Radikaali eturauhasen poisto

Radikaali prostatektomia (RP) on eturauhasen ja siemenrakkulan poisto retropubisella tai välilihan alueella. Laparoskooppinen ja robottiavusteinen laparoskooppinen prostatektomia ovat yleistymässä. Minimaalisesti invasiivisten prostatektomiatekniikoiden käyttö mahdollistaa potilaan varhaisemman aktivoitumisen ja lyhyemmän sairaalahoidon.

Radikaali prostatektomia tehtiin ensimmäisen kerran vuonna 1866, ja 1900-luvun alussa käytettiin välilihan lähestymistapaa. Myöhemmin ehdotettiin retropubista lähestymistapaa. Vuonna 1982 kuvattiin eturauhasen laskimopunoksen ja hermo-verenkiertoelimistön kimppujen anatomia, jonka avulla voitiin merkittävästi vähentää verenhukkaa, impotenssin ja virtsankarkailun riskiä.

Eturauhasen poisto on ainoa hoitomuoto, jonka on satunnaistetussa tutkimuksessa osoitettu vähentävän kasvaimeen liittyvää kuolemanriskiä verrattuna dynaamiseen seurantaan. Sen tärkein etu on mahdollisuus täydelliseen perussairauden paranemiseen. Kokeneen lääkärin suorittamana leikkaukseen liittyy minimaalinen komplikaatioiden riski ja se tarjoaa korkeat toipumismahdollisuudet. On kuitenkin otettava huomioon, että radikaali eturauhasen poisto on monimutkainen leikkaus, jolla on erittäin pitkä "oppimiskäyrä".

Retropubista lähestymistapaa käytetään useammin, koska se mahdollistaa lantion imusolmukkeiden poiston. Ottaen huomioon rauhasten faskiaalisen peitteen anatomiset ominaisuudet (etuosien oheneminen), välilihan kautta tehtävässä lähestymistavassa on suuri todennäköisyys, että kasvainsolut säilyvät resektioalueella. Todennäköisesti välilihan prostatektomia ja laparoskooppinen imusolmukkeiden poisto aiheuttavat komplikaatioita harvemmin kuin retropubinen lähestymistapa. Viime vuosina jotkut eurooppalaiset keskukset ovat oppineet laparoskooppisen prostatektomiahoidon. Huolimatta siitä, että pitkäaikaisia tuloksia ei ole vielä saatu, tämä menetelmä on kasvattamassa suosiotaan.

Retropubisen radikaalin prostatektomian edut ja haitat

Edut	Haitat
Erinomaiset pitkän aikavälin selviytymistulokset	Leikkauksen jälkeisen kuolleisuuden ja komplikaatioiden riski
Vaiheen tarkkuus ja ennuste	Epätäydellisen elimen poiston riski (positiivinen leikkausreuna)
Samanaikaisen imusolmukkeiden poiston mahdollisuus	Pysyvän virtsankarkailun tai erektiohäiriön riski
Komplikaatioiden hallinta	Näkyvä ihoarpi, leikkauksen jälkeisen tyrän kehittymisen mahdollisuus
PSA-tason avulla tapahtuva uusiutumisen varhainen havaitseminen ja muiden hoitomenetelmien (sädehoito, HIFU, hormonihoito) mahdollisuus	Sairaalahoito, tilapäinen työkyvyttömyys

Jos kyseessä on paikallinen kasvain ja elinajanodote on noin 10 vuotta tai enemmän, leikkauksen tavoitteena (saatavuudesta riippumatta) tulisi olla parannuskeino. Hoidosta kieltäytymisen tapauksessa perussairauteen kuolemisen riski 10 vuoden kuluessa on 85 %. Potilaan ikä ei voi olla ehdoton vasta-aihe leikkaukselle, mutta iän myötä samanaikaisten sairauksien määrä kasvaa, joten 70 vuoden jälkeen paikalliseen eturauhassyöpään suoraan kuolemisen riski pienenee merkittävästi.

