Munuaisten tutkimisen perusmenetelmät

Tarkastus

Tutkimuksen aikana on kiinnitettävä huomiota yleisen ja fyysisen kehityksen ominaisuuksiin, ihonalaisen rasvakerroksen tilaan, lihaksiin (painonpudotus, painonnousu, mukaan lukien nesteen kertymisen vuoksi), ihon värin muutoksiin, verenvuotoisten ja muiden muutosten (striae, troofiset häiriöt) esiintymiseen.

Tajunnan heikkenemistä havaitaan yleensä potilailla, joilla on terminaalinen munuaisten vajaatoiminta, kun kehittyy ureeminen kooma, johon liittyy ammoniakin haju suusta ja "suurta" Kussmaul-hengitystä. Ohjelmahemodialyysipotilailla kehittyy joskus psykooseja tai eräänlaista alumiinin kertymiseen liittyvää dementiaa käytetyn veden huonon puhdistuksen vuoksi.

Akuutissa glomerulonefriitissä ja raskauden aikaisessa nefropatiassa havaitaan levottomuutta, lyhytaikaisia kouristuskohtauksia kielen puremisen kanssa ja näköhäiriöitä (ns. munuaiseklampsia, joka liittyy hypertensiiviseen oireyhtymään, hypervolemiaan ja aivoödeemaan).

Turvotus on tärkeä ja tyypillinen munuaissairauden merkki. Sen vakavuus vaihtelee kasvojen ja jalkojen turvotuksesta anasarkaan, jossa nestettä onteloissa. Munuaisödeema tulee erottaa sydän-, ruoansulatus-, aineenvaihdunta-elektrolyytti- ja hormonaalisesta turvotuksesta. Nesteen kertymistä voi esiintyä ilman ilmeistä turvotusta. Tällaisen piilevän turvotuksen havaitsemiseksi on tarpeen seurata painonmuutoksia ja verrata niitä diureesin muutoksiin sekä tehdä Aldrichin rakkulatesti (isotoninen natriumkloridiliuos 0,2 ml, annettuna ihonsisäisesti, imeytyy alle 40 minuutissa).

Huomionarvoista on ihon kalpeus, joka kehittyy nefriitin alkuvaiheessa jopa ilman anemiaa. Aneemista kalpeutta, kuivuutta ja ihon lievää kellertävänvihertävää sävyä (värjäytymistä kertyneiden urokromien vaikutuksesta) havaitaan potilailla, joilla on vaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta.

Potilasta tutkittaessa on kiinnitettävä huomiota geneettiselle nefropatialle tyypillisiin dysembryogeneesin stigmoihin: korkea kitalaki, luuston poikkeavuudet (poly- ja syndaktylia, polvilumpion ja kynsien dysplasia), huulihalkio, suulakihalkio, kuulo- ja näkövamma.

Vain munuaisen merkittävä suureneminen (suuri kysta, mukaan lukien loisperäinen, hydronefroosi, suuri munuaiskasvain) voi johtaa vatsan epäsymmetriaan, ja mädän kertyminen paranefriseen kudokseen (paranefriitti) voi aiheuttaa vastaavan alaselän puoliskon tasoittumista. Jälkimmäisessä tapauksessa potilaan pakotettu asento on huomionarvoinen - makaa jalka nivelistä koukussa kipeällä puolella.

Munuaisten ja virtsarakon tunnustelu

Normaalisti munuaisia ei juuri koskaan tunnustella. Vain hyvin hoikilla, heikotustilasta kärsivillä ihmisillä (useammin naisilla) on joskus mahdollista tunnustella oikean munuaisen alapäätä, joka sijaitsee retroperitoneaalisessa tilassa hieman vasenta alempana. Useimmiten munuaiset tunnustellaan, kun ne ovat suurentuneet jonkin sairauden (kasvaimen, monirakkulataudin jne.) vuoksi tai kun ne ovat laskeneet (nefroptoosi).

