, lapsen on edelleen kerättävä kalsiumia luihin voidakseen luoda huippuluun massaa tulevaisuudessa.

Lasten osteoporoosin lääkkeetön hoito

Oireenmukainen hoito sisältää ruokavalion, joka on tasapainoinen kalsiumin, fosforin, proteiinin, rasvojen ja mikroelementtien suhteen.

Seuraavia lääkkeitä käytetään oireenmukaisina kipulääkkeinä akuuttiin kipuun:

• liikkumattomuus (lyhytaikainen, yleensä useita päiviä, enintään 2 viikkoa);
• erittäin varovainen selkärangan veto kokeneen fysioterapian asiantuntijan ohjauksessa;
• puolijäykän, tiiviisti istuvan korsetin käyttö, joka peittää rinta- ja lannerangan;
• lihasten rentoutuminen käyttämällä lääkkeitä, jotka vähentävät lihasääntä, mutta enintään 3 päivää;
• tulehduskipulääkkeet.

Kroonisessa kivussa, joka on yleensä lievempää, on erityisen tärkeää lempeä motorinen hoito, joka sulkee pois äkilliset liikkeet, tärinät ja painojen nostamisen. Annosteltu fyysinen aktiivisuus erityisten selkälihaksia vahvistavien harjoitusten muodossa on välttämätöntä, mikä paitsi lisää selkärangan vakautta, myös parantaa sen verenkiertoa estäen luumassan lisävähenemisen. Kevyt hieronta, myös vedenalainen hieronta, on suositeltavaa.

Lasten osteoporoosin lääkehoito

Osteoporoosin oireenmukaisiin hoitoihin kuuluvat kipulääkkeiden lisäksi kalsiumsuolavalmisteet.

Kalsiumvalmisteet luokitellaan lääkeryhmäksi osteoporoosin lisähoitoon, mutta eivät ensisijaiseen hoitoon.

Patogeneettinen hoito sisältää lääkkeiden antamisen, jotka on suunnattu luun uudelleenmuodostusprosessin eri osiin:

• lisääntyneen luun resorption tukahduttaminen;
• luunmuodostuksen stimulointi;
• molempien näiden prosessien normalisointi;
• mineraalien homeostaasin normalisointi (mahdollisen D-vitamiinin puutoksen poistaminen).

Lääkkeiden luokittelun lisäksi niiden vallitsevan vaikutusmekanismin mukaan lääkkeet on jaettu niiden todistetun kyvyn perusteella estää luotettavasti uusia luunmurtumia.

Ensilinjan lääkkeet ovat:

• uusimman sukupolven bisfosfonaatit (alendronaatin, risedronihapon ja pamidronaattihappojen suolat);
• kalsitoniini;
• estrogeenit, selektiiviset estrogeenireseptorin modulaattorit;
• D-vitamiinin aktiiviset metaboliitit.

Patogeeniset lääkkeet osteoporoosin hoitoon

Lääkeluokat	Valmistelut
Luun resorption estäminen	Estrogeenit, selektiiviset estrogeenireseptorin modulaattorit Kalsitoniinit Bisfosfonaatit Kalsium
Luun muodostumisen stimulointi	Fluoridit Lisäkilpirauhashormoni Kasvuhormoni Anabolinen steroidi Androgeenit
Vaikuttaa luukudoksen uudelleenmuodostuksen molempiin lenkkeihin	D-vitamiinin aktiiviset metaboliitit Osseiinihydroksiapatiittikompleksi Ipriflavoni Fosfaatteja, strontiumia, piitä ja alumiinia sisältävät aineet Tiatsidit

Muilla osteoporoosilääkkeillä ei ole osoitettu luotettavaa vaikutusta uusien luunmurtumien esiintyvyyteen.

Glukokortikoidien aiheuttamassa osteoporoosissa luukudoksen aineenvaihdunnan eri vaiheet häiriintyvät, mutta lapsilla imeytymisprosessit tehostuvat enemmän. Tässä tapauksessa ensimmäisen ja kolmannen ryhmän lääkkeitä käytetään onnistuneesti.

