Aneurysma hamstring valtimon aneurysma

Polvitaipeen valtimon aneurysman diagnoosi tarkoittaa tämän verisuonen fokaalista laajentumista - sen seinämän epänormaalia laajenemista (ulokkeen muodossa), mikä johtaa lumenin kasvuun suhteessa normaaliin halkaisijaan vähintään 150%.

Tämä on verenkiertoelimistön sairaus, johon valtimot kuuluvat, ja ICD-10:n mukaan sen koodi on I72.4 (Alaraajojen valtimon aneurysma ja dissektio).

Epidemiologia

Polvitaipeen valtimon aneurysmaa pidetään harvinaisena sairautena, ja sen esiintyvyyden väestössä arvioidaan olevan 0,1–1 %. Perifeeristen valtimoiden aneurysmista se on kuitenkin yleisin: se muodostaa 70–85 % alaraajojen aneurysmista. [ 1 ]

Kuten kliiniset tilastot osoittavat, tämän patologian esiintyvyys kasvaa iän myötä ja saavuttaa suurimman tapausten määrän 60–70 vuoden iässä. Pääasialliset potilaat (95–97 %) ovat miehiä (todennäköisesti johtuen heidän alttiudestaan ateroskleroosiin). [ 2 ]

Polvitaipeen valtimon aneurysman esiintyminen 7–20 %:ssa tapauksista (muiden tietojen mukaan 40–50 %:ssa) liittyy muiden verisuonten aneurysmaan. Erityisesti vatsa-aortan aneurysmaa sairastavilla polvitaipeen valtimon aneurysmien esiintyvyys on 28 % suurempi kuin väestössä yleensä.

Lisäksi 42 prosentilla potilaista (muiden tietojen mukaan 50–70 prosentilla) on kontralateraalisia (kahdenvälisiä) polvitaipeen aneurysmia. [ 3 ]

Syyt reisivaltimon aneurysmat

Polvitaipeen valtimo (Arteria poplitea) on pinnallisen reisiluun valtimon (Arteria femoralis) suora jatke - se kulkee gastrocnemius-lihaksen mediaalisen ja lateraalisen pään välistä (polvitaipeen lihaksen takana) ja toimittaa verta distaalisen alaraajan kudoksiin. Polvitaipeen kuopan läpi kulkiessaan valtimosta haarautuu pienempiä suonia polvinivelen alueelle muodostaen anastomooseja, jotka toimittavat verta tähän niveleen. Lisäksi polvinivelen alapuolella polvitaipeen valtimo haarautuu jakautuen etummaiseksi sääriluun valtimaksi (Arteria tibialis anterior) ja sääri- tai pohjeluun rungoksi (Truncus tibiofibularis).

Tähän mennessä aneurysmien, mukaan lukien polvitaipeen valtimon aneurysmien, tarkat syyt ovat tuntemattomia. Tutkijat ehdottavat, että syynä voivat olla geneettiset tai hankitut median (Tunica media) - valtimoiden keskikerroksen - viat sekä tulehdusprosessit, erityisesti tulehduksellinen arteriitti. Ehkä tämän valtimon taipumus fokaaliseen laajenemiseen liittyy verisuonten seinämien jännitykseen polvinivelen koukistuksen ja ojennuksen aikana.

Mutta useimmat asiantuntijat uskovat, että polvitaipeen aneurysman syynä 90 %:ssa tapauksista on ateroskleroosi. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Riskitekijät

Muokattavissa olevia riskitekijöitä ovat dyslipidemia (korkea veren kolesteroli- ja triglyseridipitoisuus), joka liittyy ateroskleroosiin, sekä verenpainetauti, sidekudossairaudet (kuten Marfanin oireyhtymä ja Ehler-Danlosin oireyhtymä), tupakointi, diabetes ja vammat. [ 7 ]

Muokattavissa olevia riskitekijöitä ovat korkea ikä, miespuolinen sukupuoli, valkoihoinen rotu ja aneurysmasairauksien esiintyminen suvussa.

On myös tärkeää ottaa huomioon aneurysman esiintyminen suvussa, mikä voi olla epäsuora todiste elastiinigeenin tai siihen liittyvien proteiinien mutaatiosta, jotka ovat välttämättömiä elastisten kuitujen muodostumiselle ja ylläpidolle, jotka vaikuttavat valtimoiden seinämien mekaanisiin ominaisuuksiin.