Munuaisten tunnustelu voidaan suorittaa potilaan ollessa eri asennoissa: selällään, kyljellään (Israelin mukaan), seisten, istuen, polvi-kyynärpääasennossa jne. Useimmissa tapauksissa munuaiset kuitenkin tunnustellaan potilaan ollessa vaaka-asennossa sekä potilaan seistessä. Ensimmäisessä tapauksessa munuaisten tunnustelu on yleensä kätevämpää, koska se suoritetaan vatsalihasten suuremmalla rentoutuksella. Samanaikaisesti, kun munuaisia tunnustellaan seisten (S. P. Botkinin menetelmän mukaan), niiden laskeuma voidaan joskus tunnistaa paremmin.

Kun munuaisia tunnustellaan vaakasuorassa asennossa Obraztsov-Strazheskon menetelmällä, potilas makaa selällään jalat ojennettuina, kädet rinnan päällä ja vatsalihakset maksimaalisesti rentoutuneina. Lääkäri istuu, kuten tällaisissa tapauksissa yleensä, tuolilla potilaan oikealla puolella.

Oikeaa munuaista tunnusteltaessa lääkäri asettaa vasemman kätensä kämmenen potilaan lannerangan alle siten, että sormenpäät ovat lähellä selkärankaa ja etusormi sijaitsee juuri 12. kylkiluun alapuolella. Vasenta munuaista tunnusteltaessa kämmentä siirretään kauemmas ja se asetetaan vasemman lannerangan alle.

Oikean käden neljä sormea, hieman taivutettuina, asetetaan hieman kylkikaaren alapuolelle kohtisuoraan vatsanpeitteisiin nähden, ulospäin vastaavan (oikean tai vasemman) suoran vatsalihaksen sivureunasta.

Kun potilas uloshengittää, vatsan seinämien lihasten rentoutumisen taustalla, palpaatiosormet syöksyvät vähitellen syvälle vatsaonteloon, kun taas vasemman käden kämmenellä ne päinvastoin painavat lannerangan aluetta yrittäen tuoda sen lähemmäksi palpaatio-oikeaa kättä.

Monissa oppikirjoissa ja käsikirjoissa yleensä mainitaan, että oikean käden upottaminen jatkuu, kunnes ilmenee tunne sormien kosketuksesta lannerangan alueelle asetetun vasemman käden kanssa. Käytännössä opiskelijat eivät usein saa tällaista tunnetta, minkä seurauksena munuaisten tunnustelutekniikka ei aina ole heille täysin selvä.

Tässä on pidettävä mielessä, että munuaisten tunnustelussa käytettyä termiä "kahden käden kosketuksen tunne" tulisi ymmärtää varoen. On helppo huomata, että munuaisten tunnustelun aikana lääkärin oikean ja vasemman käden välissä on: paksu kerros lannelihaksia, sisällöllä täytettyjä suoliston silmukoita, etummaisen vatsanpeitteen lihaksia, ihonalaisen rasvan kerros ja itse iho. Kun kahden käden välissä on tällainen usein vaikuttavan paksu "tyyny", käytännössä ei ole usein mahdollista saada kahden käden "kosketuksen" tunnetta. Tässä suhteessa jotkut kirjoittajat ovat aivan oikein suositelleet laksatiivin määräämistä päivää ennen munuaisten tunnustelua mainitun "tyynyn" paksuuden vähentämiseksi. Siksi monissa tapauksissa oikean käden sormet upotetaan syvälle vatsaonteloon juuri niin syvälle kuin vatsalihasten rentoutuminen ja potilaan vatsanpeitteen paksuus sallivat.

Kun oikean käden sormet ovat uppoutuneet veteen "rajan" kohdalla ja samanaikaisesti vasemman käden kämmenellä painetaan lannerangan aluetta, pyydä potilasta ottamaan syvään henkeä "vatsalla". Jos munuainen on tunnusteltavissa, sen alapinta mahtuu oikean käden sormien alle. Painamalla munuaista vatsaontelon takaseinämää vasten sormet tekevät liukuvan liikkeen alaspäin sen etupintaa pitkin, tuntien selvästi munuaisen alapinnan "liukumisen" hetkellä.