Tärkeä kysymys on potenssin säilyttäminen leikkauksen jälkeen. Urologin tehtävänä on arvioida riskin suuruutta ja tarvetta säilyttää erektiotoiminnasta vastaavat hermo-verisuonikimput. Hermoja säästävä leikkaus on aiheellista rajoitetulle määrälle potilaita, jotka täyttävät seuraavat leikkausta edeltävät vaatimukset: aluksi säilynyt potenssi ja libido, alhainen onkologinen riski (PSA-taso alle 10 ng/ml, Gleason-indeksi yli 6). Muussa tapauksessa paikallisen uusiutumisen riski on suuri. Suuren onkologisen riskin omaaville potilaille on aiheellista leikkauksen jälkeinen ulkoinen sädehoito, joten hermo-verisuonikimppujen säilyttäminen ei ole tarkoituksenmukaista. Seksuaalisen toiminnan jatkamiseksi leikkauksen jälkeen on mahdollista käyttää fosfoliesteraasi tyyppi 5:n estäjiä (sildenafiili, tadalafiili), paisuvaiskudosinjektioita (alprostadiili) ja tyhjiöerektoreita. Täydellisen toiminnan menetyksen sattuessa peniksen proteesi on mahdollinen. Jos potilas vaatii verisuoni-hermokimpujen säilyttämistä, on tarpeen kertoa hänelle tehon palautumisen aikataulusta (6-36 kuukautta), Peyronien taudin kehittymisen riskistä, johon liittyy peniksen epätäydellinen jäykkyys, sekä erektiotoiminnan täydellisen menetyksen mahdollisuudesta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leikkausta edeltävä valmistautuminen radikaaliin prostatektomiaan

Leikkauksen aattona nesteen saanti on rajoitettua, ja aamulla ennen leikkausta tehdään puhdistava peräruiske. Tunnin ennen leikkausta on osoitettu kerta-annos antibiootteja (fluorokinoloneja tai III-IV sukupolven kefalosporiineja). Leikkaus voidaan suorittaa epiduraalipuudutuksessa tai endotrakeaalisessa anestesiassa. Pakollinen edellytys on alaraajojen kompressiosidos tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi.

Retropubisen RPE:n päävaiheet:

• Lantion imusolmukkeiden poisto.
• Lantion faskian dissektio.
• Puboprostatisten nivelsiteiden katkaisu (mahdollista selkäydinlaskimon ompelun jälkeen - DVC).
• DVC:n ompelu, ligaatio ja leikkauspiste.
• Virtsaputken poikkileikkaus.
• Eturauhasen, siemenrakkulan ja siemenjohtimen eristäminen.
• Eturauhasen irrottaminen virtsarakosta.
• Virtsarakon kaulan rekonstruktio.
• Anastomoosien luominen virtsarakon ja virtsaputken välille.
• Perivesikaalisen tilan tyhjennys.

Leikkaus kestää 2–3 tuntia. Potilaat mobilisoidaan leikkausta seuraavana päivänä. Dreenit poistetaan haavan vuodon vähentyessä (alle 10 ml). Virtsaputken katetri poistetaan 8.–12. päivänä. Täydellisen virtsanpidätyskyvyn palauttamiseksi suositellaan lantionpohjan harjoituksia. Leikkauksen jälkeisenä aikana käytetään imukykyisiä siteitä virtsan tippumisen varalta. PSA-tasoja seurataan leikkauksen jälkeen 3 kuukauden välein.

Makropreparaatin morfologinen tutkimus

RPE:llä poistetun elimen täydellinen tutkimus vaatii suuren määrän näytteitä, mikä johtaa merkittäviin taloudellisiin kustannuksiin. Tutkimusprotokollan noudattamatta jättäminen kuitenkin vaikeuttaa merkittävästi taudin vaiheen selvittämistä ja jatkohoidon taktiikasta päättämistä. Makropreparaatin kuvauksen tulee sisältää seuraavat tiedot: poistetun elimen tai kudoksen kuvaus, paino (g), koko (cm) ja näytteiden lukumäärä, kasvainsolmukkeen kuvaus (lokalisaatio, koko, tyyppi, reuna). Histologisessa raportissa on ilmoitettava: histologinen tyyppi, Gleasonin erilaistumisaste, kasvaimen leviämisen laajuus, imusuonten ja laskimoiden invaasio, siemenrakkulan ja imusolmukkeiden vauriot.

