Paikallisesti edennyt eturauhassyöpä - Hoito

Paikallisesti levinnyt eturauhassyöpä on syöpä (T3), joka on levinnyt eturauhaskapselin ulkopuolelle ja levinnyt halvaukseen, virtsarakon kaulaan ja siemenrakkulaan, mutta ilman imusolmukkeiden leviämistä tai etäpesäkkeitä.

Lukuisat tutkimukset osoittavat, että paikallisesti levinnyttä eturauhassyöpää sairastavien potilaiden hoitotulokset ovat huonompia kuin paikallisesti riskiryhmään kuuluvien potilaiden. Eturauhassyövän levinneisyyden määritysmenetelmien epätäydellisyys tässä diagnoosivaiheessa johtaa kuitenkin harvoin taudin kliinisen vaiheen yliarviointiin ja useammin aliarviointiin.

Kun puhutaan T3-vaiheen eturauhassyöpää sairastavista potilaista, on tärkeää muistaa, että he edustavat melko monimuotoista ryhmää, jolla on erilaiset patohistologiset kriteerit, jotka vaikuttavat merkittävästi hoitomenetelmän valintaan ja elinajanodotteeseen. Tähän mennessä optimaalista hoitomenetelmää tälle potilasryhmälle ei ole vielä määritetty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Paikallisesti levinnyt eturauhassyöpä: leikkaukset

Euroopan urologiyhdistyksen ohjeiden mukaan eturauhasen resektiota pidetään mahdollisena potilailla, joilla on paikallisesti levinnyt eturauhassyöpä (PSA alle 20 ng/ml; vaihe T3a: G 8 tai vähemmän). Samaan aikaan useiden asiantuntijoiden työ on osoittanut, että leikkaus (myoterapiana) on tehokkainta T3a-vaiheen potilasryhmässä, jonka PSA-taso on alle 10 ng/ml. Näin ollen 60 %:lla potilaista tauti ei uusiutunut viiden vuoden kuluessa, ja kokonaisselviytymisaste 6–8 kuukauden havainnoinnin aikana oli 97,6 %.

Eturauhasen resektio potilailla, joiden PSA-arvo on alle 20 ng/ml ja G-arvo 8 tai vähemmän, voi olla hyödyllistä, mutta adjuvanttihoidon (hormonaalinen, sädehoito) todennäköisyys on erittäin suuri.

T3a-vaiheen potilaiden kirurgiseen hoitoon kuuluu eturauhasen poisto laajennetulla imusolmukkeiden dissektiolla, perusteellinen apikaalinen dissektio, siemenrakkulan täydellinen poisto, verisuoni-hermokimpujen ja virtsarakon kaulan resektio.

Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden, kuten impotenssin ja virtsankarkailun, ilmaantuvuus eturauhasen resektiossa T3-eturauhassyöpää sairastavilla potilailla on suurempi kuin paikallisten muotojen kirurgisessa hoidossa.

Hyvin, kohtalaisesti ja huonosti erilaistuneita kasvaimia (pT3) sairastavilla potilailla syöpäspesifinen 10 vuoden eloonjäämisaste on vastaavasti 73, 67 ja 29 %. Suhtautuminen neoadjuvanttihoitoon on epäselvä. Huolimatta siitä, että sen käyttö vähentää positiivisten leikkausreunojen esiintymistiheyttä 50 %:lla, tämän ryhmän potilaiden eloonjäämisajat eivät eroa merkittävästi niistä, joille tehtiin pelkkä kirurginen hoito. Tutkimuksia on käynnissä solunsalpaajalääkkeiden yhdistelmän tehokkuudesta neoadjuvanttihoitona sekä sen keston pidentämisestä 9–12 kuukauteen.

Adjuvanttihoidon (hormonaali-, kemoterapia- tai sädehoito) käyttö, erityisesti korkean riskin potilailla (G on 8 tai vähemmän), vaiheessa T3a, voi parantaa merkittävästi hoitotuloksia. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan 56–78 % vaiheen T3a eturauhassyöpää sairastavista potilaista tarvitsee adjuvanttihoitoa eturauhasen resektiohoidon jälkeen; 5 ja 10 vuoden syöpäspesifiset eloonjäämisasteet ovat vastaavasti 95–98 % ja 90–91 %.