Tunnustelun aikana on myös mahdollista määrittää munuaisen muoto (yleensä pavunmuotoinen), koko (munuaisen pituus on normaalisti noin 12 cm, halkaisija noin 6 cm), liikkuvuus, koostumus (yleensä tiheä, elastinen, joustava) ja pinta (sileä). Munuaisen tunnustelu on yleensä potilaalle kivuton, mutta joillakin potilailla voi esiintyä epämiellyttävää, pahoinvointia muistuttavaa tunnetta tunnustelun aikana.

Tapauksissa, joissa munuaisen alempi napa on selvästi tunnusteltavissa, voidaan jo puhua asteen I nefroptoosista. Asteen I1 nefroptoosissa on mahdollista tunnustella paitsi munuaisen alempi myös ylempi napa, ja asteen III nefroptoosissa munuaisen liikkuvuus kasvaa niin paljon, että se voidaan havaita nivusalueella ja joskus jopa siirtyä vatsan toiselle puoliskolle. Tässä tapauksessa yleensä myös toisen munuaisen liikkuvuus kasvaa.

Edellä mainitut munuaisen tunnustelemalla saadut ominaisuudet voivat muuttua eri sairauksien myötä. Niinpä kasvainvaurion ja monirakkulataudin yhteydessä munuainen kasvaa ja sen pinnasta tulee epätasainen. Hydronefroosissa munuainen saa hyvin pehmeän koostumuksen ja joissakin tapauksissa antaa jopa tunteen vaihtelusta.

Tunnusteltavissa oleva munuainen on erotettava maksasta, sappirakosta, pernasta ja paksusuolen maksa- tai pernan mutkasta. Ensinnäkin munuainen eroaa edellä mainituista elimistä ominaisen pavunmuotoisen muotonsa ja sappirakosta ja paksusuolesta tiheämmän koostumuksensa vuoksi.

Maksa, toisin kuin oikea munuainen, sijaitsee pinnallisemmin, eikä sen tunnistamiseksi tarvitse työntää tunnustelusormia syvälle vatsaonteloon. Vasen munuainen eroaa pernasta pystysuoramman ja mediaalisemman sijaintinsa suhteen. Munuaista tunnusteltaessa tuntuu kuin se "liukuisi" ylöspäin; maksan ja pernan tunnustelussa tällaista tunnetta ei synny. Munuaisten suoliston silmukoiden peittämän alueen iskuäänet tuottavat, toisin kuin maksan ja pernan iskuäänet, tärykalvoäänen.

Lopuksi munuaisella on kyky liikkua tasaisesti (Guyonin liike). Tapauksissa, joissa munuainen tunnustellaan, voit kohdistaa lyhyitä, nopeita työntöjä lannerangan alueelle vasemman käden sormilla. Tässä tapauksessa munuainen lähestyy oikean käden tunnustelevia sormia ja osuu niihin ja siirtyy taaksepäin. Tällainen tasainen liikkuminen ei ole tyypillistä maksan ja pernan tunnustelussa.

Munuaisten tunnustelu potilaan ollessa pystyasennossa tehdään samalla tavalla. Tässä tapauksessa potilas seisoo tuolilla istuvan lääkärin edessä tai hieman hänen sivullaan.

Tunnustelua käytetään joskus virtsarakon tutkimiseen. Tyhjää virtsarakkoa ei voida tuntea. Kun virtsarakko on merkittävästi täynnä, se voidaan tunnustella häpyalueelta pyöreänä elastisena muodostumana.

