Osteoporoosin oireet nivelrikossa

Systeeminen osteoporoosi on monimutkainen, monitekijäinen sairaus, jolle on yleensä ominaista hidas ja oireeton eteneminen, kunnes luunmurtumat ilmenevät. Murtumat ovat useimmissa tapauksissa ensimmäisiä luotettavia merkkejä osteoporoosista. Tyypillistä on spontaanisti syntyvät ei-traumaattiset tai vamman vakavuuteen nähden riittämättömät murtumat.

Yhdessä tutkimuksessa vertailtiin luukudoksen tilaa nivelrikkoa ja nivelreumaa sairastavilla potilailla sekä käytännössä terveillä henkilöillä. Tutkimukseen osallistui 348 nivelreumapotilasta: 149 potilasta, joilla oli nivelrikkodiagnoosi ACR:n (1994) ehdottamien kriteerien mukaisesti, ja 199 potilasta, joilla oli luotettava nivelreumadiagnoosi ARA-kriteerien mukaisesti. Potilaat tutkittiin kliinisesti, mukaan lukien painoindeksin (BMI) määritys ja instrumentaaliset menetelmät. OFA tehtiin 310 potilaalle; osalle potilaista (n = 38) tehtiin kantaluun ultraäänitiheysmittaus (USD) (Achilles-ultraäänitiheysmittari, «LUNAR»). Kaikille potilaille tehtiin selkärangan röntgenkuvaus, jonka jälkeen laskettiin röntgenkuvien morfometriset indeksit - Barnettin ja Nordinin keskeinen indeksi luukudoksen tilan arvioimiseksi. Suoritettiin korrelaatioanalyysi (r<0,35 katsottiin heikoksi suhteeksi).

RZS:n yleistyneen luukudoksen harvennuksen tärkeimpiä oireita ovat anatomiset muutokset ja kipuoireyhtymä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anatomiset muutokset

Anatomisia muutoksia, jotka ilmenivät pituuden alenemisena (keskimäärin 4,8 ± 0,31 cm) taudin aikana, havaittiin 46 tutkitulla potilaalla eli 23,11 %:lla heidän kokonaismäärästään, ja ryhtihäiriöitä rekisteröitiin 76 %:lla potilaista. Pituuden aleneminen määritettiin mittaamalla etäisyydet pään ja nivelsiteen (1) sekä nivelsiteen ja jalkojen (2) välillä: yli 5 cm:n pieneneminen suhteessa (1) ja (2) viittasi osteoporoosiin. Korrelaatioanalyysissä havaittiin hyvin heikko korrelaatio anatomisten muutosten ja osteoporoosin vaikeusasteen välillä (r = 0,09).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kipu

Luukudon patologisten prosessien aiheuttama kipu-oireyhtymä, johon liittyy sen harvennus, havaittiin 72 %:lla potilaista, joilla densitometrinen tutkimus paljasti luun mineraalitiheyden häiriöitä.

Kipu-oireyhtymä sisälsi:

1. Paikallinen kipu, jonka jaoimme "periosteaaliseen" kipuun, jolle on ominaista akuutti alkaminen ja melko selkeä lokalisointi, "pseudoradikulaariseen" kipuun (kuten lumbago), joka on huonosti erilaistunut ja taipuvainen kroonistumaan, lihasjäykkyydellä (lihaskouristus) refleksireaktiona kipuun ja yleensä ilman puristuskipua, sekä "radikulaariseen" kipuun - sekä akuuttiin että krooniseen.
2. Yleistynyt selkärangan kipu, joka saavuttaa suurimman voimakkuutensa pääasiassa sen "siirtymäalueilla" (niskakyhmy, lanne-rinta- ja ristiselkäalue).

Nikamien osteoporoosin kulun kliiniset variantit olivat seuraavat:

• akuutti kipuoireyhtymä, joka yleensä liittyy yhden tai useamman nikaman tuoreeseen puristusmurtumaan, jolle on ominaista akuutti voimakas kipu selkärangan vaurioituneessa osassa, jota seuraa akuutti reaktiivinen lihasjännitys vaurioituneella alueella, usein vyömäisenä, rinnassa, vatsassa tai reisiluussa säteilevänä pseudoradikulaarisena kipuna;
• krooninen: pitkään jatkuvia, jatkuvia tai ajoittain esiintyviä tylsiä selkäkipuja, joihin liittyy edellä kuvattuja anatomisia muutoksia - korkeuden lasku, selkärangan muodonmuutos (lysähtelyä havaittiin 60 %:lla kaikista tutkituista potilaista). Tällaisten potilaiden oireet lisääntyivät hitaasti taudin keston kasvaessa, ja niille oli ominaista vuorottelevat pahenemisvaiheet ja remissiot, jolloin kipuoireyhtymä heikkeni tai oli käytännössä poissa. Oletetaan, että tällaisen osteoporoosin kulun syynä on nikamien hiipivä muodonmuutos (trabekuloiden useita mikromurtumia), johon liittyy nikamien korkeuden asteittainen lasku, selkärangan muodonmuutos - rintarangan kyfoosi lisääntyminen.