Adjuvanttihoidon indikaatiot:

• laajennettu kirurginen marginaali;
• tunnistetut etäpesäkkeet imusolmukkeissa;
• korkean riskin ryhmä (G on 8 tai vähemmän);
• kasvaimen invaasio siemenrakkuloissa.

Tällä hetkellä on tutkimuksia, joissa eturauhasen resektiota yhdessä adjuvanttihoidon kanssa pidetään vaihtoehtona ei-invasiiviselle multimodaaliselle hoidolle (sädehoidon ja hormonihoidon yhdistelmä) vaiheen T3a potilailla.

Eturauhasen resektio on siis tehokas hoitomuoto paikallisesti levinnyttä eturauhassyöpää sairastaville potilaille. Parhaat ehdokkaat eturauhasen resektiolle ovat potilaat, joilla on koholla oleva paikallinen prosessi, ei-laajentunut kapselinulkoinen laajeneminen, erittäin tai kohtalaisesti erilaistuneet kasvaimet ja PSA alle 10 ng/ml.

Nuorilla potilailla huonosti erilaistunut kasvain tai siemenrakkulan leviäminen ei välttämättä ole vasta-aihe eturauhasen resektiolle.

Paikallisesti edennyt eturauhassyöpä: muut hoidot

Radiologit suosivat sädehoitoa ensisijaisena hoitomuotona paikallisesti levinnyttä eturauhassyöpää sairastaville potilaille. Samaan aikaan monet erikoislääkärit tarjoavat myös multimodaalista lähestymistapaa eli sädehoidon ja hormonihoidon yhdistelmää.

Siksi T3a-vaiheen eturauhassyövän hoitoon tarvitaan tasapainoinen lähestymistapa. Lääkärin on vertailtava kriteerejä, kuten potilaan ikää, tutkimustietoja, hoitomenetelmän valintaan liittyviä indikaatioita ja mahdollisia komplikaatioita, ja vasta sitten, ottaen huomioon potilaan toiveet ja tietoon perustuvan suostumuksen, aloitettava hoito.

Sädehoito eturauhassyöpään

Eturauhassyövän ulkoisessa sädehoidossa käytetään γ-säteitä (yleensä fotoneja), jotka kohdistetaan eturauhaseen ja ympäröiviin kudoksiin useiden sädekenttien kautta. Kolmiulotteinen konformaalinen sädehoito, jossa sädekentät kohdistetaan eturauhaseen, on kehitetty minimoimaan säteilyvaurioita virtsarakolle ja peräsuolelle. Tehokkain kolmiulotteisen konformaalisen sädehoidon muoto on intensiteettimodulaatio. Intensiteettimoduloidussa sädehoidossa säteily lokalisoidaan geometrisesti monimutkaisiin kenttiin. Säteilyn intensiteettimodulaatio on mahdollista lineaarikiihdyttimellä, joka on varustettu modernilla monilehtisellä kollimaattorilla ja erityisohjelmalla: kollimaattorin läppien liike jakaa annoksen tasaisesti sädekenttään luoden koveria isodoosikäyriä. Raskashiukkashoitoa, jota suoritetaan korkeaenergisillä protoneilla tai neutroneilla, käytetään myös eturauhassyövän hoitoon.

Sädehoidon indikaatiot: paikallinen ja paikallisesti levinnyt eturauhassyöpä. Palliatiivista hoitoa käytetään luumetastaaseihin, selkäydinkompressioon ja aivometastaaseihin. Radionuklidihoitoa Str käytetään hormonirefraktaarisen eturauhassyövän palliatiiviseen hoitoon.

Sädehoidon vasta-aiheet: potilaan yleinen vaikea tila, syöpäkakeksia, vaikea kystiitti ja pyelonefriitti, krooninen virtsaumpi, krooninen munuaisten vajaatoiminta. Sädehoidon suhteelliset vasta-aiheet: aiempi eturauhasen transuretraalinen relapsi, vaikeat obstruktiiviset oireet, tulehduksellinen suolistosairaus.

Sädehoidon lähestymistavoissa on merkittäviä eroja kirjoittajien välillä säteilytystekniikan ja -menetelmien, säteilyaltistuksen määrän ja kokonaisfokaaliannosten osalta.