Eturauhasen ulkopuolinen leviäminen tarkoittaa kasvaimen kasvua viereisiin ei-rauhaskudoksiin. Eturauhassyövän leviämisen kriteerit rauhaskapselin ulkopuolelle perustuvat sellaisten komponenttien havaitsemiseen, jotka muodostavat elimen ulkopuolisen kasvainpesäkkeen: kasvainsolut rasvakudoksessa, etummaisessa lihasryhmässä, karsinooma verisuoni-hermokimpujen hermovälitiloissa. Leesion laajuus (jolla on tärkeä ennustearvo) voi olla fokaalinen (useita kasvainpesäkkeitä eturauhasen ulkopuolella) ja diffuusi (kaikissa muissa tapauksissa). Siemenrakkulat poistetaan preoperatiivisen tutkimuksen tiedoista huolimatta kokonaisuudessaan, mikä liittyy kasvaimen leviämismekanismiin. Se voi tapahtua suorana kasvuna ylöspäin, siemenrakkulakompleksiin, leviämällä rauhasen pohjasta tai ympäröivästä rasvakudoksesta tai erillään yhtenä metastaasina ilman yhteyttä primaaripesäkkeeseen.

_T1a-2c -kasvaimet (paikallinen eturauhassyöpä)

Gleason-pisteiden 2–4 omaavissa T1a kasvaimissa etenemisriski ilman hoitoa on 5 % viiden vuoden seurantajaksolla, mutta 10–13 vuoden kuluttua se saavuttaa 50 %. Näin ollen potilailla, joiden elinajanodote on 15 vuotta tai enemmän, tämä riski on melko korkea. Samaan aikaan useimmat T1a- _ja T1b _{- kasvaimet etenevät viiden vuoden kuluessa ja vaativat radikaalia hoitoa. Siksi eturauhasen biopsiaa suositellaan kolmen kuukauden kuluttuaT1a-} ja T1b-kasvainten diagnosoimiseksi _{. T1b} kasvaimissa ja yli 10 vuoden elinajanodotteessa on aiheellista prostatektomia. Laajan transuretraalisen resektion jälkeen radikaali prostatektomia on teknisesti vaikeampi suorittaa.

Yleisimmin diagnosoitu kasvain on T1c _. Joka tapauksessa kasvaimen kliinistä merkitystä on vaikea ennustaa. Useimpien tutkimusten mukaan T1c-kasvaimet vaativat _yleensä hoitoa, koska noin kolmannes niistä on paikallisesti edenneitä. Kliinisesti merkityksettömien kasvainten osuus on 11–16 %. Biopsioiden määrän kasvaessa tämä indikaattori voi nousta, vaikka 12 biopsian ottaminen ei yleensä lisää sitä.

Eturauhasen dysplasiaa ei pidetä hoitoaiheena, mutta viiden vuoden kuluttua syöpä havaitaan 30 %:lla vaikeaa dysplasiaa sairastavista potilaista ja 10 vuoden kuluttua 80 %:lla. Lievä dysplasia on myös vaarallinen: syöpäriski myöhemmissä biopsioissa on verrattavissa vaikeaan dysplasiaan. Radikaalia prostatektomiaa ei kuitenkaan suositella, jos syöpä ei ole korjattavissa, koska dysplasia voi olla korjattavissa.

On tärkeää määrittää, mitkä T1c-kasvaimet _voivat välttää prostatektomiaa. Biopsiatiedot ja vapaan PSA:n tasot voivat auttaa ennustamaan kasvaimen merkitystä; Partinin nomogrammit voivat olla erittäin hyödyllisiä. Jotkut lääkärit mieluummin luottavat biopsiatuloksiin: jos syöpää löytyy vain yhdestä tai muutamasta biopsiasta ja se vie pienen osan biopsiasta, kasvain ei todennäköisesti ole kliinisesti merkittävä (varsinkin jos Gleason-pisteet ovat alhaiset). Joissakin tällaisissa tapauksissa dynaaminen seuranta on perusteltua. Eturauhasen poistoa tulisi kuitenkin yleensä suositella T1c-kasvaimille _, koska useimmat näistä kasvaimista ovat kliinisesti merkittäviä.

