Potilaan tilan vakavuuden arviointi ja lopputuloksen ennustaminen.

WA Knauss ym. (1981) kehittivät ja ottivat käyttöön aikuisille ja vanhemmille lapsille soveltuvan APACHE-luokitusjärjestelmän (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), joka mahdollistaa rutiiniparametrien käytön tehohoitoyksikössä ja on suunniteltu arvioimaan kaikkia tärkeimpiä fysiologisia järjestelmiä. Tämän asteikon erityispiirre oli, että elinjärjestelmien toimintahäiriöiden tiettyjä parametreja käyttävät arvioinnit rajoittuvat näiden järjestelmien sairauksiin, kun taas sellaisten järjestelmien arviointi, jotka voisivat antaa laajempaa tietoa potilaan tilasta, vaatii laaja-alaista invasiivista seurantaa.

Aluksi APACHE-asteikko sisälsi 34 parametria, ja ensimmäisten 24 tunnin aikana saatuja tuloksia käytettiin fysiologisen tilan määrittämiseen akuutin vaiheen aikana. Parametrit arvioitiin 0–4 pisteellä, terveydentila määritettiin asteikolla A (täysi terveys) – D (akuutti monielinvaurio). Todennäköistä lopputulosta ei määritetty. Vuonna 1985, tarkistuksen jälkeen (APACHE II), asteikossa pysyi 12 pääparametria, jotka määrittivät elintoimintojen pääasialliset prosessit (Knaus WA et al., 1985). Lisäksi kävi ilmi, että useat indikaattorit, kuten plasman glukoosi- ja albumiinipitoisuudet, keskuslaskimopaine tai diureesi, ovat vähämerkityksisiä asteikon vakavuuden arvioinnissa ja heijastavat enemmän hoitoprosessia. Glasgow'n asteikon indikaattori arvioitiin asteikolla 0–12 ja kreatiniini, joka korvasi urean, asteikolla 0–8 pistettä.

Valtimon veren happipitoisuuden suoraa määritystä alettiin suorittaa vasta, kun Fi02 oli alle 0,5. Muut yhdeksän parametria eivät muuttaneet arviointiaan. Yleistä terveydentilaa arvioidaan erikseen. Lisäksi potilailla, joille ei tehty leikkausta tai joille tehtiin hätäleikkaus, oli merkittävästi pienempi selviytymismahdollisuus verrattuna suunniteltuihin potilaisiin. Iän ja yleisen terveydentilan kokonaisarvio ei saa ylittää 71 pistettä; henkilöillä, joiden arviointi on enintään 30–34 pistettä, kuolemaan johtaneen lopputuloksen todennäköisyys on merkittävästi suurempi kuin potilailla, joiden arviointi on korkeampi.

Yleisesti ottaen kuolemaan johtavan lopputuloksen riski vaihteli eri sairauksissa. Niinpä kuolleisuus ihmisillä, joilla on alhainen tuotosoireyhtymä, on korkeampi kuin sepsispotilailla, samalla asteikolla arvioituna. Osoittautui mahdolliseksi ottaa käyttöön kertoimia, jotka ottavat huomioon nämä muutokset. Suhteellisen suotuisan lopputuloksen tapauksessa kertoimella on suuri negatiivinen arvo, ja epäsuotuisan ennusteen tapauksessa tämä kerroin on positiivinen. Yksittäisen elimen patologian tapauksessa myös tietty kerroin on olemassa.

Yksi APACHE I -pistemäärän merkittävimmistä rajoituksista on, että kuolleisuusriskin ennuste perustuu tehohoitopotilaiden hoitotuloksiin vuosilta 1979–1982. Lisäksi pistemäärää ei alun perin suunniteltu ennustamaan yksittäisen potilaan kuolemaa, ja sen virheprosentti sairaalakuolleisuuden ennustamisessa oli noin 15 %. Jotkut tutkijat ovat kuitenkin käyttäneet APACHE II -pistemäärää yksittäisen potilaan ennusteen määrittämiseen.

APACHE II -asteikko koostuu kolmesta lohkosta:

1. akuuttien fysiologisten muutosten arviointi (akuutin fysiologian pisteytys-APS);
2. iän arviointi;
3. kroonisten sairauksien arviointi.

"Akuuttien fysiologisten muutosten arviointi" -lohkon tiedot kerätään potilaan tehohoitoon tulon ensimmäisten 24 tunnin aikana. Tänä aikana saatu huonoin arviointivaihtoehto syötetään taulukkoon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Akuuttien fysiologisten häiriöiden ja kroonisten häiriöiden arviointiasteikko

Akuutin fysiologian ja kroonisen terveyden arviointi II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA ym., 1985)

Akuutin fysiologian pisteytys (APS)

Merkki	Merkitys	Pisteet
Peräsuolen lämpötila, C	>41	+4
	39–40,9	+3
	38,5–38,9	+1
	36–38,4	0
	34–35,9	+1
	32–33,9	+2
	30.–31.9.	+3
	>29,9	+4
Keskimääräinen valtimopaine, mmHg	>160	+4
	130–159	+3
	110–129	+2
	70–109	0
	50–69	+2
	>49	+4
Syke, min	>180	+4
	140–179	+3
	110–139	+2
	70–109	0
	55–69	+2
	40–54	+3
	>39	+4
RR, min.	>50	+4
	35–49	+3
	25–34	+1
	12–24	0
	10-11	+1
	6–9	+2
	>5	+4

Merkki	Merkitys	Pisteet
Hapettuminen (A-a002 tai Pa02)	А-аD02 > 500 ja РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 ja Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200–349 ja Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 ja Fi02 > 0,5	0
	Ra02 > 70 ja Fi02 > 0,5	0
	Ra02 61–70 ja Fi02 > 0,5	+!
	Ra02 55-60 ja Fi02 > 0,5	+3
	RaO2 > 55 ja FiO2 > 0,5	+4
Valtimoveren pH	>7.7	+4
	7,6–7,69	+ 3
	7,5–7,59	+ 1
	7.33–7.49	0
	7.25–7.32	+2
	7.15–7.24	+3
	>7.15	+4
Seerumin natrium, mmol/l	>180	+4
	160–179	+3
	155–159	+2
	150–154	+ 1
	130–149	0
	120–129	+2
	111–119	+3
	>110	+4
Seerumin kalium, mmol/l	>7.0	+4
	6,0–6,9	+3
	5,5–5,9	+ 1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	+1
	2,5–2,9	+2
	>2,5	+4

