Popliteaalinen valtimoiden aneurysma

Popliteaalisen valtimon aneurysman diagnoosi tarkoittaa tämän verisuonen fokuslaajenemista - sen seinämän epänormaalia laajenemista (ulkoneen muodossa), mikä johtaa luumenin kasvuun suhteessa normaaliin halkaisijaan vähintään 150%.

Tämä on verenkiertoelimistön sairaus, johon verisuonet ovat osa, ja ICD-10: n mukaan sen koodi on I72.4 (alaraajojen valtimoiden aneurysma ja kerrostuminen).

Epidemiologia

Popliteaalisen valtimon aneurysmaa pidetään harvinaisena sairautena, ja sen esiintyvyyden arvioidaan väestössä olevan 0,1–1%. Perifeeristen valtimoiden aneurysmien joukossa   se on kuitenkin yleisin: sen osuus on 70–85% alaraajojen aneurysmista. [1]

Kuten kliiniset tilastot osoittavat, tämän patologian esiintyvyys kasvaa iän myötä, ja tapausten enimmäismäärä saavutetaan 60–70 vuoden kuluttua. Pääasialliset potilaat (95–97%) ovat miehiä (todennäköisimmin johtuen heidän alttiisuudestaan ateroskleroosiin). [2]

Popliteaalisen valtimon aneurysman esiintyminen 7-20%: lla tapauksista (muiden lähteiden mukaan 40-50%: ssa) liittyy aneurysmaan muissa verisuonissa. Erityisesti potilailla, joilla on  vatsan aortan aneurysma,  popliteaalisten valtimoiden aneurysmien esiintyvyys on 28% korkeampi kuin väestössä.

Lisäksi 42 prosentilla potilaista (muiden tietojen mukaan 50–70 prosentilla) havaitaan vastapuolisia (kahdenvälisiä) popliteaalisia aneurysmeja. [3]

Syyt popliteaaliset valtimoiden aneurysmat

Popliteaalinen valtimo (Arteria poplitea) - suora pinnallisen reisiluun (Arteria femoralis) jatko - kulkee vasikkalihaksen mediaalisen ja sivuttaisen pään välillä (popliteaalisen lihaksen takana) ja toimittaa verta distaalisten alaraajojen kudoksiin. Pienemmät suonet kulkeutuvat popliteaalisen fossan läpi valtimosta polvinivelen alueelle muodostaen anastomooseja, jotka toimittavat nivelille verta. Lisäksi polvinivelen alapuolella on popliteaalisen valtimon haaroittuminen jakautumalla sääriluun etuosaan (Arteria tibialis anterior) ja sääriluun peroneaaliseen tai sääriluun fibulaariseen runkoon (Truncus tibiofibularis).

Tähän päivään mennessä aneurysmien, mukaan lukien popliteaalisten valtimoiden aneurysmien, tarkat syyt ovat tuntemattomat. Tutkijoiden mukaan syy voi olla väliaineiden (Tunica media) geneettiset tai hankitut viat - valtimoiden keskikalvo, samoin kuin tulehdukselliset prosessit, etenkin tulehduksellinen arteriitti. Ehkä tämän valtimon taipumus polttoväliseen dilataatioon liittyy verisuonen seinämien rasituksiin polvenivelen taivutuksen aikana.

Mutta useimmat asiantuntijat uskovat, että ateroskleroosi on popliteaalisen aneurysman syy 90%: lla tapauksista  . [4],  [5], [6]

Riskitekijät

Muokattavia riskitekijöitä ovat: dyslipidemia (kohonnut kolesteroli ja triglyseridit veressä), johon liittyy ateroskleroosi, samoin kuin valtimoverenpaine, sidekudoksen patologiat (kuten Marfanin oireyhtymä ja Ehler-Danlosin oireyhtymä), tupakointi, diabetes ja vammat. [7]

Muuttumattomia riskitekijöitä ovat vanhuus, miespuoli, valkoihoinen rodut ja aneurysmaalin sairauden perheen historia.

Aneurysman esiintyminen sukuhistoriassa tulisi ottaa huomioon, mikä voi olla epäsuora näyttö mutaatiosta elastiinigeenissä tai siihen liittyvissä proteiineissa, joita tarvitaan valtimoiden seinämien mekaanisiin ominaisuuksiin vaikuttavien elastisten kuitujen muodostumiseen ja ylläpitämiseen.

