Bronchiolitis obliterans: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Obliteroiva bronkioliitti on sairaus, joka kuuluu pienten hengitysteiden sairauksien ryhmään, jossa keuhkoputket ovat vaurioituneet - alle 2-3 mm:n läpimittaiset hengitystiet, joilla ei ole rustoa ja limakalvoja.

Hengitystiet erotetaan terminaalisista ja hengitystiebronkioleista. Terminaaliset (kalvomaiset) bronkiolit ovat ilmaa johtavia hengitysteitä, joiden seinämässä on sileitä lihassoluja. Terminaaliset bronkiolit jaetaan ensimmäisen, toisen ja kolmannen asteen hengitystiebronkioleihin.

Kolmannen asteen hengitysteiden bronkiolit haarautuvat alveolaarikäytäviksi, jotka haarautuvat 1–4 kertaa ja päättyvät alveolaaripusseihin. Hengitystiet muodostavat kolme sukupolvea: hengitysteiden bronkiolit, alveolaarikäytävät ja alveolaaripussit. Hengitystiloissa tapahtuu kaasujen vaihto ilman ja veren välillä.

Hengitystiebronkiolien seinämä sisältää värekarvallisia epiteelisoluja ja alveolosyyttejä, eikä siinä ole sileitä lihassoluja. Värekarvallisten solujen määrä vähenee hengitystiebronkiolien haarautuessa ja ei-värekarvallisten kuutiosolujen määrä kasvaa.

Hengitystiet ovat välimuotoisia hengitysteitä eli ne osallistuvat sekä ilmankulkuun että kaasujen vaihtoon.

Pienten hengitysteiden poikkileikkauspinta-ala on 53–186 cm3 ^, mikä on moninkertainen henkitorven (3–4 cm3 ⁾ ja suurten keuhkoputkien (4–10 cm3 ⁾ pinta-alaan verrattuna. Pienet hengitystiet muodostavat vain 20 % kokonaishengitysvastuksesta. Siksi bronkiolien vaurioihin taudin alkuvaiheessa ei välttämättä liity selviä oireita. Kliininen kuva on selkeä, kun pienten hengitysteiden vaurio on pitkälle edennyt.

Obliteroivan bronkioliitin syyt ja patogeneesi

Taudin pääasialliset syyt ovat:

• sydän-keuhkokompleksi ja luuytimensiirto;
• virusinfektiot (respiratory syncytial virus, HIV, adenovirus, sytomegalovirus jne.);
• mykoplasmainfektio;
• myrkyllisten aineiden hengittäminen (rikkidioksidi, typpidioksidi, kloori, fosgeeni, ammoniakki, klooripikriini jne.);
• diffuusi sidekudossairaudet (nivelreuma, systeeminen lupus erythematosus, Sjögrenin oireyhtymä);
• tiettyjen lääkkeiden ottaminen (D-penisillamiini, kultavalmisteet, sulfasalatsiini);
• tulehduksellinen suolistosairaus;
• sädehoito;
• IgA-nefropatia;
• Stevens-Johnsonin oireyhtymä (eräänlainen akuutti erythema multiforme eksudatiivinen oireyhtymä, jolle on ominaista erittäin vakava kulku).

Parhaiten tutkittuja muotoja ovat keuhkonsiirron jälkeen kehittyvät muodot. Useimmissa tapauksissa obliteroivan bronkioliitin syy voidaan selvittää. Jos syytä ei tiedetä, tautia kutsutaan idiopaattiseksi.

Obliteroivassa bronkioliitissa bronkioleihin kehittyy tulehdus ja sitä kautta vaikea fibroosi.