Joissakin tapauksissa virtsakivitautia sairastavilla potilailla havaitaan tunnustelussa tyypillisiä kivuliaita pisteitä. Näitä ovat nikaman etuosan piste (12. kylkiluun ja selkärangan välisessä kulmassa) sekä ylemmän ja alemman virtsanjohtimen pisteet. Ensimmäinen näistä sijaitsee vatsan suoran lihaksen ulkoreunalla navan tasolla, toinen - etummaisen ylemmän suoliluun piikin ja häpyluun kyhmyn läpi kulkevan pystysuoran viivan yhdistävän viivan leikkauspisteessä.

Pasternatskyn oireen määritelmä ja virtsarakon lyömäsoittimet

Munuaisalueen yli lyödessä, jota edestä peittävät suolilenkit, syntyy normaalisti tärykalvoääni. Jos munuainen on kuitenkin merkittävästi suurentunut, se liikuttaa suolilenkkejä, minkä seurauksena sen yläpuolella voi esiintyä vaimeaa ääntä lyönnin aikana.

Monien munuaissairauksien diagnosoinnissa käytetään napautusmenetelmää –Pasternatsky-oireen määrittämistä. Tätä oiretta arvioidessaan lääkäri asettaa vasemman kätensä selkärangan oikealla ja vasemmalla puolella olevan 12. kylkiluun alueelle ja lyö siihen lyhyitä, kevyitä lyhyitä iskuja oikean käden kämmenen reunalla (tai koukussa olevien sormien päillä). Pasternatsky-oire määritetään yleensä potilaan seistessä tai istuessa, mutta tarvittaessa se voidaan tarkistaa myös potilaan makuuasennossa asettamalla kädet lannerangan alle ja työntämällä niillä.

Riippuen siitä, tunteeko potilas kipua iskujen hetkellä ja kuinka voimakkaita ne ovat, Pasternatskin oire arvioidaan negatiiviseksi, heikosti positiiviseksi, positiiviseksi ja jyrkästi positiiviseksi. Positiivinen Pasternatskin oire havaitaan virtsakivitaudeissa (erityisesti maksakoliikissa), akuutissa pyelonefriitissä, paranefriitissä jne. On kuitenkin pidettävä mielessä, että positiivinen Pasternatskin oire voidaan havaita selkärangan osteokondroosissa, jossa on voimakas radikulaarinen oireyhtymä, kylkiluiden, lannelihasten sairauksissa ja joskus vatsaontelon elinten (sappirakko, haima jne.) sairauksissa.

Perkussiomenetelmää käytetään myös virtsarakon yläreunan sijainnin määrittämiseen. Tässä tapauksessa pleksimetrisormi asetetaan vaakasuoraan ja perkussiot suoritetaan keskiviivaa pitkin ylhäältä alas, alkaen suunnilleen navan tasolta. Tapauksissa, joissa virtsarakko on tyhjä, tärykalvon ääni säilyy häpyluun symphyysiin asti. Kun virtsarakko on täynnä, sen yläreunan alueella tehdyissä perkussioissa havaitaan siirtymä tärykalvon äänestä tylsään ääneen. Virtsarakon yläreunan ulkonema häpyluun yläpuolelle merkitään senttimetreinä.

Munuaisten auskultaatio

Munuaisalueen ja munuaisverisuonten auskultaatio on erittäin tärkeää ja se on tehtävä kaikille munuaissairauspotilaille sekä henkilöille, joilla on kohonnut verenpaine tai epäsymmetrinen syke käsivarsissa, mutta pohjimmiltaan tällaisen vatsan auskultaation munuaisten ympärillä molemmin puolin tulisi olla pakollista kaikkia potilaita tutkittaessa.

Munuaisalueella havaittava kohina (stenoottinen systolinen paine) saa ajattelemaan munuaisvaltimoiden (synnynnäinen tai hankittu munuaisvaltimon ahtauma) tai aortan (arteriitti, ateroskleroosi, johon liittyy plakin muodostumista munuaisvaltimon lähtökohdassa) mahdollista vauriota, joka sitten varmistetaan erityisellä angiografisella tutkimuksella. Verenpaine tulee mitata molemmista käsivarsista (valtimopaineen epäsymmetria) sekä jaloista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]