Radikaali prostatektomia on yksi T2-kasvainten tavanomaisista hoitomenetelmistä, joiden elinajanodote on yli 10 vuotta. Jos kasvain rajoittuu morfologisessa tutkimuksessa eturauhaseen, ennuste on suotuisa jopa alhaisella erilaistumisasteella (vaikka tällaiset kasvaimet yleensä ulottuvat eturauhasen ulkopuolelle). Korkealla erilaistumisasteella dynaaminen havainnointi on myös mahdollista, mutta on muistettava, että biopsia usein aliarvioi Gleason-indeksin.

_T2 -kasvaimilla on taipumus etenemiseen. Ilman hoitoa mediaaniaika etenemiseen on 6–10 vuotta. Jopa T2a-kasvaimissa _{etenemisriski} 5 vuoden kuluessa on 35–55 %, joten noin 10 vuoden tai pidemmän elinajanodotteen yhteydessä prostatektomia on aiheellista. T2b-kasvaimissa _{etenemisriski} ylittää 70 %. Leikkauksen tarvetta tukee prostatektomisen vertailu dynaamiseen tarkkailuun (useimmilla tässä tutkimuksessa mukana olleilla potilailla oli T2-kasvaimia ₎. Suhteellisen nuorilla potilailla prostatektomia on optimaalinen hoito, mutta vanhemmilla potilailla, joilla on vakavia liitännäissairauksia, sädehoito on parempi vaihtoehto.

Kirurgin kokemus ja kirurginen tekniikka voivat parantaa eturauhassyövän kirurgisen hoidon tuloksia.

_T3 -kasvaimet (paikallisesti edennyt eturauhassyöpä)

Paikallisesti edenneiden kasvainten osuus on tällä hetkellä vähitellen laskussa (aiemmin ne olivat vähintään 50 %), mutta optimaaliset taktiikat niiden havaitsemiseksi ovat edelleen kiistanalaisia. Eturauhasen poisto ei usein mahdollista kasvaimen täydellistä poistamista, mikä lisää dramaattisesti paikallisen uusiutumisen riskiä. Lisäksi eturauhasen poistoon liittyy kirurgisia komplikaatioita useammin kuin paikallisiin kasvaimiin. Useimmille potilaille kehittyy etäpesäkkeitä imusolmukkeisiin ja kaukaisiin etäpesäkkeisiin. Siksi T3-kasvainten leikkausta _ei yleensä suositella.

Yhdistelmähoitoa hormonihoidon ja sädehoidon kanssa käytetään yhä enemmän, vaikka sen ei ole osoitettu olevan parempi kuin pelkkä prostatektomia. Satunnaistettu tutkimus osoitti yhdistelmähoidon paremmuuden pelkkään sädehoitoon verrattuna, mutta kirurgista kontrolliryhmää ei ollut. Eturauhasen poiston tulosten arviointia vaikeuttaa myös usein käytetty adjuvantti sädehoito ja välitön tai viivästetty hormonihoito.

Noin 15 % kliinisesti T3-vaiheen kasvaimista _{lokalisoitui (pT2} ) leikkauksessa ja vain 8 % oli laajalle levinneitä (pT4 ₎. Ensimmäisessä tapauksessa ennuste on suotuisa, mutta useimmilla pT3b-kasvaimia sairastavilla potilailla _esiintyi varhaisia uusiutumisia.

T3-kasvaimien 5 vuoden uusiutumisvapaa eloonjäämisaika (PSA-taso nolla) _on noin 20 %. Ennuste riippuu Gleason-indeksistä. Poistetun eturauhasen histologisessa tutkimuksessa havaitaan useimmiten kohtalaisesti ja heikosti erilaistuneita soluja. Solujen erilaistumisasteen lisäksi muita itsenäisiä epäsuotuisia ennustetekijöitä ovat siemenrakkulan invaasio, imusolmukkeiden etäpesäkkeet, kasvainsolujen löytyminen resektioreunasta ja korkea PSA-taso (yli 25 ng/ml).

