Retinopatia

Retinopatia on ryhmä tulehduksettomia sairauksia, jotka johtavat silmän verkkokalvon vaurioitumiseen.

Retinopatian pääasialliset syyt ovat verisuonisairaudet, jotka johtavat verkkokalvon verisuonten verenkiertohäiriöihin. Retinopatia ilmenee valtimoverenpainetaudin, diabeteksen, hematologisten sairauksien ja muiden systeemisten sairauksien komplikaationa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Retinopatia valtimoverenpainetaudissa

Valtimoverenpainetauti voi johtaa erilaisiin muutoksiin silmänpohjassa, joiden patofysiologia ja vaikeusaste riippuvat taudin vaiheesta.

Kliinisesti valtimoverenpainetaudissa erotetaan kaksi silmänpohjan häiriötyyppiä:

• verisuonisto, jota edustavat fokaaliset intraretinaalit, periarteriolaariset transudaatit, puuvillamaiset fokukset, muutokset verkkokalvon arterioleissa ja laskimoissa, intraretinaaliset mikrovaskulaariset häiriöt;
• ekstravaskulaarinen - verkkokalvon ja makulan turvotus, verenvuoto, kova erite, hermokuitujen menetys.

Valtimoverenpainetaudissa esiintyvä retinopatia voi olla akuutti tai remissiossa perussairauden luonteesta riippuen. Verisuonten seinämien fokaalinen nekroosi aiheuttaa verenvuotoja hermokuitukerroksessa, pinnallisten kapillaarien tukkeutumista, hermokuitukerroksessa paikallisten pumpumaisten täplien muodostumista, syvän verkkokalvon turvotusta ja tulehdusta uloimmissa pleksiformisissa kerroksissa. Akuutissa vaiheessa valtimot kapenevat merkittävästi ja näköhermon pään turvotusta voi esiintyä. Fluoresoiva angiografia paljastaa suonikalvon verenkiertohäiriöitä, jotka edeltävät verkkokalvon muutoksia.

Valtimoverenpainetaudin kulussa on kolme laadullisesti erilaista vaihetta. Näiden vaiheiden mukaan verkkokalvon verisuonissa voidaan usein havaita varsin tyypillisiä muutoksia.

Valtimoverenpainetaudin ensimmäinen vaihe on alkuvaihe, jossa jo kohonneella verenpaineella ei ole havaittavia oireita tai elinten ja järjestelmien toimintahäiriöitä. Valtimoverenpainetaudissa terminaalisten kapillaarien toiminta on ensisijaisesti heikentynyt (niiden läpäisevyys lisääntyy, mikä johtaa lukuisiin kapillaarivuotoihin ja plasmorragiaan). Jos näitä verenvuotoja esiintyy verkkokalvolla, oikea-aikaisella oftalmoskopiatekniikalla on mahdollista nähdä pienimmätkin verenvuodot ja plasmorragia erikokoisina, terävärajaisina ja eri määrinä olevina valkoisina täplinä. Näin ollen verkkokalvon muutokset valtimoverenpainetaudin ensimmäisessä vaiheessa voivat olla poissa tai ilmaista yksittäisinä pieninä, pääasiassa pyöreinä, satunnaisesti sijaitsevina verenvuodoina. Makulan ympärillä olevat ohuet laskimohaarat, jotka ovat yleensä huomaamattomia, muuttuvat mutkitteleviksi ja helposti havaittaviksi (Gaistin oire). Huolellisella havainnolla voidaan havaita valtimoiden ajoittaista spastista ahtautumista. Ensimmäisessä vaiheessa valtimoverenpainetauti on palautuva, ja asianmukaisella hoidolla verenvuodot häviävät ja silmän toiminta pysyy muuttumattomana, koska verenvuodot eivät leviä keskiaivoon.

