Perinnöllinen fosfaatti-diabetes (D-vitamiiniresistentti, hypophosphatemic, rickets)

Perinnöllinen fosfaatti diabetes - heterogeeninen ryhmä perinnöllisiä sairauksia, joilla on heikentynyt fosfaattimetaboliaa ja D-vitamiinin hypofosfateeminen riisitauti - sairaus, johon Hypofosfatemian, häiriö kalsiumin imeytymistä ja riisitauti tai osteomalasia ole herkkä D-vitamiinin Oireita ovat luukipu, murtumia ja häiriöt kasvua. Diagnoosi perustuu tasojen määrittämiseksi fosfaattien, alkalinen fosfataasi, ja 1,25-dihydroksi-D3-seerumissa. Hoito sisältää suun kautta annettavien fosfaattien ja kalsitriolin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Fosfaatti-diabeteksen aiheuttamat syyt ja patogeneesi

Perhe-hypophosphataemiset ricketit periytyvät X-sidoksissa olevaan dominanttiseen tyyppiin. Epäsäännöllisten hankittujen hypospoteemisten rickettien tapaukset liittyvät joskus hyvänlaatuisiin mesenkymaalisiin kasvaimiin (onkogeeniset ricketit).

Taudin ytimessä on fosfaattien reabsorption väheneminen proksimaalisissa tubuleissa, mikä johtaa hypophosphatemiaan. Tämä vika kehittyy johtuen kiertävästä tekijästä ja se liittyy osteoblastifunktion primaarisiin poikkeamiin. Myös imeytymisen väheneminen kalsiumin ja fosfaatin suolistossa on. Luun mineralisaation häiriö johtuu suurelta osin alhaisista fosfaattipitoisuuksista ja osteoblastin toimintahäiriöstä, joka johtuu alhaisesta kalsiumtasosta ja lisääntyneistä lisäkilpirauhashormonipitoisuuksista kalsiumia sairastavilla ricketyillä. Koska taso 1,25-dihydroksikolekalsiferoli (1,25-dihydroksi-D) normaalissa tai hieman vähennetty, voidaan olettaa, että vika muodostuminen aktiivisen D-vitamiinin muotoja; normaalissa hypofosfatemiassa pitäisi lisätä 1,25-dihydroksi-D-vitamiinin tasoa.

Hypofosfatemiset ricketit (fosfaatti-diabetes) kehittyy proksimaalisten tubulusten fosfaattien pienentyneen reabsorption seurauksena. Tämä tubulaarinen toimintahäiriö havaitaan erikseen, perinnöllisyys on hallitseva ja liittyy X-kromosomiin. Lisäksi fosfaatti-diabetes on yksi Fanconi-oireyhtymän komponenteista.

Paraneoplastinen fosfaatti-diabetes aiheutuu lisäkilpirauhan kaltaisen tekijän tuottamasta tuumorisoluilla.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Fosfaatti-diabeteksen oireet

Hypofosfateeminen riisitauti on ilmenee erilaisia häiriöitä, hypofosfatemiaa oireettomasta viivästyttää fyysistä kehitystä ja alhainen kasvu klinikan kunnes vaikea riisitautia tai osteomalasia. Ilmenemismuotoja lapsilla poikkeavat usein, kun he alkavat kävellä, he ovat kehittäneet O-muotoinen kaarevuutta jalkojen ja muiden luuston muodonmuutoksia psevdoperelomy, luukipu, ja hidas kasvu. Luumäiset kasvut lihasten kiinnittymispaikoissa voivat rajoittaa liikkumista. In hypofosfateeminen riisitauti harvoin muutoksia rachitic selkärangan tai lantion luun, hammaskiille vikoja ja spazmofiliya että kehittää, kun D-vitamiinin puutos riisitautia.

Potilaiden tulee määrittää kalsiumin, fosfaatin, alkalisen fosfataasin ja 1,25-dihydroksi-D-vitamiinin ja GPT: n taso veriseerumissa sekä fosfaatin erittyminen virtsaan. Hypofosfaattiemäksissä seerumin fosfaattipitoisuudet ovat pienemmät, mutta erittyminen virtsaan on korkea. Kalsiumin ja PTH: n taso seerumissa on normaalia, ja alkalinen fosfataasi on usein koholla. Kalsium-puutteellisilla ricketyillä havaitaan hypokalsemiaa, ei hypophosphatemiaa tai lievä, fosfaatin erittyminen virtsaan ei ole lisääntynyt.

