Rettin oireyhtymä

Rettin oireyhtymä (tunnetaan myös nimellä Rett-oireyhtymä) on harvinainen neurologinen kehityshäiriö, joka vaikuttaa aivojen ja hermoston kehitykseen, yleensä tytöillä. Rett-oireyhtymä ilmenee yleensä varhaislapsuudessa, yleensä 6–18 kuukauden iässä. Sairaus on nimetty itävaltalaisen lääkärin Andreas Rettin mukaan, joka kuvasi tilan ensimmäisen kerran vuonna 1966.

Rettin oireyhtymän pääoireita ovat:

1. Taitojen menetys: Rett-oireyhtymää sairastavat lapset alkavat yleensä elämänsä näennäisesti normaalisti kehittyvinä lapsina, mutta sitten 6–18 kuukauden iässä aiemmin kehitetyt taidot menetetään ja motoriset ja kommunikointitaidot heikkenevät.
2. Stereotyyppiset motoriset liikkeet: Lapsilla voi esiintyä stereotyyppisiä motorisia käyttäytymismalleja, kuten kätisyyttä ja muita tahattomia liikkeitä.
3. Viestintävaikeudet: He saattavat menettää kyvyn kommunikoida ja lopettaa puhumisen tai sanojen käytön kommunikointiin.
4. Sosiaalinen eristäytyminen: Rett-oireyhtymää sairastavat lapset voivat kärsiä sosiaalisesta eristäytymisestä ja vaikeuksista olla yhteydessä muihin.
5. Käyttäytymis- ja emotionaaliset ongelmat: Rettin oireyhtymään voi liittyä aggressiota, ahdistusta, ärtyneisyyttä ja muita emotionaalisia ja käyttäytymiseen liittyviä ongelmia.

Rettin oireyhtymä johtuu yleensä geneettisistä mutaatioista, ja tähän oireyhtymään liittyvä pääasiallinen geeni on MECP2. Se voi kuitenkin ilmetä satunnaisesti ilman perinnöllistä alttiutta.

Rettin oireyhtymän hoidon tavoitteena on lievittää oireita ja parantaa potilaiden elämänlaatua. Tähän voi kuulua fysioterapiaa ja puheterapiaa sekä oireiden hallintaan tarkoitettua lääkitystä. Vanhempien ja perheen tuella on myös tärkeä rooli Rett-oireyhtymää sairastavien lasten hoidossa.

Epidemiologia

Rettin oireyhtymä (Rett-oireyhtymä) on harvinainen neurologinen kehityshäiriö ja sen esiintyvyys on melko alhainen. Epidemiologiset tiedot voivat vaihdella hieman alueittain, mutta yleisesti ottaen seuraavat seikat kuvaavat sen esiintyvyyttä:

1. Sukupuoli ja etninen tausta: Rettin oireyhtymää esiintyy enimmäkseen tytöillä. Tämä häiriö johtuu MECP2-geenin mutaatioista, joka sijaitsee X-kromosomissa. Siksi pojilta yleensä puuttuu yksi X-kromosomi, kun taas tytöiltä puuttuu kaksi, mikä voi osittain kompensoida mutaatiota. Naisilla, joilla on MECP2-geenin mutaatio, voi olla vaihtelevanasteisia oireita.
2. Harvinaisuus: Rettin oireyhtymää pidetään harvinaisena sairautena. Sen tarkka esiintyvyys voi vaihdella, mutta yleinen esiintyvyys on noin yksi tapaus 10 000–15 000 elävänä syntynyttä tyttöä kohden.
3. Genetiikka: Useimmat Rettin oireyhtymän tapaukset johtuvat MECP2-geenin uusista mutaatioista, eivätkä ne liity perinnölliseen reittiin. Se esiintyy satunnaisesti.
4. Puhkemisikä: Rettin oireyhtymän oireet alkavat yleensä ilmaantua lapsen 6 kuukauden ja 2 vuoden iässä.

On tärkeää huomata, että Rettin oireyhtymä voi ilmetä eriasteisesti ja joillakin lapsilla häiriö voi olla lievemmässä muodossa. Epidemiologista tietoa tutkitaan ja päivitetään, kun nykyaikaiset diagnostiset tekniikat ja molekyyligenetiikka mahdollistavat häiriötapausten tarkemman tunnistamisen.