Uusimman sukupolven bisfosfonaatit (alendronaatin suolat, risedronihapot) vaikuttavat luukudokseen tehokkaimmin; ne eivät ainoastaan lisää luuntiheyttä, vaan myös vähentävät murtumien, mukaan lukien nikamamurtumien, riskiä. Bisfosfonaatit ovat ensisijaisia lääkkeitä, myös lapsilla ulkomailla. Niitä käytetään menestyksekkäästi paitsi postmenopausaalisen myös glukokortikoidien aiheuttaman osteoporoosin hoitoon. Venäjällä ei kuitenkaan ole lupaa käyttää näitä bisfosfonaatteja lapsuudessa.

Edellisen sukupolven bisfosfonaattien lääke, etidronihappo, on saatavilla ja edullinen. Tiedot sen positiivisesta vaikutuksesta luustoon ovat ristiriitaisia. Jotkut kirjoittajat uskovat, että etidronihapon teho glukokortikoidien aiheuttamassa osteoporoosissa on hyvin alhainen (tuhat kertaa pienempi kuin alendronihapon). Toiset tutkijat ovat osoittaneet, että heidän tietojensa mukaan etidronaatti vähentää luun resorptiota luotettavasti vasta osteoporoosin hoidon neljännellä vuodella.

Tiedetään myös, että etidronihapolla on jatkuvassa käytössä negatiivinen vaikutus osteoblasteihin, mikä tekee luusta paitsi tiheän myös hauraan ("jäätyneen luun" vaikutus). Tämän negatiivisen vaikutuksen välttämiseksi on suositeltavaa määrätä sitä jaksottaisen hoito-ohjelman mukaisesti (ei ole olemassa yhtä ainoaa protokollaa), esimerkiksi ottamalla sitä 2 viikon ajan, älä ota sitä 11 viikon ajan, toistaen syklejä. Tätä lääkettä käytetään perinteisesti esimerkiksi Kanadassa ja useissa muissa maissa, mutta sitä ei käytetä Yhdysvalloissa. Venäläiset kirjoittajat ovat muutamissa tutkimuksissa osoittaneet jaksottaisen etidronaattihoidon tehokkuuden osteoporoosin hoidossa reumapotilailla.

Kalsitoniini (lohen kalsitoniinia käytetään useimmin) on yksi nopeimmin imeytymistä estävästä ja kipua lievittävästä vaikutuksesta kärsivistä lääkkeistä. Sillä on voimakas vaikutus luukudokseen. Lääkkeellä on kaksi annosmuotoa - injektio (pullossa) ja nenäsumute. Kalsitoniinin vaikutus, mukaan lukien kipua lievittävä, on voimakkaampi parenteraalisesti käytettynä kuin nenäkäytävään tiputettuna. Injektoitava kalsitoniini on tehokkaampi selkärangan osteoporoosissa kuin muiden luiden osteoporoosissa, ja joidenkin tietojen mukaan intranasaalinen kalsitoniini on vähemmän tehokas selkärangan luuntiheyteen kohdistuvan vaikutuksensa suhteen. Suihke on kuitenkin kätevämpi käyttää, erityisesti lapsilla.

Vaikka kalsitoniinia käytetään nenäsumutteena pitkäaikaisesti, sen käyttöohjeesta ei ole olemassa yhtenäisiä suosituksia. Jotkut kirjoittajat viittaavat sen positiiviseen vaikutukseen, kun sitä määrätään päivittäin vuoden ja jopa viiden vuoden ajan. Toiset taas vaativat erilaisia jaksottaisia hoito-ohjelmia, esimerkiksi 1 kuukausi - "päällä" (määrää), 1 kuukausi - "pois" (ei määrää) tai 2 kuukautta - "päällä", 2 kuukautta - "pois". He suosittelevat syklin toistamista vähintään 3 kertaa.

Kirjallisuudessa on jonkin verran tietoa lupaavasta mahdollisuudesta käyttää suun kautta otettavaa kalsitoniinia aikuispotilailla, mutta tätä annosmuotoa tutkitaan parhaillaan kliinisesti.

D-vitamiinilisää on käytetty perinteisesti osteoporoosin hoitoon jo vuosia.