_T3a -kasvaimissa, joissa PSA-taso on alle 10 ng/ml, 5 vuoden uusiutumisvapaa eloonjäämisaste ylittää yleensä 60 %. Leikkaus voi siis auttaa paitsi niitä potilaita, joiden kliininen vaihe on yliarvioitu, myös niitä, joilla on todellinen T3a-kasvain _. Leikkaus on tehotonta potilailla, joilla on imusolmukkeiden etäpesäkkeitä ja siemenrakkulan invaasio. Näiden tietojen havaitsemiseen käytetään Partin-nomogrammeja. Lisäksi magneettikuvaus auttaa arvioimaan imusolmukkeiden ja siemenrakkulan tilaa.

T3-kasvainten leikkaukset _vaativat erittäin päteviä kirurgeja, mikä vähentää komplikaatioiden riskiä ja parantaa toiminnallisia tuloksia.

Metastaasi imusolmukkeisiin

Imusolmukedissektiota ei tehdä, jos onkologinen riski on alhainen, mutta sen avulla taudin leviämisaste voidaan määrittää tarkemmin ja mikrometastaasit havaita. Imusolmukkeiden etäpesäkkeet ovat etäisien etäpesäkkeiden esiasteita. Leikkauksen jälkeen tällaisilla potilailla esiintyy yleensä uusiutuminen. Imusolmukkeiden jääleikkauksen merkitystä leikkauksen aikana ei ole määritelty tarkasti, mutta useimmat urologit pyrkivät suorittamaan laajan imusolmukedissektion, kieltäytyvät prostatektomiasta merkittävän imusolmukkeiden suurentumisen tapauksissa (yleensä hajanainen kasvain, johon saa vain hormonihoitoa), ja keskeyttävät leikkauksen, jos kiireellinen histologinen tutkimus paljastaa etäpesäkkeitä. On todettu, että poistettujen imusolmukkeiden rutiinitutkimus voi auttaa mikrometastaasien havaitsemisessa. Yksittäisten imusolmukkeiden etäpesäkkeiden tai mikrometastaasien tapauksessa uusiutumisen riski on pienempi. Etäisten imusolmukkeiden etäpesäkkeiden tapauksessa adjuvantti hormonihoito on mahdollinen, mutta koska siihen liittyy sivuvaikutuksia, joskus seurantaa voidaan rajoittaa ja hormonihoitoa lykätä, kunnes PSA-taso nousee.

Jotkut kirurgit suorittavat aina laajan lantion imusolmukkeiden poiston (mukaan lukien obturaattoriimusolmukkeiden lisäksi ulkoiset ja sisäiset lonkka- ja ristiluun imusolmukkeet), mutta tämä lähestymistapa vaatii satunnaistettuja tutkimuksia. Viime vuosina imusolmukkeiden poistolle on annettu yhä enemmän paitsi diagnostista myös terapeuttista arvoa.

Etätulokset

Syöpäpotilaiden jatkoseurannassa leikkausreunan puhtautta osoittavalla patologisella vaiheella (pT), leikkauksen jälkeisellä PSA-tasolla (biokemiallinen uusiutuminen), paikallisella uusiutumisella, etäpesäkkeillä, syöpäspesifisellä eloonjäämisellä ja kokonaiselonjäämisellä on suuri merkitys. Taudin uusiutumaton kulku riippuu kliinisistä ja patomorfologisista tiedoista. Riippumattomia ennustetekijöitä ovat kliininen vaihe, Gleason-luokitus ja PSA-taso. Muita tekijöitä ovat kapselin penetraatio (ekstrakapsulaarinen laajeneminen), hermokalvon ja/tai lymfovaskulaarinen invaasio sekä imusolmukkeiden ja siemenrakkulan vaurioituminen.

Radikaali prostatektomia -leikkauksen komplikaatiot

Retropubisen radikaalin prostatektomisen jälkeisten komplikaatioiden kokonaismäärä (riittävän kirurgin kokemuksen perusteella) on alle 10 %. Varhaisiin komplikaatioihin voivat kuulua verenvuoto, peräsuolen, virtsanjohtimien ja sulkuhermojen vauriot, anastomoosihäiriö, vesikorektaalinen fistula, tromboemboliset komplikaatiot, sydän- ja verisuonisairaudet, nouseva virtsatieinfektio, lymfoseele ja leikkauksen jälkeisen haavan pettäminen. Myöhäisiin komplikaatioihin voivat kuulua erektiohäiriöt, virtsankarkailu, virtsaputken tai anastomoosiahtaumat ja nivustyrät.