Merkki	Merkitys	Pisteet
	>3,5 ilman avointa PN:ää	+4
	2.0–3.4 ilman OPN:ää	+3
	1,5–1,9 ilman OPN:ää	+2
	0,6–1,4 ilman OPN:ää	0
Kreatiniini, mg/100 ml	> 0,6 ilman OPN:ää	+2
	>3,5 sekuntia avoinna	+8
	2.0–3.4 OPN:llä	+6
	1,5–1,9 sekuntia avoinna	+4
	0,6–1,4 OPN:n kanssa	0
	>0,6 s avoinna	+4
	>60	+4
	50–59,9	+2
Hematokriitti, %	46–49,9	+ 1
	30–45,9	0
	20.–29.9.	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20–39,9	+2
Leukosyytit	15.–19.9.	+1
(mm3 x 1000 kennoa)	3-14.9	0
	1–2.9	+2
	>1	+4
Glasgow'n luokitus	3–15 pistettä Glasgow'ssa

Huom: Seerumin kreatiniinin arvio kaksinkertaistetaan, jos potilaalla on akuutti munuaisvaurio. Keskimääräinen valtimopaine = ((sys. verenpaine) + (2 (dias. verenpaine))/3.

Jos verikaasutietoja ei ole saatavilla, voidaan käyttää seerumin bikarbonaattia (kirjoittajat suosittelevat tämän parametrin käyttöä valtimoiden pH-arvon sijaan).

Merkki	Merkitys	Pisteet
Bikarbonaatti (mmol/l)	>52,0	+4
	41,0–51,9	+3
	32,0–40,9	+ 1
	22,0–31,9	0
	18,0–21,9	+2
	15,0–17,9	+3
	>15,0	+4

Potilaan iän arviointi

Ikä	Pisteet
>44	0
45–54	2
55–64	3
65–74	5
>75	6

Samanaikaisten kroonisten sairauksien arviointi

Kirurginen toimenpide	Liittyvä patologia	Pisteet
Ei-leikatut potilaat	Aiempi vaikea elinvaurio TAI immuunipuutos	5
	Vakavaa elinvauriota tai immuunipuutosta ei ole aiemmin esiintynyt.	0
Potilaat päivystysleikkausten jälkeen	Aiempi vaikea elinvaurio TAI immuunipuutos	5
	Vakavaa elinvauriota tai immuunipuutosta ei ole aiemmin esiintynyt.	0
Potilaat suunniteltujen leikkausten jälkeen	Aiempi vaikea elinvaurio TAI immuunipuutos	2
	Vakavaa elinvauriota tai immuunipuutosta ei ole aiemmin esiintynyt.	0

Huomautus:

• Nykyistä sairaalahoitoa edelsi elinvaurio (tai -järjestelmän vajaatoiminta) tai immuunipuutos.
• Immuunipuutostila määritellään, jos: (1) potilas on saanut immuunijärjestelmää heikentävää hoitoa (immunosuppressiivista
• hoito, kemoterapia, sädehoito, pitkäaikainen steroidien käyttö tai lyhytaikainen suurten steroidiannosten käyttö), tai (2) sairastaa immuunijärjestelmän toimintaa heikentäviä sairauksia, kuten pahanlaatuista lymfoomaa, leukemiaa tai AIDSia.
• Maksan vajaatoiminta, jos: on biopsialla vahvistettu maksakirroosi, portaalihypertensio, verenvuotoja ylemmästä ruoansulatuskanavasta portaalihypertension taustalla, aiempia maksan vajaatoimintajaksoja, kooma tai enkefalopatia.
• Sydän- ja verisuoniperäinen vajaatoiminta - luokka IV New Yorkin luokituksen mukaan.
• Hengitysvajaus: jos hengitysvaikeuksia esiintyy kroonisen restriktiivisen, obstruktiivisen tai verisuonisairauden vuoksi, dokumentoitu krooninen hypoksia, hyperkapnia, sekundaarinen polykytemia, vaikea keuhkoverenpainetauti tai ventilaattoririippuvuus.
• Munuaisten vajaatoiminta: jos potilas on kroonisessa dialyysihoidossa.
• APACH EII -pistemäärä = (akuuttien fysiologisten muutosten asteikon pistemäärä) + (ikäpistemäärä) + (kroonisten sairauksien pistemäärä).
• Korkeat APACHE II -pisteet liittyvät korkeaan kuolleisuusriskiin tehohoidossa.
• Vaakaa ei suositella käytettäväksi palovammoja saaneille potilaille tai sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen.

APACHE II -asteikon haitat:

1. Ei alle 18-vuotiaiden käyttöön.
2. Yleinen terveydentila tulisi arvioida vain vakavasti sairailla potilailla, muuten tämän indikaattorin lisääminen johtaa yliarviointiin.
3. Tehohoitoon sisäänottoa edeltävää arviointia ei ole saatavilla (esitetty APACHE III -pisteytyksessä).
4. Jos kuolema tapahtuu kahdeksan ensimmäisen tunnin sisällä sairaalaan tulosta, tietojen arvioinnilla ei ole merkitystä.
5. Sedatiivisilla ja intuboiduilla potilailla Glasgow'n pistemäärän tulisi olla 15 (normaali); jos potilaalla on ollut neurologisia sairauksia, pistemäärä voi olla alhaisempi.
6. Usein toistuvalla käytöllä asteikko antaa hieman korkeamman arvosanan.
7. Useita diagnostisia luokkia jää huomaamatta (pre-eklampsia, palovammat ja muut tilat), eikä vaurioituneen elimen kerroin aina anna tarkkaa kuvaa tilasta.
8. Alhaisemmalla diagnostisella kertoimella asteikon arviointi on merkittävämpi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Asteikko muutettiin myöhemmin APACHE III -asteikoksi.