Väärän aneurysman [ 8 ], [ 9 ] muodostuminen johtuu osteokondrooman piikin toistuvasta valtimon seinämän traumasta polven koukistuksen ja ojennuksen aikana. Tämä toistuva trauma johtaa polvitaipeen valtimon krooniseen kulumiseen ja adventitiaalisen vian kehittymiseen, josta seuraa pseudoaneurysma. [ 10 ], [ 11 ]

Polvitaipeen nivelen valeaneurysman hoitoon kuuluu eksostoosin kirurginen poisto [ 12 ] ja verisuoniakselin palauttaminen. Jotkut kirjoittajat ehdottavat verisuoniakselilla sijaitsevien eksostoosien profylaktista poistamista tällaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi, kun taas toiset ehdottavat, että kirurginen poisto on aiheellista pahanlaatuisen muutoksen tapauksessa tai kun verisuoniakseli on vaurioitunut [ 13 ].

Synnyssä

Polvitaipeen valtimo on lihaksikastyyppinen elinten ulkopuolinen jakeluvaltimo; normaalisti sen halkaisija vaihtelee 0,7–1,5 cm:n välillä, mutta se vaihtelee koko suonen pituudelta. Laajentuneen osan keskimääräinen halkaisija on useimmissa tapauksissa 3–4 cm, vaikka merkittävämpiä laajentumia – aina jättimäisiin aneurysmiin asti – ei ole poissuljettu. [ 14 ]

Polvitaipeen valtimon aneurysman muodostumisen todellinen patogeneesi on tuntematon ja liittyy useisiin tekijöihin.

Yhä useammat tutkimukset vahvistavat yhteyden aneurysmien patogeneesin ja verisuoniseinän rakenteen muutosten ja sen biomekaanisten ominaisuuksien välillä. Jälkimmäiset riippuvat suoraan valtimon seinämän solunulkoisen matriisin komponenteista, erityisesti elastiini- ja kollageenikuiduista, jotka (yhdessä sileän lihaskudoksen kanssa) muodostavat valtimon keskikerroksen (sen seinämän keskikerroksen) - median (Tunica media).

Väliaineen solunulkoisen matriisin hallitseva proteiini on kypsä elastiini, hydrofobinen sidekudosproteiini, joka on rakenteellisesti järjestetty levyiksi, joissa on myös sileitä lihassoluja (järjestettyinä samankeskisiksi renkaiksi) ja kollageenisäikeitä. Elastiinin ansiosta verisuonten seinämät voivat venyä palautuvasti, ja kollageenisäikeet tarjoavat verisuonten seinämän lujuuden.

Verisuonen seinämän muodostumisprosessi, mukaan lukien elastogeneesi – liukoisen monomeerisen proteiinin tropoelastiinin (jota tuottavat fibro- ja kondroblasteja, sileitä lihassoluja ja endoteelia) transformaatio, tapahtuu alkionkehityksen aikana, ja niiden rakenne pysyy vakiona koko elämän ajan.

Iän myötä tai patologisten vaikutusten vuoksi elastisten kuitujen rakenne voi kuitenkin muuttua (tuhoutumisen ja pirstoutumisen vuoksi). Lisäksi tulehdusprosessit indusoivat tropoelastiinin synteesiä, joka aikuisilla ei kykene muuttumaan elastiiniksi. Kaikki tämä vaikuttaa valtimoiden biomekaniikkaan vähentäen niiden seinämien elastisuutta ja kimmoisuutta.

Valtimoverenpainetaudin ja ateroskleroosin osalta lisääntynyt paine aiheuttaa polvitaipeen läpi kulkevan valtimon seinämien venymistä. Ja kolesterolikerrostumat verisuonen seinämän intimassa luovat valtimon kaventumisalueita, mikä johtaa paikalliseen verenkierron turbulenssiin, mikä lisää painetta verisuonen lähimpään osaan ja johtaa sen seinämän paksuuden vähenemiseen ja mediaalikerroksen rakenteen muutoksiin.

Oireet reisivaltimon aneurysmat

Polvitaipeen aneurysman ensimmäiset merkit, jotka ovat lähes puolella potilaista oireettomia alkuvaiheessa, ovat tunnusteltavissa olevan sykkivän massan läsnäolo polvitaipeen fossa.

Aneurysmien kliinisiä ilmentymiä ovat: repeämät (5,3 %); syvä laskimotukos (5,3 %); iskiashermon puristuminen (1,3 %); jalan iskemia (68,4 %) ja oireettomat pulssimaiset leesiot 15 (19,7 %).[ 15 ]

Vuonna 2003 tehdyn tutkimuksen mukaan pienten polvitaipeen valtimoiden aneurysmat liittyivät suurempaan tromboosien, kliinisten oireiden ja distaalisen tukkeuman esiintyvyyteen.[ 16 ]

Patologisen prosessin edetessä havaitaan jalan parestesiaa ja polven alla olevaa kipua, jotka ovat seurausta peroneaalisten ja sääriluun hermojen puristumisesta. Kipua voi esiintyä myös säären, nilkan tai jalkaterän mediaalisen puolen ihossa.