Syyt Rettin oireyhtymä

Rettin oireyhtymän pääasiallinen syy on muutokset X-kromosomissa sijaitsevassa MECP2-geenissä (metyyli-CpG:tä sitova proteiini 2). Tämä mutaatio voi tapahtua sattumalta sikiönkehityksen aikana, eikä se periydy vanhemmilta.

Rettin oireyhtymä esiintyy yleensä MECP2-mutaation taustalla, johon voi liittyä erilaisia muutoksia geenissä, kuten deleetioita, duplikaatioita, insertioita ja muita. Nämä MECP2-geenin muutokset vaikuttavat hermoston ja aivojen kehitykseen.

On tärkeää huomata, että Rettin oireyhtymä on paljon yleisempi tytöillä kuin pojilla. Tämä johtuu siitä, että MECP2-geeni sijaitsee X-kromosomissa ja pojilla on vain yksi X-kromosomi. Tytöillä taas on kaksi X-kromosomia, ja toisen kromosomin mutaatio voidaan osittain kompensoida normaalilla X-kromosomilla.

Tarkkoja mekanismeja, joilla MECP2-geenin mutaatio johtaa Rettin oireyhtymän oireisiin, tutkitaan edelleen, mutta sen uskotaan liittyvän tämän geenin heikentyneeseen toimintaan aivojen kehityksessä ja toiminnassa.

Riskitekijät

Rettin oireyhtymä johtuu geneettisestä mutaatiosta ja esiintyy useimmiten satunnaisesti X-kromosomissa sijaitsevan MECP2-geenin uusien muutosten vuoksi. Täten tärkein riskitekijä on lapsen sijainti suhteessa mutatoituneeseen X-kromosomiin ja tämän mutaation satunnaisuus. On kuitenkin olemassa useita tekijöitä, jotka voivat lisätä Rettin oireyhtymän riskiä:

1. Sukupuolikromosomi: Rettin oireyhtymä on paljon yleisempi tytöillä kuin pojilla, koska MECP2-geeni sijaitsee X-kromosomissa. Jos miehellä on mutaatio tässä geenissä, se voi olla kohtalokas, koska miehillä on vain yksi X-kromosomi.
2. Geneettinen tekijä: Jos toisella vanhemmalla on mutaatio MECP2-geenissä, on pieni riski mutaation periytymiselle jälkeläisille. Useimmissa tapauksissa Rettin oireyhtymä ilmenee kuitenkin uutena mutaationa, joka syntyy sattumalta alkionkehityksen aikana.
3. Perinnöllisyys: Vaikka Rettin oireyhtymä ei periydy vanhemmilta perinteisessä mielessä, oireyhtymää sairastavien tyttöjen sisarilla ja tyttärillä on hieman lisääntynyt riski saada myös mutaatio MECP2-geenissä.
4. Sukututkimus: Jos Rettin oireyhtymää on jo esiintynyt suvussa, se voi lisätä huolta geneettisestä riskistä.

On tärkeää huomata, että Rettin oireyhtymä on harvinainen sairaus, ja useimmilla tätä oireyhtymää sairastavilla lapsilla on satunnaisesti esiintyvä mutaatio MECP2-geenissä riippumatta riskitekijöiden esiintymisestä.

Synnyssä

Rettin oireyhtymän patogeneesi liittyy MECP2-geenin mutaatioon, joka koodaa metyyli-CG:tä sitovaa proteiinia 2 (MECP2). Tällä proteiinilla on tärkeä rooli muiden geenien aktiivisuuden säätelyssä, DNA:n metylaation kontrolloinnissa ja hermoston normaalin toiminnan varmistamisessa.

Rettin oireyhtymässä MECP2-geenin mutaatio johtaa MECP2-proteiinin puutteelliseen tai epänormaaliin aktiivisuuteen. Tämä vaikuttaa moniin aivojen geeneihin ja biologisiin prosesseihin, mukaan lukien hermosolujen kehitykseen ja toimintaan.

