Rintalastan takana olevan kivun syyt

Rintakivun tärkeimmät syyt:

• tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet: kostokondriitti, kylkiluun murtuma;
• Sydän- ja verisuonisairaudet: sydänverisuonten ateroskleroosin aiheuttama sydämen iskemia; epästabiili/stabiili angina pectoris; sepelvaltimoiden kouristuksen aiheuttama sydämen iskemia (angina pectoris); mitraaliläpän prolapsioireyhtymä; sydämen rytmihäiriöt; perikardiitti.
• ruoansulatuskanavan sairaudet: gastroesofageaalinen refluksi, ruokatorven kouristus, mahahaava ja pohjukaissuolihaava, sappirakon sairaus;
• ahdistustilat: epämääräinen ahdistus tai "stressi", paniikkihäiriöt;
• keuhkosairaudet: pleurodynia (pleuralgia), akuutti keuhkoputkentulehdus, keuhkokuume;
• neurologiset sairaudet;
• epätyypillinen, spesifinen tai epätyypillinen kipu rintalastan takana.

Rintakipu ei rajoitu tiettyyn ikäryhmään, vaan se on yleisempää aikuisilla kuin lapsilla. Suurin prosenttiosuus havaitaan yli 65-vuotiailla aikuisilla, seuraavaksi eniten 45–65-vuotiailla miespotilailla.

Diagnoositiheys iän ja sukupuolen mukaan

Lattia	Ikäryhmä (vuotta)	Yleisimmät diagnoosit
Miehet	18–24	1. Gastroesofageaalinen refluksi
		2. Lihaskipu rintakehässä
	25–44	1. Gastroesofageaalinen refluksi
		2. Lihaskipu rintakehässä
		3. Kostokondriitti
	45–64	1. Angina pectoris, epästabiili angina pectoris, sydäninfarkti
		2. Lihaskipu rintakehässä
		3. "Epätyypillinen" rintakipu
	65 ja yli	1. Rintakehän lihaskipu
		2. "Epätyypillinen" rintakipu tai sepelvaltimotauti
Naiset	18–24	1. Kostokondriitti
		2. Ahdistus/stressi
	25–44	1. Rintakehän lihaskipu
		2. Kostokondriitti
		3. "Epätyypillinen" rintakipu
		4. Gastroesofageaalinen refluksi
	45–64	1. Angina pectoris, epästabiili angina pectoris, sydäninfarkti
		2. "Epätyypillinen" rintakipu
		3. Rintakehän lihaskipu
	65 ja yli	1. Angina pectoris, epästabiili angina pectoris, sydäninfarkti
		2. Lihaskipu rintakehässä
		3. "Epätyypillinen" rintakipu tai kostokondriitti

Lääkärin asema kivun alustavassa tulkinnassa ei ole yhtään sen vaikeampi, kun hän yrittää yhdistää sen tietyn elimen patologiaan. Viime vuosisadan kliinikoiden havainnot auttoivat heitä muodostamaan oletuksia kivun patogeneesistä - jos kipukohtaus ilmenee ilman syytä ja loppuu itsestään, kipu on todennäköisesti luonteeltaan toiminnallinen. Rintalastan takana olevan kivun yksityiskohtaiseen analyysiin omistettuja teoksia on vähän; niissä ehdotetut kipuluokitukset ovat kaikkea muuta kuin täydellisiä. Nämä puutteet johtuvat potilaan tuntemusten analysoinnin objektiivisista vaikeuksista.

Rintakivun tulkinnan vaikeus johtuu myös siitä, että tietyn rintakehän elimen tai tuki- ja liikuntaelimistön rakenteen havaittu patologia ei tarkoita, että se on kivun lähde; toisin sanoen sairauden havaitseminen ei tarkoita, että kivun syy on tarkasti määritetty.

Rintakipupotilaita arvioidessaan lääkärin on punnittava kaikkia asiaankuuluvia vaihtoehtoja kivun mahdollisten syiden selvittämiseksi, määritettävä, milloin interventiota tarvitaan, ja valittava käytännössä rajattomasta määrästä diagnostisia ja terapeuttisia strategioita. Kaikki tämä on tehtävä samanaikaisesti reagoimalla potilaiden kokemaan ahdinkoon, kun he ovat huolissaan hengenvaarallisen sairauden läsnäolosta. Diagnostiikkaa vaikeuttaa entisestään se, että rintakipu on usein monimutkainen psykologisten, patologisten ja psykososiaalisten tekijöiden vuorovaikutus. Tämä tekee siitä yleisen ongelman perusterveydenhuollossa.

Rintakipua harkittaessa on otettava huomioon (vähintään) seuraavat viisi tekijää: altistavat tekijät; kipukohtauksen ominaisuudet; kipujaksojen kesto; itse kivun ominaisuudet; kipua lievittävät tekijät.

Kaikilla rintakipua aiheuttavilla monilla syillä kipu-oireyhtymät voidaan ryhmitellä.

Ryhmittelytavat voivat vaihdella, mutta ne perustuvat pääasiassa nosologisiin tai elinperiaatteisiin.

Perinteisesti voimme erottaa seuraavat 6 rintakipujen syyryhmää:

1. Sydänsairauden aiheuttama kipu (ns. sydänkipu). Nämä kivuliaat tuntemukset voivat johtua sepelvaltimoiden vaurioista tai toimintahäiriöistä – sepelvaltimokivusta. "Sepelvaltimokomponentti" ei osallistu muun kuin sepelvaltimokivun syntyyn. Jatkossa käytämme termejä "sydänkipuoireyhtymä" ja "sydänkipu" ja ymmärrämme niiden yhteyden yhteen tai toiseen sydänsairauteen.
2. Suurten verisuonten (aortta, keuhkovaltimo ja sen oksat) patologian aiheuttama kipu.
3. Keuhkoputkien ja keuhkopussin patologian aiheuttama kipu.
4. Kipu, joka liittyy selkärangan, etuseinän ja olkavyön lihasten patologiaan.
5. Mediastinaalielinten patologian aiheuttama kipu.
6. Vatsan elinten sairauksiin ja pallean patologiaan liittyvä kipu.