APACHE III kehitettiin vuonna 1991 laajentamaan ja parantamaan APACHE II:n ennustearviointeja. Asteikon luomiseen käytetty tietokanta kerättiin vuosilta 1988–1990, ja se sisälsi tiedot 17 440 tehohoitoyksikössä olleesta potilaasta. Tutkimukseen osallistui 42 yksikköä 40 eri sairaalasta. Asteikkoon lisättiin urea, diureesi, glukoosi, albumiini ja bilirubiini ennusteen arvioinnin parantamiseksi. Lisättiin parametreja eri muuttujien (seerumin kreatiniini ja diureesi, pH ja pCO2) välisen vuorovaikutuksen mittaamiseen. APACHE III -asteikko kiinnittää enemmän huomiota immuniteetin tilaan (Knaus WA et al., 1991).

APACHE III:n kehittämisellä oli seuraavat tavoitteet:

1. Arvioi otos ja poikkeamien merkitsevyys uudelleen käyttämällä objektiivisia tilastollisia malleja.
2. Päivitä ja lisää tarkasteltavana olevan datan kokoa ja edustavuutta.
3. Arvioida asteikon pisteiden ja potilaan tehohoitojakson välistä suhdetta.
4. Erota ennusteellisten arviointien käyttö potilasryhmille yksittäisen tapauksen kuolleisuuden ennustamisesta.

APACHE III -järjestelmällä on kolme merkittävää etua. Ensinnäkin sitä voidaan käyttää sairauden vakavuuden ja riskipotilaiden arviointiin yksittäisen diagnostisen luokan (ryhmän) sisällä tai itsenäisesti valitussa potilasryhmässä. Tämä johtuu siitä, että asteikon nousevat pisteet korreloivat sairaalakuolleisuuden riskin kasvuun. Toiseksi APACHE III -asteikkoa käytetään tehohoitopotilaiden tulosten vertailuun, vaikka diagnostiset ja valintakriteerit ovat samanlaiset kuin APACHE III -järjestelmän kehittämisessä käytetyt. Kolmanneksi APACHE III:a voidaan käyttää hoitotulosten ennustamiseen.

APACHE III ennustaa sairaalakuolleisuutta tehohoitopotilasryhmissä vertaamalla potilaiden ominaisuuksia tehohoitoon tulon ensimmäisenä päivänä 17 440 potilaaseen, jotka olivat alun perin tietokannassa (vuosina 1988–1990), ja 37 000 potilaaseen, jotka olivat Yhdysvalloissa tehohoitoon otettuja ja jotka olivat päivitetyssä tietokannassa (1993 ja 1996).

Akuuttien fysiologisten häiriöiden ja kroonisten häiriöiden arviointiasteikko III

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

APACHE III -pisteytys koostuu useista osista – iästä, kroonisista sairauksista, fysiologisesta tilasta, happo-emästasapainosta ja neurologisesta tilasta. Lisäksi otetaan huomioon pisteet, jotka kuvaavat potilaan tilaa tehohoitoon tullessa ja perussairauden luokkaa.

Vakavuusarvion perusteella lasketaan sairaalassa kuolemisen riski.

Potilaan tilan arviointi ennen teho-osastolle ottamista

Sairausprofiilin omaavien potilaiden tilan arviointi ennen tehohoitoyksikköön ottamista

Ensisijainen sairaalahoito ennen tehohoitoon ottamista	Luokka
Ensiapupoliklinikka
Muu sairaalan osasto	0,2744
Siirretty toisesta sairaalasta
Muu tehohoito
Palaaminen teho-osastolle
Leikkaussali tai postoperatiivinen osasto

Kirurgisten potilaiden tehohoitoyksikköön sisäänoton arviointi

Kirurgisen toimenpiteen tyyppi ennen tehohoitoyksikköön ottamista	Luokka
Hätäleikkaus	0,0752
Elementaarinen leikkaus

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Terapeuttisen profiilin potilaiden perussairauden luokka

Elinjärjestelmä	Patologinen tila	Luokka
Sydän- ja verisuonijärjestelmä	Kardiogeeninen sokki	1.20
	Sydämen vajaatoiminta	1.24
	Aortan aneurysma	1D1
	Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta	1.30

Elinjärjestelmä	Patologinen tila	Luokka
	Perifeeriset verisuonisairaudet	1.56
	Rytmihäiriöt	1.33
	Akuutti sydäninfarkti	1.38
	Kohonnut verenpaine	1.31
	Muut sydän- ja verisuonitaudit	1.30
Hengityselimet	Loisperäinen keuhkokuume	1.10
	Aspiraatiokeuhkokuume	1.18
	Hengityselinten kasvaimet, mukaan lukien kurkunpään ja henkitorven	1,12
	Hengityspysähdys	1.17
	Ei-kardiogeeninen keuhkoödeema	1.21
	Bakteeri- tai virusperäinen keuhkokuume	1.21
	Krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet	1.28
	TELA	1.24
	Mekaaninen hengitysteiden tukkeuma	1.30
	Keuhkoastma	1.40
	Muut hengityselinten sairaudet	1.22
Ruoansulatuskanava	Maksan vajaatoiminta	1,12
	"Suolen" perforaatio tai tukos	1.34
	Verenvuoto ruoansulatuskanavan suonikohjuista	1.21
	Ruoansulatuskanavan tulehdukselliset sairaudet (haavainen paksusuolitulehdus, Crohnin tauti, haimatulehdus)	1.25
	Verenvuoto, mahahaavan puhkeaminen	1.28
	Divertikkelin aiheuttama ruoansulatuskanavan verenvuoto	1.44
	Muut ruoansulatuskanavan sairaudet	1.27