Hypofosfatemia havaitaan jo vastasyntyneessä. Elämän 1-2-vuotiaana sairauden kliiniset oireet kehittyvät: kasvun hidastuminen, alaraajojen voimakas epämuodostuma. Lihaksen heikkous on kohtalaisesti tai poissa. Suhteettomasti lyhyet raajat ovat tyypillisiä. Aikuisilla osteomalasia kehittyy vähitellen.

Tähän mennessä on kuvattu 4 tyyppistä perinnöllistä häiriötä hypofosfatemisilla ricketyillä.

I -tyyppisiä - lomittain X-kromosomiin liittyvä hypofosfatemian - D-vitamiini-resistentti riisitauti (hypofosfaattinen tubulopatia, familiaalinen hypofosfatemia, perinnöllinen fosfaatti munuaisten diabetes, munuaisten fosfaatti mellitus, familiaalinen pysyviä fosfaatti diabetes, munuaisten putkimainen riisitautia, Albright-Butler-Bloomberg oireyhtymä) - tauti, alentuneen fosfaatti takaisinimeytymistä proksimaalisessa munuaistiehyissä ja ilmenee giperfosfaturiya, hypofosfatemiaa ja kehitys rahitopodobnyh muutokset, jotka ovat resistenttejä tavanomaiselle vitamiiniannokset D.

Oletetaan, että X-ketjutettujen hypofosfateeminen riisitauti häiriintynyt aktiivisuuden säätelyn 1-hydroksylaasin ja fosfaatti, joka osoittaa vian synteesi metaboliitin D-vitamiinia 1,25 (OH) 2D3. L, 25 (OH) 2D3: n konsentraatio potilaille ei riitä alentamaan nykyistä hypophosphatemiaa.

Tauti ilmenee jopa 2 vuoden elämässä. Merkittävimmät piirteet:

• röyhtäily, kyykky, suuri lihasvoima; Ei ole hypoplasiaa pysyvien hampaiden emaliin, mutta massatilan laajennukset ovat; hiustenlähtö;
• hypophosphatemia ja hyperfosfatointi veren normaalilla kalsiumpitoisuudella ja alkalisen fosfataasin lisääntynyt aktiivisuus;
• jalkojen voimakas epämuodostuma (kävelyn alkamisvaiheessa);
• rengenologicheskie rahitopodobnyh luumuutoksia - leveä paksuuntumista diaphysis aivokuoren, trabekulaarisen karkea piirustus, osteoporoosi, vagaalinen muodonmuutos alaraajojen, viive muodostumista luuranko; luuston kokonaiskalsiumpitoisuus lisääntyy.

CBS: n ja elektrolyyttien pitoisuudet plasmassa eivät ole ristiriidassa. Lisäkilpirauhashormonin taso veressä on normaalia. Epäorgaanisen fosforiseerumin taso alenee 0,64 mmol / l: iin ja pienempi (nopeudella 1,29-2,26 mol / l). Kalsiumpitoisuus veriseerumissa on normaalia.

Fosfaatin uudelleenabsorptio munuaisissa pienenee 20-30%: iin tai pienempi, fosforin erittyminen virtsaan kasvaa 5 g / vrk; alkalisen fosfataasin aktiivisuus kasvoi (2-4 kertaa verrattuna normaaliin). Hyperaminoakiduria ja glukosuria eivät ole ominaisia. Kalsiumin erittymistä ei muuteta.

Jakaa 4 kliininen biokemiallinen fosfaatti diabetes suoritusmuodossa reaktiot D-vitamiinin Ensimmäisessä suoritusmuodossa, lisääntyminen veressä epäorgaanista fosfaattia hoidon aikana liittyy lisääntynyt niiden takaisinimeytymistä munuaistiehyeissä, toisen - monistettu fosfaatti takaisinimeytymistä munuaisissa ja suolistossa, kun kolmas - lisääntynyt takaisinimeytymistä tapahtuu vain suolessa, kun taas neljäs - merkittävästi lisääntynyt herkkyys D-vitamiinia, niin että jopa suhteellisen pieninä annoksina vitamiini D aiheuttaa ulkonäkö myrkytysoireita.