Rettin oireyhtymän pääoireita ovat:

1. Regressio: Rett-oireyhtymää sairastavat lapset kehittyvät yleensä normaalisti ensimmäisten elinkuukausien aikana, mutta sitten he alkavat kokea taantumista ja taitojen menetystä, mukaan lukien puhe, motoriset taidot ja sosiaalinen vuorovaikutus.
2. Stereotyyppiset kädenliikkeet: Rett-oireyhtymää sairastavilla lapsilla esiintyy usein stereotyyppisiä kädenliikkeitä, kuten ravistelua, räpyttelyä ja hankausta. Nämä liikkeet ovat yksi oireyhtymän tunnusmerkeistä.
3. Luonteenpiirteet: Lapsilla voi olla autistisia piirteitä, kuten rajoittunut vuorovaikutus muiden kanssa ja kommunikaatiohäiriöitä.
4. Kehitysviive: Rettin oireyhtymään liittyy viiveitä motorisissa taidoissa, koordinaatiossa ja psykomotorisissa taidoissa.

Taudin edetessä aivojen toiminta heikkenee, mikä johtaa vakaviin käyttäytymisen ja toimintakyvyn heikkenemisiin.

Oireet Rettin oireyhtymä

Rettin oireyhtymän oireet voivat vaihdella ja muuttua potilaan elämän aikana. Tämän oireyhtymän tärkeimpiä oireita ovat:

1. Regressio: Rettin oireyhtymää sairastavat lapset kehittyvät yleensä normaalisti ensimmäisten 6–18 elinkuukauden ajan, mutta sitten he alkavat menettää aiemmin hankittuja taitoja. Tähän prosessiin voi kuulua motoristen taitojen menetys sekä puheen ja sosiaalisen toiminnan heikkeneminen.
2. Stereotyyppiset kädenliikkeet: Yksi Rett-oireyhtymän tyypillisistä merkeistä on stereotyyppiset kädenliikkeet. Näitä voivat olla ravistelu, pyörimisliikkeet, räpyttely, hankaus, pyyhkiminen ja muut epätyypilliset kädenliikkeet.
3. Rajoitettu kommunikointi: Rettin oireyhtymää sairastavien potilaiden kommunikointitaidot voivat olla rajalliset. He saattavat lopettaa sanojen käytön kommunikointiin ja osoittaa viestintää sen sijaan eleiden, ilmeiden ja muiden sanattomien tapojen avulla.
4. Kiinnostuksen menetys ympäröivään maailmaan: Tämän oireyhtymän omaavat lapset menettävät usein kiinnostuksensa leluihin, ympäröivään maailmaan ja sosiaaliseen kanssakäymiseen muiden kanssa.
5. Unihäiriöt: Uni voi häiriintyä, mukaan lukien unettomuus ja yöunet.
6. Motoriset ongelmat: Potilailla voi olla koordinaatio- ja motorisia vaikeuksia, mikä vaikeuttaa yksinkertaisten päivittäisten tehtävien suorittamista.
7. Tietyt fyysiset ominaisuudet: Joillakin Rett-oireyhtymää sairastavilla lapsilla voi olla fyysisiä ominaisuuksia, kuten pieni pään koko (mikrokefalia) ja lyhytkasvuisuus.
8. Yliherkkyys ärsykkeille: Potilaat voivat olla yliherkkiä melulle, valolle ja muille ympäristön ärsykkeille.

Rettin oireyhtymän oireet voivat vaihdella merkittävästi potilaasta toiseen, ja niiden vaikeusaste voi muuttua elämän aikana. Tauti on etenevä ja potilaiden tila pahenee ajan myötä.

Vaiheet

Rettin oireyhtymässä on yleensä neljä päävaihetta:

1. Primaarinen vaihe: Tämä vaihe alkaa varhaislapsuudessa, yleensä 6 kuukauden ja 2 vuoden iän välillä. Tässä vaiheessa lapset kehittyvät yleensä normaalisti ensimmäisten elinkuukausien ajan, mutta sitten he alkavat menettää aiemmin hankittuja taitoja. Tähän voi sisältyä motoristen taitojen, sosiaalisen toiminnan ja puheen heikkeneminen.
2. Regressiivinen vaihe: Tälle vaiheelle on ominaista potilaan dramaattinen taantuminen. Lapset saattavat menettää kyvyn kävellä, puhua ja olla vuorovaikutuksessa ympäröivän maailman kanssa. Stereotyyppiset kädenliikkeet ja "rukoustyyliset" käsivarren liikkeet voivat muuttua tyypillisiksi.
3. Tasannevaihe: Kun lapset saavuttavat tasannevaiheen, heikkenemisvauhti hidastuu. Oireet vakiintuvat ja tämän vaiheen kesto voi vaihdella.
4. Vakaustaso: Rettin oireyhtymän viimeisessä vaiheessa oireet pysyvät vakaina ja potilaat saattavat edelleen tarvita jatkuvaa lääketieteellistä seurantaa ja hoitoa.