Väärän aneurysman [8]muodostuminen  [9]johtuu valtimoiden seinämän toistuvasta vahingosta osteokondroman piikillä polven taivutuksen ja pidennyksen aikana. Tämä toistuva trauma johtaa popliteaalisen valtimon krooniseen hankautumiseen ja satunnaiseen vikaan, jota seuraa pseudoaneurysma. [10]. [11]

Popliteaalisen nivelen väärän aneurysman hoitoon sisältyy eksostoosin kirurginen poisto [12]ja verisuonen akselin palauttaminen. Jotkut kirjoittajat ehdottavat verisuonen akselilla olevien eksostoosien ennaltaehkäisevää poistamista tällaisten onnettomuuksien puhkeamisen estämiseksi, kun taas toiset esittävät, että kirurginen poisto on tarkoitettu pahanlaatuisen muutoksen sattuessa tai kun verisuonen akseli on heikentynyt.[13]

Synnyssä

Popliteaalinen valtimo on ekstraorgaaninen lihastyyppinen jakeluvaltimo; Normaalisti sen halkaisija vaihtelee välillä 0,7 - 1,5 cm, mutta se on erilainen koko aluksen pituuden. Ja laajentuneen alueen keskimääräinen halkaisija saavuttaa useimmissa tapauksissa 3–4 cm, vaikka merkittäviä dilataatioita ei ole suljettu pois - jättimäisiin aneurysmiin asti.[14]

Popliteaalisen valtimon aneurysman todellinen patogeneesi on tuntematon ja siihen liittyy useita tekijöitä.

Yhä useammat tutkimukset vahvistavat aneurysmien patogeneesin ja verisuoniseinämän rakenteen muutosten ja sen biomekaanisten ominaisuuksien välisen suhteen. Viimeksi mainitut riippuvat suoraan valtimon seinämän solunulkoisen matriisin komponenteista, erityisesti elastiini- ja kollageenikuiduista, jotka (yhdessä sileän lihaskudoksen kanssa) muodostavat valtimon keskikalvon (sen seinämän keskikerroksen) - alustan (Tunica media).

Väliaineen solunulkoisen matriisin hallitseva proteiini on kypsä elastiini, hydrofobinen sidekudosproteiini, joka on rakenteellisesti järjestetty levyjen muodossa, joissa on myös sileät lihassolut (sijaitsevat samankeskisissä renkaissa) ja kollageenikuitut. Elastiinin ansiosta verisuonien seinämät voivat venyä palautuvasti ja kollageenikuitut antavat verisuonen seinämän lujuuden.

Verisuonten seinämien muodostamisprosessi, mukaan lukien elastogeneesi, - liukoisen monomeerisen proteiini-tropoelastiinin (muodostuu fibro- ja kondroblastien, sileiden lihassolujen ja endoteelin tuottama) transformaatio tapahtuu alkion kehityksen aikana, ja niiden rakenne on vakio koko elämän ajan.

Mutta samalla, iän myötä tai patologisten vaikutusten takia, elastisten kuitujen rakenne voi muuttua (tuhoutumisen ja pirstoutumisen vuoksi). Lisäksi tulehdukselliset prosessit indusoivat tropoelastiinin synteesiä, joka aikuisilla ei kykene muuttumaan elastiiniksi. Kaikki tämä vaikuttaa valtimoiden biomekaniikkaan suuntaan vähentää seinämien kimmoisuutta ja kimmoisuutta.

Mitä tulee valtimoverenpaineeseen ja ateroskleroosiin, lisääntynyt paine aiheuttaa popliteaalisen fossan läpi kulkevien valtimoiden seinämien venymistä. Ja kolesterolin kerrostuminen verisuoniseinämän intima-alueelle luo valtimon kapenevat alueet, mikä johtaa paikallisiin turbulensseihin verenvirtauksessa, mikä lisää painetta verisuonen lähimmälle osalle ja johtaa sen seinämän paksuuden pienenemiseen ja mediaalisen kerroksen rakenteen muutokseen.

Oireet popliteaaliset valtimoiden aneurysmat

Ensimmäiset oireet popliteaalisesta aneurysmasta, joka on alkuvaiheessa melkein oireeton melkein puolella potilaista, ilmenevät tunkeutuvasta sykkivästä massasta popliteaalisessa fossa.

Aneurysmien kliinisiin oireisiin kuuluvat: repeämät (5,3%); syvän laskimotromboosin (5,3%); iskiashermojen puristus (1,3%); jalkojen iskemia (68,4%) ja oireeton sykkivä muodostuminen 15 (19,7%). [15]

Vuoden 2003 tutkimuksen mukaan pieniin popliteaalisiin valtimoiden aneurysmiin liittyy suurempi tromboosin, kliinisten oireiden ja distaalisen tukkeutumisen esiintyvyys. [16]

Patologisen prosessin edetessä havaitaan jalan parestesiaa ja kipua polven alla, jotka ovat seurausta peroneaalisen ja sääriluun hermojen puristuksesta. Kipu voi esiintyä myös säären, nilkan tai jalan mediaalisen puolen iholla.