Elinjärjestelmä	Patologinen tila	Luokka
Hermoston sairaudet	Kallonsisäinen verenvuoto	1.37
	Lukonalainen verenvuoto	1.39
	Aivohalvaus	1.25
	Hermoston tartuntataudit	1.14
	Hermoston kasvaimet	1.30
	Neuromuskulaariset sairaudet	1.32
	Kouristukset	1.32
	Muut hermostolliset sairaudet	1.32
Sepsis	Ei virtsatieinfektioihin liittyvä	1.18
	Virtsatieseptisi	1.15
Vamma	TBI samanaikaisen vamman kanssa tai ilman	1.30
	Yhdistetty vamma ilman aivoverenkiertohäiriötä	1.44
Aineenvaihdunta	Metabolinen kooma	1.31
	Diabeettinen ketoasidoosi	1.23
	Huumeiden yliannostus	1.42
	Muut aineenvaihduntasairaudet	1.34
Verisairaudet	Koagulopatia, neutropenia tai trombosytopenia	1.37
	Muut verisairaudet	1.19
Munuaissairaudet		1.18
Muut sisäelinsairaudet		1.46

Kirurgisten potilaiden perussairauden luokka

Järjestelmä	Toiminnan tyyppi	Luokka
Sydän- ja verisuonijärjestelmä	Aortan leikkaukset	1.20
	Perifeeristen verisuonten kirurgia ilman proteeseja	1.28
	Sydänläppäleikkaukset	1.31
	Vatsa-aortan aneurysman leikkaus	1.27
	Perifeeristen valtimoiden leikkaus proteeseilla	1.51

Järjestelmä	Toiminnan tyyppi	Luokka
	Kaulavaltimon endarterektomia	1.78
	Muut sydän- ja verisuonitaudit	1.24
Hengityselimet	Hengitystieinfektio	1.64
	Keuhkokasvaimet	1.40
	Ylähengitysteiden kasvaimet (suuontelo, poskiontelot, kurkunpään, henkitorvi)	1.32
	Muut hengityselinsairaudet	1.47
Ruoansulatuskanava	Ruoansulatuskanavan perforaatio tai repeämä	1.31
	Ruoansulatuskanavan tulehdussairaudet	1.28
	Ruoansulatuskanavan tukos	1.26
	Ruoansulatuskanavan verenvuoto	1.32
	Maksansiirto	1.32
	Ruoansulatuskanavan kasvaimet	1.30
	Kolekystiitti tai sappitietulehdus	1.23
	Muut ruoansulatuskanavan sairaudet	1.64
Hermoston sairaudet	Kallonsisäinen verenvuoto	M7
	Subduraalinen tai epiduraalinen hematooma	1.35
	Lukonalainen verenvuoto	1.34
	Laminektomia tai muu selkäydinleikkaus	1.56,
	Kraniotomia kasvaimen varalta	1.36
	Muut hermoston sairaudet	1.52
Vamma	TBI samanaikaisen vamman kanssa tai ilman	1.26
	Yhdistetty vamma ilman aivoverenkiertohäiriötä	1.39
Munuaissairaudet	Munuaiskasvaimet	1.34
	Muut munuaissairaudet	1.45
Gynekologia	Kohdunpoisto	1.28
Ortopedia	Lonkan ja raajojen murtumat	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fysiologinen asteikko APACHE III

Fysiologinen asteikko perustuu useisiin fysiologisiin ja biokemiallisiin parametreihin, ja pisteet annetaan patologisen tilan vakavuuden mukaan.

Laskelma perustuu 24 tunnin havaintojakson huonoimpiin arvoihin.

Jos indikaattoria ei ole tutkittu, sen arvoa pidetään normaalina.

Syke, bpm	Luokka
>39	8
40–49	5
50–99	0
100–109	1
110–119	5
120–139	7
140–154	13
>155	17

Keskimääräinen verenpaine	Luokka
>39	23
40–59	15
60–69	7
70–79	6
80–99	0
100–119	4
120–129	7
130–139	9
>140	10

Lämpötila, °C	Luokka
>32,9	20
33–33,4	16
33,5–33,9	13
34–34,9	8
35–35,9	2
36–39,9	0
>40	4

Hengitystiheys	Luokka
5 puntaa	17
6-11	8, jos koneellista ventilaatiota ei ole; 0, jos koneellinen ventilaatio on käytössä
12-13	7 (0, jos RR = 12 ja käytetään mekaanista ventilaatiota)
14–24	0
25–34	6
35–39	9
40–49	11
>50	18

Ra02,mm Hän	Luokka
>49	15
50–69	5
70–79	2
>80	0

Aa BO,	Luokka
>100	0
100–249	7
250–349	9
350–499	11
500 puntaa	14

Hematokriitti, %	Luokka
>40,9	3
41–49	0
>50	3

Leukosyytit, µl	Luokka
>1000	19
1000–2900	5
3000–19 900	0
20 000–24 999	1
>25 000	5

Kreatiniini, mg/dl, ilman akuuttia munuaisten vajaatoimintaa	Luokka
>0,4	3
0,5–1,4	0
1,5–1,94	4
>1,95	7

Diureesi, ml/vrk	Luokka
>399	15
400–599	8
600-899	7
900–1499	5
1500–1999	4
2000–3999	0
>4000	1

Jäännösureatyppi, mg/dl	Luokka
>16,9	0
17-19	2
20–39	7
40–79	11
>80	12

Natrium, mEq	Luokka
>119	3
120–134	2
135–154	0
>155	4

Albumiini, g/dl	Luokka
>1.9	11
2,0–2,4	6
2,5–4,4	0
>4.5	4

Bilirubiini, mg/dl	Luokka
>1.9	0
2,0–2,9	5
3,0–4,9	6
5,0–7,9	8
>8.0	16

Glukoosi, mg/dl	Luokka
>39	8
40–59	9
60–199	0
200–349	3
>350	5

Huomautus.