Näissä kehitysvaiheissa voi olla yksilöllisiä eroja, ja tasanne- ja vakausjaksot voivat vaihdella potilaskohtaisesti.

Lomakkeet

Rettin oireyhtymällä on useita muotoja, mutta tärkeimmät muodot ovat klassinen muoto ja epätyypillinen muoto. Tässä ovat niiden pääominaisuudet:

1. Rettin oireyhtymän klassinen muoto:

   • Oireet alkavat varhaislapsuudessa, yleensä 6 kuukauden ja 2 vuoden iässä.
   • Lapset alkavat menettää aiemmin hankittuja taitoja motorisessa toiminnassa, sosiaalisessa sopeutumisessa ja kommunikoinnissa.
   • Stereotyyppisiä käden liikkeitä, kuten ravistelua, roiskumista ja käsien toistuvaa hieromista, esiintyy.
   • Tyypillisiä oireita ovat puhekyvyn menetys tai afasia (puhekyvyn menetys), unihäiriöt sekä aggressiivinen ja vihamielinen käyttäytyminen.
   • Useimmat Rett-oireyhtymän klassisen muodon tapaukset liittyvät MECP2-geenin mutaatioihin.

2. Rettin oireyhtymän epätyypillinen muoto:

   • Tällä oireyhtymän muodolla on vähemmän tyypillisiä ilmenemismuotoja, ja oireet voivat alkaa vanhemmalla iällä, joskus murrosiässä tai aikuisuudessa.
   • Oireet voivat olla lievempiä eivätkä yhtä stereotyyppisiä kuin klassisessa muodossa.
   • MECP2-geenin mutaatiot voivat myös aiheuttaa epätyypillisen Rettin oireyhtymän muodon, mutta ne voivat olla luonteeltaan erilaisia.

Komplikaatiot ja seuraukset

Nämä komplikaatiot ja seuraukset voivat vaihdella oireyhtymän vakavuudesta sekä hoidon ja kuntoutuksen tehokkuudesta riippuen. Tässä on joitakin mahdollisia komplikaatioita ja seurauksia:

1. Motoristen taitojen menetys: Rett-oireyhtymää sairastavat lapset menettävät usein aiemmin hankittuja motorisia taitoja. Tämä voi johtaa huonoon motoriseen koordinaatioon ja itsenäisyyden menetykseen.
2. Puheen heikkeneminen: Monet Rettin oireyhtymää sairastavat lapset menettävät puhekykynsä tai heille kehittyy afasia (puhekyvyn heikkeneminen). Tämä vaikeuttaa kommunikointia ja sosiaalista vuorovaikutusta.
3. Stereotyyppiset liikkeet: Rettin oireyhtymän tyypillisiä piirteitä ovat stereotyyppiset käden liikkeet, kuten vapina, roiskuminen ja käsien toistuva hankaaminen yhteen. Nämä liikkeet voivat olla tahattomia ja aiheuttaa vaikeuksia jokapäiväisessä elämässä.
4. Sosiaalinen eristäytyminen: Rettin oireyhtymää sairastavat potilaat voivat kokea sosiaalista eristäytymistä ja vaikeuksia luoda suhteita muihin, koska kommunikaatio- ja sosiaalinen vuorovaikutusvaikeudet ovat heikentyneet.
5. Suun terveysongelmat: Hallitsematon syljeneritys ja tiheät kädenliikkeet voivat aiheuttaa suun terveysongelmia, kuten mahdollisia ien- ja hammasongelmia.
6. Skolioosi: Joillekin Rettin oireyhtymää sairastaville potilaille voi kehittyä skolioosi (torticollis).
7. Syömisvaikeudet: Rettin oireyhtymää sairastavilla potilailla voi olla syömisvaikeuksia syömis- ja pureskelutaitojen menetyksen vuoksi.
8. Lisääntynyt kohtausten riski: Joillakin Rett-oireyhtymää sairastavilla lapsilla voi olla lisääntynyt kohtausten riski.