Tärkeimmät patogeneettiset tekijät ovat:

• sytokiinien liiallinen tuotanto, joista gamma-interferonilla ja interleukiini 1-0:lla on tärkeä rooli; obliteroivassa bronkioliitissa näiden sytokiinien geeniekspressio lisääntyy. Interleukiini 1-beta säätelee lymfosyyttien kasvua, niiden erilaistumista ja sytotoksisuutta, ja gamma-interferoni indusoi HLA-luokan II antigeenien ilmentymistä bronkiolien epiteelisoluissa ja säätelee immunoglobuliinien tuotantoa;
• HLA-luokan II antigeenien lisääntynyt ilmentyminen bronkiolaarisissa epiteelisoluissa (tämä mekanismi on tärkeä ensisijaisesti autoimmuunisairauksissa, lääkkeiden aiheuttamissa elinsiirron jälkeisissä taudin muodoissa);
• sytotoksisten T-lymfosyyttien aktivaatio;
• verihiutaleista peräisin olevan kasvutekijän korkea aktiivisuus, joka stimuloi fibroblastien lisääntymistä;
• fibronektiinin lisääntynyt eritys bronkiolaaristen epiteelisolujen toimesta, joka on fibroblastien kemoterapeuttinen aine;
• integriinien aktiivisuuden merkittävä lisääntyminen, jotka suorittavat fibroblastien, endoteelisolujen kiinnittymisen fibronektiiniin ja fibrinogeeniin. Solujen kiinnittyminen fibronektiiniin tapahtuu alfa-5-beeta-1-integriinin avulla ja fibrinogeeniin alfa-5-beeta-3-integriinin avulla. Nämä prosessit stimuloivat fibroosin muodostumista bronkioleissa.

Taudin tärkeimmät patomorfologiset ilmentymät ovat:

• vaihtelevan tiheyden omaava bronkiolaarinen tai peribronkiolaarinen tulehdusinfiltraatti;
• keuhkoputkentulehduksen kehittyminen, johon liittyy eritteiden pysähtyminen, makrofagien kertyminen ja limakalvojen tukkeutuminen;
• keuhkoputkien osittainen tai täydellinen hävittäminen karkean arpikudoksen vaikutuksesta;

Obliteroivassa bronkioliitissa tulehdus vaikuttaa yleensä terminaalisiin bronkioleihin. Hengityselinten bronkioleihin, alveolaarisiin tiehyisiin, alveolaarisiin pusseihin ja alveoleihin ei liity tulehdusprosessia. Pienten hengitysteiden lisäksi tulehdusprosessiin osallistuvat myös suuret keuhkoputket, joissa esiintyy usein sylinterimäisiä bronkioloektaasia, limatulppia, märkäistä eritettä ja kroonista tulehdusinfiltraattia.

Transplantaation jälkeisessä obliteroivassa bronkioliitissa keuhkoverisuonten vaurio on tyypillistä.

Obliteroivan bronkioliitin oireet

Obliteroivan bronkioliitin tärkeimmät kliiniset ilmentymät ovat seuraavat:

1. Progressiivinen hengenahdistus on taudin keskeinen oire. Aluksi hengenahdistus vaivaa pääasiassa fyysisen rasituksen jälkeen, mutta myöhemmin se lisääntyy nopeasti ja muuttuu jatkuvaksi.
2. Tuottamaton yskä on yleinen taudin oire.
3. Keuhkojen auskultaation aikana taudin eri vaiheissa kuullaan kuivia hengityksen vinkumista, joskus tyypillistä sisäänhengityksen "narinaa", erityisesti keuhkojen alaosissa, mutta taudin edetessä vesikulaarinen hengitys heikkenee yhä enemmän ja kuiva hengityksen vinkuminen katoaa.
4. Patologinen prosessi sisältää usein suuria keuhkoputkia, joihin voi kolonisoitua bakteeri- (useimmiten Pseudomonas aeruginosa) ja sieniflooraa (Aspergillus fumigatus), mikä aiheuttaa korkeaa ruumiinlämpöä, limaista yskää ja mahdollisesti bronkiektasiaa.
5. Taudin myöhemmissä vaiheissa kehittyy diffuusi lämmin syanoosi, "turvottava" hengitys ja lisähengityslihasten voimakas jännitys.