Valtimoverenpainetaudin toinen vaihe on siirtymävaihe. Tässä vaiheessa terminaalisissa kapillaareissa tapahtuu syvempiä ja peruuttamattomia muutoksia. Myös verkkokalvon suuret verisuonet muuttuvat: verkkokalvon verenvuodon määrä kasvaa; pyöreiden verenvuotojen lisäksi havaitaan verkkokalvon verisuonia pitkin kulkevia juovien muodossa olevia verenvuotoja. Verenvuotojen ohella verkkokalvolle ilmestyy suuria, mutta yksittäisiä valkoisia plasmorrhagia-pilkkuja. Vaikeissa tapauksissa verenpainetaudin toinen vaihe siirtyy kolmanteen.

Valtimoverenpainetaudin kolmas vaihe on yleensä peruuttamaton. Sille on ominaista koko verisuoniston ja erityisesti terminaalisten kapillaarien orgaaniset häiriöt: aivoissa, silmässä, parenkyymiselimissä. Verkkokalvolla on tyypillinen kuva: suuret valkoiset täplät ovat vallitsevia, joskus koko verkkokalvo on valkoinen. Verenvuodot vetäytyvät taustalle. Keskuskuopan alueella näkyy usein valkoinen tähtimäinen kuvio. Näköhermonpää on huonosti muotoiltu, sen reunat ovat jyrkästi epäselvät. Verkkokalvon verisuonten ateroskleroottiset muutokset ovat voimakkaita: valtimoiden seinämät paksuuntuvat ja menettävät läpinäkyvyytensä. Verenkierto näyttää aluksi kellertävältä, valtimo näyttää kuparilangalta, ja sitten verenkierto valtimossa ei näy läpi, valtimo näyttää hopealangalta. Valtimon tiheä, kovettunut seinämä painaa laskimon leikkauskohdissa verkkokalvon paksuuteen ja häiritsee verenkiertoa siinä.

Seinän paksuuntumisen ja luumenin kaventumisen vuoksi verisuonten mutkikkuus ja niiden kaliiperin epätasaisuus herättävät huomiota. Joskus plasmorragia murtuu verkkokalvon alle ja aiheuttaa sen irtoamisen. Tämä kuva viittaa syviin terminaalisten kapillaarien vaurioihin. Näissä tapauksissa ennuste on huono paitsi näön toiminnan, myös potilaan hengen kannalta.

Diagnostiikassa oftalmoskopian lisäksi, joka on suoritettava vähintään kerran vuodessa, käytetään elektroretinografiaa verkkokalvon bioelektrisen aktiivisuuden häiriöiden tunnistamiseen, joiden muutoksen astetta käytetään verkkokalvon iskemian asteen arvioimiseen; perimetria, jolla voidaan havaita rajoitettuja vikoja näkökentissä.

Retinopatian hoito valtimoverenpainetaudissa

Terapeuttien energinen hoito sairaalaympäristössä valtimoverenpainetaudin kahdessa ensimmäisessä vaiheessa antaa varsin tyydyttäviä tuloksia.

Hoitoon tulee kuulua verenpainetta alentava hoito, jolla pyritään verenpaineen vakauttamiseen ja joka suoritetaan veren biokemiallisten ja reologisten ominaisuuksien sekä koagulogrammin analyysin valvonnassa.

Ennaltaehkäisy - valtimoverenpainetaudin aktiivinen ja laajalle levinnyt havaitseminen pakollisella oftalmoskopialla.

Hypertensiivinen retinopatia

Diabeettinen retinopatia

Diabeettinen retinopatia on diabeteksen sokeuden pääasiallinen syy. Oftalmoskopiassa havaitaan verkkokalvolla erikokoisia, yksittäisiä verenvuotoja, jotka usein sijaitsevat foveassa. Joskus oftalmoskooppinen kuva on samanlainen kuin valtimoverenpainetaudissa havaittu kuva. Diabeteksen onnistuneen hoidon myötä verkkokalvon muutokset voivat hävitä ja näkökyky palautuu.