Popliteaalisen suonen puristumisen takia säären pehmytkudokset turpoavat. Ja Arteria poplitean luumen etenevän kaventuessa, joka liittyy verihyytymän muodostumiseen, ilmenee oireita, kuten ajoittainen claudication.

Aeurysman akuutissa tromboosissa kipu voimistuu ja kiristyy, jalan iho vaaleaa (iskemian takia), jalan sormet kylmeytyvät ja muuttuvat syanoottisiksi (niiden syanoosi kehittyy).

Lomakkeet

Polven alla oleva valtimon aneurysma voi vaikuttaa yhteen raahaan tai molempiin, ja se diagnosoidaan vastaavasti yhtenä tai kaksipuolisena.

Muotoon sisältyy popliteaalisen valtimon aneurysmien erityyppisiä tyyppejä, kuten karan muotoinen ja sakkulaarinen (pussin muodossa). Useimmat popliteaalisten valtimoiden aneurysmat ovat karan muotoisia, ja kahdenvälisiä on jopa kolmannes tapauksista.

Komplikaatiot ja seuraukset

Popliteaalisen valtimon aneurysmit aiheuttavat tromboosia (verihyytymän muodostuminen) ja embolisaatiota (hyytymäosien siirtäminen pienempiin verisuoniin) - joilla on suuri raajojen menetyksen riski. Ja nämä ovat heidän tärkeimmät seurauksensa ja komplikaationsa.

Joidenkin raporttien mukaan aneurysmaalinen sac-tromboosi esiintyy 25-50%: lla tapauksista, mikä aiheuttaa raajojen kudosten iskemiaa, kun raajojen menetykset ovat 20% - 60% ja kuolleisuus jopa 12%. [17]Verisuonten tukkeutumiseen johtava distaalinen embolia havaitaan 6-25%: lla potilaista, joilla on popliteaalinen valtimon aneurysma.[18]

Jokaisessa neljässä tromboembolian tapauksessa vaadittavan raajan amputaatio on tarpeen.

Popliteaalisen valtimon aneurysman repeämää havaitaan keskimäärin 3–5%: n tapauksista. Popliteaaliset aneurysmat repeytyvät yleensä popliteaaliseen tilaan, lihakset ja jänteet rajoittavat. Tärkeimmät oireet ovat kipu ja turvotus.[19]

Diagnostiikka popliteaaliset valtimoiden aneurysmat

Kuvantaminen on kriittistä popliteaalisen valtimon aneurysman diagnosoinnissa.

Instrumentaalidiagnostiikassa käytetään:

• vakio angiografia kontrastina;
• alaraajojen valtimoiden kaksiulotteinen ultraäänitutkimus tai  dupleksiskannaus ;

Ultraäänimenetelmät ovat erittäin tehokkaita popliteaalisen tilan kivulias muodostelmien seulonnassa. Nämä menetelmät erottavat popliteaaliset kystat helposti tromboflebiitistä ja mahdollistavat lisäksi johdonmukaisen arvioinnin aiheuttamatta potilaalle epämukavuutta. [20]

• CT- tai MR-angiografia.

Perifeerinen valtimoveren virtaus tutkitaan alaraajojen suonien ultraäänitopplerografialla.

Differentiaalinen diagnoosi

Erotusdiagnoosissa otetaan huomioon mahdollisuus, että potilailla on samanlaisia oireita:

• kystinen satunnainen sairaus - popliteaalisen valtimon (tai Bakerin kysta) seinämän ulkokalvon harja;
• popliteaalisen imusolmukkeen tulehdus;
• popliteaalisen suonin suonikohjut;
• popliteaalisen valtimon adventitia-kysta (seinämän ulkokalvo),
• dystopisen popliteaalisen valtimon rikkomusoireyhtymä ("ansa" -oireyhtymä).

Hoito popliteaaliset valtimoiden aneurysmat

Oireetonta aneurysmaa (kooltaan enintään 2 cm) tarkkaillaan kaksisuuntaisen ultraäänen valvonnassa, ja aneurysman kehittymiseen osallistuvien tautien konservatiivinen hoito suoritetaan.

Lisätietoja:

• Ateroskleroosin hoito
• Korkea kolesterolihoito
• Raajojen angiopatia

Äskettäin, jos leikkaus ei aseta potilaalle suurta riskiä, verisuonikirurgit suosittelevat jopa oireettomien aneurysmien poistamista, jotka johtuvat toistuvista komplikaatioista, joita esiintyy pienillä aneurysman kokoilla.