Rintakivut jaetaan myös akuutteihin ja pitkäaikaisiin, ilmeiseen syyhyn ja ilman ilmeistä syytä, "vaarattomiin" ja kipuihin, jotka ovat hengenvaarallisten tilojen ilmentymä. Luonnollisesti on ensin selvitettävä, onko kipu vaarallista vai ei. "Vaarallisiin" kipuihin kuuluvat kaikenlaiset angina pectoris (sepelvaltimo-)kivut, keuhkoemboliaan (KE) liittyvä kipu, aortan dissektoiva aneurysma ja spontaani ilmarinta. "Vaarattomiin" kipuihin kuuluu rintakehän välisten lihasten, hermojen ja luu-rustomuodostelmien patologiaan liittyvä kipu. "Vaarallisiin" kipuihin liittyy äkillisesti kehittynyt vakava sairaus tai vakavia sydämen tai hengityselinten toiminnan häiriöitä, mikä mahdollistaa välittömästi mahdollisten sairauksien (akuutti sydäninfarkti, KE, aortan dissektoiva aneurysma, spontaani ilmarinta) kirjon rajaamisen.

Akuutin, hengenvaarallisen rintakivun pääasialliset syyt ovat:

• kardiologiset: akuutti tai epävakaa angina pectoris, sydäninfarkti, aortan aneurysman dissektio;
• keuhkoihin: keuhkoembolia; jännityspneumotoraksi.

On huomattava, että rintakivun oikea tulkinta on täysin mahdollista potilaan rutiininomaisessa fyysisessä tutkimuksessa käyttämällä vähimmäismäärää instrumentaalisia menetelmiä (rutiinimainen EKG ja röntgentutkimus). Virheellinen alkuperäinen käsitys kivun lähteestä johtaa usein vakaviin seurauksiin potilaan tutkimusajan pidentymisen lisäksi.

Historia ja fyysisen tutkimuksen löydökset rintakivun syyn selvittämiseksi

Anamneesitiedot	Diagnostiikkaluokka
	Sydän	Ruoansulatuskanava	Tuki- ja liikuntaelimistö
Altistavat tekijät	Mies. Tupakointi. Korkea verenpaine. Hyperlipidemia. Sydäninfarktin esiintyminen suvussa.	Tupakointi. Alkoholin juominen.	Fyysinen aktiivisuus. Uusi aktiviteetti. Väärinkäyttö. Toistuvat toiminnot.
Kipukohtauksen ominaisuudet	Kun on korkea jännitystaso tai emotionaalinen stressi	Aterioiden jälkeen ja/tai tyhjään vatsaan	Toiminnan aikana tai sen jälkeen
Kivun kesto	Minuutit	Minuuteista tunteihin	Tunneista päiviin
Kivun ominaisuudet	Paine tai "polttava" tunne	Paine tai tylsä kipu	Akuutti, paikallinen, liikkeen aiheuttama
Tekijät, Ammunta Kipu	Levätä. Kielenalainen nitrovalmiste	Syöminen. Antasidit. Antihistamiinit.	Lepo. Kivunlievitys. Tulehduskipulääkkeet (ei-steroidiset)
Tukevat tiedot	Angina pectoris -kohtausten aikana rytmihäiriöt tai äänet ovat mahdollisia	Kipu epigastrisella alueella	Kipu tunnustelussa paravertebraalisissa kohdissa, kylkiluunvälisten hermojen poistumiskohdissa, luukalvon arkuus

Cardialgia (ei-angina pectoris). Sydänsairauden aiheuttama cardialgia on hyvin yleinen. Alkuperältään, merkitykseltään ja paikaltaan väestön sairastuvuuden rakenteessa tämä kipuryhmä on erittäin heterogeeninen. Tällaisten kipujen syyt ja niiden patogeneesi ovat hyvin erilaisia. Sairaudet tai tilat, joissa cardialgiaa havaitaan, ovat seuraavat:

1. Primaariset tai sekundaariset sydän- ja verisuonitoiminnan häiriöt - ns. neuroottisen tyypin sydän- ja verisuonioireyhtymä tai neurocirkulaarinen dystonia.
2. Sydänpussin sairaudet.
3. Sydänlihaksen tulehdussairaudet.
4. Sydänlihasdystrofia (anemia, etenevä lihasdystrofia, alkoholismi, vitamiininpuutos tai nälkiintyminen, kilpirauhasen liikatoiminta, kilpirauhasen vajaatoiminta, katekoliamiinivaikutukset).

Yleensä ei-angina pectorikseen liittyvät kivut ovat hyvänlaatuisia, koska niihin ei liity sepelvaltimoiden vajaatoimintaa eivätkä ne johda iskemian tai sydänlihasnekroosin kehittymiseen. Kuitenkin potilailla, joilla on toiminnallisia häiriöitä, jotka johtavat biologisesti aktiivisten aineiden (katekoliamiinien) tason nousuun (yleensä lyhytaikaisesti), iskemian todennäköisyys on edelleen olemassa.

Neuroottista alkuperää oleva rintakipu. Tämä viittaa sydämen alueen kipuun, joka on yksi neuroosin tai neurocirkulatorisen dystonian (vegetatiivisen verisuonten dystonian) ilmentymistä. Yleensä nämä ovat särkeviä tai vihlovia kipuja, joiden voimakkuus vaihtelee, joskus ne kestävät pitkään (tunteja, päiviä) tai päinvastoin hyvin lyhytaikaisia, hetkellisiä, viiltäviä. Näiden kipujen lokalisaatio on hyvin erilainen, ei aina vakio, eivätkä ne juurikaan sijaitse rintalastan takana. Kivut voivat voimistua fyysisen rasituksen myötä, mutta yleensä psykoemotionaalisen stressin ja väsymyksen yhteydessä, ilman nitroglyseriinin selkeää vaikutusta, ne eivät vähene levossa, ja joskus päinvastoin potilaat voivat paremmin liikkuessaan. Diagnoosi ottaa huomioon neuroottisen tilan oireet, vegetatiivisen toimintahäiriön merkit (hikoilu, dermografia, subkuume, pulssin ja verenpaineen vaihtelut) sekä potilaiden, pääasiassa naisten, nuoren tai keski-iän. Näillä potilailla esiintyy lisääntynyttä väsymystä, heikentynyttä fyysisen aktiivisuuden sietokykyä, ahdistusta, masennusta, fobioita, pulssin ja verenpaineen vaihteluita. Toisin kuin subjektiivisten häiriöiden vakavuus, objektiivinen tutkimus, mukaan lukien erilaisten lisämenetelmien käyttö, ei paljasta tiettyä patologiaa.