Diabeettinen retinopatia

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Retinopatia hematopoieettisen järjestelmän sairauksissa

Myelooma-leukopeniassa verkkokalvossa ja sen verisuonissa havaitaan melko tyypillisiä muutoksia. Koko verkkokalvo on hieman opaalinvärinen, ja sen kerroksissa esiintyy joissakin paikoissa useita kellertävänvalkoisia pyöreitä muodostumia, jotka kohoavat hieman verkkokalvon tason yläpuolelle ja joita ympäröi verenvuotorengas. Tällaisten pesäkkeiden koko on 1/5–1/3 näköhermon välilevyn halkaisijasta. Nämä elementit ovat hajallaan pääasiassa reunoilla, mutta niitä havaitaan usein myös keskuskuopan alueella, jossa niiden koko saavuttaa näköhermon välilevyn halkaisijan.

Hemoglobiinipitoisuuden laskiessa verkkokalvon verisuonet menettävät kiinteyttään ja valtimot tulevat erottamattomiksi laskimoista. Näköhermon ympärillä oleva verkkokalvo paksuuntuu ja välilevyn reunat hämärtyvät. Refleksin tausta ei ole punainen, vaan kellertävä, aneeminen. Valkoisten muodostumien sisältävien verenvuotojen määrä vaikeassa myelooma-leukopeniassa kasvaa päivä päivältä, ja makulan keltarauhasen leesio kasvaa.

Myeloomat kasvavat nopeasti paitsi verkkokalvolla, myös kovakalvossa - luissa ja muissa elimissä. Nykyaikaiset hoitomenetelmät, joita käytetään hematologiassa ja onkologiassa, vaikuttavat myönteisesti ja voivat joissakin tapauksissa pidentää potilaan elämää.

Verkkokalvon muutokset pernisiöösissä anemiassa Silmänpohjan refleksissä havaitaan vaaleankeltainen väri, joka johtuu hemoglobiinipitoisuuden yleisestä laskusta (joskus jopa 10 %), verisuonten atoniasta ja laajentumisesta. Pienten verisuonten seinämien huokoisuuden seurauksena verkkokalvoon ilmestyy verenvuotoja, jotka ovat hajallaan koko sen pituudella, joskus preretinaalisia verenvuotoja makulan keltakalvon alueella (ympyrän muodossa, jonka viiva katkeaa jyrkästi jännettä pitkin). Tällaiset verenvuodot sijaitsevat verkkokalvon edessä ja lasiaisen alla. Merkittävistä toimenpiteistä huolimatta preretinaaliset verenvuodot voivat imeytyä, jolloin näkötoiminto palautuu.

Taudin hoito ja verensiirrot antavat melko hyviä tuloksia.

Retinopatia verisairauksissa

Sirppisoluanemia

Säteilyretinopatia

Säteilyretinopatia voi kehittyä silmänsisäisten kasvainten brachyterapian tai ulkoisen sädehoidon jälkeen pahanlaatuisten kasvainten hoidossa poskionteloissa, kiertoradalla tai nenänielussa.

Aika sädehoidon alusta taudin puhkeamiseen on arvaamaton ja voi vaihdella keskimäärin 6 kuukaudesta 3 vuoteen.

Säteilyretinopatian merkit (ilmenemisjärjestyksessä)

• Rajallinen kapillaarien tukkeuma, johon liittyy sivusuonten ja mikroaneurysmien kehittymistä; näkyy parhaiten foveaalisen angiografian avulla.
• Makulan turvotus, kovia eritteitä ja verkkokalvon verenvuotoja "liekkiläiskien" muodossa.
• Papillopatia, laajalle levinnyt valtimoiden tukkeuma ja pumpulivauriot.
• Proliferatiivinen retinopatia ja vetoverkkokalvon irtauma.

Säteilyretinopatian hoito

Laserfotokoagulaatio, joka on tehokas makuladeemaan ja proliferatiiviseen retinopatiaan. Papillopatiaa hoidetaan systeemisillä steroideilla.

Ennuste riippuu taudin vakavuudesta. Huono ennustearvo on papillopatia ja proliferatiivinen retinopatia, jotka voivat johtaa verenvuotoihin ja verkkokalvon vetoirtaumaan.