Obliteroivan bronkioliitin puhkeaminen voi olla akuutti (suolahapon tai rikkidioksidin hengittämisen jälkeen, virusinfektioiden jälkeen), viivästynyt eli selkeän ajan kuluttua (typpioksidin hengittämisen jälkeen) ja asteittainen, lähes huomaamaton - diffuuseissa sidekudossairauksissa ja keuhkonsiirron jälkeen.

Obliteroivan bronkioliitin diagnoosi

Instrumentaalinen tutkimus

Keuhkojen röntgenkuvaus

Röntgentutkimuksessa voi näkyä keuhkojen lisääntynyt läpinäkyvyys (hyperairness), harvemmin - heikosti ilmaistu fokaali-retikulaarisen tyypin leviäminen. Näitä muutoksia havaitaan kuitenkin vain 50 %:lla potilaista.

Korkean resoluution tietokonetomografia

Normaalisti muuttumattomat bronkiolit eivät näy tietokonetomografiassa, koska niiden seinämän paksuus on enintään 0,2 mm, mikä on pienempi kuin menetelmän resoluutio. Obliteroivassa bronkioliitissa bronkiolit tulevat näkyviin seinämien tulehduksellisen ja sidekudoksen paksuuntumisen vuoksi.

Tietokonetomografian tyypillisiä diagnostisia merkkejä ovat:

• pienet haarautuneet samentumat tai keskilobulaariset kyhmyt (peribronkiaalisten paksuuntumien vuoksi);
• keuhkoputken laajeneminen, havaittu uloshengityksessä 70 %:lla potilaista;
• Mosaiikkinen oligemia, joka on luonteeltaan "täplikäs" hypoventilaation ja "ilmaloukkujen" vuoksi (bronchiolien tukkeutuminen estää ilman täydellisen poistumisen). Bronchiolien tukkeutumiseen liittyy sekundaarinen vasokonstriktio paikallisen hypoksian taustalla. Mosaiikkinen oligemia ilmenee siten, että muuttumattomia bronkioleja vastaava keuhkojen parenkyymin alue tiivistyy uloshengityksen aikana ja vaurioituneet alueet muuttuvat superläpinäkyviksi.

Toiminnalliset testit

Ulkoisen hengitystoiminnan tutkimus paljastaa obstruktiivisia sairauksia:

• maksimaalisen keuhkojen ventilaation lasku;
• FVC- ja FEV1-arvojen sekä Tiffeneau-indeksin (FEV1/VC) lasku.

Myös typpioksidin pitoisuuden nousua uloshengitetyssä ilmassa pidetään ominaispiirteenä.

Veren kaasuanalyysi

Tyypillisimpiä ovat hypoksemia ja hypokapnia, hyperkapniaa havaitaan harvemmin.

Bronkroskopia, keuhkobiopsia

Bronkoskopia ei ole informatiivinen tutkimus, koska patologinen prosessi lokalisoituu distaalisesti keuhkoputkiin nähden, bronkioleissa, ja sitä on vaikea tutkia. Transbronkiaalinen eli avoin keuhkobiopsia paljastaa tyypillisiä tulehduksellisia ja fibroplastisia muutoksia bronkioleissa.

Kliininen luokittelu

International Society for Heart and Lung Transplantation (1993) ehdottaa, että obliteratiivisen bronkioliitin aste tulisi määrittää määrittämällä lähtötilanteen FEV1 kahden aiemman korkeimman mittauksen keskiarvona ja vertaamalla sitten nykyistä FEV1-arvoa lähtötasoon.

• Luokka 0: FEV1 yli 80 % lähtötasosta.
• Luokka I: FEV1 - 66–79 % alkuperäisestä tasosta.
• Aste II: FEV1 - 51–65 % alkuperäisestä tasosta.
• Aste III: FEV1 alle 50 % lähtötasosta.

Lisäksi on tarpeen arvioida histologista kuvaa, jotta voidaan tunnistaa merkkejä obliteroivasta bronkioliitista.

• Tyyppi A - ei todisteita obliteroivasta bronkioliitista (tai koepalaa ei tehty).
• Tyyppi B - obliteroivan bronkioliitin morfologiset merkit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]