3. Kipua eri luurangon luissa (ossalgia). Aiemmin uskottiin, että koska luussa ei ole kipureseptoreita, osteoporoosin kipuoireyhtymä ei voi ilmetä ilman nikaman muodonmuutosta, mutta tämä oletus on nyt kumottu. Niinpä potilailla havaittiin diffuusia luukipua, kylkiluiden ja lantion luiden napautusherkkyyttä sekä yleistä herkkyyttä aivotärähdykselle, edellyttäen, että TT-kuvauksen trabekulaarisen rakenteen oheneminen rekisteröitiin röntgenkuvissa eikä nikamien muodonmuutosta havaittu. Tällainen kipu voi johtua luun mikromurtumista tai ulkonevan huokoisen luun aiheuttamasta luukalvon ärsytyksestä. Muut tutkijat ovat vahvistaneet kivun voimakkuuden riippuvuuden osteoporoosin vaikeusasteesta RZS-potilailla. Vahvin positiivinen korrelaatio havaittiin yleistyneen selkärangan kivun ja osteopenisen oireyhtymän välillä (r = 0,62).

Siten selkärangan anatomiset muutokset ja kipuoireyhtymä (paikallinen kipu, yleistynyt selkärangan kipu, ossalgia) ovat tärkeimmät kliiniset ilmentymät, jotka liittyvät yleistyneeseen luukudoksen harvenemiseen RZS:ssä. Vastaavien kliinisten oireiden tunnistaminen osteopenian varhaisessa (ennen murtumia) vaiheessa tässä potilasryhmässä antaa lääkärille mahdollisuuden suorittaa tarkoituksenmukaisesti tällaisten häiriöiden erotusdiagnostiikka ja määrätä nopeasti riittävä hoito ottaen huomioon spontaanien (patologisten) murtumien riskitekijät - potilaiden ikä (erityisesti naisilla varhaisessa postmenopausaalisessa vaiheessa), systeemiset ilmentymät sekä spesifinen hoito (kortikosteroidien systeeminen anto jne.).

Korostamme, että osteoporoosin diagnoosin tekeminen pelkästään kliinisten ja anamnestisten tietojen perusteella ei ole mahdollista, ja se vaatii vahvistusta laboratorio- ja instrumentaalisilla tutkimusmenetelmillä.

Novokaiini- ja trimekaiinisalpaukset sekä ei-narkoottiset kipulääkkeet ovat osoittautuneet hyvin toimiviksi osteoporoosin aiheuttaman kivun oireenmukaisessa hoidossa. Tramadoli on erityisen tehokas reumapotilailla, sillä se voi merkittävästi vähentää (tai poistaa kokonaan) sekä osteoporoosin että nivelvaurioiden (niveltulehdus, artralgia) aiheuttaman kivun vakavuutta.

Patologiset murtumat

Tiedetään, että osteoporoosin kliiniselle vaiheelle ovat ominaisia patologiset (spontaanit, hauraat, osteoporoottiset) murtumat, jotka tapahtuvat ilman traumaattista tekijää tai kun vamman vakavuus ei vastaa odotettua. Nykyaikaisessa kirjallisuudessa saatavilla olevat tiedot osoittavat läheisen korrelaation murtumien alttiuden ja osteoporoosin välillä.

Luukudosteen tilaan ja sitä kautta osteoporoottisten murtumien esiintymistiheyteen vaikuttavia parametreja ovat: massa eli BMD (luun mineraalitiheys, g/cm2 ⁾, taipumus tasapainon menetykseen, luun geometria (erityisesti reisiluun kaula), luun "laatu" ja luukudoksen mikroarkkitehtuuri.

Useimmat tutkijat pitävät erityisen tärkeänä luuntiheyttä ennen 65 vuoden ikää esiintyvien murtumien esiintymisessä, sillä se muista tekijöistä riippumatta korreloi läheisesti luun lujuuden ja murtumariskin kanssa. Luurankoalueen luuntiheyden lasku yhden keskihajontayksikön verran normaalista johtaa murtumariskin 1,5-kertaiseen kasvuun.