Monet lääkärit käyttävät 2 cm halkaisijaltaan tromboosin merkkejä tai ilman niitä ennaltaehkäisevän leikkauksen indikaattorina, kuten osoittavat American Cardiology College / American Cardiology Associationin perifeeristen valtimoiden sairauden vuonna 2005 antamat suositukset. [21] Oireettomien aneurysmien ollessa yli 4-5 cm, tarvitaan kirurginen interventio, koska ne voivat aiheuttaa raajojen akuuttia iskemiaa, sekundaarisia verisuonen taivutuksen vuoksi.

Jos oireita esiintyy, vaaditaan kirurginen hoito: joko avoimella leikkauksella tai endovaskulaarisella stentinsiirrolla.

• Avoin kirurginen lähestymistapa

Avoimella leikkauksella suoritetaan popliteaalisen valtimon ligaatio (ligaatio) polven yläpuolella ja aneurysman alapuolella - sulkematta tämä osa pois verenkierrosta, ja sitten sen rekonstruointi (revaskularisaatio) asentamalla autologinen siirto potilaan saphenous veenista tai keinotekoinen suoniproteesi. [22]

Kirurgista ohitusleikkausta pidetään kultastandardina popliteaalisen valtimon aneurysman (PAA) hoidossa, etenkin nuorilla potilailla. [23]Suuri saphenous veen (GSV) on ihanteellinen materiaali, ja proteesit ovat luotettava vaihtoehto GSV: lle kirurgisessa ohitusleikkauksessa.

• Endovaskulaarinen lähestymistapa

Viime aikoina endovaskulaariset menetelmät ovat saavuttaneet suosiota popliteaalisen valtimon rekonstruoinnissa vaihtoehtona avoimelle leikkausmenetelmälle. Tämä saavutetaan leikkaamalla aneurysmaalinen pussi stenttisiirteen implantaation avulla. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että popliteaalisten valtimoiden stentti on turvallinen vaihtoehtoinen hoito popliteaalisen aneurysman suhteen, etenkin korkean riskin potilailla. Endovaskulaarisen tekniikan etuihin kuuluu lyhyempi sairaalavierailu ja lyhyempi leikkausaika avoimeen leikkaukseen verrattuna. Haittoja ovat korkeammat 30 päivän siirrännäisen tromboosimäärät (9% endovaskulaarisessa hoitoryhmässä verrattuna 2% avoimen kirurgisen hoitoryhmän ryhmässä) ja korkeammat 30 päivän uudelleeninterventioasteet (9% endovaskulaarisessa hoitoryhmässä verrattuna 4% avoimessa kirurgisessa hoitoryhmässä). ). [24]

Akuutti tromboosi hoidetaan hepariinilla (annetaan laskimonsisäisesti ja jatkuvana infuusiona). Ja uhkaavan iskemian kanssa he turvautuvat trombektomiaan, jota seuraa popliteaalisen valtimon vaihtaminen.

Ruotsin vuoden 2007 kansallisen tutkimuksen mukaan raajojen menetyksiä oli yhden vuoden aikana leikkauksesta noin 8,8%; 12,0% oireenmukaista ja 1,8% oireetonta aneurysmaa (P <0,001). Amputaation riskitekijöitä olivat: oireiden esiintyminen, aiempi tromboosi tai embolia, kiireellinen hoito, yli 70-vuotias ikä, siirteiden proteesit ja preoperatiivisen trombolyysin puuttuminen akuutissa iskemiassa. Amputaatio laski ajan myötä (P = 0,003). Ensisijainen läpäisevyys yhden vuoden, 5 vuoden ja 10 vuoden jälkeen oli vastaavasti 84%, 60% ja 51%. Yleinen eloonjääminen oli 91,4% yhden vuoden ajan ja 70,0% viiden vuoden ajan. [25]

Ennaltaehkäisy

Erityisiä toimenpiteitä aneurysmien kehittymisen estämiseksi ei ole kehitetty, mutta se on tärkeää terveille verisuonille: lopettaa tupakointi, laihtua, hallita korkeaa verenpainetta, kolesterolia ja verensokeria sekä syödä oikein ja liikkua enemmän.

Popliteaalisen valtimon aneurysman varhainen diagnosointi ja kirurginen hoito ennen emboliaa, tromboosia ja repeämää ovat välttämättömiä valtavien komplikaatioiden estämiseksi. [26]

Ennuste

Popliteaalisen valtimon aneurysman oikea-aikainen tunnistaminen ja sen hoito tarjoavat suotuisan ennusteen. Hoidon puuttuminen lisää komplikaatioiden riskiä 30-50% 3-5 vuoden ajan.

Epäsuotuisin tulos on raajan amputaatio - aneurysman repeämällä.