Puutiaisaivotulehdus - Diagnoosi

Puutiaisperäisen enkefaliitin diagnostiikka perustuu anamnestisiin, kliinis-epidemiologisiin ja laboratoriotietoihin. Endeemisillä alueilla on tärkeää käydä metsässä, puistossa tai kesämökillä keväällä ja kesällä, tietää punkin puremasta sekä juoda keittämätöntä vuohen- tai lehmänmaitoa.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Kaikille puutiaisperäistä enkefaliittia sairastaville potilaille on pakollinen neurologin konsultaatio. Progressiivista puutiaisperäistä enkefaliittia sairastavat potilaat saavat neurologilta avohoitoa ja sairaalahoitoa; tarvittaessa konsultaatioihin osallistuu tartuntatautien erikoislääkäreitä.

Sairaalahoidon indikaatiot

Kaikki potilaat, joilla epäillään punkkien välityksellä levinnyttä enkefaliittia, joutuvat sairaalahoitoon erikoistuneessa tartuntatautien osastolla, jossa on tehohoitoyksikkö.

Puutiaisperäisen enkefaliitin kliininen diagnostiikka

Puutiaisperäisen enkefaliitin varhaisia kliinisiä diagnostisia oireita ovat ruumiinlämmön nousu 39–40 °C:een, vilunväristykset, päänsärky, huimaus, pahoinvointi, oksentelu, yleinen heikkous sekä lihas-, nivel- ja alaselkäkipu.

Tutkimuksessa kiinnitetään huomiota kasvojen, kaulan ja ylävartalon hyperemiaan, kovakalvon verisuonten pistokseen, sidekalvotulehdukseen ja suunielun hyperemiaan. Potilaat ovat apaattisia ja adynaamisia. Iho on tutkittava huolellisesti, koska punkin kiinnityskohtaan voi jäädä erikokoisia pisteitä tai hyperemiaa. Kaikkien potilaiden neurologinen tila on tutkittava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Puutiaisperäisen enkefaliitin spesifinen ja epäspesifinen laboratoriodiagnostiikka

Perifeerisessä veressä havaitaan kohtalaista lymfosyyttistä leukosytoosia, joskus siirtymistä vasemmalle, jolloin vyöhykkeellisten neutrofiilien määrä kasvaa ja ESR kasvaa.

Taudin kaksiaaltoisessa kulussa ensimmäiselle aallolle on useimmilla potilailla ominaista leukopenia ja suhteellinen lymfosytoosi. Toisen aallon aikana havaitaan leukosytoosia, johon liittyy neutrofiilinen muutos ja ESR:n nousu. Aivokalvo- ja fokaalisissa taudin muodoissa aivo-selkäydinnesteessä havaitaan lymfosyyttistä pleosytoosia, useita kymmeniä - useita satoja soluja 1 μl:ssa.

Puutiaisperäisen enkefaliitin laboratoriodiagnostiikka perustuu vasta-aineiden havaitsemiseen potilaiden veressä. Käytetään RSK-, RTGA-, RN- ja muita menetelmiä.

Puutiaisperäisen enkefaliitin diagnostiikan standardi

Diagnostisena standardina käytetään ELISA-testiä, jonka avulla voidaan erikseen määrittää viruksen sekä G- ja M-luokan immunoglobuliinien vasta-aineiden kokonaismäärä. M-luokan immunoglobuliinien määrittäminen on tärkeää paitsi taudin akuuttien tapausten, myös kroonisen taudin pahenemisvaiheiden diagnosoinnissa. G-luokan immunoglobuliinit ovat seurausta taudista tai tehokkaasta rokotuksesta. Serologiset tutkimukset suoritetaan parillisilla seerumeilla, jotka on otettu taudin alussa ja lopussa. Vasta-aineiden puuttuessa on mahdollista tutkia kolmas verinäyte, joka on otettu 1,5–2 kuukautta taudin puhkeamisen jälkeen.

Viime vuosina kliiniseen käytäntöön on otettu käyttöön PCR-menetelmä, jonka avulla voidaan havaita virusgenomin tiettyjä fragmentteja verestä ja aivo-selkäydinnesteestä taudin varhaisessa vaiheessa. Menetelmän avulla diagnoosi voidaan tehdä 6–8 tunnissa.