Sädehoidon tärkeimmät vakavat sivuvaikutukset liittyvät virtsarakon, peräsuolen ja sen sulkijalihaksen sekä virtsaputken mikroverenkierron vaurioihin. Noin kolmanneksella potilaista on akuutin proktiitin ja kystiitin oireita sädehoidon aikana. 5–10 prosentilla on jatkuvia oireita (ärtyvän suolen oireyhtymä, ajoittainen peräsuolen verenvuoto, virtsarakon ärsytyksen oireet ja ajoittainen makrohematuria). Myöhäiskomplikaatioiden ilmaantuvuus sädehoidon jälkeen Euroopan syöväntutkimus- ja -hoitojärjestön mukaan: kystiitti - 5,3 %, hematuria - 4,7 %, virtsaputken ahtaumat - 7,1 %, virtsankarkailu - 5,3 %, proktiitti - 8,2 %, krooninen ripuli - 3,7 %, ohutsuolen tukos - 0,5 %, alaraajojen lymfostaasi - 1,5 %. Impotenssi ilmenee noin puolella potilaista, ja se kehittyy yleensä noin vuoden kuluttua hoidon päättymisestä. Tämä johtuu peniksen kavernoottisten hermojen ja kavernoottisten kappaleiden verenkierron vaurioista.

Paikallinen eturauhassyöpä: Sädehoito

Potilaille, joilla on Tl-2aN0M0-kasvaimia, Gleason-pisteet 6 tai vähemmän ja PSA alle 10 ng/ml (matalan riskin ryhmä), suositellaan sädehoitoa annoksella 72 Gy. Relapsivapaan eloonjäämisen on osoitettu olevan korkeampi 72 Gy:n tai suuremmalla annoksella verrattuna alle 72 Gy:n annokseen.

Useiden tutkimusten mukaan T2b-kasvaimissa, PSA-tasolla 10–20 ng/ml tai Gleason-summalla 7 (keskirasvainen ryhmä), annoksen nostaminen 76–81 Gy:iin parantaa merkittävästi 5 vuoden uusiutumisvapaata elinaikaa aiheuttamatta vakavia komplikaatioita. 78 Gy:n annosta käytetään jokapäiväisessä käytännössä.

T2c-kasvaimissa tai PSA-arvossa > 20 ng/ml tai Gleason-pistemäärässä > 7 (korkean riskin ryhmä) sädeannoksen suurentaminen pidentää uusiutumatonta elinaikaa, mutta ei estä uusiutumista lantion ulkopuolella. Yhdessä Ranskassa tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa havaittiin 80 Gy:n etu 70 Gy:hen verrattuna.

Konformaalisella sädehoidolla, jossa annosta nostetaan, on saatu vaikuttavia tuloksia, jotka osoittavat viiden vuoden uusiutumisvapaan eloonjäämisen pidentyneen 43 prosenttiin 62 prosenttiin säteilyannoksen nostamisella 70 Gy:stä 78 Gy:iin keski- ja korkeariskisen eturauhassyövän potilailla. Jos primaarituumorin invaasiosyvyyde on T1 tai T2, Gleason-pistemäärä on 7 tai vähemmän ja PSA-taso 10 ng/ml tai vähemmän, uusiutumisvapaa eloonjääminen on 75 %.

Ei ole olemassa valmiita satunnaistettuja tutkimuksia, jotka osoittaisivat, että antiandrogeenihoidon lisääminen sädehoitoon on hyödyllistä paikallista eturauhassyöpää sairastavilla suuririskisillä potilailla. Paikallisesti levinnyttä eturauhassyöpää koskevien tutkimusten perusteella hormonihoidon käyttöä sädehoidon kanssa kuitenkin tuetaan paikallista eturauhassyöpää sairastavilla suuririskisillä potilailla.

Kuuden kuukauden antiandrogeenihoito (2 kuukautta ennen sädehoitoa, 2 kuukautta sädehoidon aikana ja 2 kuukautta sen jälkeen) parantaa hoitotuloksia keskivaikean riskin eturauhassyöpää sairastavilla potilailla. Sädehoito paikallisesti levinneessä eturauhassyövässä Kolmen vuoden antiandrogeenihoito yhdessä sädehoidon kanssa parantaa paikallisesti levinnyttä eturauhassyöpää sairastavien potilaiden eloonjäämistä. Yhdistelmäantiandrogeenihoito ennen 28 kuukauden sädehoitoa, sen aikana ja sen jälkeen on onkologisen hoidon tehokkuuden kannalta parempi kuin neljän kuukauden hormonihoito ennen sädehoitoa ja sen aikana, lukuun ottamatta kokonaiseloonjäämistä. Pidemmän aikavälin hormonihoidon ja sädehoidon yhdistelmän kokonaiseloonjäämishyöty on osoitettu paikallisesti levinnyttä eturauhassyöpää sairastavilla potilailla, joiden Gleason-pisteet ovat 8–10.