Joskus näiden neuroottista alkuperää olevien oireiden joukossa havaitaan niin kutsuttu hyperventilaatio-oireyhtymä. Tämä oireyhtymä ilmenee hengitysliikkeiden tahdonalaisena tai tahattomana kiihtymisenä ja syvenemisenä, takykardiana, joka johtuu epäsuotuisista psykoemotionaalisista vaikutuksista. Tässä tapauksessa rintalastan takana olevaa kipua sekä raajojen parestesiaa ja lihasten nykimistä voi esiintyä kehittyvän respiratorisen alkaloosin yhteydessä. On havaintoja (joita ei ole täysin vahvistettu), jotka viittaavat siihen, että hyperventilaatio voi johtaa sydänlihaksen hapenkulutuksen vähenemiseen ja aiheuttaa sepelvaltimoiden kouristuksia, joihin liittyy kipua ja EKG-muutoksia. On mahdollista, että hyperventilaatio voi olla syynä sydämen alueen kipuun fyysisen rasituksen aikana vegetatiivista verisuonidystoniaa sairastavilla henkilöillä.

Tämän oireyhtymän diagnosoimiseksi suoritetaan provosoiva testi indusoidulla hyperventilaatiolla. Potilasta pyydetään hengittämään syvemmälle - 30-40 kertaa minuutissa 3-5 minuutin ajan tai kunnes potilaan tavanomaiset oireet (rintakipu, päänsärky, huimaus, hengenahdistus, joskus puolipyörtyminen) ilmenevät. Näiden oireiden ilmenemisellä testin aikana tai 3-8 minuuttia sen päättymisen jälkeen, lukuun ottamatta muita kivun syitä, on erittäin selkeä diagnostinen arvo.

Joillakin potilailla hyperventilaatioon voi liittyä ilmavaivoja, joihin liittyy kipuja tai painon tunnetta ylävatsan yläosassa mahalaukun laajenemisen vuoksi. Nämä kivut voivat levitä ylöspäin rintalastan taakse kaulaan ja vasemman lapaluun alueelle muistuttaen angina pectorista. Kivut lisääntyvät painettaessa ylävatsan aluetta, makuuasennossa ja syvässä hengityksessä ja vähenevät röyhtäilyn myötä. Läimäytystutkimuksessa havaitaan Trauben tilan laajeneminen, mukaan lukien tympanitis absoluuttisen sydämen tylsistymisen alueella, ja läpivalaisussa havaitaan suurentunut maharakko. Samanlaisia kipuja voi esiintyä, kun paksusuolen vasen kulma laajenee kaasujen vuoksi. Tässä tapauksessa kivut liittyvät usein ummetukseen ja lievittyvät ulostamisen jälkeen. Perusteellinen anamneesi mahdollistaa yleensä kivun todellisen luonteen selvittämisen.

Sydänkipujen patogeneesi neurocirkulaarisessa dystoniassa on epäselvä, mikä johtuu niiden kokeellisen lisääntymisen ja vahvistamisen mahdottomuudesta kliinisesti ja kokeellisesti, toisin kuin angina pectoris -kivun tapauksessa. Ehkäpä tämän seikan yhteydessä useat tutkijat kyseenalaistavat yleisesti sydämen kivun esiintymisen neurocirkulaarisessa dystoniassa. Tällaiset taipumukset ovat yleisimpiä lääketieteen psykosomaattisen suunnan edustajien keskuudessa. Heidän näkemystensä mukaan puhumme psykoemotionaalisten häiriöiden muuttumisesta kivuksi.

Sydänkivun alkuperää neuroottisissa tiloissa voidaan selittää myös kortiko-viskeraalisella teorialla, jonka mukaan sydämen autonomisen järjestelmän ärtyessä keskushermostossa syntyy patologinen dominantti, joka luo noidankehän. On syytä uskoa, että neurocirkulatiivisessa dystoniassa sydänkipu johtuu sydänlihaksen aineenvaihdunnan häiriöstä, joka johtuu liiallisesta lisämunuaisten stimulaatiosta. Tässä tapauksessa havaitaan solunsisäisen kaliumin määrän vähenemistä, dehydrogenaatioprosessien aktivoitumista, maitohappopitoisuuden nousua ja sydänlihaksen hapentarpeen lisääntymistä. Hyperlaktatemia on hyvin todistettu tosiasia neurocirkulatiivisessa dystoniassa.

Kliiniset havainnot, jotka osoittavat läheisen yhteyden sydänalueen kiputuntemusten ja emotionaalisten vaikutusten välillä, vahvistavat katekoliamiinien roolin kivun laukaisevana tekijänä. Tätä kantaa tukee se, että isadriinin laskimonsisäinen anto neurocirculatory dystoniaa sairastaville potilaille aiheuttaa cardialgia-tyyppistä kipua sydänalueella. Ilmeisesti katekoliamiinien stimulaatio voi selittää myös hyperventilaatiotestin aiheuttaman cardialgian provosoinnin sekä sen esiintymisen hengityselinsairauksien pahimmillaan neurocirculatory dystoniassa. Tätä mekanismia voidaan vahvistaa myös positiivisilla tuloksilla cardialgian hoidosta hengitysharjoituksilla, joilla pyritään poistamaan hyperventilaatio. Tietty rooli sydänkipuoireyhtymän muodostumisessa ja ylläpidossa neurocirculatory dystoniassa on patologisten impulssien virtauksella, jotka tulevat hyperalgesia-alueilta rintakehän etuseinän lihasten alueella vastaaviin selkäytimen segmentteihin, joissa "portti"-teorian mukaan tapahtuu summautumisilmiö. Tässä tapauksessa havaitaan impulssien käänteinen virtaus, joka aiheuttaa rintakehän sympaattisten ganglioiden ärsytystä. Tietenkin myös vegetatiivisen ja verisuonten dystonian kipuherkkyyden alhainen kynnys on tärkeä.

Tekijät, kuten mikroverenkierron häiriöt, veren reologisten ominaisuuksien muutokset ja kiniini-kallikreiinijärjestelmän lisääntynyt aktiivisuus, voivat vaikuttaa kivun kehittymiseen, mutta niitä ei ole vielä tutkittu hyvin. On mahdollista, että vaikean vegetatiivisen ja verisuonidystonian pitkittyessä se voi kehittyä sepelvaltimotaudiksi, jossa kipu johtuu sepelvaltimoiden kouristuksesta. Kohdennetussa tutkimuksessa, johon osallistui potilasryhmä, jolla oli todettu sepelvaltimotauti ja muuttumattomat sepelvaltimot, havaittiin, että heillä kaikilla oli aiemmin ollut vaikea neurocirkulatiivinen dystonia.

Vegetatiivisen ja verisuonten dystonian lisäksi kardialgiaa havaitaan myös muissa sairauksissa, mutta kipu ilmaistaan vähäisemmässä määrin eikä yleensä koskaan tule esiin taudin kliinisessä kuvassa.