Polvitaipeen laskimon puristumisen vuoksi säären pehmytkudokset turpoavat. Ja Arteria poplitean luumenin asteittaisen kapenemisen myötä, joka liittyy trombin muodostumiseen, ilmenee oire, kuten ajoittainen katkokävely.

Akuutin aneurysmatromboositapauksissa kipu voimistuu ja pahenee, jalan iho kalpenee (iskemian vuoksi), varpaat kylmenevät ja muuttuvat sinertäviksi (niiden syanoosi kehittyy).

Lomakkeet

Polven alapuolella olevan valtimon aneurysma voi vaikuttaa yhteen tai molempiin raajoihin, ja se diagnosoidaan vastaavasti yksipuoliseksi tai molemminpuoliseksi.

Muodon mukaan polvitaipeen valtimon aneurysmat voidaan jakaa fusiformisiin ja sacculaarisiin (pussin muotoisiin) aneurysmiin. Useimmat polvitaipeen valtimon aneurysmat ovat fusiformisia, ja jopa kolmannes tapauksista on molemminpuolisia.

Komplikaatiot ja seuraukset

Polvitaipeen valtimon aneurysmat aiheuttavat tromboosia (verihyytymän muodostumista) ja embolisaatiota (hyytymän palasten siirtymistä pienempiin suoniin) – ja niihin liittyy suuri raajan menetyksen riski. Nämä ovat niiden tärkeimmät seuraukset ja komplikaatiot.

Joidenkin tietojen mukaan aneurysmapussin tromboosia esiintyy 25–50 %:ssa tapauksista, mikä aiheuttaa raajan kudosiskemiaa, johon liittyy 20–60 %:n raajan menetys ja jopa 12 %:n kuolleisuus [ 17 ]. Distaalista emboliaa, joka johtaa verisuonen tukkeutumiseen, havaitaan 6–25 %:lla polvitaipeen valtimon aneurysmapotilaista. [ 18 ]

Joka neljännessä tromboemboliatapauksessa on tarpeen amputoida sairastunut raaja.

Polvitaipeen valtimon aneurysman repeämä esiintyy keskimäärin 3–5 %:ssa tapauksista. Polvitaipeen aneurysmat repeävät yleensä polvitaipeen tilaan, jota rajaavat lihakset ja jänteet. Tärkeimmät oireet ovat kipu ja turvotus. [ 19 ]

Diagnostiikka reisivaltimon aneurysmat

Kuvantaminen on kriittistä polvitaipeen valtimon aneurysman diagnosoinnissa.

Instrumentaalisessa diagnostiikassa käytetään:

• tavanomainen angiografia kontrastin kanssa;
• alaraajojen valtimoiden kaksiulotteinen ultraäänitutkimus tai dupleksiskannaus;

Ultraäänimenetelmät ovat erittäin tehokkaita polvitaipeen kivuliaiden leesioiden seulonnassa. Nämä menetelmät erottavat helposti polvitaipeen kystat tromboflebiitista ja mahdollistavat lisäksi johdonmukaisen arvioinnin ilman, että se aiheuttaa potilaalle epämukavuutta. [ 20 ]

• TT- tai MR-angiografia.

Perifeeristä valtimoverenkiertoa tutkitaan alaraajojen verisuonten ultraäänidopplerografialla.

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnoosissa otetaan huomioon mahdollisuus, että potilailla voi olla samankaltaisia oireita:

• kystinen adventitiaalinen sairaus - polvitaipeen valtimon seinämän ulkovuorauksen kysta (tai Bakerin kysta);
• popliteaalisen imusolmukkeen tulehdus;
• polvitaipeen suonikohjut;
• polvitaipeen valtimon adventitiaalinen kysta (seinän ulkovuori),
• dystooppinen polvitaipeen valtimon puristumisoireyhtymä (loukkuun jääneen valtimon oireyhtymä).

Hoito reisivaltimon aneurysmat

Oireettomia aneurysmeja (enintään 2 cm kokoisia) seurataan dupleksiultraääniohjauksessa, ja konservatiivista hoitoa suoritetaan niille sairauksille, jotka ovat osallisina aneurysman kehittymisessä.

Lue lisää:

• Ateroskleroosin hoito
• Korkean kolesterolin hoito
• Raajojen angiopatia

Viime aikoina, jos leikkaus ei altista potilasta suurelle riskille, verisuonikirurgit suosittelevat jopa oireettomien aneurysmien poistamista, koska pienillä aneurysmilla esiintyy usein komplikaatioita.