II-tyyppinen - hypophosphataemisten rickettien muoto - on autosomaalinen määräävä tekijä, joka ei liity X-kromosomipuutokseen. Taudille on tunnusomaista:

• taudin alkaessa 1-2 vuoden iässä;
• kaarevuus jalat kävelyn alussa, mutta muuttamatta kasvua, tukeva fysiikka, muodonmuutoksia luuranko;
• hypophosphatemia ja hyperfosfatyysi normaalilla kalsium-tasolla ja alkalisen fosfataasin aktiivisuuden lisääntyminen kohtalaisesti;
• Röntgensäde: kevyet rikki-oireet, mutta vaikea osteomalasia.

Elektrolyyttien koostumuksessa, CBS: ssä, lisäkilpirauhashormonipitoisuudessa, veren aminohappokoostumuksessa, kreatiniinipitoisuudessa ja jäännösteoksessa seerumissa ei ole tapahtunut muutoksia. Virtsan muutokset ovat epäselviä.

Tyypin III - peittyvästi riippuvuus D-vitamiinin (hypokalseemista riisitauti, osteomalasia, hypofosfateeminen D-vitamiini-riippuvaisten-riisitaudissa aminoaciduria). Taudin syy vastaisesti munuaisten 1,25 (OH) 2D3, joka johtaa häiriöitä kalsiumin imeytymistä suolistosta ja häiriöitä suora vaikutus D-vitamiinin luun reseptoreihin, hypokalsemia, giperaminoatsidurii, sekundaarinen lisäkilpirauhasen liikatoiminta, häiriöitä fosforin ja hyperfosfatemian reabsorption.

Taudin puhkeaminen viittaa 6 kuukauden ikäisyyteen. Enintään 2 vuotta.

• excitability, hypotensio, kouristukset;
• hypokalsemia, hypofosfatemia, hyperfosfatointi ja alkalisen fosfataasin lisääntynyt aktiivisuus veressä. Lisättiin lisäkilpirauhashormonin pitoisuutta plasmassa, ja havaittiin myös yleistynyttä aminohappojen ja vikoja, joskus - virheen virtsan happamoitumista;
• kävelyn myöhäinen puhkeaminen, lyhytkasvu, vaikea nopeasti kehittyvät epämuodostumat, lihasheikkous, emalipoplasia, hampaiden poikkeavuudet;
• Röntgensäteet paljastavat vakavia reikiomaisia muutoksia pitkien putkimaisten luiden kasvun alueilla, kortikaalisen kerroksen harvennus, osteoporoosin taipumus. CBS: ssä ei ole muutosta, jäljellä olevan typen pitoisuus, mutta 1, 25 (OH) 2D3: n konsentraatio veressä vähenee voimakkaasti.

IV-tyyppinen vajaus D3-vitamiinilla - periytyy autosomaalisella resessiivisellä tyypillä tai esiintyy satunnaisesti, enimmäkseen sairaita tyttöjä. Taudin puhkeaminen havaitaan varhaislapsuudessa; sille on tunnusomaista:

• jalkojen kaarevuus, luuston muodonmuutos, kouristukset;
• usein hiustenlähtö ja joskus hampaiden poikkeavuus;
• Radiologisesti, eri asteen reekottiset muutokset havaitaan säteilyltä.

Fosfaatti-diabeteksen diagnosointi

Yksi markkereista, jotka sallivat epäillyn fosfaatti-diabeteksen, on D-vitamiinin vakiintuneiden annosten teho (2000-5000 IU / vrk) lapsena, joka kärsii ricketyistä. Kuitenkin termi "D-vitamiiniresistentti ricketit", jota aiemmin käytettiin viittaamaan fosfaatti-diabetekseen, ei ole täysin oikea.