Prospektiiviset ja retrospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet suoran korrelaation aiemmin esiintyneiden murtumien ja/tai lisääntyneen murtumariskin ja alhaisen luumassan välillä. SR Cummings ym. (1993) osoittivat, että naisilla, joiden reisiluun kaulan luuntiheys oli (< -2 SD), oli 8,5 kertaa suurempi lonkkamurtuman riski kuin niillä, joiden luuntiheys oli > 2 SD. Jokainen reisiluun kaulan luuntiheyden SD:n lasku lisäsi murtumariskiä 2,6-kertaisesti, mikä viittaa merkittävään yhteyteen luuntiheyden ja murtuman todennäköisyyden välillä.

Tutkimassamme RZS-potilasryhmässä 69:llä (19,8 %) havaittiin murtumia anamneesissa. Eniten murtumia esiintyi naisilla 52–56 vuoden iässä ja miehillä noin 60 vuoden iässä. On huomattava, että 76,7 %:ssa tapauksista murtumat johtuivat vain minimaalisesta kuormituksesta eli vamman vakavuuden ja provosoivan momentin voimakkuuden välillä oli ristiriita.

Huolimatta siitä, että osteoporoosissa kaikki luuston osat ovat lisääntynyttä haurautta, jotkut niistä ovat tyypillisiä osteoporoottisten murtumien paikkoja, nimittäin alemman rintarangan ja ylemmän lannerangan nikamien rungot (ns. selkärangan siirtymävyöhykkeet), reisiluun proksimaalinen pää (subkapitaatti-, intertrochanteric-, subtrochanteric-osat), olkaluun proksimaalinen pää ja sädeluun distaalinen osa (Collesin murtuma).

Reisiluun pitkien putkiluiden murtumat, yleisimmät reisiluussa, tapahtuvat noin 15 vuotta myöhemmin kuin nikamien puristusmurtumat; rannemurtuman saaneen potilaan keski-ikä on 65 vuotta ja reisiluun murtuman saaneen 80 vuotta. Tämä johtuu luultavasti siitä, että reisiluussa, kaula mukaan lukien, on enemmän tiivistä luuta kuin nikaman rungossa.

Nikamarunkojen puristusmurtumien esiintyminen (mukaan lukien kiilamaiset muodonmuutokset ja linssinmuotoiset nikamarunkot, joiden korkeus pienenee) vahvistettiin Barnett-Nordinin keskiindeksin tiedoilla.

Murtumia sairastaneiden ryhmässä painoindeksi oli 17,15–33 tavanomaista yksikköä (keskimäärin 24,91 ± 4,36 tavanomaista yksikköä) eikä se eronnut tilastollisesti merkitsevästi pääryhmän painoindeksistä (p>0,1). Oletamme, että yleiset troofiset häiriöt eivät sinänsä ole tärkeä ennustetekijä patologisille murtumille.

Vaikka luuntiheyden lasku on osteoporoottisten murtumien riskiä määräävä tekijä, kliinisten ja epidemiologisten tutkimusten mukaan luustonmurtumien riski ei aina korreloi densitometriatietojen mukaisen luuntiheyden laskun kanssa, eli tällä ei tarkoiteta "kvantitatiivisia" vaan "kvalitatiivisia" muutoksia luukudoksessa.

Tätä havainnollistavat hyvin eri tutkijoiden tällä hetkellä hankkimat ristiriitaiset tiedot. Esimerkiksi S. Boone ym. (1996) havaitsivat väestötutkimuksissa, että nivelrikkopotilailla (ja jopa heidän verisukulaisillaan) on pienempi luuston luiden murtumien riski (OR -0,33–0,64), erityisesti reisiluun kaulassa. Samaan aikaan prospektiivisten tutkimusten tulokset osoittavat, että nivelrikkopotilailla, huolimatta luuntiheyden kasvusta, ei ole pienentynyt "ei-nikamien" murtumien riski verrattuna potilaisiin, joilla ei ole nivelrikkoa. Lisäksi koksartroosista kärsivillä potilailla on kaksinkertainen reisiluun murtumien riski. Nämä tiedot ovat erittäin tärkeitä, koska ne osoittavat toimenpiteiden tarpeen luuston luiden osteoporoottisten murtumien ehkäisemiseksi paitsi nivelrikkopotilailla, joilla on pienentynyt, myös "normaali" ja jopa "lisääntynyt" luuntiheys. On myös otettava huomioon, että densitometriatietojen mukainen "korkea" luuntiheys on usein ikääntyneiden ihmisten degeneratiivisten muutosten (osteofyytit, skolioosi jne.) aiheuttama artefakti. Lopuksi nivelrikkopotilailla, kuten nivelreumassakin, havaittiin nivelrikkoa sairastavien luiden niveltä ympäröivän periartikulaarisen osteoporoosin kehittymistä. Uskotaan, että osteoporoottisten murtumien taipumus nivelrikossa, huolimatta luuntiheyden huomattavasta laskusta, liittyy luukudoksen "laadun" ja lihasmassan heikkenemiseen, mikä luo edellytykset vahingossa tapahtuvalle tasapainon menetykselle.