Monet lääkärit käyttävät 2 cm:n läpimittaa tromboosin oireista riippumatta profylaktisen leikkauksen indikaattorina. Tätä tukevat myös American College of Cardiologyn ja American Heart Associationin vuoden 2005 perifeeristen valtimoiden sairauksia koskevat ohjeet.[ 21 ] Yli 4–5 cm:n kokoiset oireettomat aneurysmat vaativat kirurgista toimenpidettä, koska ne voivat aiheuttaa akuutin raajan iskemian suonen taipumisen seurauksena.

Jos oireita ilmenee, tarvitaan kirurgista hoitoa joko avoleikkauksena tai endovaskulaarisen stenttisiirteen asentamisena.

• Avoin kirurginen lähestymistapa

Avoleikkauksessa polvitaipeen valtimo ligoidaan polven yläpuolelta ja aneurysman alapuolelta, jolloin tämä alue suljetaan verenkierrosta pois, ja se rekonstruoidaan (revaskularisoidaan) käyttämällä potilaan ihonalaisesta laskimosiirteestä otettua autologista siirrettä tai keinotekoista verisuoniproteesia. [ 22 ]

Kirurgista ohitusleikkausta pidetään kultaisena standardina polvitaipeen valtimon aneurysman (PAA) hoidossa, erityisesti nuorilla potilailla. [ 23 ] Suuri jalkavarren laskimo (GSV) on ihanteellinen materiaali, ja proteesit ovat luotettava vaihtoehto GSV:lle kirurgisessa ohitusleikkauksessa.

• Endovaskulaarinen lähestymistapa

Viime aikoina endovaskulaariset tekniikat ovat saavuttaneet suosiota polvitaipeen valtimon rekonstruktiossa vaihtoehtona avoimelle kirurgiselle lähestymistavalle. Tämä saavutetaan poistamalla aneurysmapussi ja asettamalla stenttisiirre. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että polvitaipeen valtimon stentti on turvallinen vaihtoehtoinen hoitomuoto polvitaipeen aneurysmalle, erityisesti korkean riskin potilailla. Endovaskulaarisen tekniikan etuja ovat lyhyempi sairaalahoito ja lyhyempi leikkausaika verrattuna avoleikkaukseen. Haittoja ovat korkeammat 30 päivän siirteen tromboosiluvut (9 % endovaskulaarisessa ryhmässä vs. 2 % avoimessa kirurgisessa ryhmässä) ja korkeammat 30 päivän uusintainterventioiden määrät (9 % endovaskulaarisessa ryhmässä vs. 4 % avoimessa kirurgisessa ryhmässä). [ 24 ]

Akuuttia tromboosia hoidetaan hepariinilla (annetaan suonensisäisesti ja jatkuvana infuusiona). Uhkaavan iskemian sattuessa käytetään trombektomiaa, jota seuraa polvitaipeen valtimon ohitusleikkaus.

Vuonna 2007 tehdyn Ruotsin kansallisen tutkimuksen mukaan raajan menetysten määrä vuoden sisällä leikkauksesta oli noin 8,8 %; oireellisissa aneurysmissa 12,0 % ja oireettomissa 1,8 % (P < 0,001). Amputoinnin riskitekijöitä olivat: oireiden esiintyminen, aiempi tromboosi tai embolia, kiireellinen hoito, yli 70 vuoden ikä, siirteen vaihto ja akuutin iskemian aiheuttaman preoperatiivisen trombolyysin puuttuminen. Amputointien määrä laski ajan myötä (P = 0,003). Primaarinen avoimuus oli 84 %, 5 vuoden ja 10 vuoden kohdalla 60 % ja 51 %. Kokonaiselinaika oli 91,4 % vuoden kohdalla ja 70,0 % viiden vuoden kohdalla.[ 25 ]

Ennaltaehkäisy

Aneurysmien kehittymisen ehkäisemiseksi ei ole kehitetty erityisiä toimenpiteitä, mutta verisuonten terveyden kannalta on tärkeää lopettaa tupakointi, laihtua, hallita korkeaa verenpainetta, kolesterolia ja verensokeria sekä syödä oikein ja liikkua enemmän.

Polvitaipeen valtimon aneurysman varhainen diagnosointi ja kirurginen hoito ennen emboliaa, tromboosia ja repeämää ovat välttämättömiä vakavien komplikaatioiden ehkäisemiseksi. [ 26 ]

Ennuste

Polvitaipeen valtimon aneurysman varhainen havaitseminen ja hoito tarjoavat suotuisan ennusteen. Hoidon puute lisää komplikaatioiden riskiä 30–50 % 3–5 vuoden aikana.

Pahin seuraus on raajan amputointi, jos aneurysma repeää.