Diagnostiikka Rettin oireyhtymä

Rett-oireyhtymän diagnoosi sisältää yleensä seuraavat vaiheet:

1. Kliininen tutkimus ja historia: Lääkäri haastattelee potilaan vanhempia tai huoltajia saadakseen sairaus- ja sukuhistorian. Kliiniseen tutkimukseen voi sisältyä myös lapsen fyysisen ja psykomotorisen kehityksen arviointi.
2. Diagnostiset kriteerit: Rettin oireyhtymän diagnoosin tekemiseen käytetään tiettyjä Maailman terveysjärjestön (WHO) hyväksymiä kliinisiä kriteerejä. Näitä kriteerejä ovat käsialan heikkeneminen, sosiaalisten taitojen heikkeneminen, stereotyyppiset kädenliikkeet ja MECP2-geenin mutaation välttämätön esiintyminen.
3. Geenitestaus: Rettin oireyhtymän diagnoosin varmistamiseksi tehdään geneettinen testaus MECP2-geenin mutaation havaitsemiseksi. Tämä on yksi diagnoosin keskeisistä kriteereistä.
4. Lisätestit: Lääkärisi voi määrätä lisätestejä, kuten neurofysiologisia testejä, neurokuvantamista, magneettikuvausta (MRI) tai elektroenkefalografiaa (EEG), sulkeakseen pois muita lääketieteellisiä ongelmia tai komplikaatioita.

Jos Rett-oireyhtymää epäillään, on suositeltavaa käydä neurologiseen kehitykseen ja genetiikkaan erikoistuneen lääkärin vastaanotolla kattavaa arviointia ja tarkkaa diagnoosia varten. Varhainen diagnoosi mahdollistaa kuntoutuksen ja tuen aloittamisen potilaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.

Differentiaalinen diagnoosi

Rettin oireyhtymän erotusdiagnoosiin kuuluu tämän tilan erottaminen muista neurologisista ja psykiatrisista häiriöistä, joilla voi olla samanlaisia oireita. On tärkeää suorittaa kattava tutkimus ja ottaa huomioon seuraavat mahdolliset diagnoosit:

1. Pediatrinen autismi: Rettin oireyhtymällä ja autismilla voi olla joitakin samankaltaisia kliinisiä ilmenemismuotoja, kuten sosiaalinen eristäytyminen ja heikentyneet kommunikointitaidot. Rettin oireyhtymä kuitenkin alkaa yleensä normaalin kehityksen myötä ja siihen liittyy taitojen menetys, kun taas autismi ilmenee jo elämän alusta lähtien.
2. Lasten katatoninen oireyhtymä: Se on psykiatrinen häiriö, johon voi liittyä stereotyyppisiä liikkeitä ja sosiaalista eristäytymistä.
3. Lapsuusiän hajoamishäiriö: Tämä on harvinainen sairaus, jossa lapsi menettää aiemmin hankittuja taitoja. Oireiltaan se voi muistuttaa Rettin oireyhtymää.
4. Epilepsia: Joillakin epilepsian muodoilla voi ilmetä stereotyyppisiä liikkeitä ja heikentynyttä psykomotorista kehitystä.
5. Muut neurodegeneratiiviset sairaudet: Joissakin tapauksissa Rettin oireyhtymän oireet voivat olla samanlaisia kuin muiden neurodegeneratiivisten sairauksien, kuten Huntin taudin, aserulinemian tai Krabben taudin.

Geenitestaus ja lisätestaus kokeneen neurologin tai geneetikon ohjauksessa ovat ratkaisevan tärkeitä tarkan erotusdiagnoosin saamiseksi. Tarkan diagnoosin määrittäminen on välttämätöntä asianmukaisen hoidon ja potilastuen kannalta.