Sydänpussivaurioiden kivun alkuperä on varsin selvä, koska sydänpussi sisältää herkkiä hermopäätteitä. Lisäksi on osoitettu, että sydänpussin yhden tai toisen alueen ärsytys aiheuttaa kipua eri paikoissa. Esimerkiksi oikean sydänpussin ärsytys aiheuttaa kipua oikean solisluun keskilinjan suuntaisesti, ja vasemman kammion alueella olevan sydänpussin ärsytys aiheuttaa kipua, joka leviää vasemman olkapään sisäpintaa pitkin.

Eri syistä johtuvan sydänlihastulehduksen kipu on hyvin yleinen oire. Sen voimakkuus on yleensä lievä, mutta 20 %:ssa tapauksista se on erotettava sepelvaltimotaudin aiheuttamasta kivusta. Sydänlihastulehduksen kipu liittyy todennäköisesti epikardiumissa sijaitsevien hermopäätteiden ärsytykseen sekä sydänlihaksen tulehdukselliseen turvotukseen (taudin akuutissa vaiheessa).

Eri syistä johtuvien sydänlihasdystrofioiden kivun alkuperä on vielä epävarmempi. Todennäköisesti kipuoireyhtymän aiheuttaa sydänlihaksen aineenvaihdunnan häiriö; paikallisten kudoshormonien käsite, jonka NR Paleev ym. (1982) esittivät vakuuttavasti, voi myös valaista kivun syitä. Joissakin sydänlihasdystrofioissa (anemian tai kroonisen hiilimonoksidimyrkytyksen vuoksi) kivulla voi olla sekamuotoinen alkuperä, erityisesti iskeeminen (sepelvaltimo) komponentti on merkittävä.

On tarpeen tarkastella syiden analysointia potilailla, joilla on sydänlihaksen hypertrofia (johtuen keuhko- tai systeemisestä hypertensiosta, sydämen läppävioista) sekä primaarisissa kardiomyopatioissa (hypertrofiset ja laajentuneet). Muodollisesti nämä sairaudet mainitaan toisessa otsikossa angina pectoris -kivuista, jotka johtuvat sydänlihaksen hapentarpeen lisääntymisestä muuttumattomien sepelvaltimoiden aikana (ns. ei-koronarogeeniset muodot). Näissä patologisissa tiloissa esiintyy kuitenkin useissa tapauksissa epäsuotuisia hemodynaamisia tekijöitä, jotka aiheuttavat suhteellista sydänlihaksen iskemiaa. Uskotaan, että aortan vajaatoiminnassa havaittu angina pectoris -tyyppinen kipu riippuu ensinnäkin alhaisesta diastolisesta paineesta ja siten alhaisesta sepelvaltimoiden perfuusiosta (sepelvaltimoiden verenkierto toteutuu diastolen aikana).

Aorttastenoosissa tai idiopaattisessa sydänlihaksen hypertrofiassa kivun esiintyminen liittyy heikentyneeseen sepelvaltimoverenkiertoon subendokardiaalisissa osissa johtuen merkittävästä sydänlihaksen sisäisen paineen noususta. Kaikkia näissä sairauksissa esiintyviä kipuja voidaan kutsua metabolisesti tai hemodynaamisesti ehdollistuneeksi angina pectoris -kivuksi. Huolimatta siitä, että ne eivät muodollisesti liity sepelvaltimotautiin, on pidettävä mielessä pienen fokaalisen nekroosin kehittymisen mahdollisuus. Samaan aikaan näiden kipujen ominaisuudet eivät usein vastaa klassista angina pectorista, vaikka tyypilliset kohtaukset ovat mahdollisia. Jälkimmäisessä tapauksessa erotusdiagnoosi sepelvaltimotautiin on erityisen vaikeaa.

Kaikissa tapauksissa, joissa havaitaan rintakipua aiheuttavia ei-sepelvaltimoperäisiä syitä, otetaan huomioon, että niiden läsnäolo ei ole lainkaan ristiriidassa sepelvaltimotaudin samanaikaisen olemassaolon kanssa ja vaatii siksi potilaan tutkimista sen poissulkemiseksi tai vahvistamiseksi.

Rintakipu, joka johtuu keuhkoputkien ja keuhkopussin patologiasta. Kipu liittyy usein erilaisiin keuhkosairauksiin, joita esiintyy sekä akuuteissa että kroonisissa sairauksissa. Se ei kuitenkaan yleensä ole johtava kliininen oireyhtymä ja on melko helposti erotettavissa.

Kivun lähde on päälaen keuhkopussi. Päälaen keuhkopussissa sijaitsevista kipureseptoreista afferenttisäikeet kulkevat osana kylkiluiden välisiä hermoja, joten kipu lokalisoituu selvästi rintakehän vaurioituneelle puoliskolle. Toinen kivun lähde on suurten keuhkoputkien limakalvo (mikä on hyvin todistettu bronkoskopian aikana) - suurten keuhkoputkien ja henkitorven afferenttisäikeet kulkevat osana vagushermoa. Pienten keuhkoputkien ja keuhkoparenkyymin limakalvo ei todennäköisesti sisällä kipureseptoreita, joten kipu näiden muodostumien primaarisessa leesiossa ilmenee vain silloin, kun patologinen prosessi (keuhkokuume tai kasvain) saavuttaa päälaen keuhkopussin tai leviää suuriin keuhkoputkiin. Voimakkainta kipua havaitaan keuhkokudoksen tuhoutumisen aikana, ja se voi joskus olla voimakasta.

Kivun luonne riippuu jossain määrin sen alkuperästä. Päälaen pleuran vaurioissa kipu on yleensä viiltävää ja liittyy selvästi yskimiseen ja syvään hengitykseen. Tylsä kipu liittyy mediastinaalisen pleuran venytykseen. Voimakas ja jatkuva kipu, joka voimistuu hengityksen, käsivarsien ja olkapäiden liikkeiden myötä, voi viitata kasvaimen kasvuun rintakehään.

Yleisimmät keuhko-keuhkopussikivun syyt ovat keuhkokuume, keuhkopaise, keuhkoputkien ja keuhkopussin kasvaimet sekä pleuriitti. Keuhkokuumeeseen liittyvän kivun yhteydessä voidaan auskultaation aikana havaita kuivaa tai eksudatiivista pleuriittia, hengityksen vinkumista keuhkoissa ja pleuran hankausääniä.

Aikuisilla vakavalla keuhkokuumeella on seuraavat kliiniset oireet:

• kohtalainen tai vaikea hengityslama;
• lämpötila 39,5 °C tai korkeampi;
• sekavuus;
• hengitystiheys - 30 minuutissa tai enemmän;
• pulssi 120 lyöntiä minuutissa tai enemmän;
• systolinen verenpaine alle 90 mmHg;
• diastolinen verenpaine alle 60 mmHg;
• syanoosi;
• yli 60-vuotiaat - ominaisuudet: konfluentti keuhkokuume, vakavampi samanaikaisten vakavien sairauksien (diabetes, sydämen vajaatoiminta, epilepsia) kanssa.