1. Keskimääräinen verenpaine = Systolinen verenpaine + (2 x diastolinen verenpaine) / 3.
2. PaO2-mittausta ei käytetä intuboiduilla potilailla, joiden FiO2 > 0,5.
3. Aa D02, käytetään vain intuboiduilla potilailla, joiden Fi02 > 0,5.
4. ARF-diagnoosi tehdään, kun kreatiniinipitoisuus on > 1,5 mg/dl, virtsaneritysnopeus on > 410 ml/vrk eikä kroonista dialyysihoitoa ole.

Fysiologisella asteikolla tehtävä arviointi = (Pykearvo) + (CAP-arvo) + (Lämpötilaarvo) + (RR-arvo) + (Ra02- tai Aa D02 -arvo) + (Hematokriittiarvo) + (Leukosyyttiarvo) + (Kreagiinipitoisuuden arviointi +/- ARF) + (Diureesin arviointi) + (Jäännöstypen arviointi) + (Nagar-arvo) + (Albumiiniarvo) + (Bilerubiiniarvo) + (Glukoosin arviointi).

Tulkinta:

• Minimiarvosana: 0.
• Maksimipistemäärä: 192 (Pa02:n, A-aD02:n ja kreatiniinin rajoitusten vuoksi). 2.5.

Happo-emästasapainon arviointi

Happo-emästasapainon patologisten tilojen arviointi perustuu potilaan valtimoveren pCO2-pitoisuuden ja pH:n tutkimukseen.

Laskelma perustuu 24 tunnin sisällä havaittuihin huonoimpiin arvoihin. Jos arvoa ei ole saatavilla, sitä pidetään normaalina.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Neurologisen tilan arviointi

Neurologinen tila arvioidaan potilaan kyvyn avata silmänsä, verbaalin kommunikaation ja motorisen vasteen perusteella. Pisteytys perustuu 24 tunnin huonoimpiin arvoihin. Jos arvoa ei ole saatavilla, sitä pidetään normaalina.

Tehohoitopotilaiden sairauden vakavuuden arvioimiseen tarkoitettua APACHE III -pisteytystä voidaan käyttää koko sairaalahoidon ajan sairaalakuolleisuuden todennäköisyyden ennustamiseen.

Potilaan teho-osastollaolopäivänä kirjataan APACHE III -pistemäärä. Kehitettyjen monimuuttujayhtälöiden perusteella potilaan kuoleman todennäköisyys kuluvana päivänä voidaan ennustaa päivittäisten APACHE III -pisteiden avulla.

Päivittäinen riski = (akuutin fysiologisen tilan pisteytys potilaan tehohoitopäivänä 1) + (akuutin fysiologisen tilan pisteytys kuluvana päivänä) + (akuutin fysiologisen tilan pisteytyksen muutos edellisestä päivästä).

Päivittäisen kuolleisuusriskin arvioimiseen käytettävät monimuuttujayhtälöt ovat tekijänoikeuksin suojattuja. Niitä ei ole julkaistu kirjallisuudessa, mutta ne ovat kaupallisen järjestelmän tilaajien saatavilla.

Kun APACHE III -pisteytykseen sisältyvät parametrit on taulukkoon koottu, voidaan laskea vakavuusasteet ja sairaalassa tapahtuvan kuoleman todennäköisyys.

Tietovaatimukset:

• Arviointi suoritetaan tehohoitoyksikön sairaalahoidon indikaatioiden määrittämiseksi.
• Jos potilaalla on jokin lääketieteellinen sairaus, valitse asianmukainen arviointi ennen teho-osastolle ottamista.
• Jos potilaalle on tehty leikkaus, valitse leikkauksen tyyppi (kiireellinen, suunniteltu).
• Arviointi tehdään taudin pääkategorian perusteella.
• Jos potilas on lääketieteellinen potilas, valitse pääasiallinen sairaustila, joka vaatii sairaalahoitoa tehohoitoyksikössä.
• Jos potilaalle on tehty leikkaus, valitse tehohoitoyksikköä sairaalahoitoa vaativien kirurgisten sairauksien joukosta pääasiallinen patologinen tila.

[ 25 ], [ 26 ]

APACHE III -kokonaispistemäärä

APACHE III -kokonaispistemäärä = (Ikäpisteet) + (Kroonisen sairauden pisteet) + (Fysiologisen tilan pisteet) + (Happo-emästasapainon pisteet) + (Neurologisen tilan pisteet)

APACHE III -pistemäärän vähimmäismäärä = O

APACHE III -pisteiden enimmäismäärä = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

APACHE III -vaikeusaste = (tehohoitoa edeltävä pistemäärä) + (vakavan sairauden luokan pistemäärä) + + (0,0537 (APACHE III -kokonaispistemäärä 0)).

Sairaalassa kuoleman todennäköisyys = (exp(APACHE III -vakavuuspistemäärä)) / ((exp(APACHE III -riskiyhtälö)) + 1)

Jälleen kerran on korostettava, että ennustepisteiden ei ole tarkoitus ennustaa yksittäisen potilaan kuolemaa 100 %:n tarkkuudella. Asteikon korkeat pisteet eivät tarkoita täydellistä toivottomuutta, aivan kuten matalat pisteet eivät takaa odottamattomien komplikaatioiden tai tapaturmaisen kuoleman poissulkemista. Vaikka kuoleman ennustaminen tehohoitoon ensimmäisenä päivänä saatujen APACHE III -pisteiden avulla on luotettavaa, on silti harvinaista pystyä määrittämään tarkka ennuste yksittäiselle potilaalle tehohoidon ensimmäisen päivän jälkeen. Kyky ennustaa yksittäisen potilaan selviytymistodennäköisyyttä riippuu osittain siitä, miten hän reagoi hoitoon ajan myötä.

Ennustavaa mallia käyttävien lääkäreiden on oltava tietoisia nykyaikaisen hoidon mahdollisuuksista ja tunnustettava, että kunkin arvon luottamusvälit levenevät joka päivä, mikä lisää positiivisten tulosten määrää, jotka ovat tärkeämpiä kuin absoluuttiset arvot, ja että jotkin hoitovasteen tekijät ja indikaattorit eivät määräydy akuuttien fysiologisten poikkeavuuksien perusteella.