Ne jaetaan kolmeen ryhmään:

• Alkuperäiset vitamiinit - kolekalsiferoli (vigantoli, D4-vitamiini ₎, ergokalsiferoli (D2-vitamiini ₎.
• _D2 -vitamiinin rakenteellisia analogeja (maksan metaboliitteja) - dihydrotakysterolia (takystiini); 25-OH-D4 ₍ kalsidioli) - käytetään pääasiassa hypokalkemian hoidossa.
• D-vitamiinin aktiiviset metaboliitit ovat alfa-OH-D^ (alfakalsidoli) ja 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ -kalsitrioli (rokaltroli).

Maksan metaboliitilla kalsidiolilla ei ole etuja D-vitamiinin natiiveihin muotoihin verrattuna. D-vitamiinin puutoksen täydentämisen natiiveilla muodoilla ei uskota olevan hoitoa, vaan ruokavaliosuositus.

Ulkomaiset kirjoittajat ovat osoittaneet, että natiivi D-vitamiini ja maksan metaboliitit, edes suurina annoksina, eivät pysty lisäämään luun mineraalitiheyttä eivätkä estämään luukatoa, mukaan lukien glukokortikoidien aiheuttama osteoporoosi.

Kalsitriolilla on hyvä vaikutusnopeus ja kapea terapeuttinen alue, joten sitä käytettäessä on suuri hyperkalsemian ja hyperkalsiurian kehittymisen riski. Turvallisimpia tässä suhteessa ovat alfakalsidolivalmisteet.

Alfakalsidolilla on monipuolinen vaikutus luukudokseen. Se vaikuttaa nopeasti, on helppo annostella, erittyy elimistöstä melko nopeasti eikä vaadi munuaisissa hydroksylaatiota metabolisen vaikutuksensa saavuttamiseksi. Tämän muodon erikoisuus on, että lopputuotteeksi (alfa-25-OH-D., (kalsitrioli)) muuntumiseen tarvitaan vain maksassa tapahtuva hydroksylaatio kohdassa 25. Tällaisen muuntumisen nopeutta säätelevät elimistön fysiologiset tarpeet, mikä jossain määrin estää hyperkalkemian riskin. Alfakalsidoli voi olla tehokas myös munuaissairauksien hoidossa, koska munuaisten hydroksylaation heikentynyt vaihe ei ole osallisena.

Näin ollen vain D-vitamiinin aktiiviset metaboliitit itse asiassa lisäävät luuntiheyttä ja vähentävät luunmurtumien riskiä.

Alfakalsidoli on ainoa osteoporoosilääke, jota voidaan käyttää ilman kalsiumvalmisteita. Kalsiumsuolojen lisääminen osteoporoosihoitoon kuitenkin lisää peruslääkkeen tehoa (luukato hidastuu enemmän, luunmurtumien esiintyvyys vähenee). Alfakalsidolia yhdessä kalsiumkarbonaatin kanssa käytetään onnistuneesti glukokortikoidien aiheuttaman osteoporoosin hoidossa. Se toimii "tavarahissin" tavoin, joka kuljettaa kalsiumia "kysyntäpaikkaan".

Eräänlainen läpimurto osteoporoosin hoidossa 2000-luvulla oli lisäkilpirauhashormonin lääkemuodon ilmestyminen. Sillä on kaksoisvaikutus luustoon – se vähentää resorptiota ja sillä on anabolinen vaikutus (stimuloi osteogeneesiä). Tehokkuuden suhteen se ylittää kaikki tunnetut osteoporoosilääkkeet.

Mutta injektiomenetelmä, jossa lisäkilpirauhashormonia annetaan 1–1,5 vuoden ajan päivittäin, rajoittaa sen käyttöä. Lisäksi on saatu tietoja siitä, että osteosarkoomia voi esiintyä rotilla, joilla on pitkäaikainen lisäkilpirauhashormonin käyttö. Lääke on erittäin lupaava, mutta se kaipaa lisätutkimuksia, erityisesti lasten osalta.