Huom! Kaikki potilaat, joilla on vakavan keuhkokuumeen oireita, on lähetettävä välittömästi sairaalaan! Lähete sairaalaan:

• vakava keuhkokuumeen muoto;
• keuhkokuumepotilaat, jotka ovat sosioekonomisesti heikommassa asemassa tai jotka eivät todennäköisesti noudata lääkärin määräyksiä kotona; jotka asuvat hyvin kaukana lääketieteellisestä laitoksesta;
• keuhkokuume yhdessä muiden sairauksien kanssa;
• epäilty epätyypillinen keuhkokuume;
• potilailla, jotka eivät reagoi hoitoon positiivisesti.

Lasten keuhkokuume kuvataan seuraavasti:

• rintakehän kylkivälien vetäytyminen, syanoosi ja kyvyttömyys juoda pienillä lapsilla (2 kuukaudesta 5 vuoteen) toimii myös merkkinä vakavasta keuhkokuumeesta, joka vaatii kiireellistä sairaalahoitoa;
• On tarpeen erottaa keuhkokuume keuhkoputkentulehduksesta: arvokkain merkki keuhkokuumeen tapauksessa on takypnea.

Kivuliaat tuntemukset pleuravaurioissa eivät juurikaan eroa akuutissa kylkiluiden välisessä myosiitissa tai kylkiluiden välisessä lihastraumassa. Spontaanissa pneumotoraksissa havaitaan akuuttia sietämätöntä kipua rintalastan takana, joka liittyy keuhkoputkien ja keuhkojen vaurioihin.

Bronkogeenisen keuhkosyövän alkuvaiheissa havaitaan rintalastan takana esiintyvää kipua, jota on vaikea tulkita epämääräisyytensä ja erilläänolonsa vuoksi. Kivun voimakkuus on tyypillistä keuhkosyövän apikaaliselle lokalisaatiolle, jolloin CVII- ja ThI-hermojen yhteisen rungon sekä olkahermopunoksen vaurio kehittyy lähes väistämättä ja nopeasti. Kipu lokalisoituu pääasiassa olkahermopunokseen ja säteilee käsivarren ulkopintaa pitkin. Hornerin oireyhtymä (pupillin kaventuminen, ptoosi, enoftalmus) kehittyy usein vaurioituneella puolella.

Kipusyndroomoja esiintyy myös mediastinaalisen syövän lokalisoituessa, kun hermorunkojen ja hermopunoksen puristus aiheuttaa akuuttia hermokipua olkavyössä, yläraajoissa ja rinnassa. Tämä kipu johtaa virheelliseen angina pectoriksen, sydäninfarktin, hermokivun tai plexiitin diagnoosiin.

Tarve erotusdiagnostiikkaan iskeemisen sydänsairauden yhteydessä pleuran ja keuhkoputkien vaurioiden aiheuttaman kivun osalta syntyy tapauksissa, joissa perussairauden kuva on epäselvä ja kipu korostuu. Lisäksi tällainen erottelu (erityisesti akuutin sietämättömän kivun yhteydessä) tulisi suorittaa myös suurten verisuonten patologisten prosessien aiheuttamissa sairauksissa - keuhkoembolia, aortan eri osien dissektioaneurysma. Vaikeudet pneumotoraksin tunnistamisessa akuutin kivun syynä liittyvät siihen, että monissa tapauksissa tämän akuutin tilanteen kliininen kuva pyyhkiytyy pois.

Rintalastan takana oleva kipu, joka liittyy mediastinaalielinten patologiaan, johtuu ruokatorven sairauksista (kouristus, refluksiesofagiitti, divertikulaari), mediastinumin kasvaimista ja mediastiniitista.

Ruokatorven sairauksien kipu on yleensä polttavaa, paikallistuu mahalaukun taakse, ilmenee syömisen jälkeen ja voimistuu vaaka-asennossa. Yleisiä oireita, kuten närästystä, röyhtäilyä ja nielemisvaikeuksia, voivat olla poissa tai lieviä, ja etualalle tulevat rintalastan takaiset kivut, jotka usein esiintyvät fyysisen rasituksen aikana ja antavat periksi nitroglyseriinin vaikutukselle. Näiden kipujen samankaltaisuutta angina pectorikseen täydentää se, että ne voivat säteillä rintakehän vasempaan puoliskoon, hartioihin ja käsivarsiin. Lähemmässä tarkastelussa kuitenkin käy ilmi, että kivut liittyvät useammin ruokaan, erityisesti suuriin aterioihin, kuin fyysiseen rasitukseen, esiintyvät yleensä makuuasennossa ja menevät ohi tai helpottuvat siirtymällä istuma- tai seisoma-asentoon, kävellessä tai antasidien, kuten soodan, ottamisen jälkeen, mikä ei ole tyypillistä iskeemiselle sydänsairaudelle. Usein ylävatsan alueen tunnustelu voimistaa näitä kipuja.

Rintalastan takainen kipu on myös epäilyttävää gastroesofageaalisen refluksin ja ruokatorven tulehduksen suhteen. Näiden varmistamiseksi tarvitaan kolme tärkeää testityyppiä: endoskopia ja biopsia; 0,1-prosenttisen suolahappoliuoksen antaminen ruokatorven sisäiseen infuusioon; ruokatorven sisäisen pH:n seuranta. Endoskopia on tärkeä refluksin ja ruokatorven tulehduksen havaitsemiseksi sekä muiden patologioiden poissulkemiseksi. Bariumliuoksella tehtävä ruokatorven röntgentutkimus paljastaa anatomisia muutoksia, mutta sen diagnostista arvoa pidetään suhteellisen alhaisena johtuen väärien positiivisten refluksitulosten suuresta esiintyvyydestä. Suolahappoperfuusiossa (120 tippaa minuutissa putken läpi) potilaalle tavanomaisen kivun esiintyminen on tärkeää. Testiä pidetään erittäin herkänä (80 %), mutta ei riittävän spesifisenä, mikä vaatii toistuvia tutkimuksia epäselvien tulosten sattuessa.

Jos endoskopian ja suolahappoperfuusion tulokset ovat epäselviä, ruokatorven sisäistä pH-arvoa voidaan seurata ruokatorven alaosaan asetettavalla radiotelemetriakapselilla 24–72 tunnin ajan. Kivun alkamisen ja pH-arvon laskun samanaikainen esiintyminen on hyvä diagnostinen merkki ruokatorvitulehduksesta eli todellinen kriteeri kivun ruokatorveen liittyvälle alkuperälle.