Vuonna 1984 esiteltiin SAPS-asteikko (UFSHO), jonka päätavoitteena oli yksinkertaistaa vakavasti sairaiden potilaiden perinteistä arviointimenetelmää (APACHE). Tässä versiossa käytetään 14 helposti määritettävää biologista ja kliinistä indikaattoria, jotka riittävän hyvin heijastavat tehohoitoyksiköissä olevien potilaiden kuolemanriskiä (Le Gall JR et al., 1984). Indikaattorit arvioidaan ensimmäisten 24 tunnin aikana sairaalaan tulon jälkeen. Tämä asteikko luokitteli potilaat oikein ryhmiin, joilla oli lisääntynyt kuoleman todennäköisyys diagnoosista riippumatta, ja se osoittautui vertailukelpoiseksi akuutin tilan fysiologisen asteikon ja muiden tehohoitoyksiköissä käytettyjen arviointijärjestelmien kanssa. UFSHO osoittautui yksinkertaisimmaksi ja sen arviointi kesti huomattavasti vähemmän aikaa. Lisäksi, kuten kävi ilmi, on mahdollista suorittaa tilan retrospektiivinen arviointi, koska kaikki tässä asteikossa käytetyt parametrit kirjataan rutiininomaisesti useimmissa tehohoitoyksiköissä.

Alkuperäinen yksinkertaistettu asteikko fysiologisten häiriöiden arvioimiseksi

Alkuperäinen yksinkertaistettu akuutin fysiologian pisteytys (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Yksinkertaistettu akuutin fysiologian pisteytys (SAPS) on yksinkertaistettu versio APACHE:n akuutin fysiologian pisteytyksestä (APS). Se mahdollistaa helpon pisteytyksen käyttämällä saatavilla olevia kliinisiä tietoja; pisteet vastaavat potilaan kuolleisuusriskiä tehohoidossa.

Tiedot:

• vastaanotettu tehohoitoyksikköön saapumisen jälkeisten ensimmäisten 24 tunnin aikana;
• 14 tietoarvoa verrattuna 34 arvoon APACHE APS:n mukaan.

Parametri	Merkitys	Pisteet
Ikä, vuotta	>45	0
	46–55	1
	55–65	2
	66–75	3
	>75	4
Syke, lyöntiä minuutissa	>180	4
	140–179	3
	110–139	2
	70–109	0
	55–69	2
	40–54	3
	>40	4
Systolinen verenpaine, mmHg	>190	4
	150–189	2
	80–149	0
	55–79	2
	>55	4
Ruumiinlämpötila, °C	>41	4
	39–40,9	3
	38,5–38,9	Minä
	36–38,4	0
	34–35,9	1
	32–33,9	2
	30.–31.9.	3
	>30	4
Spontaani hengitys, RR, min	>50	4
	35–49	3
	25–34	1
	12–24	0
	10-11	1
	6–9	2
	>6	4
	Keinotekoisessa ventilaatiossa tai CPAP-painehengityksessä	3

Parametri	Merkitys	Pisteet
	55700	2
	3,5–4,99	1
Diureesi 24 tunnissa, l	0,70–3,49	0
	0,50–0,69	2
	0,20–0,49	3
	>0,20	4
	154 puntaa	4
	101–153	3
Urea, mg/dl	81–100	2
	21-80	1
	10–20	0
	>10	1
	>60	4
	50–59,9	2
Hematokriitti, %	46–49,9	1
	30–45,9	0
	20,0–29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20–39,9	2
	15.–19.9.	1
	3,0–14,9	0
	1,0–2,9	2
	>1.0	4
Leukosyytit, 1000/l	>800	4
	500–799	3
	250–499	1
	70-249	0
	50–69	2
	29–49	3
	>29	4

Parametri	Merkitys	Pisteet
Kalium, mEq/l	>7.0	4
	6,0–6,9	3
	5,5–5,9	1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	1
	2,5–2,9	2
	>2,5	4
Natrium, mEq/l	>180	4
	161–179	3
	156–160	2
	151–155	1
	130–150	0
	120–129	2
	119–110	3
	>110	4
НСО3 mekv/l	>40	3
	30–39,9	1
	20.–29.9.	0
	10-19.9	1
	5,0–9,9	3
Glasgow'n kooma-asteikko, pisteet	>5.0	4
	13-15	0
	10–12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Huomautuksia:

1. Glukoosi muunnettuna mol/l:sta mg/dl:ksi (mol/l kerrottuna 18,018:lla).
2. Urea muunnettuna mol/l:sta mg/dl:ksi (mol/l x 2,801). SAPS-kokonaispistemäärä = kaikkien SAPS-pisteiden summa. Minimipistemäärä on 0 ja maksimipistemäärä 56. Kuoleman todennäköisyys on esitetty alla.

SAPS	Kuolleisuusriski
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Kirjoittajat muokkasivat asteikkoa myöhemmin nimellä SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Uusi yksinkertaistettu fysiologisten häiriöiden arviointiasteikko II

Uusi yksinkertaistettu akuutin fysiologian pisteytys (SAPS II) (Le Gall JR. ym., 1993; Lemeshow S. ym., 1994)

Uusi yksinkertaistettu akuutin fysiologian pisteytys (SAPS II) on muokattu yksinkertaistettu akuutin fysiologian pisteytys. Sitä käytetään tehohoitopotilaiden arviointiin, ja se voi ennustaa kuolleisuusriskiä 15 keskeisen muuttujan perusteella.

Verrattuna SAPS-järjestelmään:

• Poissuljettu: glukoosi, hematokriitti.
• Lisätty: bilirubiini, krooniset sairaudet, sisäänoton syy.
• Muutettu: Pa02/Fi02 (nolla pistettä, jos ei ole ventilaattorissa tai CPAP-laitteessa).

SAPS II -pistemäärä vaihtelee välillä 0–26, kun taas SAPS-pistemäärä on 0–4.