Sädehoidon tulosten arviointi ei ole helppo tehtävä, koska syöpäsolut eivät kuole heti sädehoidon jälkeen. Niiden DNA vaurioituu tappavasti, eivätkä solut kuole ennen kuin ne yrittävät jakautua uudelleen. Näin ollen PSA-taso laskee vähitellen 2–3 vuoden aikana sädehoidon päättymisen jälkeen. PSA-tasoa seurataan siis 6 kuukauden välein, kunnes se saavuttaa alimman arvonsa (nadiiri). Sädehoitoa saavilla potilailla eturauhanen ei tuhoudu kokonaan, ja jäljellä oleva epiteeli tuottaa edelleen PSA:ta. Lisäksi eturauhasen tulehdus voi aiheuttaa ohimenevän PSA-arvon nousun, jota kutsutaan PSA-"aallon" muodossa.

Ulkoisen sädehoidon jälkeisen hoidon onnistumisen määrittelemiseksi käytetty biokemiallinen raja-arvo on kiistanalainen. Optimaalisesti alle 0,5 ng/ml PSA-tasoa pidetään ennustavana suotuisaa lopputulosta sädehoidon jälkeen. American Society of Therapeutic Radiology and Oncology määrittelee biokemiallisen uusiutumisen sädehoidon jälkeen yli 2 ng/ml PSA-tasoksi, edellyttäen, että tämä PSA-taso on korkeampi kuin vähimmäistaso (nadiiri). Sädehoidon jälkeinen PSA-taso voi ennustaa uusiutumisen luonteen. Potilailla, joilla on paikallinen uusiutumisaika, PSA:n kaksinkertaistumisaika on 13 kuukautta; potilailla, joilla on systeeminen uusiutumisaika, se on 3 kuukautta. Sädehoito radikaalin prostatektomisen jälkeen Adjuvanttisen sädehoidon tai odottavan seurannan tarpeesta pelastussädehoidon kanssa radikaalin prostatektomisen jälkeisen uusiutumisen yhteydessä keskustellaan parhaillaan. Ei ole olemassa satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrattaisiin adjuvanttia sädehoitoa varhaiseen pelastussädehoitoon leikkauksen jälkeen. On näyttöä vain adjuvanttisädehoidon eloonjäämisetulle verrattuna seurantaan potilailla, joilla on positiiviset leikkausreunat, ekstrakalsulaarinen laajeneminen ja siemenrakkulan invaasio. Ulkoista sädehoitoa käytetään uusiutumiseen, kunnes PSA-taso saavuttaa 1–1,5 ng/ml.

Paikallista eturauhassyöpää sairastavilla riskiryhmiin kuuluvilla potilailla brachyterapia voidaan yhdistää ulkoiseen sädehoitoon. Brachyterapia suoritetaan tällöin ensin.

Viime aikoina ulkoista sädehoitoa raskailla hiukkasilla (korkean energian fotoneilla ja neutroneilla) on pidetty tehokkaampana konformaalisen säteilytyksen menetelmänä, mutta vakuuttavia todisteita sen eduista tavanomaiseen fotonisäteilytykseen verrattuna ei ole. Lisäksi virtsaputken ahtaumien esiintyvyyden on havaittu lisääntyneen raskaiden hiukkasten käytön jälkeen.

Nykyaikainen tutkimus selvittää mahdollisuutta käyttää suurempia säteilyannoksia metabolisesti aktiivisemmissa fokuksissa, kuten magneettiresonanssispektroskopialla määritetään.

On huomattava, että sädehoidon pääasiallinen sovelluskohde eturauhassyövässä on paikallinen kasvain. Kolmiulotteisen konformaalisen sädehoidon ja säteilyn intensiteetin moduloinnin tulo yhtenä sen täydellisistä muodoista on mahdollistanut säteilyannoksen lisäämisen, perinteisen sädehoidon komplikaatioiden vähentämisen ja onkologisten tulosten saavuttamisen, jotka kilpailevat radikaalin kirurgisen hoidon kanssa.