[13], [14], [15], [16], [17]

Fosfaatti-diabeteksen laboratoriodiagnostiikka

Hyperfosfatemian rikkipotilailla havaitaan hyperfosfatointi ja hypophosphatemia. Lisäkilpirauhashormonin sisältöä veressä ei muuteta eikä suurenneta. Joillakin potilailla putkimainen epiteytisyyttien herkkyys lisäkilpirauhashormoneille vähenee. Joskus alkalisen fosfataasin aktiivisuutta lisätään. Hypokalsemiaa havaitaan potilailla, joita hoidetaan riittämättömillä fosforivalmisteannoksilla.

Fosfaatti-diabeteksen instrumentaalinen diagnoosi

Luiden radiologinen tarkastelu paljastaa laajan metafyysin, putkimaisten luiden aivokuoren paksuuntumisen. Luiden kalsiumpitoisuus kasvaa yleensä.

Fosfaatti-diabeteksen erilainen diagnoosi

Erottaa perinnöllinen fosfaatti diabetes on oltava vitamiini-D-puutteellisia riisitauti, joka soveltuu kattava hoito, oireyhtymä de Toni-Debre-Fanconin osteopaatin kroonista munuaisten vajaatoimintaa.

Jos sinulla on oireita fosfaatti-diabeteksesta ensimmäistä kertaa aikuisilla, sinun on otettava vastaan onkogeeninen hypophosphataattinen osteomalasia. Paranoplastisen oireyhtymän tätä varianttia esiintyy monissa kasvaimissa, mukaan lukien iho (moninkertaiset dysplastiset oireet).

[18], [19]

Fosfaatti-diabeteksen hoito

Hoito sisältää nielemisen fosfaatti 10 mg / kg 4 kertaa päivässä neutraalissa fosfaattiliuosta tai tabletteja. Koska fosfaatti voi aiheuttaa hyperparatyreoosi, D-vitamiinia annetaan muodossa kalsitriolin annoksilla, jotka vaihtelivat 0,005-0,01 mg / kg kehon painoa kerran päivässä 1, minkä jälkeen +0,015-0,03 mg / kg po 1 kerran päivässä kuin ylläpitoannos. On fosfaattipitoisuuden kohoaminen ja alentuneita tasoja alkalista fosfataasia, katoaminen oireita riisitautia ja kiihtyvä vauhti. Hyperkalsemia ja hyperkalsiuriaa nefrokalsinoosi kanssa munuaisten vajaatoimintaa voi vaikeuttaa hoitoa. Aikuisilla potilailla onkogeenisella riisitautia dramaattinen parannus tapahtuu poistamisen jälkeen mikrosolujärjestelmään mesenkymaaliset kasvain, joka tuottaa vasta-ainetta, joka vähentää fosfaatin reabsorptiota proksimaalitiehyessä munuaisen.

Hoito fosfaatti diabetes on suositeltavaa aloittaa lääkkeiden antaminen fosfori (1-2 g / vrk), ja sitten edetä käyttää D-vitamiinin Tällainen menetelmä mahdollistaa saavuttaa vaikutus, kun sitä annetaan D-vitamiinin kohtalaisessa annoksina. Sen alkuperäinen annos on 20000-30000 ME päivässä. 4-6 viikossa. Se nousi 10000-15000 ME päivittäin, kunnes normaali fosforia veressä, vähentää aktiivisuutta alkalinen fosfataasi, ei katoa kipu luut alaraajojen ja palautetaan luusto. On tarpeen seurata kalsiumin vapautumista virtsassa (Sulkovich-testi). Koska myrkytysoireita, vähäinen kalsiumin erittymistä virtsaan on osoitus lisätä annoksia D-vitamiinia Useimmissa tapauksissa optimaalinen annos D-vitamiinia on 100000-150000 IU / päivä. Näytetään D-vitamiinin yhdistelmät difosfonaatin (xidiphon) tai Albright-seoksen (80 ml seosliuoksen 1 vuorokauden aikana 5 vastaanottoa). Kudosjärjes- telmän bruttomuutosten esiintyminen on merkki ortopedisesta hoidosta (raajojen immobilisaatio).

Fosfaatti-diabeteksen I- ja II-muodoissa on suotuisa ennuste elämästä. Aikuisilla, joilla on II-muoto, luuranko ei ole käytännössä muodonmuutos. Vakituisella, elinikäisellä, D-vitamiinihoidolla elämän ennustaminen ja minimaalisen aineenvaihdunnan normalisointi muodoissa III ja IV on myönteinen.