Useimmat osteoporoosin hoitoa koskevat tutkimukset perustuvat yhden tai kahden osteotrooppisen lääkkeen pitkäaikaiseen käyttöön, jotka vaikuttavat johonkin taudin monista kehitysmekanismeista. Ottaen huomioon osteoporoosin patogeneesin heterogeenisyyden ja monitekijäisen luonteen, luukudoksen fysiologian, jossa luun resorptio- ja luunmuodostusprosessit ovat erottamattomasti yhteydessä toisiinsa koko elämän ajan, vaikuttaa tarkoituksenmukaiselta yhdistää lääkkeitä, jotka vaikuttavat luun uudelleenmuodostumisprosessin eri osa-alueisiin. Hoito-ohjelmia käytetään sekä kahden tai kolmen luun resorptioon tai luunmuodostukseen vaikuttavan lääkkeen samanaikaiseen pitkäaikaiseen käyttöön että niiden peräkkäiseen antoon. Voidaan käyttää jatkuvia tai jaksottaisia hoito-ohjelmia. D-vitamiinin aktiivisia metaboliitteja yhdistetään useimmiten kalsitoniinin ja bisfosfonaattien kanssa, myös lapsilla. Esimerkiksi hypokalsemia ja lisäkilpirauhashormonitasojen toissijainen nousu ovat mahdollisia kalsitoniinihoidon aikana. Alfakalsidolin lisääminen hoitoon auttaa estämään näitä haittavaikutuksia ja tehostamaan kalsitoniinin positiivista vaikutusta.

Lasten osteoporoosin hoito on vaikea eikä täysin ratkaistu ongelma.

Osteoporoosin, mukaan lukien glukokortikoidien aiheuttaman osteoporoosin, hoitoon lapsilla käytetään bisfosfonaatteja, kalsitoniinia ja D-vitamiinin aktiivisia metaboliitteja yhdessä kalsiumvalmisteiden kanssa.

Hormonaalisten lääkkeiden (estrogeenit, selektiiviset estrogeenireseptorimodulaattorit) käyttö lapsuudessa on mahdotonta hyväksyä lapsen tai nuoren hormonaalisen taustan ei-toivotun häirinnän vuoksi.

Kotimaiset tutkijat huomauttavat kalsitoniinin hyvästä terapeuttisesta vaikutuksesta osteoporoosissa ja alfakalsidolin hyvästä terapeuttisesta vaikutuksesta osteopeniassa lapsilla.

Alfakalsidolivalmisteet ovat turvallisia, lasten hyvin siedettyjä ja niitä voidaan käyttää pitkään.

Lasten (sekä aikuisten) osteoporoosin yhdistelmähoitoa käytetään melko menestyksekkäästi; kalsitoniini-suihketta yhdistetään useimmiten alfakalsidolin kanssa.

Näin ollen, huolimatta suuresta määrästä osteoporoosin hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä lääkemarkkinoilla, lastenlääkärin käytettävissä ei ole paljon ensilinjan lääkkeitä. Näitä ovat bisfosfonaatit (Venäjällä vain etidronihapposuoloja), kalsitoniini, D-vitamiinin aktiiviset metaboliitit yhdessä kalsiumvalmisteiden kanssa. Saatavilla olevassa kirjallisuudessa ei ole löydetty selkeitä yhtenäisiä suosituksia näiden lääkkeiden määräämiseksi lapsille, mikä vaatii lisätutkimuksia tällä alalla.

Lasten osteoporoosin kirurginen hoito

Lasten osteoporoosin kirurgista hoitoa ei käytetä.

Osteoporoosin ennuste

Lapsuusiän osteoporoosin erityyppisten muotojen ennuste elämässä on yleensä suotuisa.

Mahdollisten murtumien ennuste riippuu luuntiheyden laskusta, osteoporoosilääkityksen riittävyydestä, lapsen ruokavaliosuositusten noudattamisesta ja fyysisen aktiivisuuden hoito-ohjelmasta.

Sekundaarisessa osteoporoosissa, jos taustalla oleva syy poistetaan tai minimoidaan, luuntiheyden täydellinen normalisointi on mahdollista.

Lasten osteoporoosi on usein vakavien somaattisten sairauksien komplikaatio, seurausta lääkehoidosta. Oikea-aikainen ehkäisy, oireenmukainen hoito yhdistettynä patogeneettiseen hoitoon vaikuttavat myönteisesti luun uudelleenmuodostumisprosesseihin, kalsiumin homeostaasiin ja parantavat merkittävästi ennustetta.