Radikaali prostatektomia -leikkauksen komplikaatiot

Komplikaatiot	Riski, %
Kuolleisuus	0–2,1
Vakava verenvuoto	1–11
Peräsuolen vamma	0–5,4
Lantion syvä laskimotukos	0–8,3
Keuhkoembolia	0,8–7,7
Lymfoseele	1–3
Vesikorektaalinen fistula	0,3–15,4
Stressinkarkailu	4-50
Täydellinen virtsankarkailu	0–15,4
Erektiohäiriö	29-100
Anastomoottinen ahtauma	0,5–14,6
Virtsaputken ahtauma	0–0,7
Nivustyrä	0–2,5

Kirurgisten toimenpiteiden indikaatioiden huolellinen noudattaminen vähentää leikkauksen jälkeisen kuolleisuuden riskiä 0,5 prosenttiin.

Yleensä verenhukan määrä ei ylitä yhtä litraa. Harvinainen mutta vakava komplikaatio on virtsanjohtimen vaurio. Lievän vaurion sattuessa haavan ompelu ja drenaaatio katetrilla (stentillä) on mahdollista. Laajempien vaurioiden tai virtsanjohtimen leikkauksen sattuessa käytetään ureterokystonostomiaa. Myös peräsuolen pieni vika voidaan ommella kaksirivisellä ompeleella peräaukon poiston jälkeen. Anus preater naturalis käytetään merkittävän viallisuuden tai aiemman sädehoidon yhteydessä.

Virtsanpidätyskyky palautuu nopeammin kuin erektiokyky. Noin puolella potilaista virtsaa pidätetään heti leikkauksen jälkeen, kun taas loput toipuvat vuoden kuluessa. Virtsanpidätyskyvyttömyyden kesto ja vaikeusaste riippuvat suoraan potilaan iästä. 95 % alle 50-vuotiaista potilaista pystyy pidättämään virtsaa lähes välittömästi, ja 85 % yli 75-vuotiaista potilaista kärsii eriasteisesta virtsanpidätyskyvyttömyydestä. Täydellisen virtsanpidätyskyvyttömyyden tapauksessa on aiheellista asentaa keinotekoinen sulkijalihas. Erektiohäiriöitä (impotenssia) on aiemmin esiintynyt lähes kaikilla potilailla. Varhaisvaiheessa on mahdollista suorittaa leikkaus kavernoottisten hermojen säilyttämiseksi, mutta se lisää paikallisen uusiutumisen riskiä eikä sitä suositella matalasti erilaistuneille kasvaimille, eturauhasen kärjen invaasiolle ja tunnusteltavissa oleville kasvaimille. Kavernoottisen hermon yksipuolinen säilyttäminen antaa myös hyviä tuloksia. Alprostadiilin injektiot kavernoottisiin kappaleisiin varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa auttavat vähentämään impotenssin riskiä.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Radikaali prostatektomiaa koskevat kliiniset ohjeet

Käyttöaiheet:

• vaihe T _1b 2Nx-0, M0, jonka elinajanodote on yli 10 vuotta;
• _T1a -kasvaimet, joilla on erittäin pitkä (yli 15 vuotta) elinajanodote;
• _T3a- kasvaimet, joiden Gleason-pisteet ovat yli 8 ja PSA-taso yli 20 ng/ml.

Vaiheessa T1-2 _kolmen kuukauden neoadjuvanttihoitoa ei suositella.

Kavernoottisten hermojen säilyttäminen on mahdollista vain pienellä onkologisella riskillä (T1c _, Gleason-indeksi alle 7, PSA-taso alle 10 ng/ml).

Vaiheessa T2a _on mahdollista suorittaa prostatektomia säilyttäen kavernoottinen hermo yksipuolisesti.

Radikaaliprostatektomian tarkoituksenmukaisuutta potilailla, joilla on suuri etäpesäkkeiden riski imusolmukkeisiin, sekä yhdessä pitkäaikaisen hormonihoidon ja adjuvanttisen sädehoidon kanssa ei ole tutkittu riittävästi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]