Rintalastan takana esiintyvä kipu, joka muistuttaa angina pectorista, voi olla myös seurausta ruokatorven lisääntyneestä motorisesta toiminnasta sydänlohkon akalasiassa (kouristus) tai diffuusissa kouristuksissa. Kliinisesti tällaisissa tapauksissa esiintyy yleensä nielemisvaikeuksien merkkejä (etenkin kiinteän ruoan tai kylmän nesteen nauttimisen yhteydessä), jotka, toisin kuin orgaaninen ahtauma, ovat luonteeltaan epävakaita. Joskus esiintyy vaihtelevan kestoisia rintalastan takaisia kipuja. Erotusdiagnoosin vaikeudet johtuvat myös siitä, että tälle potilasryhmälle on joskus apua nitroglyseriinistä, joka lievittää kouristuksia ja kipua.

Radiologisesti ruokatorven akalasiassa havaitaan sen alaosan laajentumista ja bariummassan kertymistä siihen. Ruokatorven radiologinen tutkimus kivun läsnä ollessa on kuitenkin epäinformatiivista tai pikemminkin todistamatonta: vääriä positiivisia tuloksia havaitaan 75 %:ssa tapauksista. Ruokatorven manometria kolmiluumenisella anturilla on tehokkaampi. Kivun ja ruokatorven sisäisen paineen nousun ajallinen samanaikaisuus on erittäin diagnostista. Tällaisissa tapauksissa voi ilmetä nitroglyseriinin ja kalsiumantagonistien positiivinen vaikutus, jotka vähentävät sileän lihaksen sävyä ja ruokatorven sisäistä painetta. Siksi näitä lääkkeitä voidaan käyttää tällaisten potilaiden hoidossa, erityisesti yhdessä antikolinergien kanssa.

Kliininen kokemus osoittaa, että ruokatorven patologioissa iskeeminen sydänsairaus diagnosoidaan usein väärin. Oikean diagnoosin tekemiseksi lääkärin on etsittävä potilaalta muita ruokatorven sairauksien oireita ja verrattava kliinisiä ilmentymiä ja eri diagnostisten testien tuloksia.

Yritykset kehittää joukko instrumentaalisia tutkimuksia, jotka auttaisivat erottamaan angina pectoriksen ja ruokatorven kivut, eivät ole onnistuneet, koska tämä patologia yhdistetään usein angina pectorikseen, mikä vahvistetaan polkupyöräergometrialla. Näin ollen, huolimatta erilaisten instrumentaalisten menetelmien käytöstä, kipuaistimusten erottelu on edelleen suuria vaikeuksia.

Mediastiniitti ja mediastinaalikasvaimet eivät usein ole rintakivun syitä. Yleensä sepelvaltimotaudin erotusdiagnostiikan tarve syntyy kasvaimen kehitysvaiheissa, jolloin ei kuitenkaan ole selviä puristusoireita. Muiden taudin oireiden ilmaantuminen helpottaa merkittävästi diagnostiikkaa.

Kipu rintalastan takana selkärangan sairauksissa. Rintakipu voi liittyä myös selkärangan degeneratiivisiin muutoksiin. Yleisin selkärangan sairaus on kaula- ja rintarangan osteokondroosi (spondyloosi), johon liittyy joskus angina pectorista muistuttavaa kipua. Tämä patologia on laajalle levinnyt, koska 40 vuoden iän jälkeen selkärangassa havaitaan usein muutoksia. Kaularangan ja/tai ylemmän rintarangan vaurioituessa havaitaan usein sekundaarisen radikulaarioireyhtymän kehittymistä, johon liittyy kipua rintakehän alueella. Nämä kivut liittyvät osteofyyttien ja paksuuntuneiden nikamien välisten välilevyjen aiheuttamaan tuntohermojen ärsytykseen. Yleensä molemminpuolisia kipuja esiintyy vastaavissa kylkivälitiloissa, mutta potilaat keskittyvät usein niiden retrosternaaliseen tai sydänpussin sijaintiin ja viittaavat niihin sydämessä. Tällaiset kivut voivat muistuttaa angina pectorista seuraavien oireiden osalta: ne tuntuvat paineen ja painon tunteelta, jotka joskus säteilevät vasempaan olkapäähän ja käsivarteen, kaulaan, voivat johtua fyysisestä rasituksesta, ja niihin liittyy hengenahdistuksen tunnetta, joka johtuu kyvyttömyydestä hengittää syvään. Potilaiden korkean iän vuoksi tällaisissa tapauksissa sepelvaltimotaudin diagnoosi tehdään usein kaikkine seurauksineen.

Samanaikaisesti selkärangan degeneratiivisia muutoksia ja niiden aiheuttamaa kipua voidaan havaita myös potilailla, joilla on epäilemättä sepelvaltimotauti, mikä vaatii myös kipuoireyhtymän selkeän erottelun. On mahdollista, että joissakin tapauksissa angina pectoris -kohtauksia sepelvaltimoiden ateroskleroosin taustalla selkäydinvauriopotilailla esiintyy myös refleksinomaisesti. Tämän mahdollisuuden ehdoton tunnustaminen puolestaan siirtää "painopistettä" selkärangan patologiaan, mikä vähentää sepelvaltimoiden itsenäisten vaurioiden merkitystä.

Kuinka välttää diagnostisia virheitä ja tehdä oikea diagnoosi? Selkärangan röntgenkuvaus on tietenkin tärkeää, mutta havaitut muutokset eivät riitä diagnoosin tekemiseen, koska nämä muutokset voivat liittyä vain iskeemiseen sydänsairauteen eivätkä (tai) ilmene kliinisesti. Siksi on erittäin tärkeää selvittää kaikki kivun ominaisuudet. Yleensä kipu ei riipu niinkään fyysisestä aktiivisuudesta kuin kehon asennon muutoksesta. Kipu voimistuu usein yskiessä ja syvässä hengityksessä ja voi lievittää potilaan mukavassa asennossa kipulääkkeiden ottamisen jälkeen. Nämä kivut eroavat angina pectoriksesta asteittaisen alkamisen ja pidemmän keston suhteen, eivätkä ne häviä levossa ja nitroglyseriinin ottamisen jälkeen. Kipu säteilee vasempaan käsivarteen selkäpintaa pitkin, ensimmäiseen ja toiseen sormeen, kun taas angina pectoriksessa - vasemman käden neljänteen ja viidenteen sormeen. Erityisen tärkeää on vastaavien nikamien okahaarakkeiden (liipaisuvyöhykkeen) paikallisen arkuuden havaitseminen painettaessa tai napautettaessa paravertebraalisesti ja kylkivälien suuntaisesti. Kipua voi aiheuttaa myös tietyt tekniikat: voimakas pään painaminen takaraivoa kohti tai toisen käden venyttäminen samalla, kun päätä käännetään toiselle puolelle. Polkupyöräergometrian aikana voi esiintyä kipua sydämen alueella, mutta ilman tyypillisiä EKG-muutoksia.