Esimerkki diagnoosin muotoilusta

A84.0. Puutiaisperäinen enkefaliitti, aivokalvontulehdus, kohtalainen vaikeusaste (aivo-selkäydinnesteen PCR-tulos on positiivinen).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Puutiaisperäisen enkefaliitin erotusdiagnostiikka

Puutiaisperäisen enkefaliitin differentiaalinen diagnoosi suoritetaan kolmella pääasiallisella sairausryhmällä:

• muut punkkien levittämät tarttuvat infektiot;
• tartuntataudit, joilla on akuutti puhkeaminen ja voimakkaat yleiset tartuntaoireet;
• muut neuroinfektiot.

Alueilla, joilla puutiaisaivotulehdus on endeemistä, esiintyy yleensä muita tarttuvia infektioita: systeemistä puutiaisborrelioosia ja puutiaisriketsioosia. Näille infektioille on yhteistä punkin pureman historia, suunnilleen samat itämisajat ja myrkytysoireiden esiintyminen akuutin vaiheen aikana.

Samanaikainen infektio (0,5–5–10 %) puutiaisperäisen enkefaliittitaudin aiheuttajilla ja punkkien borrelioosilla (I. persulcatus) määrittää näiden infektioiden yhteydessä olevien luonnollisten pesäkkeiden olemassaolon ja mahdollisuuden kehittää molempien tautien oireita samalla potilaalla, ts. sekainfektion. Sekainfektion diagnosoimiseksi kahden infektion kliinisten oireiden esiintyminen on välttämätöntä. Puutiaisperäisen enkefaliitin diagnoosi perustuu taudin tyypilliseen kliiniseen kuvaan ja IgM- tai IgG-tiitterien havaitsemiseen puutiaisperäistä enkefaliittivirusta vastaan veriseerumissa. Puutiaisperäisen borrelioosin diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan (erythema migrans, Bannwarthin oireyhtymä, kasvohermon neuriitti, polyradikuloneuropatia, sydänlihastulehdus, polyartriitti) ja diagnostisten IgM-tiitterien määrittämiseen Borrelia burgdorferia vastaan veriseerumissa tai IgG-tiitterien nousuun ELISA-testissä.

Puutiaisperäisen enkefaliitin ja influenssan erotusdiagnostiikassa tulisi ottaa huomioon taudin kausiluonteisuus, metsässä vierailu, kosketus punkkien kanssa tai hypotermia sekä laboratoriokokeiden tulokset.

Verenvuotokuume munuaisoireyhtymällä eroaa puutiaisperäisestä enkefaliitista sietämättömän lannerangan alueen kivun, kliinisen verikokeen merkittävien muutosten (3.–5. sairauspäivästä neutrofiilinen leukosytoosi, leukosyyttikaavan siirtyminen vasemmalle, plasmasolujen esiintyminen, ESR:n nousu 40–60 mm/h:iin) ja munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen osalta, jolle on ominaista oliguria, virtsan alhainen suhteellinen tiheys ja proteinuria.

Kun punkkienkefaliittia ja muiden virusten (Coxsackie, ECHO, sikotauti, influenssa, herpesvirukset) aiheuttamaa aivokalvontulehdusta veriseerumin muodoissa verikokeiden erotusdiagnoosina on ensinnäkin kiinnitettävä huomiota taudin kausiluonteisuuteen ja siihen, onko anamneesissa mainittu metsässä käyntiä, punkkien puremia tai hyökkäyksiä. Taudin kliinisten oireiden ohella veriseerumin virologiset ja serologiset tutkimusmenetelmät ovat erittäin tärkeitä.

Tuberkuloottiselle aivokalvontulehdukselle on ominaista prodromaalinen vaihe, jossa aivokalvon oireet kehittyvät asteittain ja aivohermot vaurioituvat. Aivokalvon oireiden lisääntyessä, letargia ja adynamia lisääntyvät, potilaat vaipuvat vähitellen uneliaaseen tilaan. Kiihtyneisyys on harvinaista. Päänsärky on voimakasta. Aivo-selkäydinneste virtaa korkeassa paineessa; lymfosyyttinen pleosytoosi; proteiinipitoisuus on kohonnut, glukoosipitoisuus laskenut. Tyypillistä on ohuen kalvon muodostuminen aivo-selkäydinnesteeseen, joskus Mycobacterium tuberculosis -bakteerin läsnä ollessa, mikä lopullisesti selventää diagnoosia. Röntgenkuvauksessa havaitaan usein erilaisia tuberkuloosimaisia muutoksia keuhkoissa. Tuberkuloosia esiintyy usein potilaan omassa sairaushistoriassa tai hänen ympäristössään.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]