Hoito Rettin oireyhtymä

Rettin oireyhtymän hoito pyrkii hallitsemaan oireita ja parantamaan potilaan elämänlaatua. On tärkeää huomata, että Rettin oireyhtymä on neurodegeneratiivinen sairaus, eikä täydellistä parannuskeinoa ole tällä hetkellä mahdollista saada. Hoitoon kuuluvat tyypillisesti seuraavat osat:

1. Lääkehoito: Lääkkeitä voidaan käyttää Rett-oireyhtymän oireiden, kuten epileptisten kohtausten, aggressiivisen käyttäytymisen ja unihäiriöiden, hoitoon. Esimerkiksi epilepsialääkkeitä, masennuslääkkeitä ja muita lääkkeitä voidaan määrätä potilaan erityistarpeiden mukaan.
2. Fysioterapia ja kuntoutus: Fysioterapia ja ortopediset tekniikat voivat tukea fyysistä kehitystä ja parantaa liikkeen koordinaatiota.
3. Puheterapia ja puheterapia: Nämä menetelmät auttavat parantamaan kommunikointitaitoja ja kykyä kommunikoida.
4. Tuki ja koulutus: Potilaille ja heidän perheilleen on saatavilla psykologista ja sosiaalista tukea. Koulutusohjelmat voivat auttaa perheitä ymmärtämään Rettin oireyhtymää paremmin ja oppimaan selviytymään siitä.
5. Adaptiivinen teknologia: Erilaisten teknologisten työkalujen, kuten erikoistuneiden sovellusten ja kommunikaattoreiden, käyttö voi parantaa Rett-oireyhtymää sairastavien potilaiden kommunikointikykyä.
6. Geneettiset hoidot ja kliiniset tutkimukset: Tutkimus ja kliiniset tutkimukset saattavat tarjota uusia hoitoja tulevaisuudessa, koska Rettin oireyhtymään liittyy geenimutaatioita. Useita geneettisiä hoitoja tutkitaan parhaillaan.

Rettin oireyhtymän hoidon tulee aina olla yksilöllistä ja räätälöityä potilaan erityistarpeiden mukaan. Hoitosuunnitelma räätälöidään kliinisen kuvan mukaan ja koordinoidaan neurologin ja muiden asiantuntijoiden kanssa. On tärkeää tarjota potilaalle maksimaalista tukea ja elämänlaatua hänen kykyjensä rajoissa.

Ennaltaehkäisy

Rettin oireyhtymä on geneettinen sairaus, ja sen esiintyminen johtuu geenimutaatioista. Siksi oireyhtymälle ei ole olemassa ehkäisyä sinänsä. Se voi kehittyä lapsilla, joilla on asiaankuuluvat geneettiset mutaatiot.

Geneettinen neuvonta ja testaus voivat kuitenkin olla hyödyllisiä perheille, joilla on ollut Rett-oireyhtymää tai muita vastaavia geneettisiä sairauksia. Jos perheessä on jo Rett-oireyhtymää sairastava lapsi, geneettinen neuvonta voi auttaa heitä ymmärtämään mutaation siirtymisen riskin tuleville lapsille.

Ennuste

Rettin oireyhtymän ennuste voi vaihdella suuresti oireiden vakavuudesta ja lääketieteellisen tuen saatavuudesta riippuen. Rettin oireyhtymä ei yleensä ole kohtalokas, ja useimmat sairastuneet lapset selviävät aikuisuuteen. Elämänlaatu ja ennuste voivat kuitenkin vaihdella suuresti:

1. Lievät tapaukset: Joillakin Rett-oireyhtymää sairastavilla lapsilla on lievempiä oireita ja he pystyvät suoriutumaan itsenäisesti päivittäisistä perusaskareista. Heillä voi olla parempi ennuste ja he voivat elää itsenäisempää elämää.
2. Vaikeat tapaukset: Joillakin Rett-oireyhtymää sairastavilla lapsilla on vakavampia oireita ja he tarvitsevat jatkuvaa lääketieteellistä ja sosiaalista tukea. Näissä tapauksissa elämänlaatu voi heikentyä merkittävästi.

On tärkeää huomata, että Rettin oireyhtymä voi ilmetä eri tavoin eri lapsilla, ja jokainen tapaus on ainutlaatuinen. Lääketieteellinen ja kuntouttava tuki sekä varhainen puuttuminen ja terapia voivat merkittävästi parantaa tätä oireyhtymää sairastavien lasten ennustetta ja elämänlaatua. Mitä aikaisemmin hoito ja kuntoutus aloitetaan, sitä parempia tuloksia yleensä saavutetaan.

Käytetty kirjallisuus

Gusev, Ababkov, Konovalov: Neurologia. Kansallinen käsikirja. Osa 1. GEOTAR-Media, 2022.

Ginter, Puzyrev, Skoblov: Lääketieteellinen genetiikka. Kansallinen käsikirja. GEOTAR-Media, 2022.