Radikulaarisen kivun diagnoosi edellyttää siis osteokondroosin radiologisten merkkien ja rintakivun tyypillisten piirteiden yhdistelmää, jotka eivät vastaa sepelvaltimotautia.

Lihasfaskiaalisten (lihasdystonisten, lihasdystrofisten) oireyhtymien esiintyvyys aikuisilla on 7–35 %, ja tietyissä ammattiryhmissä se saavuttaa 40–90 %. Joissakin heistä sydänsairaus diagnosoidaan usein väärin, koska tämän patologian kipuoireyhtymällä on joitakin yhtäläisyyksiä sydänpatologian kivun kanssa.

Lihasfaskiaalisten oireyhtymien taudin kaksi vaihetta (Zaslavsky ES, 1976): toiminnallinen (palautuva) ja orgaaninen (lihasdystrofinen). Lihasfaskiaalisten oireyhtymien kehittymisessä on useita etiopatogeneettisiä tekijöitä:

1. Pehmytkudosvammat, joihin liittyy verenvuotojen ja serofibrinoottisten ekstravasaattien muodostumista. Tämän seurauksena lihakset tai yksittäiset lihaskimput ja nivelsiteet tiivistyvät ja lyhenevät, ja faskian elastisuus heikkenee. Aseptisen tulehdusprosessin ilmentymänä sidekudosta muodostuu usein liikaa.
2. Pehmytkudosten mikrotraumat joissakin ammatillisissa toiminnoissa. Mikrotraumat häiritsevät kudosten verenkiertoa, aiheuttavat lihastonisen toimintahäiriön ja sitä seuraavia morfologisia ja toiminnallisia muutoksia. Tämä etiologinen tekijä yhdistetään yleensä muihin.
3. Patologiset impulssit viskeraalisissa vaurioissa. Tämä impulssi, joka syntyy sisäelinten vaurioitumisen yhteydessä, on syy erilaisten sensoristen, motoristen ja troofisten ilmiöiden muodostumiselle muuttuneen sisäelimen hermottamissa kudoksissa. Patologiset interoseptiiviset impulssit, jotka vaihtuvat selkärangan segmenttien kautta, kulkeutuvat vaurioituneen sisäelimen vastaaviin sidekudos- ja lihassegmentteihin. Sydän- ja verisuonisairauksiin liittyvien lihas-faskiaalioireyhtymien kehittyminen voi muuttaa kipuoireyhtymää niin paljon, että diagnostisia vaikeuksia ilmenee.
4. Nikamaperäiset tekijät. Kun sairastuneen motorisen segmentin reseptorit (nikamavälilevyn kuituisen renkaan, takimmaisen pitkittäisen nivelsiteen, nivelkapseleiden ja selkärangan paikallisten lihasten reseptorit) ärtyvät, esiintyy paitsi paikallista kipua ja lihasjänteyshäiriöitä, myös erilaisia refleksivasteita etäisyydellä - sairastuneiden nikamasegmenttien hermottamien kudosten alueella. Mutta selkärangan röntgenkuvissa havaittujen muutosten vakavuuden ja kliinisten oireiden välillä ei ole kaikissa tapauksissa samansuuntaisuutta. Siksi osteokondroosin röntgenkuvissa havaitut löydökset eivät vielä voi selittää lihasfaskiaalisten oireyhtymien kehittymisen syytä yksinomaan nikamaperäisten tekijöiden kautta.

Useiden etiologisten tekijöiden vaikutuksesta kehittyy lihastonisia reaktioita, jotka ilmenevät sairastuneen lihaksen tai lihasryhmän hypertonisuutena, mikä vahvistetaan elektromyografisella tutkimuksella. Lihasspasmit ovat yksi kivun lähteistä. Lisäksi heikentynyt mikroverenkierto lihaksessa johtaa paikalliseen kudosiskemiaan, kudosödeemaan, kiniinien, histamiinin ja hepariinin kertymiseen. Kaikki nämä tekijät aiheuttavat myös kipua. Jos lihasfaskiaalisia oireyhtymiä havaitaan pitkään, esiintyy lihaskudoksen kuituista rappeutumista.

Suurimmat vaikeudet lihas-faskiaalioireyhtymien ja sydänperäisen kivun erotusdiagnostiikassa ilmenevät seuraavissa oireyhtymämuunnoksissa: olkaluun ja kylkiluiden välinen niveltulehdus, lapaluun ja kyljen välinen kipuoireyhtymä, rintakehän etuseinämän oireyhtymä, lapaluiden välinen kipuoireyhtymä, pectoralis minor -oireyhtymä ja etummaisen scalene-oireyhtymä. Rintakehän etuseinämän oireyhtymää havaitaan potilailla sydäninfarktin jälkeen sekä muissa kuin sepelvaltimoperäisissä sydänvaurioissa. Oletetaan, että sydäninfarktin jälkeen patologisten impulssien virta sydämestä leviää autonomisen hermoston segmentteihin ja johtaa dystrofisiin muutoksiin vastaavissa muodostelmissa. Tämän oireyhtymän henkilöillä, joilla on ilmeisen terve sydän, voi aiheuttaa traumaattinen myosiitti.

Harvinaisempia oireyhtymiä, joihin liittyy kipua rintakehän etuseinämässä, ovat: Tietzen oireyhtymä, xiphoidia, manubriosternaalinen oireyhtymä ja scalenus-oireyhtymä.

Tietzen oireyhtymälle on ominaista terävä kipu rintalastan ja II-IV kylkiluiden rustojen liitoskohdassa sekä kylki- ja rintakehänivelten turvotus. Sitä esiintyy pääasiassa keski-ikäisillä. Etiologia ja patogeneesi ovat epäselviä. Kylkirustojen aseptiseen tulehdukseen on viitteitä.

Xiphoidia ilmenee terävänä kipuna rintalastan takana, joka voimistuu painettaessa xiphoid-lisäkettä, joskus siihen liittyy pahoinvointia. Kivun syy on epäselvä, ehkä on yhteys sappirakon, pohjukaissuolen ja mahalaukun patologiaan.