Muuttuva indikaattori	Arviointiohjeet
Ikä	Vuosia edellisestä syntymäpäivästä
Syke	Korkein tai pienin arvo viimeisen 24 tunnin aikana, joka antaa korkeimman pistemäärän
Systolinen verenpaine	Korkein tai pienin arvo viimeisen 24 tunnin aikana, joka antaa korkeimman pistemäärän
Ruumiinlämpötila	Suurin arvo
Kerroin >p>Pa02/Fi02	Käytä pienintä arvoa vain, jos käytät hengityskonetta tai CPAP-laitetta
Diureesi	Jos jakso on alle 24 tuntia, nosta se 24 tunnin arvoon
Seerumin urea tai BUN	Suurin arvo
Leukosyytit	Korkein tai pienin arvo viimeisen 24 tunnin aikana, joka antaa korkeimman pistemäärän
Kalium	Korkein tai pienin arvo viimeisen 24 tunnin aikana, joka antaa korkeimman pistemäärän
Natrium	Korkein tai pienin arvo viimeisen 24 tunnin aikana, joka antaa korkeimman pistemäärän
Bikarbonaatti	Pienin arvo
Bilirubiini	Pienin arvo
Glasgow'n kooma-asteikko	Pienin arvo; jos potilas on ladattu (sedatoitu), käytä latausta edeltäviä tietoja
Pääsytyyppi	Edellytysleikkaus, jos se suunnitellaan vähintään 24 tuntia ennen leikkausta; suunnittelematon leikkaus, josta on ilmoitettu alle 24 tuntia etukäteen; terveydellisistä syistä, jos leikkausta ei ole tehty tehohoitoon joutumista edeltävän viikon aikana
Aids	HIV-positiivinen, jolla on AIDS:iin liittyvä opportunistinen infektio tai kasvain
Verisyöpä	Pahanlaatuinen lymfooma; Hodgkinin tauti; leukemia tai yleistynyt myelooma
Syövän etäpesäkkeet	Leikkauksen aikana röntgenkuvauksella tai muulla käytettävissä olevalla menetelmällä havaitut etäpesäkkeet

Parametri	Merkitys	Pisteet
Ikä, vuotta	>40	0
	40–59	7
	60–69	12
	70–74	15
	75–79	16
	80	18
Syke, lyöntiä minuutissa	>40	11
	40–69	2
	70–119	0
	120–159	4
	>160	7
Systolinen verenpaine, mmHg	>70	13
	70–99	5
	100–199	0
	>200	2
Ruumiinlämpötila, °C	>39	0
	>39	3
PaO2/FiO2 (jos käytössä mekaaninen ventilaatio tai CPAP-laite)	>100	11
	100–199	9
	>200	6
Diureesi, l / 24 h	>0 500	11
	0,500–0,999	4
	>1 000	0
Urea, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leukosyytit, 1000/l	>1.0	12
	1.0–19.9	0
	>20	3
Kalium, mEq/l	>3.0	3
	3,0–4,9	0
	>5.0	3

Parametri	Merkitys	Pisteet
Natrium, mEq/l	>125	5
	125–144	0
	>145	1
HCO3, mEq/l	>15	6
	15.–19.	3
	>20	0
Bilirubiini, mg/dl	>4.0	0
	4,0–5,9	4
	>6.0	9
Glasgow'n kooma-asteikko, pisteet	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11–13	5
	14-15	0
Krooniset sairaudet	Metastaattinen karsinooma	9
	Verisyöpä	10
	Aids	17
Pääsytyyppi	Suunniteltu leikkaus	0
	Terveydellisistä syistä	6
	Suunnittelematon leikkaus	8

>SAPS II = (Ikäpisteet) + (Sykepisteet) + (Systolinen verenpainepisteet) + (Kehon lämpötilapisteet) + (Hengityspisteet) + (Diureesipisteet) + (Veren ureatyppipisteet) + (Valkosolujen määräpisteet) + (Kaliumpisteet) + (Natriumpisteet) + (Bikarbonaattipisteet) + + (Bilirubiinipisteet) + (Glasgow'n pisteet) + (Kroonisen sairauden pisteet) + (Sisäänpääsytyypin pisteet).

Tulkinta:

• Minimiarvo: O
• Maksimiarvo: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Sairaalassa kuolemisen todennäköisyys = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Keuhkovaurioiden pisteytys (Murray JF, 1988)

Arvioitu parametri	Indikaattori	Merkitys	Luokka
Rintakehän röntgenkuvaus	Alveolaarinen konsolidaatio	Ei alveolaarista konsolidaatiota	0
		Alveolaarinen konsolidaatio keuhkojen yhdessä neljänneksessä	1
		Alveolaarinen konsolidaatio keuhkojen kahdessa neljänneksessä	2
		Alveolaarinen konsolidaatio keuhkojen kolmessa neljänneksessä	3
		Alveolaarinen konsolidaatio keuhkojen neljässä neljänneksessä	4
Hypoksemia	Ra02/Ri02	>300	0
		225–299	1
		175–224	2
		100–174	3
		>100	4
Hengitysjärjestelmän komplianssi, ml/cm H20 (mekaanisella ventilaatiolla)	Vaatimustenmukaisuus	>80	0
		60–79	1
		40–59	2
		20–39	3
		>19	4
Positiivinen uloshengityspaine, cm H20 (keinotekoisella ventilaatiolla)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12–14	3
		>15	4
Kokonaispisteet	Keuhkovaurion esiintyminen	Ei keuhkovaurioita	0
		Akuutti keuhkovaurio	0,1–2,5
		Vakava keuhkovaurio (ARDS)	>2,5

KIVÄÄRIN asteikko

(Kansallinen munuaissairaala: K/DOQI:n kliiniset hoitosuositukset krooniseen munuaissairauteen: arviointi, luokittelu ja osittaminen, 2002)

Yhtenäistääkseen lähestymistapoja akuutin munuaisten vajaatoiminnan vakavuuden määrittelyyn ja luokitteluun, Acute Dialysis Quality Initiativen (ADQI) asiantuntijaryhmä loi RIFLE-asteikon (rifle), joka sisältää seuraavat munuaisten vajaatoiminnan vaiheet:

• Riski - riski.
• Vamma - vahinko.
• Epäonnistuminen - riittämättömyys.
• Menetys - toiminnan menetys.
• ESKD (loppuvaiheen munuaissairaus) - loppuvaiheen munuaissairaus = terminaalinen munuaisten vajaatoiminta.