Erikseen on mainittava luukudoksen tuhoutuminen osissa, jotka ovat aseptisen (avaskulaarisen) nekroosin "kohteita" - luuosan kuolema riittämättömän ravinnon tai sen täydellisen pysähtymisen vuoksi, kun viereisten luualueiden, pääasiassa reisiluiden päiden, elintärkeä toiminta säilyy. Havaitsimme tämän komplikaation 7 (3,52%) nivelreumapotilaalla ja 2 (1,34%) nivelrikkopotilaalla. Luusolujen kuolema kudoskudoksen säilyessä on tämän prosessin tyypillinen piirre (kuolleen luun mineraalikoostumus ei muutu). Kuollut luuosa menettää veren, imusolmukkeiden ja kudosnesteen nestemäisiä elementtejä, minkä seurauksena kuolleen luun massayksikköä kohden on enemmän epäorgaanisia aineita kuin elävän luun massayksikköä kohden. Ympäröivässä elävässä luukudoksessa verisuonittuminen ja luun resorptio lisääntyvät, joten röntgenkuvassa osteonekroosialue näyttää voimakkaammalta kuin ympäröivä luukudos.

Voidaan olettaa, että avaskulaarinen nekroosi edustaa äärimmäistä luukudoksen ohenemista, jossa sekä sen mineraali- että orgaaniset komponentit häviävät.

Nivelrikon keston vaikutus luun mineraalitiheyteen

Luumassan riippuvuus taudin kestosta on huonosti tutkittu aihe. Alhaisimmat densitometriset indeksit kirjattiin 6–10 vuotta nivelrikkoa sairastaneilla potilailla. 1–5 vuotta ja yli 10 vuotta nivelrikkoa sairastaneiden potilasryhmässä luumassa on jonkin verran suurempi, vaikkakaan kokonaisuudessaan se ei saavuta samanikäisten henkilöiden, joilla ei ole tuki- ja liikuntaelimistön vaurioita, eikä alle vuoden sairastaneiden henkilöiden indeksejä. Myös yli 10 vuotta nivelrikkoa sairastaneilla potilailla havaittiin taipumusta luumassan kasvuun. Mielestämme tämä selittyy luukudoksessa kehittyvillä kompensatorisilla prosesseilla, jotka vähentävät sen aineenvaihduntaa ja hidastavat mineraalikomponentin häviämisnopeutta luustosta.

[ 9 ], [ 10 ]

Osteoporoosin kehittymisen ominaisuudet nivelrikkopotilailla

Kliinisten tutkimusten mukaan on todettu, että selkärangan ja reisiluun kaulan luuntiheys sekä paino ovat korkeammat lonkkanivelen nivelrikkoa sairastavilla potilailla verrattuna potilaisiin, joilla on pääasiassa käsien pienten nivelten vaurioita, ja kontrolliryhmän henkilöihin (ilman tuki- ja liikuntaelimistön patologiaa).

Useita nivelvaurioita (polyosteoartroosi) sairastavilla henkilöillä oli merkittävästi alhaisempi luuntiheys. Polyosteoartroosi- ja oligo(mono)osteoartroosipotilaiden BMD-Z-indeksi oli (-1,39+0,22) ja (-0,15+0,29) (p<0,01) sienimäisessä luukudoksessa, ja kompaktissa luukudoksessa (-1,13+0,47) ja (+0,12+0,52). On huomattava, että 69:llä (76,7 %) mono- tai oligoartroosia sairastavalla potilaalla luuntiheys oli merkittävästi korkeampi kuin ikänormi. Todennäköisesti tässä tapauksessa nivelrikon aiheuttamalla degeneratiivis-dystrofisella prosessilla oli suojaava vaikutus luukatoa vastaan.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]