Manubriosternaalisessa oireyhtymässä akuutti kipu havaitaan rintalastan yläosan yläpuolella tai hieman sivusuunnassa. Oireyhtymää esiintyy myös nivelreumassa, mutta se esiintyy erillään rintakivusta, jolloin se on tarpeen erottaa rintakivusta.

Scalenus-oireyhtymä on yläraajan neurovaskulaarisen kimpun puristus etummaisen ja keskimmäisen skaleenilihaksen sekä normaalin ensimmäisen tai toisen kylkiluun välissä. Eturinnan etuseinämän kipu yhdistetään kipuun niskassa, olkavyöhykkeessä ja olkanivelissä, joskus havaitaan laaja säteilyalue. Samanaikaisesti havaitaan autonomisia häiriöitä, kuten vilunväristyksiä ja ihon kalpeutta. Hengitysvaikeuksia ja Raynaudin oireyhtymää.

Yhteenvetona edellä esitetystä on huomattava, että tämän alkuperän kivun todellinen esiintymistiheys on tuntematon, joten niiden erityispainoarvoa angina pectoriksen erotusdiagnoosissa ei ole mahdollista määrittää.

Erottelu on tarpeen taudin alkuvaiheessa (kun angina pectoris on ensimmäinen asia, joka tulee mieleen) tai jos lueteltujen oireyhtymien aiheuttamaan kipuun ei liity muita oireita, jotka mahdollistavat sen alkuperän oikean tunnistamisen. Samaan aikaan tällaisen alkuperän kipu voi yhdistyä todelliseen sepelvaltimotautiin, ja silloin lääkärin on myös ymmärrettävä tämän monimutkaisen kipuoireyhtymän rakenne. Tämän tarve on ilmeinen, koska oikea tulkinta vaikuttaa sekä hoitoon että ennusteeseen.

Rintalastan takana oleva kipu, joka johtuu vatsaontelon elinten sairauksista ja pallean patologiasta. Vatsaontelon elinten sairauksiin liittyy usein sydänalueen kipua tyypillisen angina pectoriksen tai cardialgian muodossa. Mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan sekä kroonisen kolekystiitin aiheuttama kipu voi joskus säteillä rintakehän vasempaan puoliskoon, mikä aiheuttaa diagnostisia vaikeuksia, varsinkin jos taustalla olevan sairauden diagnoosia ei ole vielä vahvistettu. Tällainen kivun säteily on melko harvinaista, mutta sen mahdollisuus on otettava huomioon tulkittaessa sydämen ja rintalastan takana olevaa kipua. Näiden kipujen esiintyminen selittyy sydämeen kohdistuvilla refleksivaikutuksilla sisäelinten vaurioiden yhteydessä, jotka tapahtuvat seuraavasti. Sisäelimissä on löydetty elinten välisiä yhteyksiä, joiden kautta aksonirefleksit suoritetaan, ja lopuksi polyvalentteja reseptoreita on tunnistettu verisuonissa ja sileissä lihaksissa. Lisäksi tiedetään, että pääreunaisten sympaattisten runkojen lisäksi on myös paravertebraalisia hermopunoksia, jotka yhdistävät molemmat reunarungot, sekä sympaattisia sivujuonia, jotka sijaitsevat pääsympaattisen rungon rinnalla ja sivuilla. Tällaisissa olosuhteissa mistä tahansa elimestä refleksikaarta pitkin suuntautuva afferentti heräte voi siirtyä keskipakoisreiteistä keskipakoisreitteihin ja siten siirtyä eri elimiin ja järjestelmiin. Samanaikaisesti viskero-viskeraaliset refleksit suoritetaan paitsi keskushermoston eri tasoilla sulkeutuvien refleksikaarien kautta, myös perifeeristen autonomisten hermosolmujen kautta.

Sydänalueen refleksikivun syiden osalta oletetaan, että pitkään jatkunut kivulias keskittyminen häiritsee elimistä tulevaa primaarista afferenttia pulsaatiota niissä sijaitsevien reseptorien reaktiivisuuden muutoksen vuoksi ja siten siitä tulee patologisen afferentaation lähde. Patologisesti muuttuneet impulssit johtavat dominoivan ärsytyspesäkkeen muodostumiseen aivokuoren ja subkortikaalisen alueen alueella, erityisesti hypotalamuksen alueella ja retikulaarisessa muodostumassa. Näiden ärsytysten säteilyttäminen tapahtuu siis keskushermoston mekanismien avulla. Täältä patologiset impulssit välittyvät efferenttien reittien kautta keskushermoston alempien osien läpi ja sitten sympaattisia kuituja pitkin sydämen vasomotorisiin reseptoreihin.

Rintalastan takaisen kivun syitä voivat olla myös palleatyrät. Pallea on runsaasti hermotettu elin, joka johtuu pääasiassa palleahermosta. Se kulkee m. scalenus anticuksen etummaisen sisäreunan varrella. Välikarsinassa se kulkee yhdessä yläonttolaskimon kanssa ja ohittaa sitten välikarsinan pleuran ja saavuttaa pallean, jossa se haarautuu. Pallean ruokatorven aukon tyrät ovat yleisempiä. Palleatyrän oireet ovat moninaiset: yleensä se on nielemisvaikeuksia ja kipua rintakehän alaosassa, röyhtäilyä ja vatsan turvotusta ylävatsassa. Kun tyrä tunkeutuu tilapäisesti rintaonteloon, tuntuu terävää kipua, joka voi säteillä rintakehän vasempaan alakulmaan ja levitä lapaluiden väliseen alueelle. Samanaikainen pallean kouristus voi aiheuttaa kipua vasemmassa lapaluissa ja vasemmassa olkapäässä, mikä heijastuu palleahermon ärsytyksestä, mikä antaa aiheen olettaa "sydänkipua". Kun otetaan huomioon kivun paroksysmaalinen luonne, sen esiintyminen keski-ikäisillä ja iäkkäillä ihmisillä (pääasiassa miehillä), on tehtävä erotusdiagnoosi angina pectoriksen hyökkäyksen kanssa.

Kipua voi aiheuttaa myös pallean aiheuttama pleuritis ja paljon harvemmin palleanalainen paise.

Lisäksi rintakehän tutkimuksessa voi näkyä vyöruusu ja tunnustelussa kylkiluun murtuma (paikallinen kipu, krepitaatio).

Näin ollen rintakivun syyn selvittämiseksi ja oikean diagnoosin tekemiseksi yleislääkärin tulee suorittaa potilaan perusteellinen tutkimus ja haastattelu sekä ottaa huomioon kaikkien edellä mainittujen tilojen olemassaolon mahdollisuus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]