Luokka	Seerumin kreatiniini	Diureesinopeus	Spesifisyys/ herkkyys
Minä (riski)	Seerumin kreatiinipitoisuuden nousu 1,5-kertaiseksi Glomerulaarisen suodatusnopeuden (GFR) lasku yli 25 %	Yli 0,5 ml/kg/h 6 tunnin ajan	Korkea herkkyys
Minä (vahinko)	Seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu 2-kertaiseksi tai. Yli 50 % pienempi SCF	Yli 0,5 ml/kg/h 12 tunnin ajan
F (riittämättömyys)	Seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu 3 kertaa Yli 75 % pienempi SCF Seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu arvoon 4 mg/dl (> 354 μmol/l) tai enemmän ja nopea nousu arvoon > 0,5 mg/dl (> 44 μmol/l)	Yli 0,3 ml/kg/h 24 tunnin ajan tai anuria 12 tunnin ajan	Korkea spesifisyys
L (munuaisten toiminnan heikkeneminen)	Jatkuva ARF (munuaisten täydellinen toimintahäiriö) neljä viikkoa tai kauemmin
E (terminaalinen munuaisten vajaatoiminta)	Yli 3 kuukautta kestävä terminaalinen munuaisten vajaatoiminta

Tämä luokittelujärjestelmä sisältää kriteerit kreatiniinipuhdistuman ja diureesinopeuden arvioimiseksi. Potilasta tutkittaessa käytetään vain niitä arviointeja, jotka osoittavat, että potilaalla on vakavin munuaisvaurion luokka.

On pidettävä mielessä, että kohonneella seerumin kreatiniinipitoisuudella (Scr) diagnosoidaan munuaisten vajaatoiminta (F), vaikka Scr:n nousu ei ylittäisi kolminkertaista arvoa lähtötasoon nähden. Tälle tilanteelle on ominaista Scr:n nopea nousu yli 44 μmol/l, jolloin seerumin kreatiniinipitoisuus nousee yli 354 μmol/l:aan.

Nimitystä RIFLE-FC käytetään, kun kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla on akuutti munuaisten toiminnan heikkeneminen "akuutista munuaisten vajaatoiminnasta krooniseen munuaisten vajaatoimintaan" ja seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu lähtötasoon verrattuna. Jos munuaisten vajaatoiminta diagnosoidaan tuntivirtsanerityksen hidastumisen (oligurian) perusteella, käytetään nimitystä RIFLE-FO.

Asteikon ”korkea herkkyys” tarkoittaa, että useimmilla edellä mainittuja ominaisuuksia omaavilla potilailla diagnosoidaan kohtalainen munuaisten vajaatoiminta, vaikka todellista munuaisten vajaatoimintaa ei olisikaan (alhainen spesifisyys).

”Korkean spesifisyyden” ansiosta vakavasta munuaisvauriosta ei ole käytännössä epäilystäkään, vaikka joillakin potilailla sitä ei välttämättä diagnosoida.

Yksi asteikon rajoituksista on, että se vaatii tietoa munuaisten lähtötilanteen toiminnasta ARF:n vaikeusasteen luokittelemiseksi, mutta tämä on yleensä tuntematon tehohoitoon otetuilla potilailla. Tämä oli perustana toiselle tutkimukselle, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), jonka tulosten perusteella ADQI-asiantuntijat laskivat arviot seerumin kreatiniinipitoisuuksien "lähtötasoarvoista" tietyllä glomerulussuodatusnopeudella 75 ml/min/1,73 m2.

Seerumin kreatiniinin "basal"-arvojen (μmol/l) arviointi, joka vastaa glomerulaarisen suodatusnopeuden arvoja 75 mg/min/1,73 mg valkoihoisilla

Ikä, vuotta	Miehet	Naiset
20–24	115	88
25–29	106	88
30–39	106	80
40–54	97	80
55–65	97	71
>65	88	71

Saatujen tulosten perusteella Acute Kidney Injury Networkin (AKIN) asiantuntijat ehdottivat myöhemmin järjestelmää AKI:n vakavuuden luokitteluun, joka on RIFLE-järjestelmän muunnelma.

Munuaisvauriot AKINin mukaan

Vaihe	Potilaan seerumin kreatiniinipitoisuus	Diureesinopeus
1	Seerumin kreatiniinipitoisuus (alku) > 26,4 μmol/l tai sen nousu yli 150–200 % lähtötasosta (1,5–2,0-kertainen)	Yli 0,5 ml/kg/h kuuden tunnin tai pidemmän ajan
2	Beg-pitoisuuden nousu yli 200 % mutta alle 300 % (yli 2 kertaa, mutta alle 3 kertaa) alkuperäisestä tasosta	Yli 0,5 ml/kg/h 12 tunnin tai pidemmän ajan
3	Beg-pitoisuuden nousu yli 300 % (yli 3 kertaa) alkuperäisestä arvosta tai Beg-pitoisuus > 354 μmol/l ja nopea nousu yli 44 μmol/l	Yli 0,3 ml/kg/h 24 tunnin ajan tai anuria 12 tunnin ajan

Ehdotettu järjestelmä, joka perustuu seerumin kreatiniinipitoisuuden ja/tai tuntikohtaisen virtsaneritysnopeuden muutoksiin, on monella tapaa samanlainen kuin RIFLE-järjestelmä, mutta siinä on silti useita eroja.

Erityisesti RIFLE-luokkia L ja E ei käytetä tässä luokituksessa, ja niitä pidetään akuutin munuaisvaurion seurauksina. Samalla RIFLE-järjestelmän luokka R vastaa AKIN-järjestelmän AKI:n ensimmäistä vaihetta, ja RIFLE-luokat I ja F vastaavat AKIN-luokituksen toista ja kolmatta vaihetta.